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Annales de Dermatologie et de Vénéréologie
Volume 138, n° 12
pages 854-856 (décembre 2011)
Doi : 10.1016/j.annder.2011.10.009
Organisation du suivi conjoint ville–hôpital
Organisation of combined follow-up by hospitals and private dermatologists
 

M. Le Maître a, , M. Beylot-Barry b
a Cabinet médical, avenue du 6-Juin, 14000 Caen, France 
b Service de dermatologie, hôpital Haut-Lévêque, CHU de Bordeaux, 33604 Pessac, France 

Auteur correspondant.
Résumé

Un traitement systémique du psoriasis par biothérapies ou ciclosporine nécessite un suivi conjoint du patient, entre ville et hôpital. La mise en route du traitement et les examens biologiques nécessaires à sa mise en place sont effectués à l’hôpital. Le suivi peut être assuré ensuite par le dermatologue libéral. La réussite du suivi conjoint repose sur certains points clés, qui sont essentiellement une bonne connaissance par le dermatologue libéral des traitements systémiques du psoriasis et un bon fonctionnement de l’interface ville–hôpital. Le développement d’outils de formation et d’informations est indispensable pour optimiser la prise en charge partagée. Celle-ci peut être aussi formalisée par la mise en place d’un réseau de soins, dont le fonctionnement a été établi par le législateur (loi du 4 mars 2002).

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Summary

Systemic therapy of psoriasis with biologics or cyclosporine requires combined follow-up of patients by hospitals and dermatologists in private practice. Initiation of therapy and the laboratory examinations required before starting treatment are carried out in a hospital setting, and subsequent follow-up may be carried out by a dermatologist in private practice. Successful combined follow-up depends on certain key points, chiefly good knowledge by the independent dermatologist of the systemic therapies available for psoriasis, and smooth working of the hospital-dermatologist interface. It is essential to develop training and information tools in order to optimise joint therapy. This may also be formalised by the creation of a healthcare network as provided for in French legislation (law of 4 March 2002).

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Mots clés : Psoriasis, Réseaux de soins, Référentiels, Biothérapies, Ciclosporine

Keywords : Psoriasis, Healthcare networks, Reference documents, Biologics, Cyclosporine


La relation ville–hôpital s’est modifiée depuis la loi du 4 mars 2002 (Art. 84) définissant les réseaux de soins [1].

Le psoriasis est une maladie chronique dont la prise en charge doit être partagée

La prescription initiale d’un traitement systémique par ciclosporine ou d’une biothérapie doit se faire obligatoirement au cours d’une consultation hospitalière.

Le suivi du patient peut ensuite se faire en ville avec consultation obligatoire à l’hôpital une fois par an si le traitement est poursuivi.

Les autres traitements systémiques (méthotrexate, photothérapie, acitrétine) peuvent être gérés directement par le dermatologue libéral.

Le schéma théorique

Le dermatologue libéral souhaite instaurer un traitement par ciclosporine ou biothérapie. Il adresse le patient à la consultation hospitalière qui réalise le bilan nécessaire et met en route (ou non) le traitement demandé. Le suivi peut être réalisé par le dermatologue libéral.

La réalité quotidienne

Dans la réalité quotidienne plusieurs autres situations peuvent survenir :

le dermatologue libéral peut ne pas souhaiter s’impliquer dans le suivi d’un traitement systémique, et confier la prise en charge totale de son patient à l’hôpital ;
un patient peut être inclus dans un essai clinique ce qui nécessite son suivi hospitalier ;
la prise en charge partagée peut échouer pour des raisons diverses : mauvaise coordination ville–hôpital, demande du patient d’un suivi hospitalier etc.

Les points clés de la réussite de la prise en charge partagée

La bonne connaissance par le dermatologue libéral du suivi des patients sous ciclosporine et biothérapie : indications, contre-indications, effets secondaires, précautions d’emploi, signes cliniques et biologiques d’alerte, vaccins contre-indiqués, autorisés ou recommandés, conduite à tenir en cas de grossesse, d’intervention chirurgicale, de séjour à l’étranger (Figure 1).



Figure 1


Figure 1. 

Exemple d’une architecture de réseau pour le psoriasis.

Zoom

Une bonne interface ville–hôpital nécessite un référent hospitalier identifié et accessible et une communication optimale avec :

un courrier détaillé confié au patient pour le correspondant hospitalier lui permettant de connaître l’histoire de la maladie et des traitements suivis par le patient (posologie, dose cumulée de méthotrexate, nombre cumulé de séances de photothérapie effectuées, tolérance, effets indésirables éventuels, efficacité) ; les éléments pris en compte pour la décision du traitement par ciclosporine ou biothérapie : critère de gravité de la maladie, échecs, contre-indications ou intolérance à un traitement ;
en retour, un courrier détaillé du correspondant hospitalier doit mentionner la biothérapie retenue (et la justification de ce choix), les éléments du suivi (clinique et biologique) et les effets indésirables qui doivent alerter.

Les choix du correspondant hospitalier peuvent être différents de ceux proposés par le dermatologue libéral. Les raisons sont très variables : raisons cliniques, modification de l’acceptation du patient après complément d’information, décision de l’inclusion dans un essai clinique. Dans tous les cas, une non-prescription ou un choix différent devra être expliqué au patient et au dermatologue libéral. Cela est nécessaire pour l’harmonie et la confiance de la relation entre praticiens et pour la relation de confiance entre le dermatologue et son patient.

Les points potentiellement difficiles de la prise en charge partagée

La responsabilité d’un traitement prescrit ne se partage pas :

le dermatologue hospitalier est responsable jusqu’à la consultation de suivi ;
le dermatologue libéral est responsable dès le renouvellement du médicament.

La gestion des incidents et des effets indésirables nécessitent :

une facilité pour joindre un référent hospitalier ;
une disponibilité du dermatologue libéral pour répondre à son patient ou au médecin généraliste. Le médecin traitant est souvent le premier recours pour l’identification des effets indésirables des traitements : fièvre, dyspnée, manifestations cutanées. Son information doit être complète et il doit recevoir le double des courriers.

En cas d’incident ou d’effets indésirables, le patient doit savoir à qui s’adresser.

Comment optimiser la prise en charge partagée ?

On peut optimiser la prise en charge partagée :

par le développement professionnel continu (DPC) ;
par la création d’outils d’interfaces (livret de suivi, plaquettes d’information patients et médecins) et d’outils multimédia d’information des patients et des médecins : site web fournissant des réponses à des questions fréquemment posées, permettant l’interrogation d’experts [2] ;
par la mise en place de « Hotline » ;
par l’élaboration de recommandations pour la pratique, de guidelines .

Formaliser la prise en charge partagée : les réseaux de soins (loi du 4 mars 2002) [1]

Leurs objectifs sont de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité et l’interdisciplinarité des prises en charges. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins du patient (prévention, éducation thérapeutique, diagnostic, soins), procèdent à des actions d’évaluation : qualité et service des prestations et permettent d’harmoniser les pratiques [3, 4, 5].

Les acteurs sont les professionnels, partie prenante de la prise en charge du patient : hospitalier, libéraux spécialistes et généralistes, infirmières et autres soignants.

Ils s’appuient sur des outils (référentiels de réseau, documents écrits, fiches de suivi, fiches des effets secondaires fréquents, conduites à tenir), mettent en place des moyens de communication (mail, fax, téléphone) et des actions de formation destinées aux professionnels intervenant du réseau.

Les réseaux de santé doivent avoir un statut juridique, ce qui leur permet de recevoir des fonds. Ce peut être des groupements de coopération sanitaire (GCS), des groupements d’intérêt économique (GIE), des groupements d’intérêt public (GIP) ou des associations.

Déclaration d’intérêts

Marie Beylot-Barry : investigateur, conférencier ou participation à des groupes d’experts pour Abbott, Janssen-Cilag, Leo Pharma, Pfizer, Schering Plough, Nordic, Celgene.

Michel le Maître : participation à des groupes d’experts pour Abbott, Janssen-Cilag.

Références

Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.
Beylot-Barry M. Réseau Psoriasis Aquitaine : un site pour échanger les informations Concours Med 2010 ;  132 : 459-460
ANAES- Réseaux de santé : guide d’évaluation, juillet 2004.
www.has-sante.fr, les réseaux de santé juin 2006.
Varroud-Vial M. et al. Réseaux de santé diabète. La revue du praticien MG 2005;712:1380–2.



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