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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 35, n° 4
pages 266-271 (avril 2012)
Doi : 10.1016/j.jfo.2011.07.016
Received : 4 May 2011 ;  accepted : 19 July 2011
Injection intratarsale de triamcinolone acétonide dans le traitement des formes graves de la limboconjonctivite chronique endémique des tropiques (LCET) : expérience du CHU Aristide-Le-Dantec de Dakar
Intratarsal triamcinolone acetonide injection for treatment of refractory chronic tropical endemic limboconjunctivitis (TELC): Experience at Aristide-Le-Dantec university hospital in Dakar
 

P.A. Ndoye Roth , J. Ngatcho Hemo, A.M. Wane Khouma, E.H.A. Ba, A.S. Sow, A.M. Ka, M.R. Ndiaye, A. Wade
Service d’ophtalmologie, CHU Aristide-Le-Dantec, 30, avenue Pasteur, BP 3001, Dakar, Sénégal 

Auteur correspondant.
Résumé
But

Évaluer l’efficacité de l’injection intratarsale de triamcinolone acétonide (TA), en comparaison à l’application de dexaméthasone pommade, dans le traitement des formes graves de la limboconjonctivite chronique endémique des tropiques (LCET).

Patients et méthodes

Cette étude prospective sur un an a inclus 20patients présentant une forme grave de LCET. Une injection intratarsale d’1mL de TA à 40mg a été réalisée sur l’œil le plus atteint et de la dexaméthasone pommade, appliquée sur l’œil controlatéral. Les critères d’efficacité étaient cliniques, recensés sur une échelle d’évaluation conçue à dessein. L’analyse statistique a été réalisée par les tests chi2 de Fisher et t de Student avec une comparaison des moyennes sur séries appariées.

Résultats

Dans les deux cas, une amélioration des signes fonctionnels a été constatée chez tous les patients, dès le lendemain ou la première semaine, et une amélioration des signes physiques dès la deuxième semaine, jusqu’au terme du premier mois, avec une dose efficace d’1mL de TA et un protocole de trois semaines de dexaméthasone, sans récidive à trois mois. L’efficacité de la pommade était moindre (33,3 à 75 %) que celle obtenue avec l’injection de TA (90,9 à 100 %) et n’était maintenue au-delà du premier mois que par répétition des applications.

Conclusion

L’injection intratarsale de TA, relativement aisée et bien tolérée par les patients, serait une meilleure alternative à l’application de dexaméthasone pommade dans le traitement des formes graves de la LCET.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary
Purpose

To evaluate the efficacy of intratarsal triamcinolone acetonide (TA) injection versus dexamethasone ointment in the treatment of refractory chronic tropical endemic limboconjunctivitis (TELC).

Patients and methods

This one-year prospective study enrolled 20patients with refractory TELC. One millilitre containing 40mg TA was injected intratarsally on the most affected eye and dexamethasone ointment applied in the fellow eye. Efficacy was judged by clinical criteria according to a specially designed scale for the study. Statistical analysis was carried out using Fisher’s chi2 test and Student’s t test with comparisons of the means of paired samples.

Results

In both cases, symptoms improved in all patients, as early as the following day or week, and clinical signs improved from the second week through the first month after injection, with an effective dose of 1mL TA and three weeks of dexamethasone, with no recurrence at three months. Efficacy of the ointment alone was less (33.3–75%) than that with injection (90.9–100%) and could only be maintained after the first month by repeated application.

Conclusion

Intratarsal TA injection, relatively easy and well-tolerated by patients, may be a better alternative to dexamethasone ointment in the treatment of refractory TELC.

The full text of this article is available in PDF format.

Mots clés : Injection intratarsale, Triamcinolone, Limboconjonctivite chronique endémique des tropiques (LCET)

Keywords : Supratarsal injection, Triamcinolone, Tropical endemic chronic limbal conjunctivitis (TELC)


Introduction

La limboconjonctivite chronique endémique des tropiques (LCET) est une affection inflammatoire de la conjonctive et du limbe, d’origine allergique, sévissant sous les tropiques et évoluant par poussées toute l’année.

Décrite par Diallo en 1971, la LCET touche principalement les enfants entre trois et 16ans, mais peut se manifester à un âge plus jeune et persister à l’âge adulte [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9]. Souvent assimilée à la kératoconjonctivite vernale [10, 11], elle s’en distingue, cependant, par son atteinte limbique plus marquée et ses complications cornéennes qui sont à l’origine de sa gravité. Devant l’insuffisance des traitements conventionnels pour les formes graves et/ou leur action iatrogène gravissime, de nouvelles approches thérapeutiques ont été préconisées parmi lesquelles les injections intratarsales de stéroïdes à effet lent, notamment la triamcinolone acétonide (TA).

Le but de cette étude est d’évaluer l’efficacité de ces dernières dans les formes graves de LCET et de la comparer au traitement par application de pommade à la dexaméthasone.

Patients et méthodes

Nous avons mené une étude descriptive et prospective sur une période de 12 mois, de juillet 2007 à juin 2008, à la clinique ophtalmologique de l’hôpital Aristide-Le-Dantec de Dakar. Étaient inclus dans cette étude tous les patients âgés de plus de trois ans présentant une forme grave ou réfractaire de LCET, en particulier : un stade II avec papilles exubérantes ou un stade III, et une atteinte cornéenne type kératite ponctuée superficielle (KPS) [1]. Étaient exclus de l’étude les patients âgés de trois ans ou moins, ceux présentant une complication évolutive telle qu’une cataracte, un glaucome ou une vascularisation cornéenne et enfin, ceux présentant une contre-indication ou une allergie connue au traitement corticoïde. Chaque patient a fait l’objet d’un examen ophtalmologique complet, puis a reçu un antihistaminique, un antiallergique ou un antidégranulant mastocytaire n’excédant pas la prise biquotidienne.

Pour le traitement anti-inflammatoire, deux corticoïdes ont été retenus dans le cadre de l’étude :

la dexaméthasone sous forme de pommade dosée à 0,1g, associée à un antibiotique, la framycétine, dosée à 315 000 UI, selon deux protocoles : l’un de trois semaines avec une posologie de départ de trois applications par jour et une application en moins chaque semaine (protocole 3-2-1) et l’autre de quatre semaines avec la même posologie de départ que le protocole 3-2-1, mais avec une application en moins à partir de la troisième semaine (protocole 3-3-2-1). La répartition des patients dans chaque protocole s’est effectuée de façon aléatoire. L’application de la pommade était laissée aux soins du patient ou des parents, après démonstration par le consultant ;
la TA sous forme de suspension injectable dosée à 40mg/mL. La posologie standard de 0,8mg/kg par jour (soit 0,02mL/kg par jour) en dose d’entretien, a été amenagée selon les deux schémas suivants : les patients de moins de 15ans (groupe 1) ont reçu 0,04mL/kg par jour soit 0,5mL de trois à neuf ans et 1mL de dix à 15ans ; les patients de plus de 15ans (groupe 2) ont reçu 0,03mL/kg par jour soit, 1,5mL de 16 à 25ans et 2mL au-delà de 25ans.

Ce protocole intéressait toujours l’œil le plus atteint. La pommade était appliquée sur l’autre œil du même patient.

L’injection a été réalisée au bloc opératoire, sous asepsie rigoureuse, après anesthésie topique à l’oxybuprocaïne ou anesthésie générale légère (fluothane) pour certains patients du groupe 1. Le produit était injecté dans le tarse après éversion de la paupière supérieure, en pleine épaisseur, à partir du côté temporal, à l’aide d’une aiguille 25-Gauge, parallèle au bord supérieur. Une fois la résistance tarsale franchie, l’aiguille était enfoncée sur 3 à 4mm. Le geste était jugé satisfaisant devant l’apparition d’un chémosis, sans extériorisation du produit en dehors du tarse. La paupière était ensuite retournée et une pression de quelques secondes à une minute était effectuée. Le patient était gardé en observation une dizaine de minutes en salle de réveil afin de déceler la survenue de complications immédiates.

Le suivi se faisait le lendemain, à une semaine, à un mois puis une fois par mois pendant trois mois. Les éléments de surveillance étaient cliniques, tenant compte d’une régression des signes fonctionnels : prurit, photophobie, amélioration de l’acuité visuelle, des signes physiques : régression de l’hyperhémie conjonctivale, diminution de la taille, ou mieux, disparition des papilles, régression de la limbite, des grains de Trantas et du pannus.

Une échelle d’évaluation a été conçue en fonction des données de la littérature (Tableau 1). Les scores fonctionnels majeur et mineurs (SFM et SFm), et physiques (SPM et SPm) étant égaux à la somme des signes affectés de leurs cotations respectives, multipliée par le coefficient de pondération. L’indice d’atteinte fonctionnelle (IAF) était égal à SFM + SFm et l’indice d’atteinte physique (IAP) égal à SPM + SPm. Des critères de jugement ont été alors déterminés :

l’atteinte fonctionnelle était avérée s’il existait au moins un SFM ou SFm supérieur ou égal à 2,5/5 ;
l’atteinte physique était avérée si SPM supérieur ou égal à 7,5/15 ou IAP supérieur ou égal à 12,5/25 ;
la guérison fonctionnelle était objectivée s’il y avait régression ou disparition d’au moins un signe fonctionnel majeur ou SFm inférieur à 2,5/5 ;
la guérison physique était objectivée si SPM inférieur à 7,5/15 ou IAP inférieur à 12,5/25 ;
la persistance au bout de deux semaines au moins des critères d’atteinte fonctionnelle avérée ou d’atteinte physique avérée après arrêt du traitement, était considérée comme échec ;
la réapparition, après guérison, des critères d’atteinte fonctionnelle avérée ou d’atteinte physique avérée était considérée comme récidive.

L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du test du chi2, du test exact de Fisher et du test t de Student selon les cas, avec un seuil de signification de 0,05 (p <0,05).

Résultats

Vingt patients ont été colligés dont six de sexe féminin (30 % des cas) et 14 de sexe masculin (70 % des cas). L’âge au moment du diagnostic était compris entre quatre et 25ans, avec une moyenne de 14,9±6,3ans et une variation de quatre à 25ans chez les patients de sexe féminin et de cinq à 22ans chez les patients de sexe masculin.

Le motif de consultation le plus fréquent était le prurit (100 % des cas), puis le larmoiement (80 % des cas) et le flou visuel et la douleur (25 % des cas). Les papilles exubérantes avec aspect de pavage de Pompéi constituaient, avec les grains de Trantas, les signes physiques les plus fréquents (100 % des cas), associés à une hyperhémie et une pigmentation brunâtre de la conjonctive bulbaire. On notait une nette prédominance du stade III de la LCET (70 % des cas), un stade IV dans 10 % des cas et un stade II dans 20 % des cas [1]. Les autres signes étaient une dystrophie cornéenne chez deux patients (10 % des cas), une taie et une ectasie cornéenne chez un patient (5 % des cas).

L’injection de triamcinolone, réalisée sur l’œil le plus atteint, a concerné l’œil droit dans 14 cas (35 %) et l’œil gauche dans six cas (15 %). Plus de la moitié des injections a été effectuée avec une quantité de 1mL de produit (11 yeux sur 20, soit 55 %) et l’application de dexaméthasone pommade selon le protocole 2 dans 12 yeux sur 20 (60 % des cas) (Tableau 2). Il n’y avait pas de relation significative entre le traitement administré et le stade clinique de la maladie.

Une guérison fonctionnelle s’est avérée chez tous les patients ayant reçu respectivement 1mL (11 yeux) et 1,5mL (cinq yeux) de triamcinolone, dès le lendemain de l’injection et jusqu’au terme du troisième mois. Elle n’était objectivée qu’à la deuxième semaine de traitement chez les patients ayant reçu une dose inférieure à 1ml (50 % des cas). La différence entre ces taux de guérison en fonction de la dose injectée était significative au lendemain de l’injection (p =0,00005) et jusqu’au terme du premier mois (p =0,001) (Tableau 3). La guérison physique après injection de triamcinolone ne s’est avérée qu’à partir de la deuxième semaine. De 90,9 % à 100 % après injection respectivement d’1mL et d’1,5mL, elle n’était que de 25 % pour une dose inférieure à 1mL. Elle restait constante jusqu’au troisième mois (Tableau 4). La différence en fonction de la dose était significative à partir de la deuxième semaine et jusqu’au terme du premier mois (p =0,005). Elle ne l’était plus pour les doses supérieures à 1mL, même au-delà du premier mois. Aucun incident n’a été noté dans 17 des 20 injections réalisées (85 % des cas). Dans 10 % des cas, une partie du produit a été perdue et dans 5 % des cas, l’injection a été plutôt sous-conjonctivale. Une douleur a été notée dans 15 % des cas.

Aucune complication n’a été enregistrée. Un cas d’échec a été recensé chez un patient présentant une LCET au stade IV. Aucune réinjection n’a été effectuée, dans la crainte d’un effet additif.

La guérison fonctionnelle, après application de dexaméthasone pommade, ne s’est avérée qu’à la deuxième semaine de traitement, chez tous les patients ayant reçu le protocole 2 (12 yeux sur 12), et chez 87,5 % des patients ayant reçu le protocole 1. La régression ou la disparition des signes fonctionnels survenait dans un délai maximal de deux mois, quel que soit le protocole utilisé (diminution de 66,7 % au 30e jour dans le protocole 2 et de 75 % entre le 30e et le 60e jour dans le protocole 1). La poursuite du traitement au-delà de ce délai semblait améliorer ces taux. Il n’y avait pas de relation significative entre le taux de guérison fonctionnelle et le protocole administré (p >0,05) (Tableau 5). La guérison physique après application de dexaméthasone pommade ne s’est avérée qu’à partir de la deuxième semaine chez 75 % des patients ayant reçu le protocole 1 et chez 66,7 % de ceux ayant reçu le protocole 2. Cette différence n’était cependant pas significative (p =0,7) (Tableau 6). Au terme du premier mois, le taux d’amélioration a reculé à 33,3 % pour le protocole 2 et s’est maintenu pour le protocole 1. La différence n’était toujours pas significative (p =0,07). Aucune complication n’a été notée après application de pommade.

Soixante-quinze pour cent des yeux ayant reçu une dose de 0,5mL de triamcinolone ont poursuivi leur traitement, au terme du premier mois, avec l’un des protocoles de dexaméthasone pommade, et 41,7 % des yeux sous protocole 2 (cinq yeux sur 12) ont bénéficié avant la fin du suivi d’une injection de triamcinolone à la dose d’1,5mL.

Discussion

La triamcinolone est un glucocorticostéroïde ou corticoïde synthétique dont l’effet est majoré, et est principalement utilisé pour son pouvoir anti-inflammatoire, classé intermédiaire. Ses effets minéralocorticoïdes sont très réduits, voire nuls. Son utilisation en ophtalmologie s’est accrue depuis une dizaine d’années, avec les injections intravitréennes et intralésionnelles notamment dans le traitement du chalazion. Pour ce qui est de la LCET, seuls Hall et Shilio, en Tanzanie, rapportent son utilisation avec succès [12]. Rasikindrahona à Madagascar démontre plutôt l’efficacité d’un autre glucocorticoïde, la bétaméthasone, par voie sous-conjonctivale [9]. L’injection intratarsale de TA (IITTA) a été également utilisée avec succès dans le traitement des formes réfractaires de la kératoconjonctivite vernale, équivalent de la LCET dans les pays de l’Hémisphère Nord et d’Asie [3, 13, 14].

Cette voie d’administration a l’avantage d’améliorer la disponibilité du produit sur le site de l’affection, de diminuer les concentrations plasmatiques et d’atténuer ses effets secondaires systémiques. L’abord palpébral supérieur a été choisi après avoir constaté que les signes cliniques étaient plus marqués à ce niveau [4, 9, 15]. L’injection sous-conjonctivale stricte aurait une efficacité similaire [16]. Ce constat a été relevé dans un cas de notre série (injection accidentelle). Il existerait cependant des différences pharmacocinétiques, comme le délai de résorption. Le traitement par voie générale, en revanche, serait d’une efficacité moindre comme mentionné dans la littérature [2]. Celui par voie topique donnerait des taux tissulaires analogues à la voie intratarsale mais, les aléas de l’observance du traitement topique confortent l’intérêt d’utiliser cette voie. L’efficacité thérapeutique de la triamcinolone a été jugée sur trois éléments :

les taux de guérison clinique obtenus avec seulement 1ml de produit injecté. L’augmentation de la quantité du produit administré n’a pas démontré une efficacité supérieure significative. Ces constatations sont identiques à celles de Holsclaw et al. [15], après administration de corticoïdes à effet court ou intermédiaire et à celles d’Aghadoost et Zare [13], après injection de 0,5mL de triamcinolone à 20mg, équivalent du quart de la dose efficace déterminée dans notre étude. Ces constatations corrélées aux particularités cliniques des LCET, rencontrées dans notre pratique, peuvent faire évoquer la nécessité de recourir à des doses plus élevées chez le mélanoderme ;
l’absence de complication liée à la corticothérapie [6, 17] : la disparité du délai de suivi des patients des différentes études (de trois à 54 mois) illustre la difficulté à établir un consensus sur le délai d’apparition de ces complications (glaucome, cataracte, mydriase, ptosis). De plus, aucun incident n’a été rapporté dans la littérature [12, 13, 14]. Il s’agit donc d’une procédure de réalisation aisée et bien tolérée ;
la rareté des réinjections : les recommandations d’utilisation de la triamcinolone précisent que l’injection n’est répétée qu’en cas de réapparition ou de persistance des symptômes [16]. Le nombre et le délai de survenue des récidives sont variables selon les études : deux patients à la fin du premier mois, puis trois patients au 12e mois pour Aghadoost et Zare [13], et 45 patients dès le sixième mois pour Singh [17]. Ces valeurs sont différentes de celles que nous avons retrouvées. L’incidence des récidives semble dépendre de la dose administrée mais surtout du délai de suivi, les deux paramètres étant différents d’une série à l’autre. Seuls Aghadoost et Zare [13] ont effectué une réinjection sans amélioration significative. Ce constat modère la pertinence des réinjections, que des études ultérieures pourraient s’atteler à démontrer.

La dexaméthasone est d’utilisation ancienne et courante dans le traitement de la LCET. Dans notre étude, le principe d’une cure courte et d’un sevrage progressif a été appliqué, dans le but d’apprécier les gains en termes d’efficacité clinique et de survenue des complications iatrogènes.

Nos résultats sont identiques à ceux d’autres auteurs, concluant à la faible efficacité de la dexaméthasone seule dans le traitement des formes graves de la LCET [6]. Ces auteurs proposent l’association au cromoglycate de sodium (65 % d’amélioration à 90 %). Dans notre série, le prolongement de la prescription de pommade en outre, mais surtout, l’IIT de triamcinolone, demandée le plus souvent par les patients, satisfaits du confort obtenu sur l’œil controlatéral, nous ont permis d’arriver aux mêmes résultats (75 % d’amélioration à 91,7 %). Ce constat semble faire la preuve ultime de l’efficacité supérieure de l’IIT de TA par rapport à la dexaméthasone pommade.

Cependant, il faut noter l’introduction manifeste de biais que sont le choix arbitraire de réaliser l’IITTA sur l’œil le plus atteint et le mode de réalisation de chaque traitement : l’IITTA effectuée en milieu hospitalier par l’ophtalmologiste et la pommade appliquée par le patient ou un aide. Pour cette raison, la comparaison de nos résultats a porté sur l’ensemble des yeux ayant reçu respectivement l’un et l’autre traitement. Ces biais n’ôtent en rien la validité des résultats obtenus, tel que le suggère leur confrontation à ceux des autres auteurs. Des études ultérieures, notamment de cohorte, permettront de mieux préciser ces constatations.

Conclusion

Il nous a paru important d’apporter à la question du traitement de la LCET, qui constitue un problème de santé publique majeur au Sénégal, une réponse qui tienne compte à la fois de ses particularités, mais aussi des avancées en matière de traitement des maladies oculaires. Nous avons ainsi déterminé qu’au cours du traitement des formes graves de LCET, l’IITTA, de réalisation aisée et peu coûteuse, semble donner des résultats adéquats, supérieurs à ceux obtenus après application de dexaméthasone pommade seule. Pour une appréciation objective des résultats, la validation et la diffusion d’une échelle d’évaluation clinique de la LCET, d’utilisation simple et courante par tous les agents de santé serait souhaitable. Cela pourrait mettre fin aux prescriptions longues et dangereuses de dexaméthasone. En attendant d’autres résultats, nous recommandons l’utilisation de ce traitement pour les formes graves de la LCET.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.


 Communication orale présentée lors du 117e congrès de la Société française d’ophtalmologie en mai 2011.

Références

Diallo J.S. La limboconjonctivite endémique des tropiques Rev Int Trach Pathol Ocul Trop Subtrop Sante Publique 1976 ;  53 : 71-80
Demailly P., Hamard H., Luton J.P. Œil et cortisone  Rapport de la Société française d’ophtalmologie Paris: Masson Edit (1975). 
Ndiaye S.C., Ndiaye P.A., Ndiaye M.R., Ba E.A., Ndoye P.A., Wade A. Limboconjonctivite chronique endémique des tropiques : aspects étiopathogéniques épidémiologiques et cliniques au CHU Aristide Le Dantec de 1989 à 1996 Rev Int Trach Pathol Ocul Trop Subtrop Sante Publique 1998 ;  75 : 125-132
Ayena K.D., Banla M., Agbo A.D.R., Gneni O.B., Balo K.P. Aspects épidémiologiques et cliniques de la limbo-conjonctivite endémique des tropiques en milieu rural au Togo Med Afr Noire 2008 ;  5506 : 319-324
Chenge B., Makumyamviri A.M., Kaimbo Wa Kaimbo D. La limbo-conjonctivite endémique des tropiques à Lubumbashi, République Démocratique du Congo Bull Soc Belge Ophtalmol 2003 ;  290 : 9-16
Dahan E., Appel R. Vernal keratoconjunctivitis in the black child and its response to therapy Br J Ophthalmol 1983 ;  67 : 688-692 [cross-ref]
Everaerts M.C., Doutetien C. La limbo-conjonctivite chronique endémique des tropiques (LCET) dans le Sud du Bénin : données épidémiologiques et météorologiques Rev Int Trach Pathol Ocul Trop Subtrop Sante Publique 1993 ;  70 : 199-214
Moukouri Nyolo E., Mc Moli T., Ndombo K. La limbo-conjonctivite endémique des tropiques en milieu Camerounais : à propos de 819 cas à Yaoundé Bull Soc Pathol Exot 1993 ;  86 : 120-124
Rasikindrahona E. La limboconjonctivite des tropiques : intérêt de la corticothérapie à Madagascar Rev Int Trach Pathol Ocul Trop Subtrop Sante Publique 1999 ;  76 : 69-73
Bloch-Michel E., Hellboid L. Conjonctivites allergiques  Encycl Med Chir Ophtalmol Paris: Masson Edit (1994). 
Mortemousque B., Stoesser F. Conjonctivites allergiques  Encycl Med Chir Ophtalmol Paris: Masson Edit (2007). pp. 18.
Hall A., Shilio B. Limbo-conjonctivite endémique des tropiques (LCET) Rev Sante Ocul Comm 2006 ;  3 : 8-10
AghadoostF D., Zare M. Supratarsal injection of triamcinolone acetonide in the treatment of refractory vernal keratoconjunctivitis Arch Iran Med 2004 ;  7 : 41-43
Wechsler B., Chosidow O. Corticoïdes et corticothérapie  Paris: John Libbey Eurotext Edit (1997). pp. 175.
Holsclaw D.S., Whitcher J.P., Wong I.G., Margolis T.P. Supratarsal injection of corticosteroid in the treatment of refractory vernal keratoconjunctivitis Am J Ophthalmol 1996 ;  121 : 243-249
Dictionnaire thérapeutique/Médecine Digest. Ed Afr Francophone; 2005, 17e éd.
Singh S., Pal V., Dhull C.S. Supratarsal injection of corticosteroids in the treatment of refractory venal keratoconjunctivitis Indian J Ophthalmol 2001 ;  49 : 241-245



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