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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 34, n° 9
pages 641-646 (novembre 2011)
Doi : 10.1016/j.jfo.2011.02.020
Received : 23 September 2010 ;  accepted : 16 February 2011
Mesure par OCT de l’impact d’une capsulotomie au laser Nd:YAG sur l’épaisseur maculaire
OCT measurement of the impact of Nd:YAG laser capsulotomy on foveal thickness
 

A. Giocanti-Aurégan , J. Tilleul, C. Rohart, M. Touati-Lefloc’h, T. Grenet, F. Fajnkuchen, G. Chaîne
Service d’ophtalmologie, hôpital Avicenne, université Paris XIII, 125, rue de Stalingrad, 93009 Bobigny cedex, France 

Auteur correspondant.
Résumé
Introduction

L’opacification capsulaire complique la chirurgie de la cataracte par extraction extracapsulaire. Le traitement de cette complication est la capsulotomie postérieure au laser YAG. L’œdème maculaire cystoïde est une complication rare, mais préoccupante de ce traitement. L’objectif de cette étude est de mesurer et comparer l’épaisseur fovéolaire avant et après capsulotomie dans le but de clarifier sa physiopathologie.

Méthode

Étude prospective monocentrique chez des patients traités par capsulotomie au laser YAG entre mai 2008 et novembre 2009. Le protocole thérapeutique après laser était le même dans tous les cas (acetazolamide, apraclonidine et rimexolone). Pour chaque patient, l’acuité visuelle, le tonus oculaire et la mesure par OCT (OCT 3 de Zeiss) de l’épaisseur fovéolaire étaient notés avant YAG (j0), à j7, à j30 et à j90 après YAG, ainsi que le nombre d’impacts réalisés pour la capsulotomie et la puissance délivrée. Un test de Student a été utilisé pour l’étude statistique. Un « p  » inférieur à 0,05 était considéré comme significatif.

Résultats

Trente yeux de 26 patients sont inclus dans l’étude. Les patients sont âgés en moyenne de 73,3±10,4ans. L’épaisseur maculaire centrale moyenne est de 209±26μm avant capsulotomie, de 213±23μm à j7, 204±19μm à j30, 213±23μm à j90, après capsulotomie. Les différences observées ne sont pas statistiquement significatives (p >0,05). Nous ne retrouvons aucune complication sur ce petit échantillon.

Conclusion

Dans notre étude, nous n’avons pas mis en évidence d’épaississement maculaire significatif après capsulotomie postérieure au laser Nd:YAG.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary
Introduction

Posterior capsular opacification is the commonest complication of cataract surgery. It is treated with Nd:YAG laser capsulotomy. However, after treatment, cases of cystoid macular edema have been reported. The purpose of this study was to measure the foveal thickness change after Nd:YAG capsulotomy using optical coherence tomography (OCT) in order to clarify the physiopathology of this edema.

Patients and methods

A prospective, single-center study was conducted on patients who underwent Nd:YAG laser capsulotomy between May 2008 and November 2009. All patients received the same drug protocol after Nd:YAG capsulotomy (acetazolamide, apraclonidine, and rimexolone). Demographic parameters (age, sex, and medical history), clinical features (visual acuity, intraocular pressure) before and after Nd:YAG laser, and laser complications were analyzed. Central foveal thickness was measured by OCT (Stratus OCT 3, Zeiss). Data were collected before Nd:YAG laser capsulotomy and 1 week, 1 month, and 3 months after capsulotomy. The preoperative and postoperative thicknesses were compared. We used a Student t -test for statistical analysis.

Results

Thirty eyes of 26 patients were analyzed. The mean foveal thickness was 209±26μm before capsulotomy, 213±23μm, 204±19μm, 213±23μm 1 week, 1 month, and 3 months, respectively, after capsulotomy. The foveal thickness did not significantly change during the first 3 months following laser treatment. No complications occurred.

Discussion and conclusion

Macular cystoid edema was a classical complication after Nd:YAG capsulotomy. However, there was no significant increase of macular thickness shortly after Nd:YAG capsulotomy in our study.

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Mots clés : Œdème maculaire cystoïde, Capsulotomie, Laser Nd:YAG, Épaisseur fovéolaire, Tomographie en cohérence optique (OCT)

Keywords : Cystoid macular edema, Nd:YAG capsulotomy, Macular thickness, Optical coherence tomography


Introduction

Une des complications les plus fréquentes de la chirurgie de la cataracte est l’opacification capsulaire postérieure, qui survient dans 10 à 50 % des cas, en moyenne trois à cinq ans après chirurgie [1, 2, 3]. Cette complication fait suite à une chirurgie d’extraction extracapsulaire du cristallin. C’est une complication imprévisible. Cependant, l’utilisation d’implants intra-oculaires en acrylique hydrophobe semble diminuer l’incidence de cette complication [4]. L’opacification capsulaire est liée à la prolifération d’un reliquat postopératoire de cellules épithéliales du cristallin, qui migrent le long de la capsule postérieure vers l’axe optique, entre l’implant cristallinien et la capsule postérieure. Cela a pour conséquence une baisse de l’acuité visuelle. L’examen clinique après dilatation pupillaire permet d’observer des perles d’Elshnig, qui sont caractéristiques de l’opacification capsulaire. Le reste de l’examen doit être normal afin d’éliminer une autre cause de baisse d’acuité visuelle.

Le traitement de référence de l’opacification capsulaire est la capsulotomie au laser Nd:YAG, en utilisant la puissance la plus faible et le nombre d’impacts le plus faible permettant d’ouvrir la capsule postérieure, et ainsi de dégager l’axe optique. Cette technique est rapide et séduisante, mais non dénuée de risques, et contribue à l’élévation du coût global de la chirurgie.

Parmi les complications de cette technique, citons l’hypertonie oculaire (la plus fréquente) l’œdème maculaire cystoïde, le décollement de rétine ou la luxation de l’implant cristallinien (exceptionnelle) [5, 6, 7, 8, 9, 10].

Nous nous intéressons particulièrement à l’œdème maculaire cystoïde survenant après capsulotomie dont l’incidence varie de 0,9 [7] à près de 5,6 % [9] selon les études. Nous cherchons à comprendre pourquoi un tel œdème se développe. Pour cela, nous émettons l’hypothèse qu’il existe peut-être un épaississement de l’épaisseur fovéolaire après capsulotomie, qui dans certains cas, ne régresse pas et évolue vers l’œdème maculaire cystoïde. C’est pourquoi le but de cette étude est de mesurer (en OCT) et de comparer l’épaisseur maculaire avant et après capsulotomie YAG.

Patients et méthodes

Nous avons réalisé une étude prospective unicentrique non randomisée, chez des patients traités par capsulotomie postérieure au laser Nd:YAG dans le cadre d’une opacification capsulaire. Les critères d’inclusion étaient, tout patient présentant une baisse de vision après un intervalle libre dans les suites d’une chirurgie de la cataracte attribuée à une opacification capsulaire, un examen du segment antérieur normal par ailleurs, un tonus oculaire normal et un fond d’œil normal. Tous les patients devaient avoir bénéficié d’une chirurgie de la cataracte par phacoémulsification et mise en place d’un implant de chambre postérieure dans le même temps opératoire. La période minimale requise entre la chirurgie et le traitement par laser afin d’inclure les patients dans l’étude était de six mois [11].

Les patients qui souffraient de glaucome, d’uvéïte, d’une pathologie rétinienne susceptible d’entraîner un œdème maculaire ont été exclus de l’étude, ainsi que les patients ayant subi une chirurgie de la cataracte compliquée. Les patients qui avaient un seuil fovéolaire supérieur à 252μm avant capsulotomie laser ont été exclus en se basant sur les résultats de Chan et al. [12]. Avant traitement, un examen clinique complet était réalisé avec mesure de la meilleure acuité visuelle corrigée, examen biomicroscopique, tonus oculaire et fond d’œil.

Avant le traitement laser, les pupilles étaient dilatées avec une goutte de tropicamide (mydriaticum) et une goutte de phényléphrine (néosynéphine 10 %) toutes les dix minutes jusqu’à obtention d’une mydriase. Un OCT (OCT 3, Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA) était réalisé juste avant la capsulotomie laser. La capsulotomie laser était réalisée après obtention d’une anesthésie topique par instillation de chlorydrate d’oxybuprocaïne et mise en place d’un verre contact de capsulotomie (verre de contact CGPL, Haag-Streit, Suisse) à l’aide d’un gel lubrifiant. Le faisceau laser était ensuite focalisé sur la capsule postérieure, en utilisant l’intensité la plus faible permettant d’obtenir l’ouverture du sac capsulaire et le nombre d’impact minimal permettant de dégager l’axe optique. Pour chaque patient, la totalité de la capsulotomie était réalisée en une seule séance de laser. Un comprimé d’acétazolamide (diamox) était donné à chaque patient, immédiatement après le traitement laser. Les patients étaient traités ensuite par apraclonidine (iopidine 0,5 %) une goutte, deux fois par jour et rimexolone 1 % (Vexol) une goutte, trois fois par jour pendant une semaine. Les patients ont bénéficié d’un examen clinique (acuité visuelle, tonus oculaire, examen du segment antérieur, fond d’œil) et d’un OCT à j7, j30 et j90. Nous avons sélectionné un protocole OCT d’analyse standard « retinal map » afin d’établir une cartographie topographique de la macula et nous avons utilisé la valeur de l’épaisseur fovéolaire correspondant aux 1000μm centraux.

Le critère de jugement principal de notre étude était la différence entre l’épaisseur fovéolaire avant et après laser Nd:YAG à j7, j30 et j90. Les critères de jugement secondaires étaient l’évolution de la pression oculaire et l’acuité visuelle après laser Nd:YAG. Un test de Student a été réalisé afin de comparer les épaisseurs maculaires aux différents temps de l’étude, après vérification de la distribution gaussienne des valeurs. Les valeurs sont considérées comme significatives lorsque le « p  » est inférieur à 0,05.

Résultats

Trente yeux de 26 patients (sept hommes et 19 femmes) ont été inclus, dans cette étude entre mai 2008 et novembre 2009. Les patients inclus étaient âgés en moyenne de 73,3ans±10,4ans. L’intervalle de temps moyen qui séparait le traitement par laser Nd:YAG de la chirurgie de la cataracte était de 24,6 mois±11,8 mois. Les capsulotomies ont été réalisées par cinq ophtalmologistes différents (trois séniors et deux internes). Le nombre moyen d’impacts utilisés pour la réalisation de la capsulotomie était de 31,9±10,2 impacts, avec une intensité moyenne par impact utilisée de 3mJ±0,9mJ. Les épaisseurs fovéolaires retrouvées lors des examens OCT successifs à j0, j7, j30 et j90 sont résumées dans le Tableau 1. Aucun patient ne présentait une épaisseur fovéolaire avant laser supérieure à 252μm. Aucun œdème maculaire cystoïde n’a été diagnostiqué durant la période de suivi des patients. Aucune hypertonie, aucun décollement de rétine n’a été noté. Les seuls éléments mineurs notés étaient quelques impacts laser sur l’implant chez cinq patients sans répercussion sur la vision. L’acuité visuelle moyenne était de 0,6±0,3 LogMar avant capsulotomie et passait à 0,1±0,3 LogMar dans le mois qui suivait le traitement laser, puis restait stable au cours de l’étude (Figure 1). Un seul patient a consulté dans le service précocement par rapport au rendez-vous de contrôle à j7 pour gène oculaire persistant deux jours après capsulotomie. Il présentait une kératite ponctuée superficielle, mais ne présentait pas de complication majeure et avait une pression intra-oculaire normale. La pression intra-oculaire était toujours inférieure à 21mmHg chez tous les patients lors des contrôles (Figure 2).



Figure 1


Figure 1. 

Acuité visuelle moyenne en LogMar, dans notre série, à j0, j7, j30 et j90.

Zoom



Figure 2


Figure 2. 

Tonus oculaire moyen en mmHg, dans notre série, à j0, j7, j30 et j90.

Zoom

Discussion

Le laser Nd:YAG est le traitement principal de l’opacification capsulaire postérieure [13]. Une complication rare mais préoccupante de la capsulotomie au laser Nd:YAG est l’œdème maculaire cystoïde. L’origine de cet œdème après capsulotomie n’est pas encore clairement comprise. Elle est probablement liée à la réaction vitréenne faisant suite aux impacts de laser, ce qui entraîne le relargage de médiateurs inflammatoires au pôle postérieur [14]. Ces médiateurs causent une augmentation de la perméabilité des capillaires périfovéolaires et donc une rupture de la barrière hématorétinienne interne, avec fuite de protéines et d’eau du secteur plasmatique vers le secteur rétinien. Cette fuite responsable de l’œdème maculaire est la principale cause de baisse de vision. Pour d’autres auteurs, les propriétés intrinsèques du laser Nd:YAG ne seraient pas en cause. C’est l’ouverture de la capsule avec mise en contact de l’humeur aqueuse avec le vitré qui serait à l’origine de cette complication [10, 15, 16].

Notre objectif, dans cette étude, était de mesurer l’épaisseur maculaire avant et après capsulotomie, afin de rechercher un épaississement maculaire réactionnel après laser YAG. Quelques auteurs se sont penchés sur les complications de la capsulotomie mais une seule étude avait l’épaisseur fovéolaire pour critère principal de jugement.

Albert et al., en 1990 [9], dans leur série, retrouvent une incidence de l’œdème maculaire à 5,6 % un an après laser. L’œdème maculaire est diagnostiqué cliniquement, puis confirmé par l’angiographie à la fluorescéine. Dans leur étude, trois yeux sur une série de 54 présentent cette complication.

Steinert et al., en 1991, au cours de leur étude des complications de la capsulotomie au laser Nd:YAG [8], diagnostiquent l’œdème maculaire par l’examen du fond d’œil complété si besoin par une angiographie à la fluorescéine en cas de baisse de vision. Ils retrouvent un taux d’œdème maculaire cystoïde après capsulotomie 1,23 % (11 œdèmes maculaires dans une série de 897 yeux). Cette complication se développe chez cinq des 11 patients dans les trois premiers mois après laser et au cours de la première année post-laser chez les autres patients.

Seuls deux travaux mesurent l’épaisseur maculaire en OCT, avant et après capsulotomie : Gonzalez-Ocampo-Dorta et al., en 2008 [17] et Altiparmak et al., en 2010 [18].

Les premiers [17] mesurent l’épaisseur maculaire avant et après capsulotomie YAG. L’épaisseur maculaire n’était pas leur critère de jugement principal, car leur objectif était de déterminer l’influence de l’opacification capsulaire postérieure sur la qualité de l’image OCT et sur la mesure de l’épaisseur maculaire. Cependant, leur étude avait l’avantage d’apporter des mesures de l’épaisseur maculaire avant et après capsulotomie, chez 23 patients (32 yeux). Ils ne retrouvaient, comme nous, aucune variation significative de l’épaisseur maculaire avant et après capsulotomie.

Les seconds [18] retrouvent une incidence de l’œdème maculaire 2 %, soit uniquement un patient sur une série de 54. Ce cas d’œdème maculaire cystoïde est diagnostiqué dès le premier jour qui suit la capsulotomie. Dans cette étude, les auteurs mesurent l’épaisseur maculaire en OCT avec un protocole comparable au notre, mais un suivi plus long (un an). En effet, des OCT sont réalisés à j0, j7, à un, trois, six et 12 mois après capsulotomie laser. C’est la seule étude ayant pour but de mesurer l’épaisseur maculaire avant et après capsulotomie, en OCT. Il n’est pas retrouvé d’épaississement significatif au cours de cette étude de l’épaisseur fovéolaire lors des examens successifs.

En ce qui concerne les facteurs favorisants l’apparition d’un œdème maculaire cystoïde, le seul facteur communément admis est un intervalle de temps entre la chirurgie de cataracte et la réalisation du laser inférieur à six mois [11]. Les autres paramètres, tels que le sexe, l’âge, le nombre d’impacts laser, ou l’intensité délivrée, n’apparaissent dans aucune étude comme des facteurs favorisants.

Dans notre étude portant sur 30 capsulotomies, nous n’avons retrouvé aucun cas d’œdème maculaire, mais nous avons observé, cependant, une légère tendance à l’augmentation, non significative (p >0,05) de l’épaisseur maculaire dans les jours qui suivent le traitement laser, à j7, et j90, non retrouvée par Altiparmak et al. [18]. Cette tendance reste à confirmer sur un plus grand échantillon avant de pouvoir tenter d’en comprendre l’origine.

Les caractéristiques de notre population de patients sont globalement comparables à celles des études antérieures (Tableau 2). Le nombre d’impacts paraît élevé mais est comparable à celui qui est noté dans les séries de Steinert et al. [8], et d’Altiparmak et al. [18], l’intensité par impact est plus élevée dans notre série mais l’énergie totale délivrée est finalement comparable. Peut-être peut-on expliquer cette intensité par impact plus élevée par un âge plus avancé des patients dans notre série et une fibrose plus importante de la capsule postérieure nécessitant une intensité de laser YAG plus importante afin d’obtenir une ouverture capsulaire.

En ce qui concerne la détection d’un épaississement modéré rétinien, non visible à l’œil nu, l’OCT a largement été admis comme un outil diagnostique des pathologies maculaires, même lorsque l’angiographie est normale. L’OCT a pour avantage d’être une technique sans contact avec l’œil et non invasive, permettant d’obtenir des images de la rétine avec une résolution spatiale de 10μm pour l’OCT Stratus version 3, utilisé au cours de cette étude. Cet examen nous apparaît, aujourd’hui, comme incontournable dans la détection et la surveillance des maculopathies. Nous avons choisi l’OCT dans cette étude car c’est la seule technique qui permette une mesure quantitative de l’épaisseur rétinienne in vivo. De plus, le développement récent de nouvelles générations d’OCT, concoure à une augmentation de la précision de la mesure de l’épaisseur rétinienne par une meilleure visualisation des couches rétiniennes liée à une résolution spatiale plus performante.

La période de suivi des patients (trois mois) après capsulotomie laser est courte comparativement aux études précédentes, cependant, il est à noter que la majorité des œdèmes maculaires après laser Nd:YAG se développent dans les huit à 12 semaines suivants le laser [8, 18]. Or, cette période à risque est couverte par la surveillance instaurée dans notre étude.

Le nombre de patients inclus (26 patients/30 yeux au total) est relativement faible. Compte tenu de l’incidence faible de l’apparition d’un œdème maculaire (moins de 2 %), il aurait fallu inclure un plus grand nombre de patients afin d’observer cette complication. Cependant, notre but n’était pas de déterminer l’incidence de l’œdème maculaire après capsulotomie mais de rechercher un épaississement rétinien réactionnel après laser.

Conclusion

Nous ne retrouvons pas de modification de l’épaisseur maculaire significative dans notre étude après capsulotomie au laser Nd:YAG. Cela confirme les résultats retrouvés dans les deux seuls travaux [17, 18] qui mesurent l’épaisseur maculaire après capsulotomie par la méthode de l’OCT. Cependant, nous avons constaté une légère tendance non significative à l’augmentation de l’épaisseur fovéolaire, une semaine après capsulotomie YAG ainsi qu’à j90. Il serait intéressant de compléter ce travail par une étude portant sur un plus grand échantillon de patients, afin de vérifier si cette augmentation est le fruit du hasard ou une évolution réelle de l’épaisseur maculaire après laser.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts.


 Communication orale présentée lors du 117e congrès de la Société française d’ophtalmologie en mai 2011.

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