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Journal de Radiologie diagnostique et interventionnelle
Volume 93, n° 2
pages 103-111 (février 2012)
Doi : 10.1016/j.jradio.2011.11.004
Imagerie du cancer du sein inflammatoire
 

J.-P. Alunni
Imagerie des Trois Rivières, clinique du Pont de Chaume, 330, avenue Marcel-Unal, 82000 Montauban, France 

Résumé

La mastite carcinomateuse est une forme grave de cancer du sein, dont le diagnostic est essentiellement clinique et histologique. La mammographie reste le premier examen à réaliser, non seulement pour apporter des arguments en faveur de ce diagnostic mais également pour rechercher une lésion primitive intramammaire et évaluer l’extension locorégionale. L’étude du sein controlatéral est essentielle, à la recherche d’une bilatéralité. L’échographie apporte également des arguments en faveur d’une inflammation, mais apparaît plus performante à la fois pour la détection des masses et pour l’analyse des aires ganglionnaires. La place de l’IRM est débattue, tant d’un point de vue diagnostique que pour le suivi sous traitement, et doit être réservée à des cas sélectionnés. Une évaluation radiologique initiale optimale permettra un suivi sous chimiothérapie néo-adjuvante.

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Mots clés : Sein, Inflammation, Cancer, Mammographie, Échographie


Le cancer du sein inflammatoire, également couramment appelé mastite carcinomateuse, T4d, ou PEV 2 ou 3, représente la seule véritable urgence thérapeutique en oncologie mammaire, compte tenu de son risque métastatique élevé, à l’origine du pronostic le plus défavorable des toutes les pathologies mammaires cancéreuses [1]. De ce fait, son diagnostic doit être fait rapidement et les examens d’imagerie ne doivent en aucun cas retarder la prise en charge thérapeutique. On rappelle en effet que le diagnostic de cette forme particulière de cancer du sein est essentiellement clinique (Figure 1) et histologique [2]. Néanmoins, l’imagerie a sa place dans la prise en charge de cette pathologie mammaire, notamment pour exclure les diagnostics différentiels, caractériser les lésions intramammaires de façon notamment à guider les prélèvements, et évaluer l’extension locorégionale. L’imagerie joue en outre un rôle important dans la recherche de métastases à distance, point que nous n’aborderons pas ici, et pour l’évaluation de la réponse au traitement [3, 4].



Figure 1


Figure 1. 

Aspect clinique d’un cancer du sein inflammatoire associant un érythème péri-aréolaire avec épaississement cutané, une augmentation du volume mammaire et une rétraction mamelonnaire.

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Mammographie

La mammographie reste bien entendu le premier examen à réaliser chez une patiente présentant un sein inflammatoire. Celle-ci va, dans un certain nombre de cas, permettre d’apporter des informations essentielles sur le sein concerné mais aussi et surtout sur le sein controlatéral. En effet, même si le taux de bilatéralité est relativement débattu, on estime que le taux de cancer dans le sein controlatéral est de l’ordre de 0,9 à 4 % [5].

La mammographie, dans un contexte de syndrome inflammatoire aigu du sein, peut être de réalisation difficile, voire impossible, compte tenu des douleurs occasionnées et des difficultés de compression. Dans ces rares situations d’impossibilité technique, on veillera néanmoins à réaliser au minimum la mammographie du sein controlatéral.

La séméiologie des anomalies mammographiques dans ce contexte a été largement décrite dans la littérature (Figure 2), le signe le plus fréquent consistant en un épaississement cutané, retrouvé dans 84 % des cas dans l’étude de Günhan-Bilgen [5]. Cet épaississement, souvent plus marqué dans le cas de petits volumes mammaires, prédominerait initialement dans la région aréolaire inférieure avant de s’étendre rapidement à l’ensemble de l’enveloppe cutanée. Il serait lié, comme la plupart des phénomènes visibles à l’imagerie, à une obstruction d’origine tumorale des lymphatiques, à l’origine d’un défaut de drainage, notamment de la peau [6]. Le second signe le plus fréquent consiste en un épaississement trabéculaire, noté dans 81 % des cas, et ayant la même origine histologique que l’épaississement cutané [7]. Il existe par ailleurs fréquemment une augmentation globale de la densité du sein, en rapport avec l’œdème intramammaire, cette augmentation de densité pouvant perturber la lecture mammographique et notamment la recherche de masses sous-jacentes. Cette augmentation globale de la densité est notée dans 93,5 % des cas dans l’étude de Tardivon [8]. En revanche, contrairement à ce que signalait Dershaw dans son étude datant de 1994 [9], une masse intramammaire n’est en fait nettement retrouvée que dans 16 % des cas d’après l’étude de Günhan-Bilgen, les lésions ne se manifestant le plus souvent que par une asymétrie focale de densité (61 % des cas). Les distorsions architecturales sont plus rares et l’augmentation globale de la densité mammaire reste isolée dans 37 % des cas. Des microcalcifications sont notées dans 56 % des cas environ, ce qui distingue nettement cette pathologie du cancer localement avancé, bien plus fréquemment associé à des lésions de carcinome intracanalaire étendu. Il existe dans la littérature une très grande hétérogénéité des résultats concernant les taux de masses et de microcalcifications identifiées dans ce contexte inflammatoire [7], certaines études anciennes ne faisant pas la distinction entre le cancer « primitivement » inflammatoire et le cancer négligé, secondairement inflammatoire, qui, lui, se manifeste bien plus fréquemment par une masse et des calcifications. Les microcalcifications du cancer inflammatoire peuvent prendre des aspects très différents, avec, dans 10 % des cas environ une distribution diffuse de microcalcifications de type bénin. Elles sont néanmoins, lorsqu’elles sont présentes, le plus souvent de type ACR4, voire 5 [7]. Un autre signe fréquemment noté consiste en une rétraction mamelonnaire, visible dans 43 % des cas sur la mammographie [5], ce qui est tout à fait concordant avec le taux retrouvé de rétraction mamelonnaire clinique. Enfin, la mammographie permet dans 24 % des cas environ la visualisation d’adénomégalies axillaires.



Figure 2


Figure 2. 

Aspect mammographique du cancer du sein inflammatoire : a et b : incidence oblique (a) et de face (b) montrant un épaississement cutané circonférentiel, un épaississement trabéculaire, une augmentation globale de la densité du sein et plusieurs images de masses mal définies dont une supéro-interne (avec coïl). On note également une rétraction mamelonnaire ; c, d et e : incidence oblique (c), de face (d) et cliché agrandi de face (e) d’une autre patiente montrant un épaississement cutané prédominant en péri-aréolaire, avec augmentation globale de la densité du sein sans masse très nette. Sur le cliché en agrandissement (e), on note des microcalcifications polymorphes diffuses.

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Il est à noter que l’avènement de la mammographie numérique a probablement nettement amélioré l’analyse de ces différents éléments sémiologiques, ne serait-ce que grâce à une meilleure visualisation de l’enveloppe cutanée du sein [4].

Quoi qu’il en soit, et d’après Yang, la mammographie demeure la technique la moins sensible, aussi bien pour la recherche d’une lésion intramammaire que pour la détection d’éventuelles lésions multifocales et multicentriques [10].

Échographie

Si l’intérêt de l’échographie en cancérologie mammaire se résume souvent à la recherche de cibles en vue de prélèvements, plusieurs études montrent qu’une échographie détaillée, bilatérale et incluant les aires ganglionnaires peut permettre d’apporter bien des informations supplémentaires (Figure 3). En effet, l’étude à la sonde haute fréquence de la peau elle-même peut permettre d’authentifier l’épaississement cutané dans 95 % des cas, ce qui est supérieur à la sensibilité de la mammographie [6]. Cela peut être essentiel, notamment lorsque la mammographie est considérée comme normale ou qu’elle n’est pas réalisable. Si certaines études ont tenté de déterminer l’épaisseur normale de la peau [5], c’est finalement l’épaisseur cutanée du sein controlatéral qui sert le plus souvent de référence. Le second signe échographique essentiel consiste en une augmentation globale de l’échogénicité du parenchyme mammaire, en rapport avec l’œdème et l’épaississement des ligaments de Cooper. Ces deux signes sont retrouvés dans 96 % des cas de cancers inflammatoires d’après Günhan-Bilgen. L’échographie permet bien entendu de détecter des masses, et cela dans 80 % des cas, les lésions étant parfois multifocales ou multicentriques. Les taux de multifocalité et de multicentricité à l’échographie sont très variables dans la littérature, allant de 8 % pour Günhan-Bilgen [5] à 62 % pour Yang [10]. Dans certaines situations, alors qu’il n’est pas identifié de véritable masse, on note des zones isolées d’atténuation, qu’il faudra savoir identifier et biopsier [5]. D’autres signes moins déterminants peuvent être mis en évidence comme une dilatation des vaisseaux et des lymphatiques dans 68 % des cas ou comme une atteinte du pectoral. Enfin, une des informations essentielles apportée par l’échographie consiste en une analyse performante des aires ganglionnaires, non seulement axillaires mais également sus- et sous-claviculaires voire mammaires internes (Figure 4). D’après Yang [10], il existerait une atteinte ganglionnaire échographique (augmentation de volume des ganglions, aspect très hypo-échogène, perte du hile graisseux) dans 93 % des cas au niveau axillaire et dans 50 % des cas dans les autres aires suscitées. Cette détection échographique est bien entendu plus sensible que l’examen clinique qui ne détecterait d’atteinte ganglionnaire que dans 68 % des cas [5]. La détection préthérapeutique de ces adénomégalies, plus ou moins couplée à des cytoponctions, peut bien sûr apporter des informations essentielles au clinicien pour le staging initial de la pathologie mammaire et afin d’envisager le traitement adéquat, notamment en ce qui concerne l’étendue de la radiothérapie de clôture. Enfin, notons que l’analyse échographique détaillée préthérapeutique va servir de référence pour les contrôles ultérieurs, per- et post-chimiothérapie.



Figure 3


Figure 3. 

Aspect échographique du sein inflammatoire : a : épaississement cutané marqué avec hyperéchogénicité globale du sein et volumineuse masse spiculée profonde ; b : plage atténuante mal limitée associée à un épaississement cutané.

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Figure 4


Figure 4. 

Échographie axillaire : a : ganglion d’allure bénigne conservant un cortex fin et un hile échogène ; b : ganglion suspect présentant un épaississement irrégulier et excentré du cortex, le hile graisseux étant conservé ; c : ganglion très suspect, d’épaisseur augmentée, avec cortex très épais et quasi-disparition du hile graisseux ; d : ganglion d’allure métastatique, totalement hypo-échogène, de forme arrondie.

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IRM

Le chapitre suivant, traité par l’équipe de Cédric de Bazelaire, concerne spécifiquement la place de l’IRM mammaire. La séméiologie du cancer du sein inflammatoire, actuellement bien connue [11, 12], y est parfaitement détaillée (Figure 5). On retiendra notamment que, même si l’IRM est reconnue comme étant la technique la plus sensible pour la détection des lésions intramammaires et la recherche de multifocalité, sa place est très discutée. L’intérêt d’une détection approfondie d’une éventuelle multifocalité est en effet discutable, compte tenu du traitement final qui consiste en général en une mastectomie totale [13]. Dans ces conditions, seule la recherche d’une bilatéralité pourrait logiquement justifier sa réalisation.



Figure 5


Figure 5. 

Aspect IRM du sein inflammatoire (a, c et e : T1 dynamique après injection de gadolinium et soustraction, à trois minutes ; b, d et f : T2) : a, b : épaississement cutané en hypersignal T2 du sein gauche, rehaussé de façon punctiforme. Œdème intramammaire diffus et rehaussement non-masse du sein, d’allure micronodulaire ; c, d : épaississement cutané du sein droit en hypersignal T2 associé à une hypertrophie de vaisseaux sous-cutanés et à un rehaussement non-masse diffus du sein, hétérogène et réticulaire. Œdème intramammaire en T2 et adénomégalie axillaire droite ; e, f : augmentation du volume mammaire gauche et de l’épaisseur cutanée associées à un œdème diffus du sein. Rehaussement non-masse diffus et masse nécrotique profonde de l’union des quadrants internes envahissant le pectoral. Vraisemblable atteinte ganglionnaire mammaire interne gauche.

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Suivi thérapeutique

Le traitement de référence du carcinome mammaire inflammatoire consiste dans la grande majorité des référentiels actuels en une chimiothérapie néo-adjuvante suivie d’une mastectomie totale avec curage axillaire et d’une irradiation [13]. Dans ces conditions, l’étendue des lésions résiduelles visualisées à l’imagerie importe finalement assez peu dans le choix du traitement chirurgical final, ce qui rend l’évaluation en fin de chimiothérapie moins décisive qu’en cas notamment de projet conservateur (hors contexte inflammatoire) [14].

Néanmoins, un suivi per- et post-chimiothérapie est bien entendu réalisé, ne serait-ce que pour évaluer la réponse au traitement, et éventuellement changer de thérapeutique en cas de réponse insuffisante ou de progression. Dans ce cadre-là, une évaluation complète mammo-échographique est en général réalisée à l’issue de la chimiothérapie et une évaluation intermédiaire, souvent échographique, peut être réalisée à mi-traitement. Bien entendu, le suivi clinique est essentiel dans ce contexte de carcinome à manifestation inflammatoire : le moindre doute clinique sur la réponse en cours de traitement doit amener à réaliser une évaluation radiologique plus précoce.

Concernant l’IRM, même si son intérêt dans le suivi sous chimiothérapie néo-adjuvante est largement établi, il est nécessaire de discuter de son indication au cas par cas, celle-ci conservant certaines indications, par exemple dans le cadre d’études prospectives d’évaluation de nouvelles thérapeutiques. Par ailleurs, certaines études laissent présager la possibilité d’évaluer précocement la réponse thérapeutique par IRM au moyen de techniques innovantes (diffusion, perfusion, spectroscopie…). Des études complémentaires de grande envergure seront néanmoins nécessaires avant l’utilisation en routine de ces techniques.

Diagnostics différentiels

Les diagnostics différentiels du cancer inflammatoire sont nombreux, au premier rang desquels se situent les mastites aiguës infectieuses, qui sont détaillées dans la section précédente. Si, dans un certain nombre de cas, le tableau et l’histoire clinique suffisent à différencier ces pathologies du cancer du sein inflammatoire, ce diagnostic différentiel pose souvent des problèmes importants. Kamal et al. [15] ont tenté, au vu de la mammographie et de l’échographie, de déterminer le caractère infectieux, non infectieux ou carcinomateux de 197 cas de seins inflammatoires. Si certains signes échographiques sont nettement en faveur d’une pathologie infectieuse (présence de collections mal limitées, ou d’abcès), d’autres sont davantage en faveur de la malignité (épaississement cutané étendu et adénomégalies), ce qui semble concordant avec la séméiologie échographique décrite plus haut. En revanche, la mammographie semble moins discriminante, la présence d’ectasies canalaires rétro-aréolaires étant davantage en faveur de la bénignité tandis que un épaississement cutané diffus et une augmentation de la densité mammaire seraient plus en faveur d’un cancer inflammatoire. D’après l’étude de Renz et al., les critères morphologiques IRM tels que définis dans le lexique BI-RADS sont nettement insuffisants pour distinguer les deux pathologies. Certains critères dynamiques pourraient apporter une aide diagnostique, même s’il existe un chevauchement important, notamment entre les types de courbes de rehaussement [16].

Les remaniements post-traumatiques, chirurgicaux et radiques sont souvent à l’origine d’un véritable tableau inflammatoire, même si le contexte permet, bien souvent, d’orienter le diagnostic. Néanmoins, eu égard à la gravité du carcinome mammaire inflammatoire, et si une période courte d’attentisme peut être tolérée, le doute doit souvent rapidement mener à une évaluation radiologique complète, à la recherche des signes décrits plus haut. L’interprétation de ces examens radiologiques doit dans ce cadre être prudente, la visualisation par exemple d’images évocatrices de cytostéatonécrose à la mammographie n’excluant bien entendu pas une reprise évolutive adjacente, sous forme inflammatoire. Dans ces conditions, le recours à des prélèvements à visée histologique doit donc être large.

L’un des diagnostics différentiels souvent difficile est le carcinome mammaire localement avancé, souvent négligé, et se manifestant secondairement par des caractéristiques inflammatoires. L’absence de distinction, par le passé, entre ces deux types très distincts de pathologie mammaire, a probablement conduit à de nombreuses confusions lors des études anciennes. L’histoire clinique et l’examen permet en général de distinguer ces deux types de lésions, qui correspondent à des entités clinicopathologiques bien différentes [17]. Néanmoins, quand l’interrogatoire n’apparaît pas fiable, des arguments morphologiques tels que la présence à la mammographie de masses volumineuses et de calcifications extensives peuvent être utilisés. De nombreux auteurs se sont également penchés sur les caractéristiques différentielles de ces deux pathologies à l’IRM [18, 19], ce qui a permis d’identifier des caractéristiques très différentes de ces deux pathologies, jusqu’ici souvent confondues.

Points à retenir

Mammographie
Les signes les plus fréquents du cancer inflammatoire sont l’épaississement cutané, l’épaississement trabéculaire et l’augmentation globale de la densité du sein.
Masses, distorsions et microcalcifications sont moins fréquentes dans la mastite carcinomateuse que dans le cancer du sein localement avancé.
La mammographie est la technique la moins sensible pour la détection des masses intramammaire dans un contexte inflammatoire.
Échographie
Le cancer inflammatoire se manifeste par un épaississement cutané, et une augmentation de l’échogénicité du parenchyme mammaire.
L’échographie permet la détection des masses mammaires et la recherche d’une multifocalité avec une meilleure sensibilité que la mammographie.
L’analyse des aires ganglionnaires est essentielle, compte tenu de la fréquence des atteintes sus- et sous-claviculaires notamment.
IRM
L’intérêt de l’IRM est très débattu aussi bien dans le cadre de l’évaluation préthérapeutique que lors du suivi sous chimiothérapie.
Le diagnostic différentiel avec les mastites infectieuses peut être également difficile.
Suivi thérapeutique
Le suivi sous chimiothérapie est en général clinique, mammographique et échographique.
Diagnostics différentiels
La mastite infectieuse est le principal diagnostic différentiel du cancer du sein inflammatoire. La différenciation des deux pathologies est essentiellement basée sur l’histoire clinique et l’échographie. Mammographie et IRM peuvent également être utiles.
Les lésions post-thérapeutiques et notamment post-radiques peuvent être à l’origine d’un syndrome inflammatoire du sein. La prudence est néanmoins requise dans ce contexte.
Il faut bien distinguer le cancer du sein inflammatoire du cancer localement avancé, qui sont deux entités clinicopathologiques bien distinctes.

Cas clinique

Mme I. vient vous voir en consultation de radiosénologie suite à l’apparition d’un érythème douloureux du sein droit. Il s’agit d’une patiente de 42ans, aux antécédents de mastectomie gauche pour CCIS étendu à l’âge de 35ans, et traitée récemment pour un T2N1 de 35 mm du QSE droit (CCI de grade 3, RH−, Her2−), par chimiothérapie néo-adjuvante (4 FEC 100+4 Taxotère) puis chirurgie conservatrice et curage axillaire. La pièce opératoire montrait un reliquat tumoral de 2 cm, trois ganglions largement envahis et deux ganglions cicatriciels (Sataloff TC-NC). Une irradiation complémentaire du sein et des aires ganglionnaires a été réalisée et s’est terminée il y a trois mois. L’érythème est d’apparition récente et s’accompagne d’une augmentation de volume du sein.

Question 1

Que faites-vous ? (plusieurs réponses possibles) :

a.
Examen clinique.
b.
Mammographie.
c.
Échographie.
d.
IRM.
e.
Rien.
f.
Vous lui proposez une consultation d’oncogénétique si cela n’a pas été fait.

Réponse

a, b et c : oui. L’examen clinique et la mammo-échographie sont les premiers examens à réaliser en cas de modification clinique, notamment chez une patiente traitée. La recherche par exemple d’une collection intramammaire justifie ces examens et l’échographie devra concerner également les aires ganglionnaires.

d : non : pas en première intention, ce d’autant que l’irradiation est récente et risque d’engendrer des phénomènes post-radiques perturbant la lecture de l’IRM. Par ailleurs, la distinction entre une récidive locale et des phénomènes inflammatoires post-thérapeutiques peut être difficile.

e : non : la possibilité d’une récidive locale très précoce, compte tenu notamment de l’agressivité de la pathologie initiale et de sa réponse très partielle à la chimiothérapie, justifie la réalisation immédiate de ces examens.

f : oui : même si le moment est mal choisi, il faudra veiller à recueillir les antécédents familiaux de cette patiente qui a déjà présenté un cancer bilatéral.

Question 2

L’examen clinique révèle effectivement des signes inflammatoires (peau d’orange, érythème cutané, augmentation du volume mammaire sans masse nettement palpable), sans adénopathie palpable. La mammographie vous est présentée (Figure 6a et b) et une échographie mammaire (Figure 6c) et axillaire (Figure 6d) est réalisée. Qu’en pensez-vous ? (plusieurs réponses possibles) :

a.
Il s’agit vraisemblablement de phénomènes post-thérapeutiques.
b.
Il s’agit vraisemblablement d’une récidive du cancer sous forme inflammatoire.
c.
Des biopsies sont nécessaires.
d.
Vous proposez une surveillance rapprochée.
e.
Vous réalisez une IRM.



Figure 6


Figure 6. 

Mammographie droite en incidence oblique (a) et de face (b). Échographie mammaire de la zone opératoire du QSE droit (c) et échographie du creux axillaire droit (d).

Zoom

Réponse

a : oui : les caractéristiques mammographiques (absence de masse notamment) et échographiques (cicatrice chirurgicale fine, ganglion d’allure bénigne au niveau axillaire) sont en faveur de phénomènes post-thérapeutiques et les récidives très précoces sont rares.

b : non : il n’y a pas d’argument clinique ou radiologique formel.

c : non : compte tenu de la faible suspicion de récidive, il est possible de surseoir dans un premier temps à des biopsies multiples qui risqueraient de majorer les phénomènes inflammatoires.

d : oui : une surveillance peut être proposée dans un premier temps.

e : non : pour la même raison qu’à la question 1.

Question 3

Après un traitement anti-inflammatoire et des soins locaux mis en place conjointement avec l’oncologue, la situation clinique à un mois est stable. Une IRM est réalisée (Figure 7). Qu’en pensez-vous ? (plusieurs réponses possibles) :

a.
On confirme formellement le diagnostic d’inflammation post-radique.
b.
La situation reste douteuse, mieux vaut réaliser des biopsies.
c.
L’IRM a été utile.
d.
L’IRM a été inutile.



Figure 7


Figure 7. 

IRM mammaire bilatérale. Séquence T2 TSE axiale (a). Séquence T1 EG dynamique soustraite à deux minutes (b).

Zoom

Réponse

a : non : les phénomènes post-radiques restent un diagnostic d’exclusion et l’IRM ne permet pas formellement d’exclure une reprise évolutive même si l’absence de masse intramammaire rehaussée est rassurante. Néanmoins il existe un épaississement cutané rehaussé et un œdème intramammaire qui ne sont spécifiques d’aucune étiologie.

b : oui : une preuve histologique est nécessaire.

c et d : oui pour les deux réponses ! L’IRM n’a pas changé fondamentalement la conduite à tenir et des biopsies sont à réaliser malgré l’absence de caractéristiques très suspectes sur cet examen. Cependant, elle a permis de montrer l’absence de prise de contraste intramammaire et de ce fait de cibler les prélèvements sur la peau.

Les biopsies cutanées sont finalement rassurantes, en faveur d’une inflammation non spécifique, sans emboles carcinomateux. Une surveillance clinique est poursuivie, qui constate une amélioration progressive des phénomènes inflammatoires. Il s’agissait donc bien de simples phénomènes post-radiques.

Déclaration d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.


 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais celle de l’article original paru dans Diagnostic and Interventional Imaging , en utilisant le DOI ci-dessus.

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