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Annales de Dermatologie et de Vénéréologie
Volume 138, n° 12
pages 813-820 (décembre 2011)
Doi : 10.1016/j.annder.2011.09.015
Psoriasis : bilan préthérapeutique pratique
Psoriasis: Practical pre-therapeutic assessment
 

M.-A. Richard
Service de dermatologie, CHU de Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 05, France 

Résumé

Le psoriasis est une maladie chronique pour laquelle à ce jour les traitements restent suspensifs. Ils sont susceptibles de varier dans le temps. Différents paramètres vont devoir être pris en compte dans l’évaluation initiale du patient psoriasique dont la maladie justifie d’un traitement systémique. Les antécédents médicaux du patient, l’évaluation médicale objective de la maladie psoriasique et de ses comorbidités et la recherche de contre-indications médicales aux divers traitements sont les principaux éléments qui orientent le choix d’un traitement systémique. Cependant, les facteurs sociaux, le mode de vie du patient, son niveau de compréhension, sa capacité à se prendre en charge et des facteurs économiques devront aussi être pris en compte dans la négociation thérapeutique. Un dossier médical exhaustif résumant l’histoire médicale du patient et de sa maladie servira de référentiel. Il sera un outil indispensable pour le suivi et l’adaptation de la prise en charge au fur et à mesure de l’évolution de la maladie cutanée sous traitement et de l’histoire médicale du patient. Ce référentiel devra être communiqué à tous les médecins impliqués dans la prise en charge du patient afin d’optimiser sa prise en charge.

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Summary

Psoriasis is a chronic disease for which treatment is not definitive and is likely to vary over time. A number of parameters must be taken into consideration for the initial assessment of psoriasis patients requiring systemic therapy, with the latter being based primarily on the previous drug history, objective medical evaluation of the psoriasis and comorbidities, and determination of any medical contraindications to the various treatments available. However, social factors, the patient’s lifestyle, level of understanding and compliance, as well as various economic factors must also be borne in mind when deciding upon a therapeutic approach. A complete dossier setting out the patient’s drug history and disease history forms the key reference and is essential for treatment monitoring and adjustment, reflecting changes in the course of the skin disease and in the patient’s medical history. This information must be made available to all doctors involved in the patient’s treatment in order to ensure optimal management.

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Mots clés : Psoriasis, Évaluation, Bilan, Traitement, Scores de sévérité, Comorbidités

Keywords : Psoriasis, Evaluation, Assessment, Treatment, Severity scores, Comorbidities


Le contexte

Les traitements chez un même et seul patient sont susceptibles de varier dans le temps du fait d’une perte progressive d’efficacité, d’une intolérance ou d’un risque de toxicité cumulée. Ainsi, à ce jour, aucun patient ne peut prétendre à une seule et même prise en charge de sa maladie psoriasique maintenue « toute sa vie ».

Nous traiterons principalement du bilan initial qu’il faut proposer pour un patient souffrant d’un psoriasis modéré à sévère, c’est-à-dire un psoriasis dont l’étendue et la sévérité des lésions ou leur retentissement imposent de passer d’un traitement local à un traitement systémique autrement dit dont un tableau dont la sévérité ou le retentissement justifient un traitement par photothérapie, rétinoïdes, ciclosporine, méthotrexate (MTX), ou un traitement par biothérapies.

Différents paramètres vont devoir être pris en compte dans l’évaluation initiale du patient psoriasique dont la maladie justifie d’un traitement systémique. Ils sont résumés dans le Tableau 1. Ils serviront de base à l’organisation et à la structuration de ce bilan initial. Certains relèvent de facteurs sociaux, d’autres médicaux, d’autres encore économiques. Ils seront hiérarchisés et devront être pris en compte dans la négociation thérapeutique.

L’évaluation du patient et de sa maladie : une nécessité

Cette évaluation est indispensable dès la prise en charge initiale en cas de décision d’un traitement systémique. Elle servira à la constitution d’un dossier médical exhaustif résumant l’histoire médicale du patient et de sa maladie. Il s’agira d’un véritable référentiel qui sera un outil indispensable pour le suivi et l’adaptation de la prise en charge au fur et à mesure de l’évolution de la maladie cutanée, de l’histoire médicale du patient et de l’évolution de la maladie psoriasique.

Ce référentiel, sera à partager avec tous les médecins impliqués dans la prise en charge du patient. Il sera le garant d’un niveau de sécurité suffisant.

Le dossier médical optimal : des données cliniques et paracliniques initiales minimales à obtenir
Des renseignements généraux sur le patient

Le niveau de compréhension et d’information du patient sur la maladie psoriasique et sur les traitements disponibles (mode d’action, limites, effets secondaires…) doit également être évalué.

Le contexte social et culturel doit aussi être précisé. Il en est de même pour le mode de vie : spécifier le lieu de résidence (urbain, semi-rural ou rural), la profession du patient, la nécessité, qu’il peut avoir pour des raisons personnelles ou professionnelles, d’effectuer des déplacements réguliers et leurs destinations (territoire français, pays étranger…) afin de préciser l’accessibilité aux soins et d’identifier d’éventuelles contraintes spécifiques à anticiper liées aux déplacements (respect de chaîne du froid, exposition à des maladies exotiques, disponibilité sur place des traitements en cas de renouvellement, contraintes liées aux déplacements en avion et aux transports des produits injectables en cabine…).

Le statut marital, le nombre d’enfants éventuels, le désir de conception doivent être notifiés.

Le niveau de la couverture sociale du patient, la reconnaissance de sa maladie au titre d’une affection de longue durée (ALD) et le fait d’avoir une prise en charge par un organisme complémentaire (mutuelle de soins) doivent être également enregistrés.

L’existence d’un réseau ville-hôpital, d’un réseau entre le médecin référent et les dermatologues libéraux et hospitaliers mais aussi les autres spécialistes susceptibles d’être impliques dans la prise en charge de la maladie doivent être identifiés. Cela facilitera la communication et la transmission d’information sur les traitements prescrits et l’évolution de la maladie mais également la gestion d’évènements intercurrents.

Le médecin qui évalue le patient doit également être capable d’estimer l’accessibilité des soins et des soignants dans le périmètre de résidence ou de travail du patient ; résider à plusieurs heures de trajet en voiture d’une structure de soins impose des contraintes supplémentaires par rapport au fait de résider en pleine agglomération urbaine, il faut connaître la disponibilité du personnel infirmier libéral qui n’est pas toujours à même de venir faire une injection sous-cutanée régulière au domicile d’un patient qui réside loin de tout.

La capacité d’un patient à se prendre en charge par lui-même pour ses traitements (soins locaux, auto injections…), son appréhension éventuelle des injections, le niveau de recevabilité d’une démarche d’éducation thérapeutique doivent être évalués.

Enfin et surtout, l’entretien doit faire préciser le niveau de la demande thérapeutique, comme par exemple le prix que le patient est prêt à payer ou l’importance qu’il accorde à d’éventuels d’effets indésirables ou aux contraintes pour ne plus avoir à souffrir de ses lésions ou au contraire le prix qu’il n’est pas prêt à assumer pour obtenir un contrôle de sa maladie.

Le recueil des antécédents médicaux et chirurgicaux notables du patient

Un interrogatoire détaillé identifie les éléments spécifiques qui doivent être pris en compte dans le choix des traitements. Ils sont résumés dans le Tableau 2. Ainsi, le bilan initial ciblera plus spécifiquement les contre-indications ou les facteurs susceptibles d’influencer la décision et l’orientation du choix d’un traitement systémique ou biologique. Certaines sont communes à tous les traitements, comme les antécédents néoplasiques et les infections sévères chroniques et/ou évolutives.

Dans d’autres cas, la nécessité pour un patient d’interventions chirurgicales programmées et ou de soins dentaires complexes doit être prise en compte car elles peuvent influencer le calendrier thérapeutique du psoriasis et ou la molécule prescrite qui devra potentiellement être interrompue pendant la période périopératoire, le choix pouvant être influencé par la demi-vie de la molécule.

L’évaluation subjective de la maladie psoriasique

La date et le mode de début du psoriasis, un contexte familial de psoriasis, les facteurs éventuels identifiés par le patient comme susceptibles de déclencher ou d’aggraver des poussées doivent être précisés.

On recherchera les signes fonctionnels qui peuvent accompagner les lésions cutanées et on mesurera leur intensité : prurit, brûlures ou sensations douloureuses parfois décrites par les patients. On recherchera aussi une gêne occasionnée par les squames ou les saignements induits par le grattage.

L’interrogatoire doit aussi rechercher des douleurs articulaires périphériques (notamment des articulations interphalangiennes distales) ou axiales (lombalgies) qui pourraient par leurs caractéristiques orienter vers une arthropathie psoriasique associée au tableau cutané : arthralgies réveillant le patient la nuit, raideur articulaire et ankylose imposant un dérouillage articulaire le matin, régression des symptômes avec la mobilisation articulaire répétée.

Enfin, le retentissement de la maladie sur la vie quotidienne, familiale, sexuelle, professionnelle, la qualité de vie, les conséquences sur l’entourage doivent être pris en compte.

L’évaluation objective de la maladie psoriasique

On fera préciser par l’interrogatoire la ou les formes cliniques de psoriasis qui ont pu se développer chez le patient au cours de son histoire : lésions en gouttes, en plaques, psoriasis de localisation palmo-plantaire.

Les localisations plus « sensibles », objets de fortes demandes thérapeutiques doivent également être recherchées : psoriasis du cuir chevelu, onychopathie psoriasique, atteinte des plis, des organes génitaux externes, du visage.

Les éventuels épisodes d’érythrodermie ou les poussées de psoriasis pustuleux généralisées motivant parfois des hospitalisations et leurs dates de survenue doivent être notifiés.

Les scores de sévérité cliniques de la maladie cutanée comme l’évaluation de la surface cutanée atteinte ou body surface area (BSA), le physician global assessment (PGA) (Annexe 1), le psoriasis area severity index (PASI) (Annexe 2), peuvent être utilisés pour quantifier de manière objective les lésions [1]. Ils sont cependant surtout utilisés dans le cas des essais thérapeutiques et de la recherche. On peut également se servir de supports photographiques utiles pour juger de l’évolution des lésions sous traitement. Diverses applications ludiques sont téléchargeables gratuitement en particulier sur certains téléphones mobiles pour aider le clinicien à obtenir et calculer de façon plus facile ces scores de sévérité.

Les échelles de qualité de vie comme le dermatology life quality index (DLQI) (Annexe 3) peuvent être aussi être complétées par le patient pour permettre de juger de l’évolution du tableau sous traitement et au fur et à mesure de l’évolution de la maladie [1, 2].

Ces différents paramètres sont autant d’éléments objectifs qui permettent de justifier certaines prescriptions. Ainsi, l’autorisation de mise sur le marche (AMM) des biothérapies prend en compte dans les indications des traitements biologiques le retentissement de la maladie cutanée sur la qualité de vie des patients.

L’examen clinique du patient doit être complet

Le praticien examinera chaque appareil pour identifier ou dépister d’éventuelles contre-indications ou situations cliniques qui pourraient contre-indiquer un traitement donné (Tableau 2).

Il dépistera aussi plus spécifiquement les comorbidités classiquement associées au psoriasis : syndrome métabolique, rhumatisme psoriasique, hypertension artérielle, consommation de tabac et d’alcool.

La mesure du poids et de la taille permettent de calculer l’Indice de Masse Corporelle (IMC) du patient et de dépister une éventuelle obésité facteur de résistance au traitement. La prise de la pression artérielle, du pouls voire la mesure du périmètre abdominal doivent être soigneusement notés.

La recherche de douleurs aux points d’insertion tendineuse (enthèses), de tuméfactions des doigts surtout au niveau des phalanges distales voire de déformation « en saucisse » (dactylite), doit être minutieuse car elle va orienter vers un diagnostic de rhumatisme psoriasique.

Les examens complémentaires paracliniques sont ciblés

Ils seront indispensables dans le choix des traitements (bilan préthérapeutique) et serviront pour certains de valeurs de référence indispensables à l’interprétation du suivi biologique des traitements (Tableau 3). Ils sont donc à demander au moins à titre systématique lors de la première évaluation de la maladie psoriasique.

Ils seront aussi utiles pour compléter le bilan de la maladie en cas de comorbidités associées (recherche d’un syndrome inflammatoire en cas de rhumatisme psoriasique, recherche d’auto-anticorps pour le diagnostic différentiel de la polyarthrite rhumatoïde, bilan lipidique et glucidique qui sont des éléments du diagnostic de syndrome métabolique).

Ce bilan initial peut aussi être complété par

L’évaluation du statut vaccinal et la mise à jour des vaccins, en se souvenant d’anticiper et de favoriser les vaccinations indispensables avant le début de tous les traitements systémiques comme par exemple celle de la fièvre jaune en cas de déplacements potentiels dans les pays d’endémie. Les vaccinations contre le virus de la grippe, contre le pneumocoque sont aussi à proposer.

De la même façon, une vaccination prophylactique anti-varicelle doit être discutée pour les patients susceptibles d’être traités par biothérapie, lorsqu’une sérologie préalable montre une absence d’immunisation en raison de la gravité potentielle de certains cas sous biothérapies [3].

Le bilan initial doit aussi permettre, dans le cas d’évaluation dans une structure hospitalière, de proposer aux patients une participation à la recherche clinique et l’inclusion dans d’éventuels essais thérapeutiques.

Des consultations médicochirurgicales et paramédicales spécialisées, adaptées au contexte

L’existence de comorbidités éventuelles peut orienter vers la prise d’avis spécialisés. Ils sont détaillés dans le Tableau 4.

En pratique, comment organiser ce bilan ?

Il peut être proposé au patient à l’issue d’une première consultation repérant les patients avec un psoriasis « susceptible d’être traité par un traitement systémique ou pour lesquels un changement de traitement est envisagé ».

Il doit dans l’idéal être réalisé dans le cadre d’une structure administrative hospitalière de type hospitalisation de jour, pour regrouper les examens nécessitant différents plateaux techniques et avis spécialisés, permettre la réalisation d’explorations biologiques non prises en charge par l’assurance maladie comme le Quantiferon® et autoriser un temps médical final de synthèse, éventuellement complété d’une nouvelle consultation permettant de choisir avec le patient son traitement qui sera immédiatement prescrit et permettant aussi la rédaction d’un document de synthèse sur le patient et sa maladie et les différentes propositions thérapeutiques et leurs modalités de prescription et de surveillance.

Cette organisation hospitalière du bilan initial permet aussi en pratique de débuter rapidement les traitements dont beaucoup relèvent dans le psoriasis d’une prescription initiale hospitalière.

Déclaration d’intérêts

Marie-Aleth Richard : investigateur, conférencier ou consultant pour des études financées par les laboratoires : Abbott, Janssen Cilag, Leo Pharma, Novartis, Pierre Fabre, Schering Plough, Pfizer Wyeth.


Annexe 1. Physician’s global assessment (PGA) [1].



Blanchi Aucune manifestation d’érythème mais décolorations résiduelles possibles
Aucune manifestation de desquamation
Aucune manifestation d’induration 
 
Minime Plaques avec érythème faible
squames fines et occasionnelles pour<5 % des lésions
Surélévation minime possible par rapport au niveau de la peau normale 
 
Léger Plaques de coloration rouge
Squames fines et minces
Surélévation légère mais certaine par rapport au niveau de la peau normale 
 
Moyen Plaques de coloration rouge marquée
Grosses squames
Surélévation moyenne de plaques aux bords arrondis ou pentus 
 
Sévère Plaques de coloration rouge très brillante
Grosses squames épaisses
Surélévation marquée de plaques aux bords durs et tranchants 
 
Très sévère Plaques de coloration rouge très foncée à brun foncé
Grosses squames épaisses, tenaces, très sévères
Surélévation marquée de plaques aux bords durs et tranchants 


Annexe 2. Psoriasis area severity index (PASI) [1] (Tableau des modalités de cotations)

(Indiquez les différents scores de l’atteinte des différentes parties du corps) .



Tête (T1) Score Tronc (T2) Score 
Érythème |___| Érythème |___| 
Infiltration |___| Infiltration |___| 
Desquamation |___| Desquamation |___| 
 
Total|___|___| Total|___|___| 
 
Surface atteinte |___| Surface atteinte |___| 
X Total |___|___| X Total |___|___| 
 
X 0,1|___|___|,|___| X 0,3|___|___|,|___| 
 
Membres sup (MS) Score Membres inf (MI) Score 
Érythème |___| Érythème |___| 
Infiltration |___| Infiltration |___| 
Desquamation |___| Desquamation |___| 
 
Total|___|___| Total|___|___| 
 
Surface atteinte |___| Surface atteinte |___| 
X Total |___|___| X Total |___|___| 
 
X 0,2|___|___|,|___| X 0,4|___|___|,|___| 
    
PASI=T1+T2+MS+MI=|___|___|,|___| 
(pas d’atteinte = 0 et score maximum = 72


Annexe 3. Index de qualité de vie : dermatology life quality index (DLQI) [2].

Altération de la qualité de vie : peu ou pas si DLQI inférieur ou égal à cinq, altérée si DLQI entre cinq et dix, très altérée si DLQI supérieur à dix.

Ce questionnaire a pour but d’évaluer l’influence de votre problème de peau sur votre vie au cours des sept derniers jours.

Veuillez cocher une case par question.



Au cours des 7 derniers jours, votre peau vous a-t-elle démangé(e), fait souffrir ou brûlé(e) ? Enormément
Beaucoup
Un peu
Pas du tout 



□ 
 
 
Au cours des 7 derniers jours, vous êtes-vous senti(e) gêné(e) ou complexé(e) par votre problème de peau ? Enormément
Beaucoup
Un peu
Pas du tout 



□ 
 
 
Au cours des 7 derniers jours, votre problème de peau vous a-t-il gêné(e) pour faire des courses, vous occuper de votre maison ou pour jardiner ? Enormément
Beaucoup
Un peu
Pas du tout 



□ 



Non concerné(e) □ 
 
Au cours des 7 derniers jours, votre problème de peau vous a-t-il influencé(e) dans le choix des vêtements que vous portiez ? Enormément
Beaucoup
Un peu
Pas du tout 



□ 



Non concerné(e) □ 
 
Au cours des 7 derniers jours, votre problème de peau a-t-il affecté vos activités avec les autres ou vos loisirs ? Enormément
Beaucoup
Un peu
Pas du tout 



□ 



Non concerné(e) □ 
 
Au cours des 7 derniers jours, avez-vous eu du mal à faire du sport à cause de votre problème de peau ? Enormément
Beaucoup
Un peu
Pas du tout 



□ 



Non concerné(e) □ 
 
Au cours des 7 derniers jours, votre problème de peau vous a-t-il complètement empêché(e) de travailler ou d’étudier ? Oui
Non 

□ 

Non concerné(e) □ 
 
 Si la réponse est « non » : au cours des 7 derniers jours, votre problème de peau vous a-t-il gêné(e) dans votre travail ou dans vos études ? Beaucoup
Un peu
Pas du tout 


□ 
 
 
Au cours des 7 derniers jours, votre problème de peau a-t-il rendu difficiles vos relations avec votre conjoint(e), vos amis proches ou votre famille ? Enormément
Beaucoup
Un peu
Pas du tout 



□ 



Non concerné(e) □ 
 
Au cours des 7 derniers jours, votre problème de peau a-t-il rendu votre vie sexuelle difficile ? Enormément
Beaucoup
Un peu
Pas du tout 



□ 



Non concerné(e) □ 
 
10 Au cours des 7 derniers jours, le traitement que vous utilisez pour votre peau a-t-il été un problème, par exemple en prenant trop de votre temps ou en salissant votre maison ? Enormément
Beaucoup
Un peu
Pas du tout 



□ 



Non concerné(e) □ 
Veuillez vérifier que vous avez bien répondu à chaque question. Merci.
 

Copyright Finlay AY and Khan GK. Le DLQI peut être utilisé en pratique clinique. Pour toute autre utilisation, la permission doit être demandée aux détenteurs du copyright à dermquol@cf.ac.uk.

Références

Scores cliniques d’évaluation de sévérité du psoriasis. Ann Dermatol Venereol. 2007;134:1004–14
Finlay A.Y., Khan G.K. Dermatology Index of Disease Severity (DLQI)–a simple practical measure for routine clinical use Clin Exp Dermatol 1994 ;  3 : 210-216 [cross-ref]
Hackett C.B., Kirby B. Primary varicella-zoster infection in patients on biologic therapies for psoriasis Br J Dermatol 2010 ;  163 : 1122



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