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Annales de Dermatologie et de Vénéréologie
Volume 138, n° 12
pages 839-841 (décembre 2011)
Doi : 10.1016/j.annder.2011.10.005
Infliximab
 

C. Goujon a, , H. Bachelez b
a Unité de recherche clinique en immunologie Lyon-Sud, centre hospitalier Lyon-Sud, 165, chemin du Grand-Revoyet, 69310 Pierre-Bénite, France 
b Service de dermatologie, hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris, France 

Auteur correspondant.
Mode d’action

L’infliximab (Remicade®) est un anticorps monoclonal anti-TNF alpha de structure chimérique, 25 % de la molécule étant d’origine murine [1]. Il se lie avec le TNF alpha soluble et neutralise ses actions inflammatoires. Il lie également le TNF alpha membranaire et induit ainsi des actions immunosuppressives supplémentaires par rapport aux récepteurs de fusion (sécrétion d’IL-10, blocage de la prolifération) [2]. L’infliximab induit également une cytotoxicité dépendante de l’anticorps (ADCC) vis-à-vis de cellules immunocompétentes, macrophagiques notamment.

Indications [1, 3]

Les psoriasis en plaques modérés à sévères de l’adulte en cas d’échec, d’intolérance ou de contre-indication à deux traitements systémiques parmi les suivants : ciclosporine, méthotrexate, photothérapies.

En pratique réservé aux psoriasis sévères non améliorés par les autres anti-TNF, ou nécessitant un contrôle rapide ou pour s’assurer de la bonne observance.

Rhumatisme psoriasique actif ne répondant pas aux traitements de fond, ou évolutif sévère non traité au préalable.

Contre-indication et précautions d’emploi [1, 3]

Les principales contre-indications sont :

hypersensibilité à l’infliximab ;
tuberculose latente non traitée ou tuberculose maladie ;
infections sévères ou profondes évolutives ;
insuffisance cardiaque sévère (classe III/IV New York Heart Association) ;
cancers solides évolutifs ou en rémission complète depuis moins de cinq ans en dehors des cancers cutanés basocellulaires et épidermoïdes in situ ;
hémopathies lymphoïdes et myéloïdes.

Pour les cancers guéris depuis plus de cinq ans, nécessité d’une concertation avec le cancérologue (discussion du rapport bénéfice/risque).

Les principales précautions d’emploi sont :

antécédents personnels de maladies démyélinisantes : sclérose en plaques, névrite optique rétrobulbaire ;
antécédent familial ou risque de contage tuberculeux ;
lupus systémique évolutif ;
surveillance clinique particulière chez les patients ayant reçu plus de 250 séances de PUVAthérapie ;
vaccination depuis moins de trois semaines avec vaccin vivant ;
grossesse.

Posologie et modalités pratiques de prescription

La dose administrée est de 5mg/kg en perfusion intraveineuse d’une durée de deux heures.

En milieu hospitalier, avec présence d’un équipement d’urgence permettant de traiter des réactions anaphylactiques : antihistaminiques, adrénaline, corticoïdes et assistance respiratoire. Il faut ralentir la perfusion devant tout signe anormal, l’arrêter en cas d’urticaire, de dyspnée ou de signes de choc. Une prémédication est possible avec antihistaminiques et/ou paracétamol. Le patient doit être surveillé deux heures après la fin de la perfusion.

Le traitement est débuté par trois perfusions aux semaines 0, 2 et 6, puis est réalisé toutes les huit semaines. Les schémas de traitement intermittent ne sont pas recommandés, car ils favorisent l’immunisation et les réactions générales d’hypersensibilité [1].

Dans le rhumatisme psoriasique l’association au méthotrexate est possible.

Efficacité attendue [3]

L’action est rapide dans les deux premières semaines, avec un maximum à la dixième semaine de traitement, environ 80 % des patients étant améliorés de 75 % ou plus, alors que ce taux est voisin de 60 % à 12 mois dans les essais cliniques. La perte d’efficacité est corrélée en partie avec la présence d’anticorps anti-infliximab (19 % des patients à 1 an traités dans l’étude Express I). L’association au méthotrexate, susceptible d’augmenter le taux sérique de l’infliximab et de diminuer l’incidence des anticorps anti-infliximab, peut se discuter, mais n’est pas systématiquement recommandée. En l’absence de réponse après quatre perfusions, il est justifié d’arrêter le traitement.

Circonstances particulières
Grossesse

Aucune toxicité ou malformation n’ont été rapportées lors des études conduites chez la souris. Les données après commercialisation sur environ 300 grossesses sous infliximab n’ont pas révélé d’effets inattendus sur le déroulement de la grossesse. Un rapport récent de la Food and Drug Administration cependant a montré des malformations principalement cardiaques chez 19 patientes traitées pendant la grossesse [4].

L’infliximab est indétectable dans le lait et dans le sang d’enfants allaités par des mères traitées. Au vu de ces éléments, l’utilisation de l’infliximab est envisageable chez une femme qui allaite (www.lecrat.org/ mise à jour 24 novembre 2010).

Chez l’homme, il n’y a pas de données permettant de déconseiller la conception d’un enfant.

Une contraception est conseillée aux patientes en âge de procréer bénéficiant du traitement jusqu’à cinq mois après son arrêt, même si les études cliniques chez l’homme et l’animal n’ont montré aucune toxicité ou tératogénicité. La survenue d’une grossesse sous infliximab ne justifie en aucune façon une interruption thérapeutique de grossesse. La poursuite d’un traitement par infliximab lors de la grossesse peut être discutée en fonction de la sévérité du psoriasis et en l’absence d’autres options thérapeutiques disponibles.

Modalités de surveillance
Avant chaque perfusion

Examen clinique complet, NFS-plaquettes, CRP, transaminases.

« La surveillance des dosages des anticorps antinucléaires » et anti-ADN ne se justifie pas à titre systématique, mais uniquement en cas de manifestation clinique d’auto-immunité. Un dosage de référence avant traitement peut se justifier.

La surveillance est essentiellement clinique, en particulier pour le dépistage des infections (y compris la tuberculose) et des pathologies malignes. La réalisation d’examens complémentaires est guidée par la clinique. En cas d’apparition d’une infection grave, l’administration d’infliximab doit être interrompue jusqu’à ce que l’infection soit complètement guérie.

La poursuite du traitement au-delà de dix semaines doit être reconsidérée chez un patient n’ayant pas répondu dans ces délais. Il n’y a pas de précautions particulières à prendre en cas d’arrêt du traitement. Il n’y a pas d’effet rebond lors de l’arrêt du traitement.

En cas de vaccinations par des vaccins vivants (BCG, rougeole, oreillons et rubéole, fièvre jaune, varicelle, polio buvable) ou de chirurgie à risque septique un intervalle de six semaines après la dernière administration d’infliximab doit être observé. En cas de chirurgie programmée sans risque septique, le traitement devra être interrompu au moins 30j avant le geste.

Un examen gynécologique annuel de dépistage des lésions à papillomavirus est recommandé.

Effets indésirables [1, 3, 5]
Infectieux

Ce sont les effets indésirables parmi les plus fréquents et leur gravité peut conditionner le pronostic vital.

Tuberculose : assez souvent extrapulmonaire et insidieuse, de survenue volontiers précoce dans les trois premiers mois du traitement, l’IDR et le Quantiferon® peuvent être initialement négatifs.

Infections bactériennes notamment cutanées (furonculose, cellulite, érysipèle) et des voies aériennes, plus rarement légionellose. La vaccination antipneumococcique est fortement recommandée avant traitement.

Infections virales : le traitement par infliximab majore le risque de zona, parfois disséminé, dans le cadre des rhumatismes inflammatoires. L’impact du traitement sur l’incidence et la sévérité de l’infection grippale n’est pas connu, mais la vaccination systématique est recommandée. De rares cas d’hépatite sévère liée à une réactivation d’une hépatite B peuvent nécessiter une greffe de foie.

Infections fongiques et parasitaires peu fréquentes : aspergillose, candidose, pneumocystose.

Cancers

Cancers : un impact du traitement sur le risque de cancer n’est pas exclu, mais inconnu dans le cadre de registres post-AMM pour le psoriasis [1, 3]. En effet, une augmentation modérée du risque de cancer cutané non mélanique par un facteur 1,7 (95 % IC 1,3-2,2) et de mélanome par un facteur 2,6 (IC 95 % 1,0-6,7) a été rapporté chez des patients traités pour rhumatisme inflammatoire. Les antécédents de traitement par ciclosporine et de photothérapie étant connus pour majorer ce risque, une attention particulière doit être portée à ces patients du point de vue de la prévention et de la surveillance. L’augmentation du risque de lymphome, retrouvée pour les anticorps monoclonaux dans le registre français n’a pas reçu de confirmation à ce jour dans d’autres cadres. Enfin, de rares cas de lymphome T hépatosplénique ont été rapportés chez des patients traités par infliximab pour une maladie de Crohn dans le cadre d’une association à d’autres immunosuppresseurs.

Dysimmunitaires

Effets immunoallergiques de survenue immédiate ou précoce après la perfusion : réactions d’hypersensibilité d’intensité variable chez 3 à 6 % des patients, pouvant aller jusqu’au choc et corrélées à la présence d’anticorps anti-infliximab [1].

Plus différés : réactions cutanées psoriasiformes ou eczématiformes, lichénoïdes, pelade, granulome annulaire.

Tableaux lupiques cutanés et/ou articulaires rares alors que l’auto-immunité biologique est fréquente (jusqu’à 70 % des malades traités).

Hépatites (le plus souvent élévation transitoire et asymptomatique des transaminases).

Rares cas d’atteintes démyélinisantes centrales (névrite optique rétrobulbaire, sclérose en plaques) ou périphériques (syndrome de Guillain-Barré).

Déclaration d’intérêts

Catherine Goujon : conférencier pour les laboratoires Abbott, Janssen-Cilag, Pfizer. Hervé Bachelez : investigateur, conférencier ou consultant pour des études financées par les laboratoires : Abbott, Centocor, Janssen-Cilag, Leo Pharma, Novartis, Pfizer et Schering-Plough.

Références

Bachelez H. Infliximab Ann Dermatol Venereol 2007 ;  134 : 978-981 [inter-ref]
Mitoma H., Horiuchi T., Tsukamoto H., and al. Mechanisms for cytotoxic effects of anti-tumor necrosis factor agents on transmembrane tumor necrosis factor alpha-expressing cells: comparison among infliximab, etanercept and adalimumab Arthritis Rheum 2008 ;  58 : 1248-1257 [cross-ref]
Smith C.H., Ansley A.V., Barker J.N., and al. Guidelines for biologic intervention for psoriasis Br J Dermatol 2009 ;  161 : 987-1019 [cross-ref]
Carter J.D., Ladhani A., Ricca L.R., and al. A safety assessment of tumor necrosis factor antagonists during pregnancy: a review of the Food and Drug Administration database J Rheumatol 2009 ;  36 : 635-641 [cross-ref]
Goujon C., Gormand F., Gunera-Saad N., Dahel K., Vial T., Nicolas J.F. Pertinence des critères diagnostiques de tuberculose latente avant traitement du psoriasis par anti-TNF alpha Ann Dermatol Venereol 2010 ;  137 : 437-443 [inter-ref]



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