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Journal de radiologie
Volume 92, n° 11
pages 1015-1028 (novembre 2011)
Doi : 10.1016/j.jradio.2011.08.006
Exploration radiologique des infections cervico-faciales
Imaging evaluation of head and neck infections
 

P. Cassagneau , A. Varoquaux, G. Moulin
Service de radiologie générale et vasculaire, hôpital de la Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 05, France 

Auteur correspondant.
Résumé

Les infections cervico-faciales sont des affections fréquentes, le plus souvent bénignes, mais pouvant être à l’origine de complications mettant en jeu le pronostic vital. En effet, outre l’effet compressif qu’elles peuvent avoir sur les voies aériennes, elles comportent un risque d’extension à l’étage endocrânien et médiastino-pulmonaire. Leur diagnostic est le plus souvent clinique, mais l’imagerie joue un rôle important pour évaluer l’extension, rechercher des complications et orienter le geste thérapeutique. Le bilan d’imagerie doit être adapté à l’affection supposée, aux complications suspectées. La tomodensitométrie cervico-thoracique constitue l’examen de choix dans ce contexte. Son interprétation suppose des connaissances anatomiques nécessaires à la compréhension des voies de diffusion septiques de proche en proche, et des modes de diffusion à distance. La réalisation d’un bilan radiologique est urgente, mais elle ne doit pas retarder le traitement urgent dans des affections graves comme l’épiglottite aiguë ou la fascéite nécrosante.

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Abstract

Infections of the head and neck are frequent and usually have a good prognosis even though complications may sometimes be life threatening. In addition to airway compromise, intracranial and thoracic extension may occur. Diagnosis usually is made on clinical examination and imaging may play a significant role in assessing the extent of the disease, detecting complications and assist in surgical planning. The imaging protocol should be appropriate for the proposed diagnosis and suspected complications. CT of the soft tissues of the neck and chest is the imaging test of choice. Interpretation requires knowledge of the anatomy to understand the modalities of local and distant spread of the disease. Imaging evaluation is important but should not delay emergently needed treatment for entities such as epiglottitis and necrotizing fasciitis.

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Mots clés : Imagerie, Abcès, Fascia, Espace cervical, Infection cervico-faciale

Keywords : Infection, Neck, Imaging


Les infections cervico-faciales sont des affections graves, potentiellement mortelles, par asphyxie (liée à la compression des voies respiratoires) ou par extension intracrânienne ou thoracique. Elles sont grevées d’une mortalité de 0,5 à 1 % ainsi que d’une morbidité de l’ordre de 10 %. En effet, certaines complications graves peuvent survenir : obstruction des voies aériennes, affection vasculaire (thrombophlébite septique, artérite, lésion pariétale artérielle), infection intracrânienne (thrombophlébite septique, méningite, abcès cérébral, empyème), ou médiastino-pulmonaire (médiastinite, péricardite, pleurésie purulente, pneumopathie). Le développement des antibiotiques a permis une nette diminution de la mortalité et de la morbidité, et en a modifié les aspects cliniques. En complément de l’examen clinique, l’imagerie permet de préciser la porte d’entrée, l’extension aux espaces profonds et recherche les complications spécifiques. Ce « bilan d’extension » a une valeur pronostique et participe à la décision thérapeutique d’un éventuel drainage chirurgical.

Les deux principales portes d’entrée sont dentaires et amygdaliennes. Les germes les plus souvent en cause sont commensaux de la flore oropharyngée (bactéroïdes, Peptostreptococcus , Actinomyces , Fusobacterium , Streptococcus bêta-hémolytiques). Les germes anaérobies sont bien représentés au sein de cette flore. Leur potentiel pathogène est fonction du terrain et d’un facteur déclenchant lui permettant de franchir la muqueuse ou le plan cutané. Les affections d’origine virale (oreillons, pharyngite, myringite, primo-infection VIH, herpès et zona) réalisent des tableaux typiques, et ne nécessitent que rarement l’exploration radiologique. Les affections fungiques invasives du massif facial (mucormycose) et l’otite maligne externe réalisent des tableaux également spécifiques dont la description exhaustive mérite d’y consacrer un article spécifique ; elles ne seront qu’évoquées.

Voies d’extension : anatomie des fascias et espaces profonds cervicaux

Depuis sa porte d’entrée, l’infection s’étend aux espaces profonds adjacents. L’étage cervico-facial est cloisonné en différentes loges, dit espaces profonds, par les fascias cervicaux. L’infection peut diffuser d’un espace à un autre, soit directement pas le biais de zone de faiblesse ou d’une nécrose d’un fascia (fascéite nécrosante), soit indirectement par thrombophlébite septique.

La connaissance de ces voies anatomiques constitue donc un pré-requis à l’interprétation des examens d’imagerie.

Les fascias cervicaux sont des lames fibreuses ou aponévrotiques délimitant les espaces profonds du cou et de la face et limitant l’extension infectieuse. Il existe deux fascias principaux et trois fascias accessoires (Figure 1).



Figure 1


Figure 1. 

Les fascias cervicaux. IRM cervicale : coupe axiale à l’étage sous-hyoïdien en pondération T2 (a). Légendes des fascias cervicaux principaux et accessoires (b). Fascia cervical superficiel (1). Fascias cervicaux profonds : lame superficielle profond (investing ) (2) ; lame profonde ou pré-vertébrale (3) ; lame moyenne ou viscérale (4). Fascias cervicaux accessoires : fascia sous-hyoïdien (5) ; fascia alaire (6) ; fascia carotidien (7).

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Les deux fascias cervicaux principaux
Fascia cervical superficiel

Le fascia superficiel est une structure circonférentielle située sous la peau entre le derme et la lame superficielle du fascia profond. Il s’agit d’une structure visible à l’imagerie sous forme d’une ligne fine. À sa partie antérieure et latérale, le fascia renferme une structure musculaire correspondant au muscle platysma et aux muscles de l’expression du visage et du cou.

Fascia cervical profond

Le fascia profond joue le rôle de soutien des structures viscérales et musculaires cervicales. Il est constitué de trois lames permettant de délimiter les différents tissus, offrant des espaces de glissement entre ce dernier, et limitant la propagation des infections :

une lame superficielle (investing ), circonférentielle, accolée aux structures musculaires antérieures et postérieures cervicales. Cette structure est tendue entre le bord inférieur de la mandibule, l’os hyoïde, la fourchette sternale, et les faces supérieures des clavicules. À sa partie latérale, elle s’insère des mastoïdes et arcades zygomatiques aux acromions. À sa partie postérieure, elle s’insère sur la ligne nucale supérieure de l’os occipital, le périoste du processus épineux de C7, le ligament nucal et les épines scapulaires. Elle présente des dédoublements lui permettant d’engainer les muscles sterno-cléido-mastoïdiens ainsi que les muscles trapèzes et les glandes sous-maxillaires et parotidiennes ;
une lame moyenne ou viscérale, antérieure, limitée en haut par l’os hyoïde et en bas par le péricarde, engaine l’espace viscéral cervical, notamment la trachée, l’œsophage et la glande thyroïde. À sa partie haute, elle se confond avec l’aponévrose péri-pharyngienne. Elle participe à la formation des poulies de réflexion des muscles digastriques ;
une lame profonde ou pré-vertébrale, postérieure, engainant le rachis cervical et les muscles péri-rachidiens. Elle s’étend de l’occiput en haut à la vertèbre T3 en bas, au niveau de laquelle elle se confond avec le ligament longitudinal antérieur. Elle engaine latéralement les vaisseaux axillaires ainsi que les plexus brachiaux.

Les trois fascias cervicaux accessoires
Le fascia carotidien

Le fascia carotidien est une enveloppe conjonctive englobant les artères carotides primitives et internes, les veines jugulaires internes, le nerf vague (X) et des rameaux nerveux sympathiques. Il s’étend de la base du crâne au médiastin. Les trois lames du fascia cervical profond contribuent à sa formation, d’où le risque d’extension médiastinale en cas d’atteinte d’une de ces lames.

Le fascia alaire

Le fascia alaire représente pour certains auteurs une division antérieure du fascia pré-vertébral. Il s’agit d’une fine lame fibreuse située entre les lames viscérale et pré-vertébrale du fascia cervical profond, délimitant l’espace rétro-pharyngé de l’espace danger. Cette lame s’étend de la partie supérieure de la base du crâne, au contact de l’aponévrose péri pharyngienne au médiastin supérieur à sa partie inférieure au niveau duquel il fusionne avec le fascia viscéral, les fascias carotidiens et les processus transverses.

Le fascia sous-hyoïdien

Le fascia sous-hyoïdien constitue pour certains auteurs une division antérieure de la lame pré-trachéale du fascia cervical profond, englobant les muscles sous-hyoïdien.

Les fascias cervicaux permettent de délimiter les espaces profonds cervicaux.

Les espaces profonds cervicaux

Les espaces profonds sont nombreux, la plupart des auteurs en dénombrent 19 (Figure 2). Plusieurs classifications anatomiques existent, nous utiliserons la classification en espaces médians et espaces latéraux.



Figure 2


Figure 2. 

Les espaces profonds du cou et de la face. IRM cervicale : coupe axiale (a) et coronale (b) à l’étage sous-hyoïdien en pondération T2. Espaces impairs : espace viscéral ou prétrachéal (1), espace rétropharyngé-danger (2), espace pré-vertébral (3). Espaces pairs : triangle graisseux postérieur (4), espace sous-maxillaire et espace sublingual (5), espace para-pharyngé postérieur ou rétrostylien (6), espace para-pharyngé antérieur ou pré-sylien (7), espace des masticateurs (8), espace sous-maxillaire et espace sublingual (9), espace buccal (10).

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On distingue six espaces latéraux pairs : espace parapharyngé préstylien, espace parapharyngé rétrostylien, espace parotidien, espace masticateur, espace buccal, triangle graisseux postérieur. Il existe deux espaces latéraux antérieurs, pairs : espace sublingual, espace sous-maxillaire.

Trois espaces sont médians et impairs : l’espace viscéral (prétrachéal), l’espace rétropharyngé-danger et l’espace pré-vertébral.

L’espace parapharyngé est d’une importance capitale dans la dissémination septique puisqu’il constitue une voie de communication au carrefour de l’ensemble des autres espaces. Il prend la forme d’un cône inversé à sommet inférieur répondant à l’os hyoïde et à base supérieure répondant à la base la base du crâne. Sa limite postérieure est constituée par le fascia pré-vertébral et sa limite antérieure et médiale est constituée par le raphé joignant les muscles buccinateur et constricteur supérieur du pharynx, ainsi que les muscles tubaires. Il est limité latéralement par le processus ptérygoïdien, le ventre postérieur du digastrique, le ramus mandibulaire et le fascia parotidien. Cet espace est subdivisé par l’apophyse styloïde et le rideau stylien (muscles stylo-pharyngien, stylo-glosse et stylo-hyoïdien, ligaments stylo-pharyngien, stylo-maxillaire et stylo-hyoïdien) en deux compartiments :

espace para-pharyngé antérieur ou pré-sylien, de contenu musculaire, graisseux et lymphatique. Il est limité en haut par la trompe d’Eustache et les muscles tubaires, en dehors par le muscle ptérygoïdien médial et le ramus mandibulaire, en dedans par la paroi latérale du pharynx, et en avant par le raphé ptérygo-mandibulaire. Son bord inférieur correspond au rideau stylien. Il communique largement avec l’espace parotidien et l’espace sous-maxillaire. Son atteinte se traduit généralement par un gonflement douloureux et fébrile du cou en dessous de la mandibule, ainsi qu’un trismus. La rotation controlatérale du cou est douloureuse ;
espace para-pharyngé postérieur ou rétrostylien, au niveau duquel cheminent l’artère carotide interne, la veine jugulaire interne et nerfs crâniens IX, X, XI et XII. Il communique avec le crâne par trois orifices : foramen carotidien, foramen jugulaire et canal condylien antérieur. Son atteinte peut se traduire par un syndrome de Claude-Bernard-Horner (myosis, ptosis, enophtalmie par atteinte des rameaux sympathiques), une thrombophlébite septique jugulaire, une érosion ou thrombose carotidienne avec pour risque une dissémination septique à distance (encéphale, poumon).

Le groupe formé par l’espace sous-maxillaire et l’espace sublingual s’étend de la muqueuse du plancher buccal en haut à l’os hyoïde en bas, limité en avant et latéralement par la mandibule, et à sa partie inférieure par le feuillet investing du fascia cervical profond. Le muscle mylo-hyoïdien sépare ce groupe en deux espaces qui communiquent librement en arrière, la glande sous-maxillaire présentant un prolongement et son canal excréteur (Wharton) dans l’espace sublingual. La diffusion septique d’origine dentaire se fait à l’un de ces espaces en fonction des rapports apico-dentaires avec le muscle mylo-hyoïdien. Ainsi, les infections des deux dernières molaires s’étendent à l’espace sous-maxillaire alors que celles de la première molaire se fait vers l’espace sublingual.

L’espace rétro-pharyngé constitue une zone conjonctive lâche bordant la paroi postérieure du pharynx et la paroi antérieure du fascia alaire. Elle permet les mouvements entre les différentes structures cervicales lors de la déglutition. Les muscles constricteurs du pharynx et l’aponévrose rétro-pharyngienne le bordent à sa partie antérieure, et le fascia alaire constitue sa limite postérieure. Il s’étend de la base du crâne au médiastin en regard de la bifurcation trachéale (en regard de T3–T4) ou l’espace rétro-pharyngé se termine en raison de la fusion du fascia alaire avec le fascia viscéral. Il contient des formations ganglionnaires venant les loges amygdaliennes, nasales, pharyngées et ethmoïdales. Il s’agit d’une voie d’extension des infections cervico-faciales jusqu’au médiastin. En cas de perforation du fascia alaire, l’extension pourra se propager à l’espace danger, situé entre le fascia alaire et le fascia pré-vertébral, et descendre jusqu’au diaphragme. Si l’infection franchit le fascia pré-vertébral, elle pourra alors s’étendre à l’espace pré-vertébral, le long du rachis jusqu’au coccyx (Figure 3).



Figure 3


Figure 3. 

Voies d’extensions extra-cervicales des abcès rétro-pharyngés. Coupe sagittale T2 (a) et schéma (b) du cou.

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L’espace des masticateurs renferme les muscles ptérygoïdes et le masséter, ainsi que l’insertion du muscle temporal sur l’apophyse coronoïde de la mandibule. Il communique directement avec le reste des éléments constituant la fosse infra-temporale.

La loge amygdalienne renferme l’amygdale ou tonsille palatine, qui constitue un organe lymphoïde. L’amygdale est entourée d’une capsule qui la sépare de la paroi latérale de l’oropharynx. Celle-ci est constituée par les muscles constricteurs supérieur et moyen qui se chevauchent. Les deux piliers amygdaliens correspondant au muscle palatoglosse en avant et palatopharyngé en arrière, constituent une barrière à la diffusion antéro-postérieure de l’infection. En revanche, les muscles constricteurs constituent une zone de faiblesse qui permet une diffusion parapharyngée des infections. Le fascia pharyngo-basilaire, couche conjonctive sous-muqueuse séparant l’espace muqueux des muscles constricteurs, est beaucoup plus perméable aux infections qu’aux lésions tumorales.

Imagerie des infections cervico-faciales

Le rôle de l’imageur est de répondre à plusieurs questions :

existe-t-il un retentissement sur les voies aériennes ?
existe-t-il une extension médiastinale ou pulmonaire ?
existe-t-il des complications intracrâniennes : thrombophlébite des sinus caverneux, méningite, empyème, abcès cérébral ?
quelle est la porte d’entrée : dentaire, sinusienne, traumatique, salivaire ?
quelle est l’extension infectieuse notamment aux espaces profonds de continuité ou à distance ?
une collection drainable est elle présente ? Quel est son volume ?
existe-t-il des signes de nécrose gazeuse ?
existe-t-il des complications vasculaires ?

Quelle imagerie ?

L’examen de première intention est le scanner injecté. Outre sa meilleure accessibilité, il permet mieux que l’imagerie par résonance magnétique de réaliser un bilan d’extension exhaustif, de rechercher la porte d’entrée (dentaire, salivaire…), de caractériser les lésions élémentaires que sont l’abcès, la cellulite, la fascéite, la myosite, la nécrose tissulaire. Plus rarement, l’imageur aura recours à l’IRM soit pour une extension intracrânienne ou rachidienne, soit en raison de contre-indications ou des artéfacts du scanner.

Scanner cervico-thoracique

Le scanner permet l’exploration de tous les espaces cervicaux et de dépister une extension crânienne ou thoracique en quelques secondes d’acquisition. Il est réalisé après injection, de la base du crâne au médiastin supérieur. Une série thoracique est réalisée dans la foulée. On réalisera des reconstructions en fenêtre molle, osseuse plus ou moins aérienne pour l’acquisition cervicale. Des reconstructions de type dentascanner peuvent être également proposées en cas de suspicion d’infection d’origine dentaire.

Une double imprégnation tissulaire et vasculaire permet un bilan exhaustif des lésions et de leurs complications, notamment vasculaires. On l’obtient par injection des deux-tiers de la dose de produit de contraste iodé, suivi d’une pause de 60 secondes et d’une deuxième injection du tiers restant avant l’acquisition cervicale.

Imagerie par résonance magnétique

L’examen par résonance magnétique est indiqué en cas de suspicion d’atteinte du plancher buccal, d’ostéite, de complication intracrânienne ou en cas d’artéfacts métalliques dentaires gênant l’exploration scanographique. Il est largement indiqué en pédiatrie dans un souci de radioprotection.

Elle fera appel à des séquences en écho de spin pondérées T1, T2 et T1 après injection de chélate de gadolinium en saturation graisseuse. Récemment, il à été montré que les séquences de diffusion et la cartographie ADC (coefficient apparent de diffusion) peuvent être utiles pour caractériser le contenu liquidien d’une collection. Le pus présente un hypersignal B1000 et un ADC bas très évocateur.

Échographie cervicale

L’échographie cervicale est utile notamment en pédiatrie, afin de rechercher un abcès péri-amygdalien drainable. Elle présente également un intérêt dans l’exploration des infections ganglionnaires et des kystes congénitaux. Elle présente comme limites l’absence de visualisation d’espaces profonds, comme l’espace rétro-pharyngé et l’espace para-pharyngé au niveau facial.

Les lésions élémentaires
La cellulite

La cellulite correspond à une infiltration d’un espace graisseux, sous forme d’une densification et de septations de la graisse, prenant peu le contraste, limitée par les fascias adjacents qui peuvent être épaissis. En cas d’atteinte superficielle, le derme pourra également être épaissi (Figure 4).



Figure 4


Figure 4. 

Cellulite faciale. Coupes TDM axiale après injection de produit de contraste (a, b). Cellulite superficielle (a, flèches) essentiellement sous-cutanée associée à un épaississement du derme. Cellulite profonde, présuppurative, de l’espace para-pharyngé pré-stylien (b, flèches).

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Des collections d’air peuvent survenir, particulièrement en cas d’atteinte gangreneuse par germes anaérobies. Il conviendra d’adapter la fenêtre d’interprétation pour mettre en évidence ces bulles d’air. Les collections gangreneuses, à germes anaérobies sont de traitement spécifique et peuvent avoir recours aux traitements hyperbariques et à une antibiothérapie adaptée.

La fasciite

La fasciite correspond à un épaississement d’un fascia, siège d’une prise de contraste intense d’allure inflammatoire. Le fascia peut être dilacéré en cas de fasciite nécrosante, offrant alors un passage entre différents espaces cervicaux profonds (Figure 5).



Figure 5


Figure 5. 

Fasciite. Coupes TDM après injection de produit de contraste axiale (a) et coronale (b). Fasciite du fascia cervical superficiel (a, b) sous forme d’un épaississement et une infitration du muscle platysma.

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La myosite

La myosite est visible sous forme d’un aspect œdématié et hypodense des muscles, secondaire à l’inflammation. L’atteinte inflammatoire montrera une prise de contraste intense, alors qu’une évolution pré-suppurative se traduira par un moindre rehaussement.

L’abcès

L’abcès est visible sous forme d’une collection liquidienne hypodense, bien limitée par une coque fibro-inflammatoire rehaussée après injection de produit de contraste (Figure 6).



Figure 6


Figure 6. 

Abcès parotidien. Coupes axiales passant par l’angle mandibulaire (a–d), TDM (a), IRM en T1 gadolinium et saturation de la graisse (b), IRM en cartographie du coefficient apparent de diffusion (c), IRM en diffusion b1000 (d). Abcès sous forme d’une collection parotidienne dont la paroi est fortement rehaussée par le produit de contraste (flèches, a, b), présentant un hyposignal (ADC=0,9 10−3mm2/sec, flèches, c) et un hypersignal b1000 (flèches, d).

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L’ostéomyélite

L’ostéomyélite est rare, mieux visible en IRM. Le scanner peut mettre en évidence une réaction périostée, une densification médullaire, des érosions corticales ou une modification de la trabéculation. L’IRM retrouve un hyposignal médullaire en séquences pondérées T1 en l’absence de saturation de la graisse, la zone présentant un hypersignal T2 et une prise de contraste intense après injection de chélate de gadolinium, mieux visible en saturation graisseuse.

Les portes d’entrées et les tableaux nosologiques
Foyers infectieux dentaires

Porte d’entrée la plus fréquente, ils peuvent être à l’origine d’une cellulite superficielle, d’une myosite des masticateurs, d’un abcès parapharyngé, d’une angine de Ludwig, et d’une fascéite nécrosante.

Cellulite superficielle

Le plus souvent d’origine dentaire, elle peut être secondaire à une mortification pulpaire, une infection parodontale ou être d’origine iatrogène (geste endodonthique, chirurgie parodontale, avulsion de dents infectées ou implantologie). Ces infections sont favorisées par un terrain débilité, mais surtout en cas de prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens inadaptée. Au stade initial de cellulite séreuse, on visualise des signes d’inflammation locale à type de desmodontite aiguë avec tuméfaction mal limitée de la gencive et comblement des sillons. Le revêtement cutané présente également un aspect inflammatoire. Au stade suppuré, la cellulite s’accompagne de signes généraux (fièvre, altération de l’état général), d’un trismus réactionnel, de douleurs pulsatiles lancinantes. À l’examen clinique, il existe une fluctuation gingivale, un comblement du cul-de-sac vestibulaire ou de la table interne mandibulaire ou une voussure palatine pour les dents maxillaires. L’infection peut se propager superficiellement au fascia cervical superficiel, au platysma et à la graisse sous-cutanée. Elle peut également s’étendre en profondeur aux espaces adjacents (masticateurs, parotidien, sous-mandibulaire, sublinguales ou parapharyngés pour les dents mandibulaires, masticateurs pour les dents maxillaires). L’examen pourra mettre en évidence la lésion dentaire causale (intérêt des reconstructions Dentascanner), un abcès sous-périosté, une infiltration graisseuse sous-cutanée et un aspect de fasciite (épaississement du fascia cervical superficiel et ou du platysma).

Myosite des masticateurs

Les infections de l’espace des masticateurs sont souvent circonscrites. Elles sont liées à des infections des molaires. Les infections d’origine mandibulaire diffuseront au masséter et au ptérygoïde médial, alors que les lésions maxillaires s’étendront aux muscles masséter et temporal. Le signe clinique prédominant est le trismus, interdisant souvent l’examen endo-buccal. Le scanner s’attachera à retrouver la lésion dentaire causale, et permettra de distinguer les myosites et cellulites des abcès, qui seuls devront faire l’objet d’un drainage chirurgical, le plus souvent par abord endoral.

Les abcès parapharyngés

Ils sont le plus souvent d’origine dentaire, mais peuvent également être secondaires d’une amygdalite, d’un phlegmon amygdalien, d’une parotidite, d’une sous-maxillite, d’une myosite des masticateurs ou d’un abcès retropharyngé. L’atteinte se traduit par un gonflement douloureux et fébrile du cou en dessous de la mandibule, ainsi qu’un trismus. La rotation controlatérale du cou est douloureuse. Leur contenu est souvent très purulent, nécessitant un drainage chirurgical.

L’angine de Ludwig

Elle correspond à une cellulite phlegmoneuse et gangreneuse du plancher buccal, bilatérale, par diffusion septique aux espaces sous-maxillaires et sublinguaux [1]. Elle survient le plus souvent chez le jeune adulte en bonne santé. Le plus souvent l’origine de l’infection est dentaire (dent mandibulaire, le plus souvent la troisième molaire par péri-coronarite), plus rarement d’origine sous-maxillaire. Les germes le plus souvent cause sont les streptocoques, les staphylocoques, ainsi que les germes anaérobies. Les symptômes associent en plus du syndrome septique des douleurs du plancher, un gonflement de la langue et un œdème du plancher pouvant conduire rapidement à un déplacement postérieur et supérieur de la langue. Le patient tient la tête en extension et présente un stridor. Le cou est érythémateux. Le trismus n’est pas retrouvé si les espaces masticateurs et parapharyngés sont sains. L’affection est potentiellement mortelle, par collapsus des voies aériennes supérieures lié au gonflement du cou. L’examen tomodensitométrique met en évidence en plus de la lésion causale (infection d’origine dentaire, sous-maxillite plus ou moins lithiasique) une collection typique « en fer à cheval » au niveau des espaces sublinguaux et sous-maxillaires. Le traitement aura pour priorité le maintien de la fonction respiratoire, pouvant nécessiter une trachéotomie ou une intubation fibroscopique. L’antibiothérapie fait appel à une association d’antibiotiques à large spectre, et peut suffire à traiter l’affection au stade de cellulite. Elle nécessitera un drainage chirurgical en cas d’échec du traitement médical ou lorsque de l’air et/ou du pus sont retrouvés. Le traitement de l’affection causale ne devra pas être négligé.

La fascéite nécrosante

La fascéite nécrosante est une infection centrée sur le feuillet superficiel du fascia cervical profond [1, 2, 3]. Cette cellulite gangreneuse polymicrobienne associe streptocoque bêta-hémolytique de type A, staphylocoque doré méti-résistant et anaérobies. Cette affection rare est particulièrement grave en raison du délabrement nécrotique et de la sévérité du sepsis. Malgré les progrès de l’antibithérapie, le décès survient dans 30 % des cas. Le terrain est souvent débilité (diabète), mais l’infection peut également être favorisée par une prise d’anti-inflammatoires inadaptée. La porte d’entrée est le plus souvent dentaire, l’infection s’étendant le long des fascias profonds, siège d’une dilacération puis d’une nécrose pouvant intéresser également la peau et les muscles. Elle se manifeste par une modification de la coloration et une anesthésie cutanée, avec des crépitants à la palpation, puis une nécrose cutanée qui peut survenir tardivement. L’affection résiste à l’antibiothérapie menée seule. Celle-ci doit faire appel à une association d’une pénicilline à large spectre et d’un aminoside ou à une céphalosporine de troisième génération. Le débridement chirurgical urgent des tissus nécrotiques est une condition nécessaire à la guérison, et une greffe cutanée est parfois nécessaire à la cicatrisation. La réalisation d’un examen tomodensitométrique ne doit pas retarder l’intervention et doit être réalisée dans les quatre heures. Le scanner montre une association de cellulite, fascéite et myosite nécrotiques, gazeuse, plus ou moins accompagnée de thrombophlébite. Il conviendra de bien rechercher une extension médiastinale qui pourra faire indiquer une prise en charge spécifique.

Amygdalite, phlegmon amygdalien et abcès amygdaliens

Les deuxièmes en fréquence, les amygdalites sont à l’origine des phlegmons et des abcès péri-amygdaliens.

Phlegmon et abcès péri-amygdalien

Les infections péri-amygdaliennes sont le plus souvent une complication de l’amygdalite non ou insuffisamment traitée, mais peuvent également résulter d’une infection dentaire ou d’un traumatisme par corps étranger [1, 3, 4] (Figure 7). Leur incidence est estimée à 30 cas pour 100000 personnes par an. Elles surviennent le plus souvent chez l’adolescent ou l’adulte jeune. Les germes les plus représentés sont les streptocoques bêta-hémolystiques du groupe A, les Haemophilus , ainsi que les anaérobies (Fusobacterium , Prevotela, Peptostreptococcus ). La progression en profondeur de l’infection pourrait être favorisée par la fibrose des cryptes, gênant leur drainage, chez les patients aux antécédents d’angines récidivantes. Après une phase de cellulite amygdalienne, l’infection peut se propager à travers la capsule fibreuse dans l’espace péri-amygdalien, espace virtuel situé entre la capsule et les muscles constricteurs supérieur et moyen. Le phlegmon correspond à l’infiltration péri-amygdalienne de la cellulite, et se traduit par un œdème inflammatoire du voile et des piliers. Elle peut ensuite constituer un abcès péri-amygdalien. Celui-ci siège le plus souvent au tiers supérieur de la tonsille. Le tableau est celui d’une angine qui s’aggrave de manière unilatérale avec une altération de l’état général fébrile, une dysphagie et une odynophagie pouvant conduire jusqu’à l’aphagie, ainsi qu’une voix voilée de « patate chaude ». Le trismus, lié à l’inflammation du muscle ptérygoïde médial adjacent à la loge, est un élément majeur du tableau clinique, à l’origine d’une limitation de l’ouverture buccale. Le pilier antérieur du voile est le siège d’un œdème inflammatoire unilatéral, avec une déviation controlatérale de la luette. Un empâtement douloureux du cou signe une extension parapharyngée. En dehors de la ponction transorale à l’aiguille, la distinction clinique entre phlegmon et abcès péri-amygdalien est malaisée. Le scanner prend ici tout son importance pour distinguer les deux atteintes et permettre d’orienter le traitement. L’abcès péri-amygdalien correspond en effet à une collection à collerette épaisse, alors que le phlegmon est un épaississement tissulaire mal limité et infiltrant les espaces graisseux adjacents. En plus d’une antibiothérapie, faisant le plus souvent appel à l’association amoxicilline-acide clavulanique, un geste sera nécessaire en cas d’abcès. Il ne semble pas exister de différence significative d’efficacité entre le drainage et la ponction transorale. La tonsillectomie à chaud est une technique plus discutée, permettant d’éviter un deuxième épisode douloureux par tonsillectomie à froid qui reste largement indiquée après traitement de l’abcès.



Figure 7


Figure 7. 

Phlegmon et abcès péri-amygdalien. Schéma sur une coupe IRM en pondération T2 (a) : voie d’extension des infections depuis la loge amygdalienne vers la loge para-pharyngée (rouge, a), sous-maxillaire (vert, a) rétro-pharyngée (bleu, a), parotidienne (violet, a) et masticatrice (marron, a). Coupe axiale TDM après injection de produit de contraste iodé (a, b). Phlegmon amygdalien sous forme d’une volumineuse amygdale prenant le contraste de façon diffuse et intense (flèches, b). Abcès amygdalien sous forme d’une collection amygdalienne à paroi fortement rehaussée (flèches, c).

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Le syndrome de Lemierre

Le syndrome de Lemierre est une septicémie ayant pour point de départ une angine par germes anaérobies dominés par Fusobacterium necrophorum, compliquée d’une thrombophlébite septique jugulaire interne et de métastases septiques (pulmonaires, osseuses, hépatiques, rénales) [5] (Figure 8). Cette affection touche le plus souvent l’enfant et l’adulte jeune, favorisée par un traitement anti-inflammatoire ou antibiotique inadapté, et est d’autant plus grave que le diagnostic est souvent retardé. Le scanner montre une association d’un abcès péri-amygdalien, d’adénopathies cervicales, ainsi que d’infarctus puis d’abcès pulmonaires et de pleurésie purulente. Cette association doit faire rechercher une thrombophlébite de la veine jugulaire interne ou de ses collatérales, qui signent le diagnostic. Le traitement inclura une antibiothérapie prolongée 3 à 6 semaines. La tonsillectomie et la ligature jugulaire sont plus rarement indiquées. Un traitement anticoagulant est conseillé.



Figure 8


Figure 8. 

Syndrome de Lemierre. Coupes TDM après injection de produit de contraste en axiale (a, b) et sagittale (c). Abcès amygdalien (a, flèches) responsable d’une thrombose septique de la veine faciale (c, flèches), étendue à l’ensemble de la veine jugulaire (b, c, têtes de flèches).

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L’abcès rétro-pharyngé

C’est une affection le plus souvent pédiatrique, mais peut survenir chez l’adulte [1, 3] (Figure 9). Les causes sont différentes en fonction de l’âge. Chez l’adulte l’étiologie est le plus souvent iatrogène ou traumatique. Chez l’enfant l’étiologie dominante est l’adénite suppurée à point de départ dentaire ou pharyngo-amygdalienne. Le diagnostic doit être évoqué devant un torticolis fébrile, une dysphagie et des bavements. On retrouve parfois à l’examen buccal un gonflement du mur pharyngé postérieur. Il s’agit de l’infection cervico-faciale la plus dangereuse, en raison du risque important d’extension médiastinale, de pneumopathie ainsi que de détresse respiratoire par compression de la filière aérienne. D’un point de vue radiologique, l’élément le plus remarquable est le décollement de l’espace rétro-pharyngé, qui constitue normalement un espace virtuel. Il peut s’agir d’une cellulite localisée entre le pharynx et les muscles longs du cou ou d’adénopathies suppurées réalisant des collections bien limitées. Le traitement nécessite une antibiothérapie et un drainage par voie transorale en cas de collection bien limitée ou d’échec du traitement conservateur.



Figure 9


Figure 9. 

L’abcès rétro-pharyngé compliqué de médiastinite. Coupes sagittale (a) et coronale (b) d’une TDM réalisée après injection de produit de contraste. Collection médiastinale supérieure (flèches, a, b) le siège de bulles d’air en rapport avec une extension retro-pharyngée (tête des flèches, a) d’un abcès para-pharyngé (tête des flèches, b) de point de départ dentaire.

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L’épiglottite aiguë

L’épiglottite aiguë est une infection le plus souvent retrouvée chez l’enfant [1, 3]. Les germes en cause sont Hémophilus influenzae et le pneumocoque ; l’incidence de la maladie a diminué depuis le développement du vaccin anti-haemophilus. Cette affection est grave, en raison du risque d’étouffement par fermeture de l’axe respiratoire. La symptomatologie est dominée par une dyspnée laryngée : dyspnée inspiratoire associée à un cornage et un tirage. Le traitement de cette affection est une urgence absolue. Le décubitus peut être à l’origine d’une fermeture mortelle de l’axe respiratoire. Le patient ne devra donc pas être allongé sans être sûr de pouvoir l’intuber en urgence. L’examen tomodensitométrique n’est donc habituellement pas indiqué, cependant il est parfois réalisé en cas de doute clinique, avec toutes les précautions nécessaires au cas où une fermeture de l’axe respiratoire surviendrait ; il est parfois réalisé en raison d’une confusion avec d’autres tableaux infectieux cervicaux. Il met alors en évidence un épaississement plus ou moins abcédé de l’épiglotte (dont l’épaisseur devient supérieure au tiers du corps vertébral de C4), un épaississement des replis ary-épiglottiques, des parties molles prévertébrales, et parfois une sténose de la filière sus-glottique et de la trachée durant l’inspiration. Le traitement a pour premier objectif de contrôler les voies respiratoires, et fait appel à une antibiothérapie probabiliste adaptée, associée à un traitement par anti-inflammatoire stéroïdiens, et en cas de collection épiglottique à un drainage chirurgical. Une intubation, de préférence nasotrachéale, voire une trachéotomie est parfois nécessaire pour permettre au patient de respirer.

Sous-maxillite et parotidite

Elles peuvent être le siège d’une infection, plus ou moins par obstacle lithiasique, pouvant être à l’origine (Figure 10) :

d’une cellulite superficielle ;
d’une angine de Ludwig pour la glande sous-maxillaire ;
d’un abcès parapharyngé pour la glande parotide.



Figure 10


Figure 10. 

Sous-maxillite par obstruction lithiasique. Coupes TDM axiales (a, b, d) et sagittale (c) après injection de produit de contraste. Volumineuse lithiase du canal sous-maxillaire droite (flèches, a, b, c) responsable d’une dilatation des canaux salivaires intra-glandulaires en amont et d’une augmentation de volume de la glande sous-maxillaire (têtes de flèches, c, d).

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Adénites et adénophlegmons

Ils correspondent à des infections ganglionnaires, fréquentes chez les enfants de moins de sept ans, et qui constituent des portes d’entrée infectieuses pouvant atteindre l’ensemble des espaces cervicaux profonds [1, 3, 6].L’adénite est une augmentation douloureuse de volume d’un ganglion, qui reste mobile et ne montre pas de nécrose en imagerie.L’adénite suppurée s’accompagne de signes infectieux locaux et montre une nécrose purulente centrale en imagerie.L’adénophlegmon est un amas d’adénopathies suppurées qui intéresse toute la chaîne ganglionnaire.La lympho-réticulose bénigne ou maladie des griffes du chat prend le plus souvent une forme subaiguë mais peut parfois mimer une atteinte aiguë par germes pyogènes.La tuberculose peut être évoquée devant des adénopathies « froides » d’évolution chronique, nécrotiques (caseum), chez des sujets à risque (contage, VIH, greffés.). La tuberculose laryngée doit être évoquée devant une laryngite chronique, chez des sujets immunodéprimés [6]. L’atteinte laryngée primitive n’est plus rare, alors qu’elle était autrefois l’apanage des atteintes pulmonaires évolutives. Le mode de contamination supposé est hématogène. Les trois étages peuvent être concernés. La symptomatologie est banale : dysphonie, voix rauque, gêne laryngée, sensation de corps étranger et odynophagie. L’aspect endoscopique est aspécifique, pouvant être œdémateux et inflammatoire ou d’aspect ulcéré plus évocateur. La mobilité laryngée est toujours conservée. Le scanner peut mettre en évidence des épaississements muqueux diffus, sans infiltration des espaces paraglottiques ou de la loge hyo-thyro-épiglottique (diagnostic différentiel avec les lésions tumorales), des ulcérations touchant notamment le bord libre de l’épiglotte, ainsi que des adénopathies nécrotiques. Une association à une miliaire tuberculeuse est très évocatrice. Le traitement fait appel à l’association d’antibiotiques habituels sur une période prolongée.

Kystes congénitaux

Ils doivent être évoqués en cas d’infection aiguë chez un enfant ou un adulte jeune, ou de surinfection récurrente, avec en imagerie une collection de topographie évocatrice [1].

Kyste du tractus thyréoglosse

Le kyste du tractus thyréoglosse (Figure 11) est la lésion kystique congénitale la plus fréquente (40 %) à l’étage cervical. Il a la particularité d’être situé en position médiane ou paramédiane, sur le trajet du tractus, au contact de l’os hyoïde et des muscles qui s’y insèrent [3]. Il peut faire protrusion au sein de la loge hyo-thyro-épiglottique (HTE). Cette lésion congénitale est souvent découverte de manière fortuite sur les examens tomodensitométriques cervicaux réalisés pour d’autres causes, mais l’existence de cette malformation est souvent révélée par sa surinfection. Celle-ci survient le plus fréquemment lors des trois premières décennies. Elle se présente sous forme d’une tuméfaction inflammatoire en regard de l’hyoïde, mobile lors de la déglutition. Le scanner montre une lésion kystique avec épaississement pariétal d’allure inflammatoire ainsi que des lésions de cellulite, de fascéite et de myosite sous-hyoïdiennes. Il conviendra de systématiquement préciser s’il existe une thyroïde en position normale, ectopique (basi-linguale) ou des nodules de thyroïde ectopique sur le tractus. L’échographie peut également être utile au diagnostic. Le traitement associe une antibiothérapie puis un traitement chirurgical par voie externe.



Figure 11


Figure 11. 

Kyste du tractus thyréoglosse. Coupes TDM en coronale (a), sagittale (b) et axiale (c) après injection produit de contraste. Lésion kystique située sur le trajet du tractus thyréoglosse, en position paramédiane à hauteur du corps de l’os hyoïde (flèches, a, b, c). L’absence de rehaussement pariétal n’est pas en faveur de la surinfection.

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Kystes branchiaux

Les kystes branchiaux ont une topographie latérale. Il s’agit de reliquats du développement embryonnaire [1, 3]. Le kyste branchial le plus fréquent est celui du deuxième arc, de topographie sous-digastrique, cheminant à la face antéro-latérale du cou au contact du muscle sterno-cléido-mastoïdien (SCM) (Figure 12). Il réalise une masse rénitente mobile sous la peau. Une fistule cutanée est parfois retrouvée en regard du tiers inférieur du SCM. Le kyste du premier arc est très rare, de topographie parotidienne ou sous-maxillaire ; il conviendra de rechercher une fistule avec le conduit auditif externe. Il peut être révélé par une tuméfaction inflammatoire sous-auriculaire ou parotidienne inférieure, une fistule cutanée se projetant dans l’aire cervico-mandibulaire ou par une fistule du plancher du conduit auditif externe. Les kystes des troisième et quatrième arcs sont rares et difficilement distinguables. Ils prennent pour origine le sinus piriforme et provoquent une thyroïdite, la survenue d’un abcès thyroïdien devant faire évoquer ce diagnostic de manière systématique. Le traitement de ces formations kystiques nécessite une exérèse chirurgicale, après refroidissement par une antibiothérapie adaptée.



Figure 12


Figure 12. 

Kyste surinfecté du deuxième arc kyste branchial. Coupes axiales (a, b, c) et coronale (d) d’un scanner réalisé après injection de produit de contraste. Lésion kystique de topographie sous-digastrique (flèches, a, b, c) cheminant à la face antéro-latérale du cou au contact du muscle sterno-cléido-mastoïdien (SCM). À noter le rehaussement pariétal en rapport avec une surinfection.

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Sinusites

Les sinusites aiguës et chroniques peuvent se compliquer par diffusion septique sous-cutanée (Figure 13) ou orbitaire ou par extension intracrânienne. L’exemple-type est celui que les Anglo-saxons nomment Pott’s puffy tumor , qui correspond à un abcès sous-périosté et une ostéomyélite frontale, déformant le front, secondaire d’une sinusite frontale aiguë [7]. Cette complication survient le plus souvent chez l’enfant, mais peut se voir chez l’adulte. L’examen le plus sensible est l’IRM, qui devra rechercher des complications intracrâniennes à type de méningite, d’empyème, de thrombophlébite et d’abcès cérébral. Un traitement chirurgical de drainage frontal, le plus souvent par voie externe, est nécessaire en plus de l’antibiothérapie.



Figure 13


Figure 13. 

Abcès de la face à point de départ sinusien. Scanner en coupe axiale (a, b) et reconstruction coronale (c) après injection de produit de contraste iodé. Présence d’une collection de la région zygomato-malaire (flèches, a) associée a des lésions de cellulite sous-cutanée et de la boule graisseuse de Bichat (têtes de flèches, a) étendue à la graisse palpébrale et orbitaire pré-septale (têtes de flèches, b), et des lésions de faciite du fascia superficiel (têtes de flèches, c).

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La mucormycose est une infection rhino-sinusienne fungique par des champignons de la famille des Mucoraceae , survenant chez des sujets diabétiques ou immunodéprimés, s’infiltrant le long des vaisseaux et conduisant à des lésions nécrotiques. La gravité de cette affection tient à ses extensions intracrâniennes et/ou orbitaires. Le traitement nécessite un traitement antifungique et un débridement chirurgical.

Otites

Les otites aiguës sont rarement compliquées d’extension intracrânienne. L’otite maligne externe, ostéomyélite à germe pyocyanique, survient quasiment exclusivement sur terrain diabétique ou d’immunodépression. L’infection s’étend depuis le conduit auditif externe jusqu’à la base du crâne. Elle associe signes locaux (douleurs, écoulements purulents, tissus de granulation du conduit) et atteintes des nerfs crâniens.

Conclusion

Le scanner est l’examen clé dans l’exploration radiologique des infections cervico-faciales. La recherche systématique de la porte d’entrée, guidée par l’examen clinique, est fondamentale. L’extension aux espaces cervicaux profonds conditionne le pronostic et oriente un éventuel geste chirurgical. La connaissance anatomique de ces différents espaces est le prérequis nécessaire à l’interprétation radiologique. La réalisation d’un bilan d’imagerie est urgente, mais elle ne doit pas retarder le traitement urgent dans des affections graves, comme l’épiglottite aiguë ou la fascéite nécrosante.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Références

Marsot-Dupuch K., Portier F.  Paris: Masson (2003). p. 508–16.
Som PM and Curtin HD. Fascia and spaces of the neck. Head and Neck Imaging (4th Ed.) 2-Volume set. Saint Louis : Mosby, 10-2002. p. 1805–27.
Husson B., Portier F.  Paris: Masson (2005). p. 107–13.
Dulguerov P., Landis B., Giger R. Abcès péri-amygdalien : mise au point Rev Med Suisse 2004 ;  2 : 994-2000
Jouvet J.C., Boibieux A., Berthezene Y., Rode A.  Paris: Masson (2010). p. 67–71.
Kossowski M., Conessa C., Clément P., Roguet E., Verdalle P., Poncet J.L. Aspects actuels de la tuberculose laryngée Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2002 ;  119 (5) : 281-286 [inter-ref]
Kaabia N., Abdelkafi M., Bellara I., Khalifa M., Bahri F., Letaief A. Pott’s puffy tumor. A case report Med Mal Inf 2007 ;  37 : 350-353 [inter-ref]



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