Chez les femmes enceintes à 41 SA et au-delà, définir l’intérêt du décollement des membranes, du déclenchement à l’ocytocine, du déclenchement aux prostaglandines E2 (dinoprostone) et E1 (misoprostol). Envisager d’autres méthodes ainsi que la situation particulière de l’utérus cicatriciel.

Recherche bibliographique effectuée par consultation des banques de données PubMed et Cochrane.

Le décollement des membranes n’est pas comparable à une technique rapide de déclenchement du travail. Il peut cependant réduire la durée de la grossesse par une augmentation du nombre de patientes entrant en travail spontanément dans la semaine suivant le décollement (NP2). Comparé à l’expectative, il n’augmente pas le taux de césarienne (NP1) et réduit le recours au déclenchement de 41 % à 41 SA et de 72 % à 42 SA (NP2). Il n’augmente ni le risque de rupture des membranes, ni les risques infectieux maternel et néonatal (NP2), mais ses désagréments (contractions, métrorragies, douleurs) doivent être clairement exposés et acceptés avant son éventuelle réalisation. Compte tenu de ses inconvénients, le décollement des membranes ne doit pas être imposé aux patientes lors d’un examen systématique. L’ocytocine reste la technique de référence des produits utilisés pour le déclenchement du travail lorsque le col est jugé favorable (Bishop≥6). En présence de membranes intactes, il doit être couplé à l’amniotomie, car celle-ci permet une réduction significative du délai induction-accouchement (NP1). L’utilisation des prostaglandines s’accompagne d’un risque augmenté d’hypercinésie ou d’hypertonie utérine avec ou sans modifications du RCF (NP1). Les prostaglandines E2 vaginales – en tampon ou en gel – sont des méthodes comparables pour déclencher le travail. Elles peuvent être utilisées avec succès pour déclencher le travail indépendamment du score de Bishop (NP1). En cas de conditions cervicales défavorables, les PGE2 permettent de diminuer le recours à l’ocytocine (NP1). Les prostaglandines E1 (misoprostol) n’ont pas l’AMM dans le déclenchement du travail en fin de grossesse. C’est pourtant une molécule qui offre des perspectives intéressantes pour le déclenchement du travail à condition d’en utiliser la bonne dose, d’en informer des effets secondaires et d’en adapter la surveillance. La comparaison avec les prostaglandines E2 vaginales ne montre pas de différence sur le taux de césarienne (RR 0,99, 95 % CI=0,83–1,17) mais indique une moindre nécessité de recourir ensuite à l’ocytocine dans le groupe misoprostol (RR 0,71, 95 % CI=0,60–0,85) (NP1). Sa voie optimale d’administration reste encore à évaluer, la voie vaginale étant aujourd’hui la plus étudiée. Par voie vaginale, la dose initiale doit être de 25μg (NP1). Son utilisation est contre-indiquée en cas d’utérus cicatriciel (NP2). La sonde de Foley est un moyen mécanique intéressant et reproductible pour déclencher le travail avec moins d’hyperstimulations utérines que les prostaglandines, sans augmentation du taux de césariennes (NP1). Toutefois, comme le risque infectieux pourrait être augmenté, cette technique nécessite une évaluation plus robuste avant une pratique généralisée (NP2). Les dérivés nitrés, l’acupuncture, l’homéopathie, la stimulation mamelonnaire et l’activité sexuelle sont des méthodes, soit inefficaces, soit insuffisamment évaluées pour déclencher le travail (NP2).

Dans des situations de grossesse prolongée, les procédés utilisables pour déclencher l’accouchement outre le décollement des membranes sont l’ocytocine, les prostaglandines (E2 et E1) et l’utilisation d’une sonde de Foley intracervicale. L’ocytocine est la technique de référence en cas de col favorable (score de Bishop ≥ 6) tandis que les autres méthodes sont privilégiées en cas de col défavorable. Le misoprostol n’a pas l’AMM dans cette indication mais présente des avantages indiscutables sur le coût, la conservation et l’administration du produit.

Define methods of induction of labour for the population of pregnant women at the end of 41SA and beyond, including membranes sweeping, mechanical and pharmacological procedures as oxytocin, prostaglandin E1 (misoprostol) and E2 (dinoprostone) and other methods as well for the scarred uterus.

Bibliographic research done by consulting databases PubMed, and Cochrane.

Membrane sweeping reduces by 41% the need of induction of labour at 41 SA and 72% for postterm (42 SA). Membrane sweeping is a technique with some discomfort for the patient but has advantages. This procedure should not be imposed on patients in a systematic visit because it presents inconveniences (contractions, bleeding, pain). Oxytocin remains the gold standard used for labour induction and requires well-codified rationale protocols in maternity for increasing doses. Most of the trials show that this product is appropriate when the cervix is considered as favorable (Bishop≥6). In the presence of intact membranes, induction by oxytocin must be associated with amniotomy for a significant reduction in “induction-delivery” period. The Foley catheter is a mechanically reliable, reproducible method for inducing labour with less uterine hyperstimulation without increasing the rate of caesarean sections. It is an interesting process but maternal and neonatal infectious morbidity appears to be possibly increased. The non-vaginal PGE2 (cervical) are no longer recommended. The PGE2 vaginal gel or pessary are comparable methods to induce labour. They can be used to successfully induce labour regardless of cervical Bishop score. In case of unfavorable cervical conditions, PGE2 can reduce the use of oxytocin and decrease the required doses. Misoprostol is a molecule that may be proposed for induction of labour provided to know the doses, risks and side effects and to adapt materno-fetal monitoring. The optimal route of administration remains yet to be assessed because of a higher risk of hyperstimulation or tachysystole. Initial doses should be 25μg. However, misoprostol did not have the authorization in this indication and merit some caution when using it. Prostaglandin E1 is associated with a high risk of uterine rupture and should not be used after caesarean section. Acupuncture, homeopathy NO donors, breast stimulation or sexual intercourse are methods ineffective in all conditions or assessment is insufficient to conclude with evidence based medicine.

In postterm, different procedures could be performed for induction of labour. Furthermore membrane sweeping, oxytocin is the drug of choice for induction on favourable cervix and one of the most commonly used drugs. Vaginal prostaglandins E2 are effective whatever the cervical conditions. Misoprostol is a very interesting pharmacological molecule without authorization in this indication but has real advantages on efficacy, cost, storage and administration. Other studies with high power have to remain on track and to focus on the optimal and route doses because of increased risk of tachysystole or hyperstimulation with effects on the FHR. Minimal doses at 25μg seem to be safe. The Foley catheter is a reliable method without any pharmacological effect and opening interesting perspectives but with caution about the possible increased infectious risks.