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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 35, n° 4
pages 288.e1-288.e3 (avril 2012)
Doi : 10.1016/j.jfo.2011.09.003
Received : 28 September 2009 ;  accepted : 30 July 2011
Cas cliniques électroniques

Une anisocorie aiguë d’origine toxique
Acute toxic anisocoria
 

K. El Ouazzani Chahdi , M. Benharbit, I. Mansouri, H. Saadya Mouhdi, A. Karim, Z. Benchrif, W. Ibrahimy, R. Daoudi
Service d’ophtalmologie A, hôpital des spécialités, CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc 

Auteur correspondant. Appartement 3, immeuble 4, résidence Dar el Hamd, avenue Hassan II, 12000 Temara, Maroc.
Résumé
Introduction

Le diagnostic étiologique d’une anisocorie repose sur une démarche diagnostique bien codifiée. Le cas clinique que nous rapportons illustre un diagnostic rare mais non exceptionnel.

Observation

Un jeune homme âgé de 24ans, sans antécédents cliniques particuliers, présenta une mydriase unilatérale d’installation brutale. L’aspect clinique, de même que l’interrogatoire, permirent de retenir comme étiologie une intoxication pharmacologique au Datura suaveolens.

Discussion

L’origine toxique d’une anisocorie brutale peut être établie grâce à un interrogatoire minutieux et à une connaissance préalable des substances susceptibles d’entraîner de tels troubles.

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Summary
Purpose

To report clinical findings after accidental ocular instillation of Angel’s trumpet (Datura suaveolens) sap.

Observation

A 24-year-old man, with no particular past history, presented with sudden-onset of unilateral mydriasis. The clinical appearance, as well as the detailed history, made possible the etiologic diagnosis of ocular exposure to sap from Angel’s trumpet, a plant containing natural alkaloids with parasympatholytic properties.

Discussion

A toxic etiology of sudden-onset anisocoria may be established by taking a detailed history and being familiar with possible causative agents. Accidental ocular instillation of sap from Angel’s trumpet should be noted as a possible cause of sudden-onset mydriasis and/or systemic symptoms such as tachycardia in otherwise healthy patients.

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Mots clés : Anisocorie, Toxique, Mydriase, Intoxication

Keywords : Anisocoria, Toxic, Mydriasis, Intoxication, Poisoning


Introduction

Le but de cet article est de rapporter une démarche diagnostique face à une anisocorie aiguë et de faire connaître l’une de ses étiologies inhabituelles que sont les expositions accidentelles aux substances parasympathicolytiques [1]. La toxicité liée à l’exposition au Datura suaveolens, plante contenant des substances anticholinergiques, peut se manifester par une anisocorie d’installation aiguë. Il s’agit d’un diagnostic que seule une anamnèse approfondie permet de poser.

Observation

Un jeune homme de 24ans a consulté en urgence suite à l’installation d’une anisocorie. L’entourage du jeune homme lui a signalé une pupille gauche plus dilatée que la droite. L’interrogatoire ne retrouvait pas de notion de traumatisme ni d’instillation de collyres. Le patient ne rapportait pas de douleurs oculaires spontanées ou à la mobilisation du globe.

L’examen ophtalmologique de l’œil gauche trouvait une acuité visuelle à 5/10 non améliorable par le trou sténopéique, une vision de près floue, une motilité oculaire normale sans ptosis. Il s’agissait d’une mydriase peu réflexique avec abolition de contraction pupillaire lors de l’accommodation convergence de l’œil gauche. Le réflexe photomoteur consensuel de l’œil droit était conservé. À la lumière du jour, l’anisocorie était plus marquée qu’à l’obscurité avec un diamètre pupillaire à 4mm à droite et 6mm à gauche. Lors de l’illumination par une torche, le diamètre pupillaire à droite passait à 2mm et à gauche à 4,5mm. L’examen à la lampe à fente ne retrouvait pas d’anomalie du segment antérieur ni du fond de l’œil. Il n’y avait pas de mouvements vermiformes. Une tomodensitométrie orbito-cérébrale a été réalisée, à la recherche d’une cause neurologique mais elle est restée normale. Un interrogatoire plus minutieux a été réalisé à la recherche d’une éventuelle exposition aux toxiques : le patient était jardinier de profession et a rapporté avoir travaillé ce matin dans un parc où pousse du « Datura suaveolens » (Figure 1).



Figure 1


Figure 1. 

Datura suaveolens, Datura inoxia , Brugmansia arborea ou pomme-épineuse.

Zoom

Discussion

Les différents diagnostics d’une mydriase, avec anisocorie plus marquée à la lumière que dans la pénombre, sont : une paralysie de la troisième paire crânienne, une pupille d’Adie, un traumatisme et les causes pharmacologiques. Dans ce cas, la paralysie du III a été écartée car le patient ne présentait ni ptosis ni paralysie oculomotrice. Pour différencier une mydriase par atteinte parasympathique d’une forme toxique, un test à la pilocarpine 1 % peut être réalisé. Ce collyre entraînerait un myosis dans le premier cas et n’aura pas d’effet sur la mydriase dans le second. Une mydriase post-traumatique ne répondrait pas à la pilocarpine, ce qui peut rendre le diagnostic différentiel avec une cause toxique difficile. Cependant, l’absence d’amélioration au cours de la journée plaiderait en faveur d’une mydriase traumatique.

La pupille d’Adie, dans sa forme typique, est responsable d’une mydriase peu ou pas réactive à la lumière, avec présence de mouvements pupillaires vermiformes visibles à la lampe à fente et d’une contraction pupillaire lente lors de la convergence oculaire (dissociation des réactions pupillaires à la lumière et lors de la convergence) ; l’instillation de pilocarpine diluée à 0,1 % a comme effet un myosis avec inversion de l’anisocorie en rapport avec une hypersensibilité de dénervation du système parasympathique, ce qui permet de la différencier d’une mydriase toxique. Notre patient ne présentait aucun de ces caractères et le test à la pilocarpine diluée n’a pas été réalisé en raison de l’établissement définitif de l’exposition au Datura lors de l’interrogatoire. Cependant, lorsque les patients sont vus dans les premières heures qui suivent l’installation du trouble, les mouvements vermiformes peuvent manquer et le test à la pilocarpine être négatif. Il est à ce moment là nécessaire de revoir le patient quelques jours plus tard pour établir le diagnostic, ce qui n’a pas été nécessaire dans notre cas.

« La pupille de jardinier » ou Gardener pupil des anglo-saxons, est une mydriase qui survient après exposition aux plantes et notamment au Datura suaveolens. Il s’agit d’une plante ornementale qui contient des substances anticholinergiques : atropine, hyoscine et hyoscyamine [2, 3]. L’exposition à cette plante entraîne des signes de toxicité combinant : mydriase, tachycardie et délire. La mydriase est la manifestation clinique la plus commune après contact inopiné avec la plante, en revanche, les manifestations systémiques sont plus prononcées après ingestion orale. La durée de l’effet toxique de cette plante est variable de 24heures à une semaine dans la littérature [4, 5, 6, 7].

Conclusion

Le diagnostic retenu chez notre patient est une mydriase toxique secondaire à une exposition au Datura suaveolens. Il n’a pas été nécessaire de réaliser d’autres examens paracliniques et le suivi a montré une disparition de la mydriase spontanément en trois jours.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.


 Le texte de cet article est également publié en intégralité sur le site de formation médicale continue du Journal français d’ophtalmologie , www.e-jfo.fr/, sous la rubrique « Cas clinique » (consultation gratuite pour les abonnés).

Références

American Academy of Ophthalmology Section 5. Neuro-Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course  San Francisco, Calif: American Academy of Ophthalmology (2009). p. 265–9.
Firestone D., Sloane C. Not your everyday anisocoria: angel’s trumpet ocular toxicity J Emerg Med 2007 ;  33 : 21-24 [cross-ref]
Safran AB. Neuro-ophtalmologie. Rapport de la SFO. Éd Elsevier ; 2004. p. 281–96.
Havelius U., Asman P. Accidental mydriasis from exposure to Angel’s trumpet (Datura suaveolens) Acta Ophthalmol Scand 2002 ;  80 : 332-335 [cross-ref]
Roemer H.C., Both H.V., Foellmann W., Golka K. Angel’s trumpet and the eye J R Soc Med 2000 ;  93 : 319
Meng K., Graetz D.K. Moonflower-induced anisocoria Ann Emerg Med 2004 ;  44 : 665-666 [inter-ref]
Al-Shaikh A.M., Sablay Z.M. Hallucinogenic plant poisoning in children Saudi Med J 2005 ;  26 : 118-121



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