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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 35, n° 6
pages 397-401 (juin 2012)
Doi : 10.1016/j.jfo.2011.08.015
Received : 26 June 2011 ;  accepted : 2 August 2011
Résultats comparatifs de la chirurgie des trous maculaires opérés avec et sans coloration de limitante interne par le Brilliant Blue G
Comparative results of macular hole surgery with and without internal limiting membrane staining with Brilliant Blue G
 

J. Selton a, I. Hubert a, C. Latarche b, M. Casillas-Gil a, R. Ouled-Moussa a, J.-P. Berrod a,
a Service d’ophtalmologie A, CHU de Nancy, allée du Morvan, 54511 Vandœuvre-les-Nancy cedex, France 
b Service d’épidémiologie, CHU de Nancy, 29, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54035 Nancy cedex, France 

Auteur correspondant.
Résumé
Objectif

Évaluer le rôle du Brilliant Blue G (BBG) dans la chirurgie des trous maculaires (TM).

Patients et méthodes

Étude rétrospective comparative des résultats fonctionnels et anatomiques entre deux groupes de 20patients consécutivement opérés de TM. Dans le groupe G1, la membrane limitante interne (MLI) était systématiquement pelée sans colorant alors que dans le groupe G2 du BBG était toujours utilisé. Les acuités visuelles (AV) pré- et postopératoires converties en logMAR ont été analysées, ainsi que les tomographies à cohérence optique de l’aire maculaire, afin de préciser la taille du TM, de confirmer sa fermeture et d’analyser l’intégrité de la ligne de l’article externe des photorécepteurs. La durée du pelage ainsi que sa difficulté ont été évaluées dans les deux groupes. Le suivi minimum était de six mois.

Résultats

Au terme du suivi, le gain moyen d’acuité était de 0,56±0,48 logMAR pour le groupe G1, versus 0,60±0,44 logMAR pour le groupe G2 (p =0,80). Le taux de fermeture après la première chirurgie était de 17/20 (85 %) pour le groupe G1, versus 19/20 (95 %) pour le groupe G2 (p =0,29). L’aspect en tomographie à cohérence optique (OCT) de la ligne de l’article externe des photorécepteurs était identique dans les deux groupes : continue chez 80 % des patients, disjointe chez 15 % des patients, et non analysable chez 5 % des patients. La durée moyenne du pelage dans le groupe G1 était de 270,9±27,4 secondes, il était déclaré difficile pour dix yeux et incomplet chez deux patients. Dans le groupe G2, la durée moyenne du pelage était de 140,8±37,6 secondes (p <0,01), il était complet et facile dans tous les cas.

Conclusion

L’utilisation du BBG a accéléré et amélioré la qualité du pelage de la MLI dans la chirurgie des trous maculaires. Les résultats anatomiques et fonctionnels ont progressé de manière non significative dans le groupe ayant bénéficié du colorant.

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Summary
Objective

To evaluate the role of Brilliant Blue G (BBG) in macular hole (MH) surgery.

Methods

Comparative retrospective study between two groups of 20consecutive patients who underwent macular hole surgery. In the first group (G1), the inner limiting membrane (ILM) was systematically peeled without staining, while in the second group (G2), BBG was consistently utilized. Pre- and postoperative logMAR visual acuities (VA) were studied, as well as macular optical coherence tomography (OCT) scans to measure MH size, to confirm postoperative closure and to evaluate the integrity of the IS/OS junction. Time required and difficulty of peeling were compared between the two groups. Minimum follow-up was six months.

Results

After six months follow-up, the average improvement in acuity was 0.56±0.48 logMAR for G1, versus 0.60±0.44 logMAR for G2 (P =0.80). The rate of closure after one surgery was 85% (17/20 patients) for G1, versus 95% (19/20 patients) for G2 (P =0.29). Postoperative OCT appearance of the IS/OS junction was similar in both groups: intact in 16/20 patients (80%), disrupted in 3/20 patients (15%), and indeterminate in 1/20 patients (5%) (P =1). The mean duration of peeling in G1 was 270.9±27.4seconds. It was deemed difficult in ten eyes and incomplete in two patients, while in the G2 group, the mean duration of ILM peeling was 140.8±37.6seconds (P <0.01); it was deemed complete and technically easy in all cases.

Conclusion

The use of BBG was effective in facilitating and accelerating ILM peeling during MH surgery. The anatomical and functional results were not statistically better in the group that received BBG.

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Mots clés : Trou maculaire, Brilliant Blue G, Chromovitrectomie, Pelage de membrane limitante interne, Interface articles internes et externes des photorécepteurs

Keywords : Macular hole, Brilliant Blue G, Chromovitrectomy, Internal limiting membrane peeling, IS/OS photoreceptor junction


Introduction

La chirurgie des trous maculaires (TM) idiopathiques décrite par Kelly en 1991 [1] associait une vitrectomie avec séparation du cortex vitréen et pelage des membranes épimaculaires, à un tamponnement par gaz suivi d’un positionnement. Les résultats initiaux rapportaient un taux de fermeture de 58 % qui a nettement progressé avec le pelage de la membrane limitante interne (MLI) proposé en 1997 par Eckardt [2]. Ce pelage, particulièrement délicat en raison de la mauvaise visibilité de la MLI, est facilité par l’utilisation de colorants comme le vert d’indocyanine (ICG) et le bleu trypan (TB) [3, 4]. Cependant, il a été rapporté que leur usage pouvait causer des altérations de l’épithélium pigmentaire responsables d’une mauvaise récupération fonctionnelle [5, 6]. Pour cette raison d’autres colorants potentiellement moins toxiques ont été évalués. Le Brilliant Blue G (BBG), utilisé dans l’alimentation sous le nom de colorant E133, a une grande affinité pour la MLI [7, 8]. Il est commercialisé sous la dénomination de « BBG® » ou « Brilliant Peel® », et dispose d’un marquage CE pour l’usage intraoculaire. Bien qu’aucune toxicité oculaire n’ait été rapportée pour ce produit à la concentration de 0,25mg/mL [9], nous avons souhaité établir un premier bilan de son utilisation dans la chirurgie des TM.

Patients et méthodes

Nous avons mené une étude rétrospective comparative sur 40yeux de 40patients consécutivement opérés de TM idiopathiques, de février 2008 à août 2009, par deux opérateurs entraînés. Les 20 premiers patients composant le groupe G1 ont été opérés de vitrectomie avec pelage de MLI sans coloration alors que les 20suivants, composant le groupe G2, ont bénéficié de la même technique avec en plus une coloration par le BBG. Ont été exclus, les patients ayant des antécédents de glaucome, de contusion oculaire, de rétinopathie diabétique, d’uvéite, de pathologies cornéennes ou de cataracte susceptible de retentir sur la fonction visuelle. Tous les patients présentaient une baisse symptomatique de l’acuité visuelle (AV) liée à la présence d’un TM évoluant depuis moins d’un an. L’indication opératoire a été portée après consentement éclairé et accord écrit des patients.

Pour chaque patient ont été réalisés : un examen préopératoire suivi d’un contrôle à un mois, puis à au moins six mois après l’opération, incluant une mesure de la meilleure AV corrigée à l’échelle de Snellen, convertie en logMAR, une mesure du tonus intraoculaire, un examen biomicroscopique avec évaluation des opacités cristalliniennes et visualisation du fond d’œil, ainsi qu’une tomographie à cohérence optique de la macula (Stratus 3, Carl Zeiss Meditec, Iéna, Allemagne) pour classer les TM [10, 11].

La mesure du diamètre maximal du TM a été réalisée à l’aide des calipers en mode macular thickness de l’OCT. En postopératoire immédiat, le chirurgien précisait si le pelage de la MLI avait été facile ou difficile, son caractère complet ou non, ainsi que sa durée. En consultation postopératoire, l’analyse de la fermeture anatomique du TM s’est effectuée par un examen biomicroscopique du fond d’œil, complété par une analyse OCT de la zone fovéolaire. En cas de fermeture, l’intégrité de la ligne des articles externes des photorécepteurs a été précisée (disjointe, continue ou non analysable).

Technique chirurgicale

Tous les yeux ont été opérés par vitrectomie trois voies de calibre 20-gauge sous anesthésie péribulbaire par deux opérateurs (JPB, IH). Après réalisation d’une vitrectomie centrale, le cortex postérieur est décollé au niveau de la papille par aspiration active de la hyaloïde postérieure au vitréotome, avec une dépression maximale de 230mmHg. Après complément de vitrectomie périphérique, une éventuelle membrane épirétinienne a été disséquée, puis un pelage systématique de la MLI a été réalisé avec une pince d’Eckardt (1286W Dorc). Une injection prérétinienne d’environ 0,1mL de colorant intravitréen BBG (Brilliant Peel®, Fluoron Gmbh, Neu-Ulm, Allemagne, 306mOsm/kg d’H2O, pH=7,52) pratiquée à l’aide d’une canule mousse, a été réalisée pour le groupe G2, suivie après quelques secondes d’une aspiration du produit restant dans la cavité. L’intervention était terminée par un échange fluide-air complet et un tamponnement interne par du gaz expansif SF6 à 25 % pour les TM de taille inférieure à 600microns, ou C2F6 à 20 % pour les TM de taille supérieure à 600microns.

Une phacoémulsification du cristallin avec implantation dans le sac capsulaire d’un implant acrylique hydrophobe trois pièces de 6,5mm (MA 50, Alcon) a été associée si le patient était phaque. Elle était réalisée juste après le pelage de la MLI. Un positionnement postopératoire de quatre jours face vers le sol était demandé.

L’analyse statistique des données saisies sous Excel a été réalisée à l’aide du logiciel SAS, version 9.2, par le service d’épidémiologie et évaluation cliniques du CHU de Nancy. L’étude statistique a porté sur les caractéristiques cliniques et OCT du TM de chaque patient, de chaque étape du geste chirurgical, de la récupération de la ligne externe des photorécepteurs visibles à l’OCT, ainsi que du gain d’acuité visuelle après chirurgie. Les variables qualitatives ont été exprimées par leur effectif et leur fréquence. Les comparaisons des gains d’acuité et des caractéristiques quantitatives ont été réalisées par un test t de Student, celles des variables qualitatives par un test du Chi2.

Résultats

Les caractéristiques cliniques des patients ont été regroupées dans le Tableau 1. Le pelage de la MLI a été considéré comme aisé dans 50 % des cas dans G1 versus 100 % dans G2 (p <0,01), et jugé comme complet dans 90 % des chirurgies dans G1 versus 100 % dans G2 (p =0,15). La durée moyenne du pelage dans le groupe G1 était de 270,9±27,4 secondes, versus 140,8±37,6 secondes (p <0,01).

Les complications peropératoires recensées dans le groupe G1 étaient : une rupture de la capsule postérieure lors de la phacoexérèse, trois déchirures rétiniennes périphériques en cours de vitrectomie. Les complications postopératoires étaient un néovaisseau choroïdien rétrofovéolaire chez un patient ayant des drusen de plus de 150microns, et trois réouvertures du TM survenues entre le deuxième et le 13e mois. Les complications peropératoires des patients du groupe G2 étaient : une rupture de la capsule postérieure lors de la phacoexérèse et une déchirure rétinienne. Les complications postopératoires comprenaient une amputation temporale du champ visuel déclarée par le patient et confirmée par l’examen du champ visuel, une hypertonie oculaire régressive, une dégénérescence néo vasculaire maculaire dans un cas, une récidive de TM.

Le taux de fermeture des TM s’est élevé à 85 % dans le groupe G1 versus 95 % dans G2 (p =0,29). Parmi les trois échecs dans le groupe G1, un patient a présenté une néovascularisation choroïdienne rétrofovéolaire, un autre une réouverture du TM au 13e mois : l’utilisation de BBG lors de la ré intervention a montré que la MLI avait été incomplètement pelée lors de la première intervention. Le seul échec du groupe G2 est survenu chez un myope ayant une longueur axiale mesurée à 29,38mm.

Dans le groupe G1 sans coloration, l’acuité visuelle s’est améliorée de 0,56±0,48 logMAR, contre une amélioration moyenne de 0,60±0,44 logMAR pour le groupe G2 opéré avec BBG (p =0,80).

L’aspect OCT de la ligne de l’article externe des photorécepteurs rétiniens après la fermeture des TM révèle dans le groupe G1, comme dans le groupe G2, une ligne continue dans 80 % des cas, disjointe dans 15 % des cas, et non interprétable chez 5 % des patients (p =1). Une meilleure récupération de cette ligne à l’OCT améliorait de manière non significative le gain d’acuité visuelle post opératoire après six mois (p =0,22) (Tableau 2).

Discussion

Le pelage de la MLI est recommandé pour améliorer le taux de fermeture des TM idiopathiques [2]. Il reste, cependant, techniquement difficile et aléatoire en raison de la finesse, de la fragilité et de la transparence de la membrane. Son ablation totale ne peut jamais être garantie en l’absence de coloration. Grâce au colorant, la visualisation de la MLI est suffisante pour réaliser le pelage après phacoexérèse, alors qu’en son absence, il était plus aisé de commencer par le pelage. Le colorant a facilité dans tous les cas le geste chirurgical, en diminuant par deux la durée du pelage et en améliorant sa sécurité. En effet, après réalisation à la pince d’une petite déchirure de la MLI puis injection de BBG, le bord de celle-ci se soulève et s’enroule, en se décollant du plan rétinien, ce qui aide au reste du pelage. Le taux de fermeture du TM progresse de 10 % dans le groupe de patients ayant bénéficié d’une injection de BBG avant le pelage de la MLI. Cette différence, toutefois non significative compte-tenu des effectifs, pourrait être expliquée par le fait que le BBG permette de mieux repérer la MLI, et donc d’effectuer un geste total, sans laisser de MLI résiduelle. La meilleure AV dans le groupe avec BBG pourrait également s’expliquer par la réduction des traumatismes ainsi que le caractère complet du pelage. Le taux de fermeture moyen de 90 % peut paraître faible par rapport aux autres études. Il est lié, dans le groupe sans colorant, à une récidive tardive à 13mois, par insuffisance de pelage confirmée lors de la reprise, et chez un autre patient à un néovaisseau rétrofovéolaire exsudatif. La troisième récidive est survenue sur un terrain sans facteur particulier, alors que la quatrième, dans le groupe avec BBG, s’est produite chez un patient myope fort. Des effectifs supérieurs auraient peut être permis d’améliorer le taux de fermeture et de préciser si la différence entre les deux groupes était significative. L’utilisation de BBG paraît donc, au vu de cette étude, intéressante pour faciliter le geste opératoire, réduire sa durée et permettre une meilleure récupération visuelle après six mois, et cela malgré un surcoût de l’ordre de 75euros par patient.

Les colorants, comme l’ICG et le TB, sont potentiellement toxiques pour le nerf optique, le neuroépithélium et l’épithélium pigmentaire. Ils sont responsables d’atrophie rétinienne et de toxicité sur l’épithélium pigmentaire, liés au passage du colorant par le TM [12]. Le BBG n’aurait pas de toxicité prouvée en dehors d’un cas d’atrophie après injection accidentelle sous rétinienne [13]. Cependant, plusieurs études témoignent de l’absence d’effet toxique imputable au BBG [14, 15, 16, 17, 18], d’une excellente visualisation de la MLI, et d’une facilitation de son pelage [8, 9, 18, 19]. Nous ne pouvons toutefois conclure de façon formelle à l’absence de toxicité rétinienne du BBG en raison du caractère rétrospectif et du faible effectif des patients. Seule une étude prospective avec réalisation d‘une électrophysiologie et recueil du champ visuel permettrait de le conclure formellement.

Enfin, Kitaya [20] et Villate [21] ont montré que l’acuité après fermeture était corrélée à l’absence d’interruption de la ligne de l’article externe des photorécepteurs visible sur les OCT. Les résultats de notre série confirme cette observation avec une tendance vers un meilleur gain d’AV en postopératoire lorsque la ligne est continue (Tableau 2). L’absence de significativité pourrait être liée au faible effectif de nos patients, ainsi qu’à l’utilisation d’un OCT time domain . Cependant, nous ne retrouvons pas de corrélation entre la continuité de la ligne de l’article externe des photorécepteurs et l’utilisation ou non de BBG. Même si l’utilisation de colorant diminue le traumatisme à l’endroit où est amorcé le pelage, celui-ci est débuté le plus souvent très à distance de la fovéa. La zone rétrofovéolaire analysée par l’OCT se trouve donc en dehors de la zone d’amorçage ce qui explique que la récupération soit identique dans les deux groupes.

Conclusion

Cette étude montre que le BBG permet un pelage complet, facile et rapide de la MLI. Pour ces raisons, il pourrait améliorer le succès anatomique ainsi que la récupération fonctionnelle. Nous n’avons pas retrouvé chez les 20premiers patients d’effet toxique lors de l’examen clinique. Une étude prospective, avec bilan électrophysiologique et étude campimétrique, permettrait de confirmer ces premiers résultats. Ce premier bilan favorable nous a conduit à poursuivre l’utilisation de BBG dans la chirurgie des TM.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.

Références

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