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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 35, n° 6
pages 402-411 (juin 2012)
Doi : 10.1016/j.jfo.2011.06.006
Received : 6 January 2011 ;  accepted : 23 June 2011
Résultats à long terme de l’implantation phaque de chambre postérieure pour la correction des amétropies fortes
Long-term results of posterior chamber phakic intraocular lens implantation for correction of high ametropia
 

M. Le Loir , B. Cochener
Service d’ophtalmologie, hôpital Morvan, CHU de Brest, 5, avenue Foch, 29609 Brest cedex, France 

Auteur correspondant.
Résumé
Objectif

Évaluer l’efficacité, la stabilité et la sécurité de l’implantation phaque de chambre postérieure à l’aide de l’implant Visian ICL STAAR dans le traitement des amétropies fortes avec un recul moyen de cinq ans (de 3,5 à dix ans).

Patients et méthodes

Nous avons réalisé une étude rétrospective monocentrique portant sur 90 yeux de 53 patients amétropes forts (45 myopes, dix hypermétropes, 35 présentant un astigmatisme combiné) opérés par un seul chirurgien, en utilisant principalement le modèle ICL V4 (87 yeux). Nous avons évalué en pré- et postopératoire les principaux critères d’efficacité réfractive, la densité cellulaire endothéliale, l’opacification cristallinienne et les dimensions des différents compartiments intraoculaires.

Résultats

L’acuité visuelle sans correction moyenne atteint 0,77 au 12emois postopératoire ; 17 des 90 yeux ont bénéficié d’un traitement photoablatif complémentaire pour astigmatisme résiduel. Quarante-huit pour cent des yeux implantés ont gagné au moins une ligne de meilleure acuité visuelle corrigée. Après l’implantation, la diminution de la densité cellulaire endothéliale est restée stable à 0,69 %/an, et 91 % des yeux n’ont pas présenté d’opacification cristallinienne. Les distances moyennes endothélium/ICL et ICL/cristallin ont respectivement été mesurées à 2,41mm et 0,52mm. Enfin, le niveau de satisfaction des patients atteints 96 % au 36emois postopératoire.

Conclusion

Les résultats sont en faveur de l’efficacité, la stabilité et la sécurité de l’implant phaque ICL V4 dans le traitement des amétropies fortes. Le suivi au long cours n’a pas mis en évidence d’augmentation significative d’incidence de cataracte dans les yeux opérés.

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Summary
Purpose

To assess efficacy, stability and safety of posterior chamber phakic intraocular lens implantation with STAAR Visian ICL for correction of high ametropia, with a mean follow-up of 5years (3.5–10years).

Patients and methods

Ninety eyes of 53 highly ametropic patients (45 myopia, ten hyperopia and 35 with mixed astigmatism) were included in a retrospective single-surgeon study, using primarily the V4 ICL model (87 eyes). We studied pre- and postoperative refractive efficacy, endothelial cell density, crystalline lens opacification and intraocular clearances within the various compartments of the eye.

Results

Mean uncorrected visual acuity was 0.77 at the 12th postoperative month; 17 of 90 eyes required adjunctive photoablation for residual astigmatism. Forty-eight percent of eyes gained at least one line of best corrected visual acuity. After implantation, the decrease in endothelial cell density remained stable at 0.69%/year, and 91% of eyes showed no opacification of the crystalline lens. Mean endothelium-ICL and ICL-crystalline lens distances were 2.41mm and 0.52mm respectively. Overall patient satisfaction achieved was 96% at 36months postoperatively.

Discussion and conclusion

These results demonstrate efficacy, stability and safety of the ICL V4 phakic IOL for the correction of high ametropia. Long-term follow-up did not show a significant increase in cataract formation in implanted eyes.

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Mots clés : Implantation phaque, ICL, Suivi à long terme

Keywords : Phakic intraocular lens implantation, Phakic IOL, ICL, Long-term follow-up


Introduction

L’implantation phaque représente l’option chirurgicale réfractive de choix pour la correction des amétropies fortes (myopie supérieure à neuf dioptries, hypermétropie et astigmatisme supérieurs à quatre dioptries). Elle reste une alternative en cas d’intolérance aux lentilles de contact ou de contre-indication au LASIK (cornée fine ou oblate, opacités cornéennes, enophtalmie…). Au-delà des limites de la photoablation, elle respecte la cornée (et sa prolaticité), autorise une meilleure qualité de vision, offre une réversibilité réfractive et anatomique, et enfin permet un éventuel traitement photoablatif complémentaire (Bioptic). Cette technique est le plus souvent réalisée de façon bilatérale chez des patients âgés de 20 à 40ans.

Les contre-indications actuelles sont les suivantes : une infection chronique des annexes oculaires, un antécédent de chirurgie oculaire, de pathologie inflammatoire cornéenne et intraoculaire, de pseudoexfoliation ou de dispersion pigmentaire, une insuffisance endothéliale (<2000cell/mm2), une hypertonie oculaire ou un glaucome, une opacification cristallinienne même débutante, un antécédent de décollement rétinien ou de pathologie maculaire (à exclure par OCT et/ou angiographie fluorescéinique), tout patient porteur d’une pathologie générale telle que le diabète sucré, une maladie auto-immune ou une pathologie systémique sévère ou soumis à un traitement immunosuppresseur. De plus, comme dans toute chirurgie réfractive, en cas d’amblyopie minime et modérée, il faut prévenir le patient des limites de récupération. De même tout astigmatisme supérieur à 1,5 dioptries ne constitue pas une contre-indication absolue mais il faudra évoquer la possibilité de choix parmi la chirurgie incisionnelle, l’implantation intraoculaire torique et la photoablation secondaire. Enfin, la grossesse est une contre-indication transitoire [1, 2, 3].

L’implantation phaque de chambre antérieure est devenue impopulaire en raison de complications tardives obtenues avec les implants à appui angulaire et à un moindre degré avec les implants à fixation irienne [4, 5, 6, 7, 8]. La plus redoutée est l’œdème cornéen par perte cellulaire endothéliale, lié au contact mécanique des anses en appui sur l’endothélium, aux microtraumatismes mettant en contact endothélium et implant au sein d’une chambre antérieure trop étroite, ou à une mauvaise biotolérance du matériau de l’implant. Citons également l’ovalisation pupillaire et la cataracte précoce. Ces complications ont conduit au retrait du marché de la quasi-totalité des implants phaques de chambre antérieure à appuis angulaires (à l’exception de l’Acrysof phaque [Alcon®]) et à la nécessité d’un suivi rigoureux à long terme [9, 10].

L’implantation phaque de chambre postérieure peut être réalisée grâce à deux modèles d’implants. Le plus utilisé, l’ICL (Implantable Collamer Lens, distribué par Staar Surgical®) est constitué d’un matériel flexible et hydrophile, le Collamer, dont l’indice de réfraction est de 1,45. Sa largeur est de 7,0mm et la détermination de sa longueur (qui varie de 11,5 à 13mm) repose en partie sur la distance « blanc à blanc » de limbe à limbe horizontal, approximation du diamètre du sulcus ciliaire. L’optique, plan-concave, présente un diamètre compris entre 4,5 et 5,5mm selon la puissance dioptrique de l’implant. Cet implant se positionne en chambre postérieure, ses haptiques étant positionnées dans le sulcus ciliaire (Figure 1, Figure 2, Figure 3). Le PRL (Phakic Refractive Lens, distribué par Zeiss®) fait de silicone, souple et élastique, repose théoriquement sur les fibres zonulaires et se positionne librement en chambre postérieure.



Figure 1


Figure 1. 

Implant ICL sphérique (STAAR Surgical) souple, constitué de Collamer, de largeur 7mm et de longueur comprise entre 11,5 et 13mm, avec une optique plan-concave de 4,5 à 5,5mm de diamètre selon la puissance. Les haptiques sont au contact du sulcus ciliaire.

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Figure 2


Figure 2. 

Implant ICL torique (STAAR Surgical) positionné en chambre postérieure ; les repères axiaux (flèches) diamétralement opposés, et visualisables en mydriase extrême, sont alignés avec l’axe de l’astigmatisme préopératoire.

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Figure 3


Figure 3. 

Implant ICL en position précristallinienne (flèche) lors d’un examen biomicroscopique en mydriase thérapeutique. L’implant apparaît à distance de l’endothélium cornéen, et à distance de la cristalloïde antérieure (vault).

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L’implantation précristallinienne est à ce jour restée de diffusion timide en France du fait de sa réputation d’inducteur de cataracte précoce de type sous-capsulaire antérieur, notamment pour les premières générations d’ICL. Mais la validation par la Food and Drug Administration d’implants ICL V4 (quatrième génération) au dessin optimisé et le recul des implants de chambre antérieure expliquent sa diffusion exponentielle dans le monde [11, 12, 13].

Depuis 1998, de nombreuses études ont démontré l’efficacité et la prédictibilité réfractive de l’implantation phaque de chambre postérieure [13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20] avec des résultats comparables à ceux obtenus avec les implants phaques de chambre antérieure [21, 22, 23, 24, 25]. En revanche, la durée de suivi souvent inférieure à trois années [13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20], ne permettait pas de valider la sécurité de la technique vis-à-vis de complications à long terme : opacification cristallinienne, perte cellulaire endothéliale, syndrome de dispersion pigmentaire, glaucome pigmentaire et blocage pupillaire. Récemment, Kamiya et al. [26] ont conclu à l’efficacité réfractive et la sécurité de l’implantation ICL avec un recul prolongé à 4ans pour la correction des myopies comprises entre −4 et −15 dioptries. Pesando et al. [27] ont effectué une étude avec dix ans de suivi mais uniquement sur des patients hypermétropes. Notre travail est original à plusieurs titres. Avec un recul moyen proche de cinq ans, il traite de l’implantation ICL pour corriger non seulement les myopies, mais aussi les hypermétropies et astigmatismes modérés à sévères, en s’affranchissant du biais « opérateur-dépendant ».

Notre étude réalisée à l’aide de l’ICL V4 propose d’évaluer l’efficacité réfractive et abérrométrique mais également les sécurités anatomiques (endothéliale, cristallinienne, angulaire irido-cornéenne) et pressionnelle intraoculaire grâce à un suivi régulier et prolongé à dix ans.

Patients et méthodes

Nous avons réalisé une étude monocentrique rétrospective sur la période août 1998–novembre 2008, incluant 90 yeux de 53 patients forts amétropes (myopie comprise entre −6 et −23D, hypermétropie comprise entre +4,5 et +10D ou porteurs d’un astigmatisme combiné compris entre 1,75 à 3,25D), âgés de 18 à 44ans, intolérants aux lentilles de contact et ne présentant pas de contre-indication à l’implantation phaque. Tous les patients ont été opérés par le même chirurgien, à l’aide de l’implant phaque de chambre postérieure ICL STAAR® (3V3 et 87V4). La réfraction cible est l’emmétropie. Le calcul du diamètre de l’implant est basé sur la distance « blanc à blanc » mesurée au biomicroscope et la puissance est déterminée à l’aide du calculateur fourni par STAAR Surgical®. Ont été implantés 55ICL sphériques de puissance moyenne −14,9D pour les myopes et +7,5D pour les hypermétropes et 35ICL toriques (en cas d’astigmatisme préopératoire supérieur à 1D).

Le même protocole opératoire a été respecté pour tous les patients. Sous anesthésie générale, pupille préparée en mydriase, l’incision principale est réalisée à 12heures, d’une longueur de 3,2mm et tunnellisée sur 2mm. Le produit viscoélastique est injecté en regard du centre pupillaire afin de réaliser un matelas protecteur de la cristalloïde antérieure. L’introduction de l’implant dans la chambre antérieure se fait à l’aide d’un injecteur, puis les haptiques sont prudemment positionnées en arrière de l’iris au moyen d’un micromanipulateur. Une injection intracamérulaire d’acéthylcholine (Miochol®) permet l’obtention d’un myosis. Une iridectomie périphérique linéaire perforante est réalisée avant lavage du viscoélastique. En fin d’intervention, l’étanchéité de l’incision est assurée par suture de monofilament nylon 10.0 (ôtée à J5 postopératoire). Les implantations bilatérales sont réalisées à une semaine d’intervalle.

Pour chaque patient, les signes fonctionnels suivants (douleurs oculaires, halos colorés, dédoublement, éblouissement, confort en vision mésopique et photopique) ont été relevés et côtés de l’absence totale de gêne (0) à la gêne invalidante (3+) à l’aide d’un questionnaire de qualité de vision. L’examen clinique complet s’est plus particulièrement porté sur l’acuité visuelle sans correction, la meilleure acuité visuelle corrigée, les réfractions manifeste et cycloplégique (mesurée au plan lunettes avec respect d’une distance vertex de 12mm), et sur l’examen biomicroscopique sans et avec dilatation pupillaire étudiant la forme pupillaire, la dispersion pigmentaire, la profondeur de chambre antérieure, la transparence cristallinienne (à l’aide de la Lens Opacification Classification Scale III ), le tonus oculaire et le fond d’œil. La densité et la morphologie cellulaires endothéliales cornéennes centrales ont été analysées par microscopie spéculaire non contact (moyenne de trois mesures) à l’aide du NonCon Robo CA (Konan®). La topographie cornéenne, la pachymétrie centrale, la valeur de l’angle irido-cornéen, la profondeur de chambre antérieure et le diamètre pupillaire ont été précisés par le Pentacam (Oculus®). La distance endothélium cornéen/ICL, la distance ICL/cristallin, la valeur de l’angle irido-cornéen et la profondeur de chambre antérieure ont été rapportées par l’OCT de segment antérieur (Visante OCT, Zeiss®). L’épaisseur fovéolaire a été appréciée par l’OCT de segment postérieur (Stratus OCT, Zeiss®), et enfin la qualité de vision a été objectivée (RMS total, RMS high order aberration, Blurry effect total, Blurry effect high order aberration ) par aberrométrie wavefront (Wavescan, Visx®).

L’ensemble de ces paramètres sont relevés en préopératoire, puis au 1er mois postopératoire (M1), à M3, M6, M12 puis annuellement.

En présence d’une erreur réfractive résiduelle significative (supérieure ou égale à 1D) entre le quatrième et le 12emois postopératoire, un traitement complémentaire par photokératectomie réfractive (PKR) au laser excimer était alors proposé au patient. L’analyse statistique a été réalisée grâce au logiciel Numbers de Mac OS X. Les comparaisons de moyennes ont nécessité le t-test de Student, les comparaisons de pourcentages le test du Chi2. Le seuil de significativité retenu était p <0,05.

Résultats
Efficacité et prédictibilité réfractives

En préopératoire, les réfractions manifestes en équivalent sphérique (RMSE) moyennes sont respectivement de +8,03 (±1,60) D et de −12,06 (±4,77) D pour les populations hypermétrope et myope. L’âge moyen le jour de l’intervention est de 29,3ans. La durée de suivi moyenne s’étend à 4,7années.

Au troisième mois postopératoire, l’acuité visuelle sans correction (AVSC) moyenne atteint 0,70 (±0,22) ; elle est supérieure à 0,5 et 1 pour respectivement 85 % et 56 % des yeux opérés (Figure 4). La RMSE moyenne est alors de 0,53±0,51D. L’erreur réfractive résiduelle par rapport à l’emmétropie est de±1D et de±0,5D pour 78 % et 61 % des yeux opérés (Figure 5).



Figure 4


Figure 4. 

Acuités visuelles sans correction obtenues du premier au 60emois post-implantation (Visian ICL V4 ; STAAR Surgical).

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Figure 5


Figure 5. 

Pourcentage d’yeux avec±0,5 et±1,0 dioptrie (D) de la réfraction manifeste cible (en équivalent sphérique) du premier au 60emois post-implantation ICL.

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Au 12emois postopératoire, alors que 17 des 90 yeux ont bénéficié d’un traitement PKR complémentaire, l’AVSC moyenne atteint 0,77±0,21 ; elle est supérieure à 0,5 et 1 pour respectivement 93 % et 63 % des yeux opérés. La RMSE moyenne est de −0,29±0,32D. L’erreur réfractive résiduelle par rapport à la réfraction cible devient de ±1D et de ±0,5D pour 89 % et 68 % des yeux opérés. Précisons que la valeur absolue moyenne de la correction PKR était de 1,11±0,38 pour l’amétropie sphérique résiduelle et de 1,56±0,51 pour l’amétropie torique résiduelle. Au 60emois postopératoire, l’AVSC moyenne est de 0,75±0,28.

Du 12e au 60emois postopératoire, la variation moyenne des RMSE est de 0,18 (±0,37) D.

La meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) moyenne est passée de 0,64±0,23 en préopératoire à 0,8±0,21 au 60emois postopératoire. Au 48emois postopératoire, 3 % des yeux opérés ont perdu deux lignes ou plus de MAVC, alors que 48 % ont gagné au moins une ligne de MAVC (Figure 6).



Figure 6


Figure 6. 

Évolution de meilleure acuité visuelle corrigée (en ligne de Snellen) rapportée au pourcentage des yeux implantés avec l’implant Visian ICL (STAAR Surgical) au 48emois postopératoire.

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Sécurité endothéliale

La densité cellulaire endothéliale centrale préopératoire moyenne était de 2587±364 cellules/mm2. La perte cellulaire a atteint 3,7 % la première année suivant la chirurgie, puis 0,69 %/an en moyenne jusqu’au 60emois postopératoire (Figure 7). Aucun patient n’a présenté de perte cellulaire endothéliale significative.



Figure 7


Figure 7. 

Évolution de la densité cellulaire cornéenne endothéliale centrale (en cellules/mm2) avant et jusqu’à 60mois après implantation ICL (STAAR Surgical).

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La distance moyenne entre l’endothélium central cornéen et la face antérieure de l’ICL a été mesurée à 2,41±0,35mm au troisième mois postopératoire, stable tout au long du suivi (p =0,15 au 48emois postopératoire), en condition standard ou cycloplégique (p >0,09) (Figure 8).



Figure 8


Figure 8. 

Évolution de la distance séparant les centres de la face postérieure de l’endothélium cornéen et de la face antérieure de l’ICL jusqu’au’ 60emois après implantation ICL (STAAR Surgical).

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Sécurité cristallinienne

Quatre vingt-onze pour cent des yeux opérés n’ont pas présenté d’opacification cristallinienne. Trois yeux ont présenté une cataracte sous-capsulaire antérieure cliniquement significative, dont deux d’un patient implanté bilatéralement à 43ans par des ICL V4 (cataractes survenues entre les sixième et 12emois postopératoires), et un seul d’un patient implanté unilatéralement à 45ans par un ICL V3 (cataracte survenue au 48emois postopératoire). Les deux patients présentaient des myopies fortes (RMSE>−12,5D). Les trois yeux ont bénéficié d’une bilensectomie (explantation, phacoémulsification et implantation en chambre postérieure) avec un gain d’une ligne de MAVC par rapport à la situation pré-implantation phaque.

La distance moyenne séparant le cristallin de la face postérieure de l’ICL (appelée « vault ») en leur centre, a été mesurée à 0,52±0,20mm. Le « vault » ne varie significativement ni avec le temps (p =0,13), ni avec la dilatation pupillaire (p =0,22) (Figure 9, Figure 10, Figure 11).



Figure 9


Figure 9. 

Rapports intraoculaires (visante OCT, Zeiss®) sur l’axe 0–180° en condition standard. La distance séparant les centres de l’endothélium et de la face antérieure de l’ICL est de 2,33mm. La distance séparant les centres de la face postérieure de l’ICL et de la cristalloïde antérieure est de 0,67mm. Le diamètre pupillaire est de 3,79mm. La profondeur de chambre antérieure est mesurée à 3,28mm.

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Figure 10


Figure 10. 

Rapports intraoculaires (OCT visante) sur l’axe 0–180° en mydriase thérapeutique. La distance séparant les centres de l’endothélium et de la face antérieure de l’ICL est de 2,39mm. La distance séparant les centres de la face postérieure de l’ICL et de la cristalloïde antérieure est de 0,69mm. Le diamètre pupillaire est de 6,94mm. La profondeur de chambre antérieure est mesurée à 3,39mm.

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Figure 11


Figure 11. 

Évolution de la distance séparant les centres de la face postérieure de l’ICL et de la cristalloïde antérieure (vault) jusqu’au 72emois post-implantation ICL (STAAR Surgical).

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Sécurité irienne et camérulaire antérieure

L’étude de la tolérance irienne rapporte quatre cas de déformation pupillaire minime, deux cas d’hyporéactivité pupillaire et huit cas de dispersion pigmentaire (dépôt de pigment sur la cristalloïde antérieure). Le diamètre pupillaire réel préopératoire (5,73±0,46mm) n’est pas significativement modifié du premier au 48emois suivant l’implantation (p =0,19).

La profondeur de chambre antérieure mesurée à l’aide de l’OCT de segment antérieur et du Pentacam, décroît légèrement (de 3,26±0,24mm en préopératoire à 3,17±0,15mm de façon stable jusqu’au 60emois postopératoire) mais de façon non significative (p =0,14). Ajoutons que dans notre étude, la dilatation pupillaire n’a pas d’influence sur la profondeur de chambre antérieure (p =0,22).

L’angle irido-cornéen subit une diminution d’environ 32 % après implantation (de 37±6,7° à 25,2±6,2°) qui reste stable au terme du suivi. Notons qu’après dilatation, l’angle irido-cornéen s’accroit significativement (p <0,05) d’environ 25 %. (Figure 9, Figure 10).

Sécurité pressionnelle

La pression intraoculaire mesurée au tonomètre à applanation ne semble pas influencée par l’implantation et ce, à long terme (13,6±2,1mmHg au 60emois postopératoire). Nous avons rapporté trois cas d’hypertonie oculaire postopératoire transitoires, résolus sous traitement médical et probablement liés à la rémanence de solution viscoélastique au niveau du trabéculum.

Qualité de vision

Enfin, la qualité de vision subjective relevée au 48emois postopératoire souligne que seuls trois patients se plaignent d’éblouissement, deux patients présentent des halos nocturnes, et deux autres patients décrivent un inconfort visuel. Au sixième mois postopératoire, à la question : « Referiez-vous la chirurgie ? » 96 % des patients répondent « oui ». La qualité de vision objectivée par l’aberrométrie, retrouve un taux d’aberrations d’ordre élevé notablement bas (RMS hoa moyen égal à 0,25 [±0,12]) pour un RMS total moyen égal à 0,89±0,32 et un Blurry effect hoa moyen égal à 0,21±0,13 pour un Blurry effect total moyen égal à 0,63 (±0,28) au 36emois postopératoire, mais l’échantillon étudié (28 yeux) est insuffisant pour être représentatif.

Discussion

Les résultats de notre étude sont en faveur de l’efficacité réfractive, de la prédictibilité, de la stabilité et de la sécurité à long terme de l’implantation ICL pour la correction des amétropies modérées à fortes. Depuis 1998, de nombreuses études ont démontré l’efficacité et la prédictibilité réfractive de l’implantation phaque de chambre postérieure [13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20] mais la durée de suivi inférieure à trois années, ne permettait pas de valider la sécurité de la technique à long terme. Récemment, Kamiya et al. [26] ont conclu à l’efficacité réfractive et la sécurité de l’implantation ICL avec un recul prolongé à 4ans pour la correction des myopies comprises entre −4 et −15 dioptries. Notre étude est originale à plusieurs titres. Avec un recul moyen proche de cinq ans, elle traite de l’implantation ICL pour corriger non seulement les myopies, mais aussi les hypermétropies et astigmatismes modérés à sévères, en s’affranchissant du biais « opérateur-dépendant ».

En comparaison aux techniques de photoablation cornéenne, Sanders et Vukich ont démontré que l’implantation ICL était supérieure au LASIK standard en termes d’efficacité et de sécurité pour la correction des myopies modérées à sévères ainsi que pour la correction des myopies faibles [28, 29, 30]. La photoablation cornéenne, qui augmente avec l’importance de l’amétropie à corriger est à l’origine d’aberrations d’ordre élevé (HOA), majorée en procédure LASIK standard par rapport à la procédure LASIK guidée par aberromètre [31, 32]. En attendant les résultats d’une étude randomisée comparant les deux techniques pour la correction des amétropies faibles à modérées, Igarashi a démontré que l’implantation ICL induisait significativement moins d’HOA et une meilleure sensibilité au contraste que le LASIK guidé par aberrométrie pour la correction des myopies supérieures à −6 dioptries [33] ; d’après Kamiya [34], l’implantation ICL torique est supérieure au LASIK guidé par aberrométrie en termes de sécurité, efficacité, prédictibilité et stabilité pour la correction des forts astigmatismes myopiques. L’implantation ICL induirait significativement moins d’HOA du fait de la préservation du profil prolate de la cornée [35], et une meilleure magnification rétinienne que les techniques photoablatives, permettant une augmentation de la meilleure acuité visuelle corrigée [36].

La perte cellulaire endothéliale centrale atteint à cinq ans 6,4 % du capital préopératoire, soit 3,78 % la première année principalement expliquée par l’incision cornéenne peropératoire, puis 0,69 % par an en moyenne jusqu’au terme du suivi, ce qui correspond à la perte physiologique annuelle admise (0,6 %). La diminution de la densité cellulaire endothéliale varie selon les études : de 3,7 % à quatre ans pour Kamiya [26], de 6,5 % à deux ans pour Jiménez-Alfaro [16] ou de 8,4 à 9,7 % à trois ans selon l’étude FDA [13]. Cette relative inocuité endothéliale s’explique par la biocompatibilité de l’ICL et par le respect d’une distance de sécurité moyenne de 2,41 (±0,23) mm entre l’endothélium central et la face antérieure de l’ICL. Pitault [37] a mesuré par biomicroscopie ultrasonore (UBM) cette même distance de sécurité moyenne de 2398 (±203) μm sur 17 cas d’implantation ICL. La PKR adjuvante pratiquée sur 17 yeux n’a pas majoré la perte cellulaire endothéliale (−6,2 %) confirmant les résultats de Patel [38]. Signalons que le seul implant phaque de chambre antérieure à appuis angulaires encore disponible, l’implant Acrysof phaque (Alcon®) ne semble pas induire de majoration de la perte cellulaire endothéliale à un an [21].

Nous avons rapporté cinq cas d’opacification capsulaire antérieure (5,5 %) et trois cataractes cliniquement significatives (3,3 %) induits par l’implantation ICL (Figure 12). Les trois cas de cataracte ont concerné des patients de plus de 43ans, présentant des myopies fortes, et obtenu avec l’implant ICL V3 pour un cas (Figure 9, Figure 10). Les études de Gonvers [39], Lackner [12] et Sanders [11] identifient l’âge supérieur à 45ans, les myopies fortes, le traumatisme peropératoire, et un design et une taille d’implant inadéquats comme des facteurs de risque d’opacification capsulaire précoce. Kamiya [26] a rapporté une incidence de 1,8 % de cataracte cliniquement significative à quatre ans avec l’ICL V4 ; Sanders [13] a rapporté une incidence de cataracte sous-capsulaire antérieure avec les modèles d’ICL V3 et V4 respectivement de 12,6 % et 2,9 %, probablement en raison du « vault » supplémentaire de 0,13 à 0,21mm du modèle V4 par rapport au V3. Dans notre étude, le « vault » moyen était de 0,52 (±0,24) mm, peu différent de la mesure UBM de Pitault [37] (402±194μm), et ne variant significativement ni avec le temps ni avec la dilatation pupillaire. D’après Kamiya [40] le « vault » diminue sensiblement avec le temps du fait du jeu pupillaire, de l’épaississement cristallinien lié à l’âge et de la position figée des haptiques de l’ICL ; dans la même étude, le « vault » n’influence pas l’efficacité réfractive suggérant qu’un positionnement strict de l’implant entre la face postérieure de l’iris et le sulcus ciliaire conduit à une meilleure prédictibilité réfractive.



Figure 12


Figure 12. 

Cataracte sous-capsulaire antérieure diffuse au neuvième mois post-implantation ICL (STAAR Surgical) nécessitant une bilensectomie.

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Le diamètre pupillaire joue un rôle fondamental dans les résultats réfractifs. L’étroitesse du rapport iris/ICL est à l’origine de rares complications telles que le blocage pupillaire, le syndrome de dispersion pigmentaire, l’uvéite… Keuch et Bleckmann [41] ont rapporté que les cycles de contraction/dilatation pupillaire, le diamètre pupillaire et l’amplitude de contraction pupillaire diminuaient après l’implantation suggérant une interférence mécanique de l’ICL avec la contraction pupillaire. Mais une étude plus récente de Kamiya [42] portant sur 30 yeux, a démontré que les diamètres pupillaire d’entrée et pupillaire réel diminuaient sensiblement le premier jour postopératoire avant de retrouver leur valeur préopératoire à la première semaine postopératoire, et ce de façon stable jusqu’au 12emois postopératoire, en faveur d’une irritation mécanique peropératoire et d’une réaction inflammatoire uvéale postopératoire immédiate. Notre étude n’a pas relevé de modification significative du diamètre pupillaire du premier au 48emois postopératoire. Les rares cas de déformation pupillaire, d’hyporéactivité pupillaire ou de dispersion pigmentaire à long terme soulignent l’inocuité mécanique et inflammatoire de l’implantation ICL.

Le rétrécissement significatif de l’angle irido-cornéen d’environ 40 % selon Chung [43] (32 % dans notre étude) est stable au-delà du premier mois post-implantation ICL, et ne s’accompagne pas d’augmentation de la pression intraoculaire ni de la pigmentation trabéculaire. Un suivi rigoureux le premier mois postopératoire est cependant requis dans ce contexte.

Selon l’étude américaine FDA [44], l’implantation ICL torique a fait preuve de son efficacité et de sa prédictibilité réfractives pour la correction des astigmatismes myopiques modérés à forts. Schallhorn et al. [45] ont rapporté la supériorité de l’implantation ICL torique sur la PRK en termes de sécurité, efficacité, reproductibilité et stabilité réfractives.

En conclusion, l’implantation ICL est le traitement de choix pour la correction des amétropies modérées à fortes en garantissant d’excellents résultats réfractifs et une sécurité stable dans le temps. La quête d’une efficacité et d’une sécurité absolues de l’implantation phaque en chambre postérieure requiert deux conditions : d’une part, le suivi rapproché et prolongé des patients implantés, d’autre part, l’accès au 3D sans extrapolation du sulcus postérieur – exclusivement accessible par l’échographie 3D haute fréquence – dans un double objectif : la prétention de l’ajustage sur mesure de la taille de l’implant avec simulation préopératoire et l’aide au suivi postopératoire. L’implantation ICL deviendrait alors une alternative à la photoablation cornéenne pour la correction des amétropies faibles (sous réserve d’un niveau de sécurité et de prédictibilité acquis).

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

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