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Annales de Dermatologie et de Vénéréologie
Volume 138, n° 12
pages 845-847 (décembre 2011)
Doi : 10.1016/j.annder.2011.10.007
Étanercept
Etanercept
 

V. Descamps
Service de dermatologie, hôpital Bichat-Claude-Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75877 Paris cedex 18, France 

Mode d’action

L’étanercept (Enbrel®) est une biothérapie appartenant à la famille des anti-TNF⍺ [1]. Contrairement aux autres anti-TNF⍺ qui sont des anticorps monoclonaux, l’étanercept est une protéine de fusion. Le récepteur soluble p75 du TNF⍺ est couplé à la partie Fc d’une IgG1 humaine. L’étanercept se lie au TNF⍺ soluble de façon compétitive en l’empêchant de se fixer sur les cellules cibles.

Indications (AMM)

Les psoriasis en plaques modérés à sévères de l’adulte en cas d’échec, d’intolérance ou de contre-indications à deux traitements systémiques parmi les suivants : ciclosporine, méthotrexate, photothérapies.

Les psoriasis en plaques sévères chroniques de l’enfant à partir de huit ans et de l’adolescent en cas d’échec ou d’intolérance aux autres traitements systémiques ou la photothérapie.

Le rhumatisme psoriasique actif et évolutif de l’adulte en cas de réponse inadéquate au traitement de fond antérieur.

Contre-indications et précautions d’emploi

Les principales contre-indications sont :

hypersensibilité à l’étanercept ;
cancers solides évolutifs ou en rémission complète depuis moins de cinq ans en dehors des cancers cutanés basocellulaires et épidermoïdes in situ ;
hémopathies lymphoïdes et myéloïdes ;
pour les cancers guéris depuis plus de cinq ans, la nécessité d’une concertation avec le cancérologue (discussion du rapport bénéfice/risque) ;
infections sévères ou profondes, évolutives ;
tuberculose latente non traitée ou tuberculose maladie.

Les principales précautions d’emploi sont :

antécédent familial ou risque de contage tuberculeux ;
antécédent personnel de maladie démyélinisante : sclérose en plaque, névrite optique rétrobulbaire ;
antécédent personnel d’infections sévères, chroniques et/ou récidivantes (tuberculose, bactériennes, virales) ;
insuffisance cardiaque congestive (grades III et IV) ;
surveillance clinique particulière chez les patients ayant reçu plus de 250 séances de PUVAthérapie ;
vaccination depuis moins de trois semaines avec vaccin vivant ;
grossesse.

Posologie et modalités pratiques de prescription

La prescription initiale est effectuée après réalisation d’un bilan préthérapeutique commun à tous les anti-TNF [2].

L’étanercept est un médicament soumis à prescription initiale hospitalière annuelle sur ordonnance de médicament d’exception ; prescription réservée aux spécialistes en rhumatologie, dermatologie, pédiatrie ou médecine interne. Elle peut donc être rédigée par un médecin hospitalier ou un médecin libéral attaché à une structure hospitalière. Le renouvellement mensuel peut être assuré par le spécialiste en ville pendant 12 mois.

Pour le psoriasis en plaques de l’adulte

Enbrel® 50mg : une à deux injections sous-cutanées par semaine les trois premiers mois, puis une injection par semaine en traitement d’entretien. Deux schémas de traitement sont possibles : intermittent (six mois) ou continu. Chez certains patients, il peut être nécessaire de maintenir la dose de 50mg deux fois par semaine en entretien après échec de la réduction de posologie (consensus d’experts).

Pour le psoriasis en plaques de l’enfant

Enbrel® : 0,8mg/kg une injection sous-cutanée une fois par semaine avec une dose maximale de 50mg par semaine.

Pour le rhumatisme psoriasique

Enbrel® 50mg : une injection sous-cutanée par semaine (ou deux injections de Enbrel® 25mg par semaine) en continu.

L’étanercept existe sous trois formes :

poudre pour solution injectable à 25 et 50mg ;
solution injectable à 25 et 50mg ;
stylo prérempli à 50mg.

Il doit être conservé au réfrigérateur (entre 2 et 8°C).

Il faut proposer en priorité l’apprentissage des autoinjections, sinon rédiger une ordonnance pour la réalisation des injections par une infirmière. Il est conseillé de varier les sites d’injection.

Efficacité attendue

Les données d’efficacité dans le psoriasis en plaques dans les études pivots ont montré que l’obtention d’une amélioration du PASI de 75 % ou plus était observée chez 34 % des patients pour les posologies de 25mg deux fois par semaine, et chez 49 % des patients pour les posologies de 50mg deux fois par semaine [3, 4, 5]. En cas d’utilisation en cure intermittente, le délai de récidive (perte de 50 % de l’amélioration du PASI) est entre 70 et 90j.

Effets indésirables
Quantiféron®

Ce sont les effets indésirables parmi les plus fréquents et leur gravité peut conditionner le pronostic vital.

Tuberculose : assez souvent insidieuse, l’IDR et le Quantiferon peuvent être initialement négatifs. Ce risque est moins important qu’avec les anticorps monoclonaux anti-TNF.

Infections bactériennes notamment cutanées (furonculose, cellulite, érysipèle) et des voies aériennes, plus rarement légionellose. Chez les malades atteints de polyarthrite rhumatoïde, ce risque est moins important que sous traitement par adalimumab ou infliximab. La vaccination anti-pneumococcique est fortement recommandée avant traitement.

Infections virales : aucune démonstration d’augmentation du risque d’infection à Herpes viridae n’a été apportée à ce jour. L’impact du traitement sur l’incidence et la sévérité de l’infection grippale n’est pas connu, mais la vaccination systématique est recommandée. La réactivation d’une hépatite B est possible.

Infections fongiques et parasitaires peu fréquentes : aspergillose, cadidose, pneumocystose.

Cancers

Un impact du traitement sur le risque de cancer n’est pas exclu, mais inconnu dans le cadre de registres post-AMM pour le psoriasis. En effet, une augmentation modérée du risque de cancer cutané a été rapportée dans certains registres de patients traités pour rhumatisme inflammatoire. Les antécédents de traitement par ciclosporine et de photothérapie étant connus pour majorer ce risque, une attention particulière doit être portée à ces patients du point de vue de la prévention et de la surveillance.

Dysimmunitaires

Les effets indésirables les plus fréquents sont les réactions au site d’injection (14–16 % des patients) à type de plaques érythémateuses et œdémateuses survenant dans les 48h après l’injection et régressant généralement en trois à cinq jours.

Plus différés :

réactions cutanées psoriasiformes ou eczématiformes, lichénoïdes, pelade, granulome annulaire ;
les tableaux lupiques cutanés et/ou articulaires sont rares alors que l’auto-immunité biologique est fréquente (jusqu’à 70 % des malades traités) ;
hépatites (le plus souvent élévations transitoires et asymptomatiques des transaminases) ;
rares cas d’atteintes démyélinisantes centrales (névrite optique rétrobulbaire, sclérose en plaques) ou périphériques (syndrome de Guillain-Barré).

Modalités de surveillance

La surveillance est essentiellement clinique, en particulier pour le dépistage des infections (y compris la tuberculose) et des pathologies malignes. La réalisation d’examens complémentaires est guidée par la clinique. La surveillance des anticorps anti-nucléaires et anti-ADN ne se justifie pas à titre systématique, mais uniquement en cas de manifestation clinique d’auto-immunité. Un dosage de référence avant traitement peut se justifier.

En cas d’apparition d’une infection grave, l’administration d’Enbrel® doit être interrompue jusqu’à ce que l’infection soit guérie.

La poursuite du traitement au-delà de 12 semaines doit être reconsidérée chez un patient n’ayant pas répondu dans ces délais. Il n’y a pas de précautions particulières à prendre en cas d’arrêt du traitement. Environ 30 % des patients vont récidiver dans les cinq mois suivant l’arrêt du traitement confirmant la nécessité d’un traitement continu. Il n’y a pas d’effet rebond lors de l’arrêt de l’étanercept.

En cas de vaccinations par des vaccins vivants (BCG, rougeole, oreillons et rubéole, fièvre jaune, varicelle) ou de chirurgie programmée à risque septique, un intervalle de 15j après la dernière administration d’étanercept doit être observé. En cas de chirurgie programmée sans risque septique, le traitement devra être interrompu au moins une semaine avant le geste.

Une contraception est conseillée aux patientes en âge de procréer bénéficiant du traitement, même si les études cliniques chez l’homme et l’animal n’ont montré aucune toxicité ou tératogénicité. La survenue d’une grossesse sous étanercept ne justifie en aucune façon une interruption thérapeutique de grossesse.

Populations particulières

La poursuite d’un traitement par étanercept lors de la grossesse peut être discutée en fonction de la sévérité du psoriasis et en l’absence d’autres options thérapeutiques disponibles. Chez l’homme, il n’y a pas de données permettant de déconseiller la conception d’un enfant.

Aucun ajustement posologique n’est nécessaire chez le sujet âgé, en cas d’insuffisance rénale ou hépatique.

Déclaration d’intérêts

Vincent Descamps : investigateur ou conférencier pour des études financées par les laboratoires : Abbott, Janssen-Cilag, Pfizer, et Schering-Plough.

Références

Sparsa A. Etanercept Enbrel Ann Dermatol Venereol 2007 ;  134 : 972-977 [inter-ref]
Pathirana D., Ormerod A.D., Saiag P., and al. European S3-guidelines on the systemic treatment of psoriasis vulgaris J Eur Acad Dermatol Venereol 2009 ;  23 : 1-70 [cross-ref]
Gottlieb A.B., Matheson R.T., Lowe N., and al. A randomized trial of etanercept as monotherapy for psoriasis Arch Dermatol 2003 ;  139 : 1627-1632 [cross-ref]
Leonardi C.L., Powers J.L., Matheson R.T., and al. Etanercept as monotherapy in patients with psoriasis N Engl J Med 2003 ;  349 : 2014-2022 [cross-ref]
Papp K.A., Tyring S., Lahfa M., and al. A global phase III randomized controlled trial of etanercept in psoriasis: safety, efficacy and effect of dose reduction Br J Dermatol 2005 ;  152 : 1304-1312 [cross-ref]



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