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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 34, n° 9
pages 655-662 (novembre 2011)
Doi : 10.1016/j.jfo.2011.04.011
Received : 8 February 2011 ;  accepted : 15 April 2011
Particularités de la prise en charge des paupières brûlées
Management of eyelid burns
 

J. Bouguila a, b, , C. Ho Quoc a, R. Viard a, A. Brun a, D. Voulliaume a, J.-P. Comparin a, J.-L. Foyatier a
a Service de chirurgie plastique et reconstructrice, centre des brûlés, hôpital Saint-Joseph Saint-Luc, 20, quai Claude-Bernard, 69365 Lyon, France 
b Service de chirurgie maxillo-faciale, centre hospitalier universitaire Sahloul de Sousse, 4054 Sousse, Tunisie 

Auteur correspondant.
Résumé

Les brûlures sont responsables de séquelles à la fois physiques et psychologiques. Ces séquelles sont particulièrement mal vécues, surtout si elles intéressent la face. Les paupières sont touchées dans 10 % des brûlures. Au stade de séquelle, la reconstruction des cette unité anatomique constitue un véritable défi. Cette difficulté s’explique par sa complexité anatomique. Plusieurs techniques et protocoles de réparation des paupières brûlées ont été décrits sans véritable consensus. Des controverses existent concernant l’excision-greffe, l’intérêt de la tarsorraphie, le planning de la reconstruction… Dans ce travail nous décrivons les principes de prise en charges des brûlures palpébrales que nous utilisons dans notre centre des brûlés.

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Summary

Burns are devastating injuries scarring patients, both physically and psychologically, for life. This remains particularly true for facial burns. Eyelid burns occur in about 10% of thermal injuries and is a considerable challenge for the reconstructive surgeon given the particular anatomy of the eyelids. Reconstruction of the eyelids following burn injuries has been performed by plastic surgeons since the earliest days of reconstructive surgery, yet a consensus on a treatment regime has not been reached and plastic surgeons are divided on the subject. Controversies exist regarding the excision and debridement of eschar, temporary suture and surgical tarsorrhaphy, timing of surgery for eyelid contraction, and the role of full and split-thickness skin grafts in eyelid reconstruction. This paper describes the particularities of the treatment of burned eyelids in our Burn Center.

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Mots clés : Paupière supérieure, Paupière inférieure, Brûlure, Reconstruction, Sourcil, Séquelle

Keywords : Lower eyelid, Upper eyelid, Burn, Reconstruction, Eyebrow, Sequelae


Introduction

Les brûlures palpébrales touchent des structures complexes mobiles et fragiles, et mettent en jeu le pronostic fonctionnel de la vision. Ces structures anatomiques sont relativement protégées grâce au réflexe d’occlusion palpébrale. Mais, les brûlures profondes peuvent être responsables de séquelles graves.

Nous essayons, à travers notre expérience et une large revue de littérature, de présenter les bases de la prise en charge de ces brûlures aussi bien au stade aigu qu’au stade des séquelles.

Particularités anatomiques et esthétiques des paupières

Les paupières sont des structures complexes mobiles et fragiles [1], ce qui explique en partie la complexité de la prise en charge des brûlures palpébrales [2].

Il est important de remarquer que l’unité esthétique palpébrale s’étend jusqu’au rebord orbitaire en externe et vers la glabelle en interne, en dépassant largement les canthus externe et interne [3]. Les limites sont estimés à 0,5cm en dedans du canthus interne et à 1,5cm en dehors du canthus externe [2, 4].

Les paupières sont maintenues au cadre osseux orbitaire par les ligaments palpébraux internes et externes qui les fixent aux rebords orbitaires internes et externes ; le second moyen de fixation est représenté par le muscle orbiculaire. La faiblesse de ces attaches explique que ces structures anatomiques dépendent essentiellement des rétractions et des tensions cicatricielles [2].

Les sourcils jouent également un rôle important dans l’équilibre esthétique du regard. Il suffit d’un sourcil mal positionné, ou dont les poils poussent dans la mauvaise direction, pour donner au visage un aspect incongru et grotesque. Les poils sont verticaux et orientés légèrement en dehors dans la partie interne, latéralement dans la partie centrale, en dehors et légèrement en bas dans la partie externe [5].

Épidémiologie

Vingt-cinq pour cent des brûlures concernent une ou plusieurs unités esthétiques faciales [6]. L’atteinte palpébrale s’associe souvent à des lésions du front, des sourcils et des joues. Les brûlures touchent les paupières dans 7,5 à 27 % des cas chez l’adulte [2, 7], et elles concernent 71,7 % des brûlures faciales chez l’enfant [8]. La fréquence des lésions oculo-palpébrales secondaires aux brûlures sont variables selon les séries [7, 9, 10], les valeurs sont résumées dans le Tableau 1.

Physiopathologie et classification

Les paupières ont un rôle à la fois fonctionnel et esthétique, puisqu’elles protègent la cornée, le globe oculaire et le système des voies lacrymales, tout en modulant la forme et l’expression du regard [3]. La peau de ces structures anatomiques est la plus fine de l’organisme, mais elle possède toutes les couches du revêtement cutané classique, à savoir épiderme et derme, et l’hypoderme est remplacé par un fascia sous-cutané plus ou moins fibreux [11].

Les paupières sont relativement peu atteintes par les brûlures de la face grâce au réflexe d’occlusion palpébrale et aux mouvements réflexes de la tête et des mains pour protéger les yeux [7]. Cette occlusion réflexe forcée protège le globe oculaire, le plan musculaire, le bord libre, les cils et la portion tarsale de la paupière. Les sourcils et la peau périphérique (joue, nez, front, tempe) sont souvent plus profondément atteints que les paupières.

L’atteinte du globe oculaire ne s’observe que dans les carbonisations et les contacts prolongés. Des lésions oculaires peuvent survenir en l’absence de brûlures palpébrales en cas d’incendie dans un espace fermé ; cela est dû à un transfert de chaleur quand les patients, en essayant de chercher une sortie, gardent les yeux ouverts malgré la fumée [7].

La profondeur de la brûlure est fonction du temps d’exposition, du facteur étiologique et de la finesse du derme et de l’épiderme [7]. En plus, l’extrême minceur du revêtement cutané explique la très grande fragilité des paupières face à la brûlure.

Concernant les séquelles, selon l’étude de Stephenson et al., la région périorbitaire est celle où il y a le plus de rétraction des greffes de peau totales ; ces rétractions sont de un tiers des cas en l’absence d’infection, et peut atteindre près de 50 % des cas s’il y a une infection [12]. Le délai de maturation des cicatrices de brûlure palpébrale est très variable et peut dépasser deux ans [2].

Prise en charge des brûlures palpébrales au stade aigu

L’examen ophtalmologique précoce et rapide est primordial dans la prise en charge de ces patients (Figure 1). Il permet une exploration de la fonction visuelle, l’élimination d’un corps étranger (surtout dans un contexte d’explosion industrielle) et se termine par la mise en place de lentilles de contacte protectrices [7]. Il faut toujours garder à l’esprit que les paupières ne constituent, en général, qu’une partie du problème et que souvent ces brûlures entrent dans un contexte plus large de brûlure faciale partielle voire pan-faciale. Le volet médical de la prise en charge initiale comporte des soins locaux au sérum physiologique. La corticothérapie locale, défendue par certains auteurs, doit être évitée à ce stade devant le risque d’infection secondaire [7].



Figure 1


Figure 1. 

Exemple de traitement initial d’une brûlure palpébro-faciale de deuxième et troisième degré. Excision et greffe de peau mince.

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L’excision-greffe des brûlures palpébrales est réalisée avant la troisième semaine, c’est une intervention simple et peu hémorragique. La paupière supérieure est greffée en priorité pour protéger la cornée. Elle présente un segment inférieur très mobile, souvent épargné, qui ne doit pas être greffé avec une peau trop épaisse et trop lourde, de préférence un greffon de 0,4mm d’épaisseur. La paupière inférieure, moins mobile, est greffée en peau totale que l’on prélève de préférence à partir de la peau sus-claviculaire ou rétro-auriculaire [11]. La paupière doit être greffée en tension maximale, en chevauchant son homologue, pour corriger au mieux la perte de substance cutanée. Lorsque deux greffes sont utilisées pour un recouvrement complet des paupières supérieure et inférieure, leur ligne de jonction externe doit être placée vers la région temporale pour que la paupière supérieure ne soit pas entraînée vers le bas en cas de rétraction.

Dans la plupart des cas le traitement est simple, mais deux gestes urgents sont parfois nécessaires dans les brûlures profondes.

Les incisions péri-orbitaires

Une hyperpression intraorbitaire peut survenir suite à l’œdème et à l’extravasation de liquide en dehors des vaisseaux. Le risque principal de cette élévation de pression intraorbitaire est l’ischémie du nerf optique.

Certaines équipes préconisent un monitorage de la pression intra-orbitaire chez des patients qui ont plus de risque de développer ce « syndrome des loges » orbitaire : antécédent de glaucome, surface cutanée brûlée supérieure à 25 % de la surface corporelle totale, patients chez qui d’importantes quantités de perfusion sont administrées pour la réanimation [7, 13]. D’où la nécessité de réaliser des incisions de décharges périorbitaire dès que la pression dépasse les 30mmHg selon Sullivan et al. [13]. Ces incisions sont réalisées, en général, dans les 72 premières heures.

Blépharorraphie

L’objectif est de maintenir l’occlusion palpébrale pour protéger efficacement la cornée, ce qui permet d’attendre dans de bonnes conditions l’heure de la chirurgie palpébrale [3]. Elle ne permet pas de prévenir les rétractions. Une paupière brûlée se rétracte toujours, et seule la greffe cutanée permet de réduire les rétractions. La blépharorraphie est indiquée dès que la brûlure est au moins du second degré superficiel [3], ou dès que l’atteinte des paupières est globale. Elle doit être réalisée le plus précocement possible, et impérativement dans les trois ou quatre premiers jours. La paupière est immobilisée en position de fermeture, c’est-à-dire en position de capacité cutanée maximale. Il est préférable de réaliser une blépharorraphie subtotale, en ménageant un petit orifice interne pour permettre les soins oculaires et une vision élémentaire, surtout si les deux globes oculaires doivent être protégés. Pour être efficace, la blépharorraphie doit être solide. Elle utilise des fils de fixation appuyés à la fois sur la peau et sur tout le tarse [11].

Dans certains cas de destruction partielle ou complète des paupières, la réalisation d’une tarsorraphie devient difficile. La technique de Masquerade constitue dans ces cas une alternative pour la protection du globe oculaire. Le principe de cette technique est la réalisation d’un plan muqueux par décollement des deux conjonctives supérieure et inférieure que l’on suture ensemble et que l’on couvre avec une greffe de peau totale ; deux petits orifices nasal et temporal sont gardés pour l’écoulement des larmes [7].

Prise en charge des séquelles des brûlures palpébrales

Le traitement des séquelles commence par une prise en charge adaptée au stade aigu. La majorité des séquelles sont la conséquence d’un traitement initial inadapté ou de l’absence de traitement (Figure 2).



Figure 2


Figure 2. 

Exemples de traitement initial inadapté avec absence de respect des principes de base de la réparation des séquelles de brûlures palpébrales. A. Respect des unités esthétique. B. Respect des épaisseurs. C. Respect des textures.

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Les séquelles sont multiples : les dyschromies, l’ectropion intrinsèque (localisé à la paupière), l’ectropion extrinsèque (par rétraction d’une structure anatomique adjacente comme la joue, le front, le nez), les brides canthales, les destructions transfixiantes et les pertes de substance.

La séquelle la plus fréquente est l’ectropion laissant une exposition de la cornée, de la conjonctive et du globe oculaire [14]. La récidive des rétractions est fréquente surtout quand on débute le traitement sur des lésions encore inflammatoires et actives [2]. Le début du traitement des séquelles et le délai entre deux interventions successives est un sujet mal codifié : neuf à 18 mois selon les auteurs [2] ; parfois plus précocement si le pronostic fonctionnel de la vision est mise en jeu (Figure 3).



Figure 3


Figure 3. 

Les deux types d’ectropion. A. Ectropion intrinsèque. B. Ectropion extrinsèque par rétraction jugale et cervicale (collection du docteur Foyatier).

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Reconstruction des paupières

L’ectropion, éversion pathologique de la paupière, est la plus fréquente des séquelles de brûlures palpébrales : il peut nécessiter un traitement chirurgical précoce. Son évolution spontanée peut conduire à la cécité par lésions cornéennes irréversibles. Il est plus fréquent sur la paupière inférieure, car il est souvent associé aux séquelles de brûlures jugales. Son caractère extrinsèque ou intrinsèque doit être déterminé avant toute intervention chirurgicale : l’ectropion intrinsèque est dû à un défaut de la paupière elle-même, l’ectropion extrinsèque est secondaire aux brûlures des structures voisines, ce qui est fréquent dans les séquelles de brûlures panfaciales. Dans le premier cas, la correction doit porter sur la paupière en cause, dans le second elle ne concerne que les tissus environnants sans modifier la paupière. Il n’est pas rare dans les visages brûlés d’être en présence de ces deux composantes, qu’il faut prendre en compte séparément.

Les cicatrices isolées des paupières sont rares et sont souvent la conséquence de la projection de quelques gouttes de liquide toxique ou de métal chaud au niveau du visage. Le traitement est une résection cicatricielle non spécifique.

Paupière inférieure
Ectropion simple avec atteinte cutanée isolée

La formation d’un ectropion déformant l’ensemble de la paupière inférieure est la conséquence la plus fréquente lors des atteintes palpébrales profondes (Figure 4, Figure 5). L’ectropion apparaît en un à trois mois, d’autant plus rapidement que les soins initiaux ont été inadaptés. Le premier temps de l’intervention consiste à exciser l’ensemble des tissus fibreux rétractiles ; le second doit reconstruire une unité palpébrale à la fois fonctionnelle et esthétique. L’excision emporte la totalité des tissus cicatriciels ; le plus souvent elle englobe la totalité de l’unité esthétique palpébrale inférieure, du bord libre au rebord orbitaire inférieur. Si le muscle orbiculaire lui-même est atteint, il peut être incisé transversalement à sa partie basse, mais aucune excision profonde ne doit être réalisée, au risque d’aboutir à une cicatrice rétractile en dépression ou à un aspect d’œil creux. La couverture peut être effectuée par une greffe de peau totale ou par divers lambeaux locaux dans les rares cas où la peau voisine n’est pas cicatricielle [4, 15] :

une greffe de peau totale est préférentiellement utilisée, idéalement prélevée en région supraclaviculaire [15]. Elle doit recouvrir la totalité de l’unité sans tension, en prévoyant une sur-correction d’au moins 20 %. En postopératoire, une compression par bourdonnet cousu sur les greffes et une blépharorraphie seront laissées en place pendant cinq jours ;
les lambeaux locaux : ils sont nombreux en théorie mais peu utilisables en pratique, la peau locale étant en règle générale très peu élastique. Le lambeau de paupière supérieure et le lambeau de rotation jugale selon Mustardé sont exceptionnellement utilisés lorsque les conditions locales le permettent. Les autres lambeaux (nasogénien, supra-sourcilier, glabellaire…) sont d’utilisation anecdotique et donnent des résultats aléatoires.



Figure 4


Figure 4. 

Ectropion intrinsèque bilatéral : réparation par greffes de peau totale expansées prélevées en sus-claviculaire (collection du docteur Foyatier).

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Figure 5


Figure 5. 

Cas anecdotique d’une patiente brûlée par acide avec fusion sternomentale historique. La libération du placard cicatriciel et comblement par vaste greffon cutané abdominal de peau totale a permis la correction de l’ectropion extrinsèque (collection du docteur Foyatier).

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Une canthopexie est quasi-systématique avant tout geste de couverture cutanée, afin d’éviter une récidive de l’ectropion : elle nécessite une suspension du ligament canthal externe par un point en X de monofil non résorbable enfoui.

Reconstruction de pleine épaisseur

Elle est rarement nécessaire ; lorsqu’elle est envisagée (ectropion majeur ou placard cicatriciel transfixiant), les deux plans palpébraux, correspondant aux deux lamelles, doivent être restitués :

le plan profond, tarso-conjonctival, constituant une armature indispensable pour éviter ectropion et entropion est de préférence reconstruit par une greffe composée chondro-muqueuse nasale ; mais cela n’est réalisable que dans les cas ou la lamelle antérieure est reconstruite par un lambeau de voisinage assurant la prise de cette greffe ; Situation exceptionnelle dans les brûlures palpébro-faciale ou la peau de voisinage est atteinte. Ce plan profond est en règle générale remodelé à partir de deux lambeaux d’avancement conjonctivaux. L’un provient de la conjonctive de la paupière supérieure, l’autre du déroulement du cul-de-sac conjonctival inférieur. Ces deux lambeaux d’avancement sont suturés l’un à l’autre, puis recouverts par un plan cutané. Les greffes muqueuses isolées sont peu utiles sur une aussi grande surface ; les culs-de-sacs conjonctivaux représentent un réservoir suffisant pour assurer la restitution du plan profond ;
le plan superficiel, cutané, est reconstruit selon les mêmes méthodes que pour un ectropion simple : greffes de peau totale ou lambeaux locaux. Les deux paupières sont ensuite fendues secondairement et séparées.

Paupière supérieure
Ectropion simple

Les principes de traitement sont les mêmes que pour la paupière inférieure ; il faut réséquer les tissus cicatriciels et redonner une couverture cutanée suffisante pour éviter la récidive (Figure 6, Figure 7). Seules quelques particularités sont spécifiques de la paupière supérieure.



Figure 6


Figure 6. 

Réparation des séquelles de brûlures palpébrales supérieure et inferieure par greffe de peau totale expansée paupière supérieure et inférieure. A. Expansion sus-claviculaire et cervicale. B. Photo peropératoire. C. Résultat à dix jours (collection du docteur Foyatier).

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Figure 7


Figure 7. 

Canthoplastie externe par plastie en V-Y (collection du docteur Foyatier).

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Cette paupière est divisée en deux sous-unités, l’une mobile, tarsale, et l’autre immobile située entre le sourcil et le sillon palpébral. Dans la plupart des cas, seule la sous-unité immobile est atteinte (le réflexe d’occlusion palpébrale initial protégeant le bord libre) et devra être changée. Il faut éviter le plus possible de toucher à la portion tarsale, qui même brûlée et greffée peut conserver un aspect satisfaisant, notamment chez la femme (la dyschromie donnant un effet d’œil maquillé) [16]. Néanmoins, lorsque la peau prétarsale est trop abîmée pour pouvoir être conservée, elle doit être remplacée. Il est préférable de ne pas le faire dans le même temps que la peau au-dessus du sillon. L’adjonction éventuelle d’un greffon cartilagineux a pour but de rigidifier et d’alourdir la paupière afin d’empêcher sa rétraction vers le haut. Elle est loin d’être systématique. L’incision du muscle releveur de la paupière, préconisée par certains auteurs [14, 17], est rarement nécessaire et peut causer un ptosis irréversible. Le relâchement obtenu est suffisant quand le bord libre de la paupière supérieure peut atteindre par simple traction le rebord orbitaire inférieur [16].

La couverture est le plus souvent constituée par une greffe de peau totale remplaçant en un temps toute l’unité palpébrale supérieure. Les précautions sont les mêmes que pour la paupière inférieure. Les lambeaux locaux sont rarement utilisés et ne sont pas spécifiques [16].

Reconstruction de pleine épaisseur

Elle nécessite des procédés complexes car les cicatrices de petites tailles accessibles à une simple résection sont exceptionnelles. Il faut souvent faire appel à l’autre paupière, lorsqu’elle est disponible. Divers lambeaux d’échanges palpébraux ont été décrits ; tous nécessitent deux temps opératoires (lambeau d’Abbé-Mustarde, lambeau de Cuttler-Beard, procédé de Morax…) [18]. Le premier consiste à prélever un lambeau aux dépens de la paupière inférieure (emportant ou non son bord libre), puis à le suturer dans la perte de substance palpébrale supérieure. Le deuxième temps est la section secondaire du pédicule, trois à six semaines plus tard. Dans les cas complexes on peut trouver des solutions dans les techniques microchirurgicales. Rubino et al. [14] utilisent le lambeau perforateur antérolatéral de la cuisse pour réparer une perte de substance de pleine épaisseur des deux paupières. Parkash [19] utilise la peau du prépuce pour la réparation d’ectropion avec de bons résultats fonctionnels, mais ce site a le désavantage d’entraîner des hyperpigmentations mal acceptées par les patients.

Reconstruction des sourcils

La reconstruction d’un sourcil ne doit intervenir qu’une fois la paupière supérieure terminée ; un geste palpébral secondaire aurait des conséquences néfastes sur la position sourcilière ou son orientation (Figure 8). Il s’agit d’une intervention délicate et aucune des méthodes décrites à ce jour n’est pleinement satisfaisante :

le tatouage est utilisé seul ou en complément d’une autre reconstruction. C’est une technique simple et rapide qui donne de bons résultats, notamment chez la femme ;
les greffes de cuir chevelu en bandes proviennent des régions temporales et occipitales. Elles doivent être préparées minutieusement et positionnées en respectant le sens de pousse des follicules pileux ;
les lambeaux pédiculés ou libres de cuir chevelu ne semblent pas justifiés au vu des résultats obtenus ;
les greffes de cheveux selon la technique Follicular Unit Extraction (FUE) présente un taux d’échec qui peut avoisiner les 50 % [20, 21, 22].



Figure 8


Figure 8. 

A et B. Séquelles de brûlures faciales. C. Le temps de réparation palpébrale. D et E. Résultats après neuf interventions : greffes de peu totale expansée, lipostructures (pommette, paupières inferieures, sourcil), tatouage du sourcil… (collection du docteur Foyatier).

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Apport de la lipostructure

Quelle que soit la technique choisie, les résultats peuvent être encore améliorés par une lipostructure localisée redonnant à la région sourcilière son galbe naturel (Figure 8). Cette injection de graisse autologue après centrifugation est utilisée aujourd’hui pour combler les dépressions sous-cutanées séquellaires mais également pour améliorer les volumes du visage et la trophicité de la peau.

Conclusion

Le traitement des brûlures palpébrales s’étend du 1er pansement à la réinsertion sociale. La réparation de ces séquelles nécessite souvent de multiples interventions chirurgicales, fréquemment étalées sur plusieurs années. La prise en charge de ces blessés est idéalement faite par une équipe multidisciplinaire.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

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