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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 35, n° 6
pages 441.e1-441.e7 (juin 2012)
Doi : 10.1016/j.jfo.2012.04.005
Received : 6 May 2010 ;  accepted : 20 Mars 2012
Cas cliniques électroniques

Efficacité et tolérance des injections d’acide hyaluronique hautement réticulé dans la prise en charge des énophtalmies
Efficacy and tolerability of highly crosslinked hyaluronic acid injections in the management of the enophthalmous orbit
 

O. Crochelet a, T. Maalouf b, , S. Duron c, F. Froussart a, J.-C. Rigal-Sastourné a, J.-L. George b
a Service d’ophtalmologie, hôpital d’Instruction des Armées Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, 92140 Clamart, France 
b Service d’ophtalmologie B, CHU de Nancy-Brabois, rue du Morvan, 54511 Vandœuvre-les-Nancy, France 
c Service d’épidémiologie et de santé publique, hôpital d’Instruction des Armées Begin, 69, avenue de Paris, 94163 Saint-Mandé, France 

Auteur correspondant.
Résumé
Objectif

Évaluer l’efficacité et la tolérance des injections d’acide hyaluronique hautement réticulé pour le comblement des énophtalmies.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée chez 11 patients énophtalmes ayant eu des injections intraorbitaires d’acide hyaluronique hautement réticulé entre juin 2007 et octobre 2008. La durée moyenne de suivi a été de 19 mois (12–25 mois).

Résultats

Douze orbites de 11 patients ont été traitées, dont neuf dans le cadre d’un syndrome de l’énucléé. La perte de volume a été corrigée dans 66,67 % (huit orbites) des cas à l’aide d’une seule injection intraorbitaire. La réalisation d’une seconde injection, pour deux patients a permis d’atteindre un taux d’efficacité de 83,33 %. Dans 16,67 % des cas (deux orbites), des effets secondaires mineurs et transitoires dont les patients étaient prévenus ont été retrouvés : rougeurs, œdèmes légers, hypersensibilité au point d’injection. Des œdèmes persistants sont survenus dans 16,67 % des cas, dus probablement à une surcorrection et le ptosis s’est aggravé dans 16,67 % des cas d’énophtalmies (deux orbites). Un ptosis a été corrigé après quelques mois sans difficultés particulières vis-à-vis de l’acide hyaluronique. Nous n’avons eu aucune complication majeure.

Conclusions

Le Juvéderm® Voluma est un matériau intéressant pour combler une énophtalmie par une simple injection. Dans notre expérience, ce produit semble avoir une rémanence plus prolongée que ce qui est admis et semble se comporter comme un filler semi-permanent, voire permanent.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary
Objective

Evaluation of the efficacy and tolerability of highly crosslinked hyaluronic acid injections in treating the enophthalmous orbit.

Methods

Retrospective study of 11 enophthalmic patients who received an intraorbital injection of Juvederm® Voluma between June 2007 and October 2008. The mean follow-up was 19 months (range 12–25 months).

Results

Twelve orbits of 11 patients were treated, including nine with post-enucleation socket syndrome (PESS). Volume loss was corrected in 66.67% of cases (eight orbits) with only one intraorbital injection. Two patients requested an additional injection, achieving a final success rate of 83.33%. A rate of 16.67% (two orbits) developed some bruising, mild swelling and hypersensivity at the injection site within 24hours of administration of the filler, representing minor, temporary side-effects of which the patients had been forewarned. Persistent edema was noted in 16.67% of cases, likely due to an overcorrection of ptosis, and ptosis was exacerbated in 16.67% of cases (two orbits). One ptosis was corrected after several months, with no particular difficulties related to the hyaluronic acid. No additional complications were identified.

Conclusion

Juvederm® Voluma appears to be an effective filler for reduction of enophthalmos with a single intraorbital injection. In our experience, this product seems to have a longer duration of action than reported by the manufacturer and appears to perform like a semi-permanent or even permanent filler.

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Mots clés : Énophtalmie, Syndrome de l’énucléé, Filler , Acide hyaluronique, Juvéderm® Voluma

Keywords : Enophthalmos, Post-enucleation socket syndrome, Hyaluronic acid


Introduction

Les acides hyaluroniques sont actuellement largement utilisés comme produit de comblement [1]. Au niveau ophtalmologique, ces produits peuvent être utilisés à visée esthétique (rides, cernes, creux sustarsal) ou à visée réparatrice (comblement de l’énophtalmie posténucléation, réduction de lagophtalmie, malformations congénitales) [2]. Nous avons voulu évaluer sur nos patients l’efficacité et la tolérance des injections d’acide hyaluronique de haute densité pour le comblement des énophtalmies. On peut distinguer, dans ce sens, les injections orbitaires intraconiques et les comblements directs des creux palpébraux. Notre étude s’est intéressée aux injections orbitaires intraconiques.

Méthode

Une étude rétrospective a été menée sur 11 patients ayant bénéficié d’une injection d’acide hyaluronique entre juin 2007 et octobre 2008 dans le service d’ophtalmologie B du CHU de Nancy. Ces patients présentaient une énophtalmie inesthétique pour laquelle une lipostructure aurait pu être également proposée. L’Orbit HA® (Cornéal®), acide hyaluronique hautement réticulé, puis son successeur le Juvéderm® Voluma (Allergan®), qui l’a remplacé et dont la composition est identique, ont été utilisés. Nous avons relevé les caractéristiques de la population, notamment le caractère voyant de l’orbite, la présence d’un implant intraorbitaire, le nombre de chirurgies antérieures, le volume d’acide hyaluronique utilisé. Concernant les anesthésies, le taux d’anesthésie locale seule était de 50 % (six cas). Ces six cas ont été réalisés en ambulatoire. Le taux d’anesthésies générales était de 16,67 % (deux cas) et celui des anesthésies potentialisées par neuroleptanalgésie de 33,33 % (quatre cas).

Des photographies ont été prises en préopératoire et lors du suivi. La voie d’abord péribulbaire inférotemporale, décrite par Malhotra a été utilisée [1]. Les injections réalisées étaient des injections rétrotraçantes, ce qui nous permettait une injection plus régulière, sans à-coups et donc un meilleur contrôle de la quantité implantée. La prothèse étant en place, l’opérateur arrêtait d’injecter quand le volume manquant était presque comblé. Le volume moyen injecté était de 1,78mL (1,25mL à 2,50mL). Un massage doux était réalisé en fin de geste afin d’harmoniser la prise de volume, d’aplanir d’éventuelles irrégularités et d’éviter la formation de nodosités.

Pour juger de l’efficacité volumétrique du produit, nous avons considéré comme échec les sous-corrections, les résorptions franches avant un an et inversement les surcorrections persistant plus de trois mois. La satisfaction du patient a été évaluée à l’interrogatoire grâce à l’échelle d’amélioration esthétique globale ou GAIS et a été jugée bonne quand les patients ont répondu avoir constaté une « très nette amélioration », une « nette amélioration » ou une « amélioration », les autres items étant « aucun changement » et « aggravation ».

Les effets secondaires ont été répertoriés. Nous avons cherché à recenser les effets mineurs, transitoires à type d’hypersensibilité au point d’injection, rougeurs, ecchymoses, hématomes, œdèmes, nodules mais aussi les effets secondaires gênants par leur durée ou parce que nécessitant une réintervention : œdèmes persistants, ptosis, allergie, réactions inflammatoires, nodules chroniques, granulomes, irrégularités, modifications de la pigmentation. Enfin, nous nous sommes intéressés, à la survenue éventuelle de complications graves à type d’infection, de nécrose, de cécité et de baisse de vision. La tolérance était jugée bonne en l’absence de complication et d’effets secondaires autres que les effets mineurs.

Résultats

Au total, 15 injections ont été réalisées chez 11 patients (12 orbites dont 75 % de côtés droits), principalement des femmes (sex-ratio : 0,71), d’âge moyen de 50ans (extrêmes de neuf à 78ans) (Tableau 1).

Neuf patients présentaient un syndrome de l’énucléé, malgré la présence, pour sept d’entre eux, d’un implant intraorbitaire (Figure 1). Il est intéressant de remarquer que dans la majorité des énophtalmies que nous avons prises en charge, le patient avait une bille de petite taille, c’est-à-dire inférieure à 18mm de diamètre. C’était le cas pour six des sept patients ayant une bille. Un cas d’énophtalmie rentrait dans le cadre d’une maladie de Von Recklinghausen : il s’agissait d’une perte de volume après ablation d’un névrome plexiforme. Le dernier cas était une énophtalmie bilatérale postdécompression orbitaire pour maladie de Basedow, ce cas a fait l’objet d’une seconde injection des deux côtés, trois mois plus tard en raison d’une persistance de l’énophtalmie. Ainsi ces trois dernières orbites (25 % des cas) étaient fonctionnelles et nous n’avons recensé aucun trouble visuel après l’injection.



Figure 1


Figure 1. 

Photographies pré- et postinjection de la patiente no 2 traitée par injection pour un syndrome de l’énuclée (contexte de glaucome congénital). A. Aspect préopératoire, creux sustarsal marqué. B. J7 postinjection de Juvéderm® Voluma : la prothèse est remontée, léger œdème palpébral. C. À quatre mois. D. À six mois, aspect symétrique des paupières, de la fente palpébrale et du contour orbitaire.

Zoom

Une autre particularité de la série était la complexité des cas. Les patients avaient d’ailleurs subi de multiples chirurgies de reconstruction, en moyenne trois, allant de une à huit et pour 41,67 % des orbites (cinq cas), un geste chirurgical a du être associé (réamarrage d’aponévrose ou müllerectomie).

Le résultat obtenu sur le volume était :

bon après une seule injection pour huit orbites (66,67 %) ;
sous corrigé des deux côtés pour un cas (16,67 %), une deuxième injection a permis d’obtenir une bonne correction bilatérale ;
sur corrigé, sous la forme d’un œdème marqué dans deux cas (16,67 %) : un patient a été repris au quatrième jour pour retirer une partie du gel ; le deuxieme n’a été repris qu’au bout de 15 mois, car il avait subi un accident de la voie publique.

Nous n’avons eu aucune complication majeure : notamment pas de choc anaphylactique, d’hématome intraorbitaire, de baisse d’acuité visuelle ou de nécrose cutanée (Tableau 2). Nous n’avons pas eu non plus de réaction inflammatoire, d’infection ou de granulome.

Des effets secondaires mineurs, classiques ont été retrouvés dans 16,67 % des cas (deux cas) : hypersensibilité locale, rougeur, ecchymose, œdème. Ces signes ont disparu en quelques jours. Nous avons noté, comme effet indésirable plus sévère, l’accentuation d’un ptosis pour deux patients. Le premier n’a pas voulu d’une correction chirurgicale et le deuxième a été repris au 15e mois (patient mentionné plus haut) ; le ptosis a été corrigé avec satisfaction, la chirurgie n’a pas été plus difficile qu’à l’habitude, au contact de l’acide hyaluronique pseudoencapsulé et paraissant bien toléré macroscopiquement (Figure 2).



Figure 2


Figure 2. 

Aspect peropératoire chez le patient no 11, du Juvéderm® Voluma à 15 mois de l’injection pour énophtalmie. Structure du Juvéderm® Voluma en place, bien visible, facilement accessible et pseudoencapsulée. Aspect non inflammatoire.

Zoom

Deux examens histologiques ont été possibles à l’occasion des réinterventions pour ptosis et/ou sur correction. Ces examens ont montré la présence de l’acide hyaluronique sous la forme de plages de matériel amorphe acellulaire basophile, dissociant le tissu musculaire ou adipeux sans infiltrat inflammatoire significatif (Figure 3).



Figure 3


Figure 3. 

Coupe histologique (coloration hématoxyline-éosine-safran, grossissement×100) réalisée sur un prélèvement lors de reprise chirurgicale de ptosis à distance de l’injection d’acide hyaluonique. Matériel exogène en grande quantité (plages de matériel exogène amorphe acellulaire basophile aux contours anfractueux), dissociant le tissu musculaire ou adipeux, sans infiltrat inflammatoire significatif.

Zoom

Au total, les 12 orbites injectées ont eu un résultat volumétrique satisfaisant et neuf patients sur 11 ont été très satisfaits. Ces résultats sont restés stables avec un recul moyen de 18,92 mois (12–25 mois).

Nous n’avons pas constaté de résorption chez les patients de notre série, excepté chez l’un d’eux à 11 mois. Nous n’avons pas retrouvé de différence significative concernant la tolérance et l’efficacité entre l’Orbit HA® et le Juvéderm® Voluma.

Enfin, le nom de l’opérateur n’influençait pas de manière significative les résultats.

Discussion

L’acide hyaluronique est le produit de comblement injectable le plus utilisé actuellement, notamment dans le domaine esthétique. De nombreuses publications ont démontré son efficacité, sa tolérance et son innocuité [2, 3, 4].

Peu d’études ont porté sur les indications réparatrices orbitopalpébrales de l’acide hyaluronique, et la lipostructure occupe une place importante dans la prise en charge chirurgicale des énophtalmies [5, 6, 7].

Les injections de Juvéderm® Voluma ont permis, grâce à un geste moins invasif, rapide et quasiment indolore, de restaurer un volume orbitaire correct avec une seule injection pour huit orbites, et après une retouche pour les quatre autres. L’efficacité s’est maintenue dans le temps et 81,81 % (neuf cas) des patients énophtalmes restaient satisfaits du traitement par Juvéderm® Voluma à la fin du suivi de 18,92 mois (12–25 mois).

Des effets transitoires mineurs, disparaissant en deux à cinq jours, sont décrits par tous les auteurs dans des proportions variables. Il s’agit d’œdèmes, érythèmes, ecchymoses, petits hématomes, hypersensibilité au point d’injection et petits nodules. Dans une étude européenne menée sur 70 patients, Hoffmann a retrouvé ces effets secondaires chez 24 d’entre eux [8]. Raspaldo a rapporté 8 % d’effets mineurs avec Juvéderm® Voluma [9] ; Lowe, 2 à 10 % respectivement avec Hylaform® et Restylane® [10] ; Cohen, 90,6 % avec Restylane® [11] et Friedman 12 à 13 %[12]. Bechara a retrouvé des érythèmes dans 38,1 % des cas, des œdèmes transitoires dans 19 % des cas et des ecchymoses dans 19 % des cas [13]. Récemment, Morley les a décrits pour tous ses patients [4]. Nous avons rencontré ces effets mineurs dans 16,67 % des cas (deux cas).

Nous avons noté pour deux orbites une surcorrection sous la forme d’un œdème marqué nécessitant une reprise précoce pour l’un d’entre eux et plus tardive pour le deuxième. Pour les cas de surcorrection, une solution décrite dans la littérature est l’injection de hyaluronidase [4, 14, 15, 16, 17]. Il s’agit d’une enzyme existant naturellement dans l’organisme et qui détruit l’acide hyaluronique, corrigeant efficacement les asymétries, les nodules et les œdèmes. En France, elle est depuis peu autorisée.

L’autre complication que nous avons retrouvée et qui est rarement décrite est l’aggravation du ptosis, préexistant chez les patients énophtalmes [1]. Dans notre étude, cette complication a été retrouvée chez deux patients. L’un d’entre eux avait aussi un œdème, ce qui nous fait suggérer le rôle d’un poids excessif de la paupière ou une gêne mécanique au fonctionnement du muscle releveur.

La durée de résorption nous est apparue plus longue que ce qui était prévisible avec un filler transitoire. La durée de résorption d’un acide hyaluronique est classiquement autour de six à neuf mois. Dans les lagophtalmies par paralysie, les gels d’acide hyaluronique ont permis de franchir un cap et étaient jugés idéaux quand l’indication était temporaire [18]. Mancini a rapporté une augmentation de la lagophtalmie chez deux patients sur cinq, à deux et quatre mois de suivi, à cause d’une résorption excessive. De même, Goldberg a noté, lors du traitement de rétractions par injection d’acide hyaluronique, une diminution de 50 % de l’effet sur six mois et la nécessité de répéter deux fois les injections pour maintenir l’effet [19]. Malhotra a retrouvé une diminution de l’énophtalmie pendant huit à 12 mois et a mis en évidence une résorption de 20 % à neuf mois sur l’IRM [1]. Meyer-Rüsenberg a rapporté un effet durant 4,5 à 11 mois pour l’orbite anophtalme [20].

L’amélioration annoncée pour le Juvéderm Ultra Plus™ commercialisé en esthétique est plus durable : au moins un an [21]. Raspaldo annonce pour le Juvéderm® Voluma, qui est encore plus réticulé, une efficacité pendant six à 18 mois dans 98 % des cas [9]. La vitesse de résorption dépend de la réticulation du produit, de la taille des molécules d’acide hyaluronique, du métabolisme de l’hôte, mais aussi des contraintes musculaires dans la zone traitée. Le filler se résorbe plus rapidement dans les zones plus mobiles [22, 23]. Pour notre part, les patients revus au-delà d’un an n’avaient pas de perte de volume, sauf un pour qui la résorption était juste amorcée et qui n’a pas nécessité de nouvelle injection probablement à cause des faibles mouvements dans les orbites énophtalmes. Nous avons constaté un effet encore plus durable. La détermination du volume à injecter peut alors paraître délicate et doit tenir compte, d’une part, de l’hydratation secondaire du filler et, d’autre part, de la distension occasionnée par l’infiltration anesthésique locale. Ainsi et globalement, le bon équilibre paraît de viser une légère sous-correction lors de l’injection.

Les complications redoutées sont les complications vasculaires. Dans notre série, 25 % des orbites énophtalmes (trois cas) étaient fonctionnelles et la fonction visuelle a été conservée. Nous n’avons eu aucune complication de ce type. En effet, une injection intravasculaire de n’importe quel filler peut être à l’origine d’une nécrose, notamment dans la région glabellaire [24]. Le risque d’embolisation dans la circulation orbitaire est faible, mais existe comme pour tout type d’injection dans cette région [4, 25, 26, 27]. Glaich décrit comment l’éviter, notamment en aspirant avant d’injecter et en évitant d’injecter un trop gros volume qui créerait une surpression. De plus, certains auteurs conseillent d’injecter au fur et à mesure qu’on avance l’aiguille pour former une poche de gel protectrice devant celle-ci [1] contrairement aux injections rétrotraçantes de gels particulaires où le risque d’embole est supérieur. Dans notre série, nous avons utilisé aussi des injections rétrotraçantes pour éviter de ressentir une résistance et permettre une injection filiforme sans irrégularité. Plusieurs auteurs ont réalisé ces injections sur orbite voyante avec de la graisse autologue et de l’acide hyaluronique [28]. Malhotra a injecté un patient énophtalme des deux côtés en même temps et a réitéré l’injection pour optimiser le résultat [1]. Morley a publié une série de 27 patients, tous voyants, chez qui elle a corrigé le creux sustarsal avec du restylane [4]. De même, Tay a publié un cas d’injection pour énophtalmie sur œil fonctionnel avec l’hydroxyapatite de calcium (Radiesse®) [28]. Le risque semble être encore plus faible avec le Juvéderm® Voluma car c’est un gel sans particules, mais le problème de l’indication dans une orbite avec globe fonctionnel reste à étudier plus précisément.

Les fillers dégradables aussi bien que les permanents donnent occasionnellement des « nodules inflammatoires » ou des « granulomes » (0,05–0,1 %). La formulation du Juvéderm® Voluma, avec un minimum de BDDE (1,4-butanédiol diglycidyl éther) minimise ce risque. Pour les gels hydrophiles, et notamment l’acide hyaluronique, la cause des nodules inflammatoires serait une infection due à une contamination bactérienne pendant l’injection [29]. Des cas exceptionnels de granulomes sont décrits avec l’acide hyaluronique [30, 31]. Nous n’en avons pas eu. Pour les gels hydrophobes, notamment la silicone, de vrais granulomes à corps étrangers ont été observés [32]. Les acides hyaluroniques sont les fillers les mieux tolérés comme le prouvent les études histologiques réalisées sur animal. Fernández-Cossio a montré que l’infiltration cellulaire était minime dans l’implant et que celui-ci n’était entouré que d’une fine capsule de collagène et de fibroblastes [33, 34]. Alessandrini a trouvé une phagocytose initiale par les macrophages sans réaction inflammatoire persistante, ni réaction granulomateuse [35]. Lamperle, après étude de prélèvements humains, a conclu que l’utilisation d’acide hyaluronique était sûre [36].

Nous avons ainsi pu réaliser des biopsies qui ont montré le produit sous la forme d’un matériel exogène amorphe acellulaire avec une fibrose modérée réactionnelle sans infiltrat inflammatoire significatif. De rares cellules géantes plurinucléées macrophagiques étaient retrouvées au contact de ce matériel et la chirurgie n’a pas été rendue plus difficile.

Le caractère peu invasif, rapide et quasiment indolore du traitement par injection de Juvéderm® Voluma permet de proposer aux patients, si besoin, des injections répétées comme pour les injections de toxine botulinique. De plus, il est réalisable en ambulatoire et ne requiert pas d’éviction socioprofessionnelle car il s’agit d’interventions discrètes avec un résultat immédiat. Cinquante pour cent des orbites (six cas), l’ont été en ambulatoire, malgré la fréquence élevée de gestes associés.

Les limites de notre étude sont son caractère rétrospectif, le faible nombre de patients, le nombre d’opérateurs (deux opérateurs), les étiologies très variées et les gestes chirurgicaux associés. Il serait intéressant de prolonger le suivi sur plusieurs années pour réaliser une évaluation de la vitesse de résorption du Juvéderm® Voluma dans l’orbite, celui-ci nous est apparu plus permanent que prévu, ce qui nous amène à nous interroger sur sa possibilité à se résorber complètement ou non. Nous pourrions ainsi mieux appréhender les éventuelles surcorrections et mieux informer le patient dans le cadre du consentement éclairé. Peut-être a-t-il sa place dans la catégorie des fillers semi-permanents ou même permanents bien tolérés.

Conclusion

L’injection d’acide hyaluronique se présente comme une bonne alternative à la chirurgie pour les énophtalmies. Toutefois, il faut souligner l’importance de bien maîtriser le geste afin d’éviter les surcorrections, d’autant que nous n’avons pas constaté la résorption prévue. Une surveillance à plus long terme de ces patients doit être assurée.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.


 Le texte de cet article est également publié en intégralité sur le site de formation médicale continue du Journal français d’ophtalmologie www.e-jfo.fr/, sous la rubrique « Cas clinique » (consultation gratuite pour les abonnés).

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