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Journal des Maladies Vasculaires
Volume 37, n° 4
pages 207-212 (juillet 2012)
Doi : 10.1016/j.jmv.2012.05.005
Received : 3 May 2012 ;  accepted : 9 May 2012
Bilan étiologique minimal du phénomène de Raynaud : un consensus d’experts
Minimal work-up for Raynaud syndrome: A consensus report
 

M.-A. Pistorius a, , P.-H. Carpentier b

le groupe de travail « Microcirculation » de la Société française de médecine vasculaire

a Service de médecine interne et vasculaire, Hôtel-Dieu, place Alexis-Ricordeau, BP 1005, 44093 Nantes cedex 01, France 
b Unité de médecine vasculaire, CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France 

Auteur correspondant.
Résumé

Le phénomène de Raynaud atteint 10 à 15 % de la population française. La plupart du temps il s’agit d’un phénomène de Raynaud primitif, sans pathologie sous-jacente. L’objet de cet accord d’experts, issus du groupe « Microcirculation » de la Société française de médecine vasculaire et de la Société française de microcirculation, était d’établir, en présence d’un patient qui consulte pour un phénomène de Raynaud (PR), une conduite à tenir, reposant sur la confrontation des données de la littérature et des règles de bonne pratique. Ce bilan minimum comprend essentiellement une étape clinique initiale rigoureuse, complétée par la réalisation d’une capillaroscopie péri-unguéale et la recherche de facteurs antinucléaires. L’objectif de ce bilan est notamment d’identifier des patients dont le taux de transition vers une sclérodermie n’est pas négligeable, et qui doivent faire l’objet d’un suivi annuel.

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Summary

About ten to fifteen percent of the French population suffer from Raynaud’s phenomenon. Most of the time, it is considered as primary Raynaud’s phenomenon, without underlying disease. The aim of this expert consensus from the “microcirculation group” for the French Society of Vascular Medicine and the French Society for Microcirculation, was to define clinical guidelines in patients consulting for Raynaud’s phenomenon. The recommended minimal screening includes clinical examination, nailfold capillaroscopy and antinuclear antibodies. In particular, the aim of this screening is to identify patients with a significant risk for scleroderma, who would need a careful follow up.

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Mots clés : Phénomène de Raynaud, Bilan, Capillaroscopie, Sclérodermie

Keywords : Raynaud’s phenomenon, Screening, Capillaroscopy, Scleroderma


Méthodologie

Ce consensus a été élaboré au cours d’une réunion d’un groupe d’experts issus du groupe « Microcirculation » de la Société française de médecine vasculaire et de la Société française de microcirculation en mars 2010. Il s’agissait de répondre à la question : « quel est le bilan minimal nécessaire pour un phénomène de Raynaud ? ». Les conclusions de ce groupe de travail ont été relues et validées au sein des deux structures. Ce texte a été approuvé lors de la réunion du groupe « Microcirculation » de la Société française de médecine vasculaire le 17 mars 2012. Ont participé à ce travail : Marc-Antoine Pistorius (Nantes), Patrick Carpentier (Grenoble), Michel Vayssairat (Paris), Isabelle Lazareth (Paris), Pascal Priollet (Paris), Ulrique Michon-Pasturel (Paris), Patricia Senet (Paris), Jean-Louis Guilmot (Tours) Laurent Tribout (Paris), Anne Solanilla (Lesparre), Joëlle Decamps-Le Chevoir (Paris), Pierre Sintes (Paris), Joël Constans (Bordeaux).

Pourquoi un tel consensus ?

Le phénomène de Raynaud touche 10 à 15 % de la population française. La plupart du temps, il s’agit d’un phénomène de Raynaud primitif, sans pathologie grave sous-jacente. Le bilan étiologique du phénomène de Raynaud a été l’objet d’attitudes extrêmes : tantôt exhaustif compte tenu des associations pathologiques décrites dans la littérature [1, 2, 3], tantôt minimaliste et faussement rassurant comme le montrent certaines enquêtes de pratique réalisées en médecine générale. L’objet de cet accord d’experts est d’établir, en présence d’un patient qui consulte pour un phénomène de Raynaud (PR), une conduite à tenir réaliste et consensuelle, reposant sur la confrontation des données de la littérature et des règles de bonne pratique. L’objectif de ce bilan est double : détecter les facteurs pathogéniques présents - évaluer le risque de survenue ultérieure d’une connectivite.

Réflexions préalables

Trois réflexions s’imposent avant d’aborder le contenu du bilan étiologique lui-même.

Définir l’acrosyndrome

S’agissant d’un diagnostic d’interrogatoire, il convient d’éliminer les « pseudo-PR ». Le diagnostic repose sur la notion de paroxysmes constitués de doigts blancs et anesthésiés au froid. La confrontation à un cliché photographique accroît la pertinence de l’interrogatoire.

Définir l’enquête étiologique

Une enquête étiologique réaliste doit reposer sur l’identification de facteurs étiologiques objectifs [4]. Il faut distinguer les facteurs étiologiques et les facteurs qui influent sur l’expression du phénomène de Raynaud :

« les facteurs étiologiques » sont les causes « professionnelles (exposition aux vibrations, syndrome du marteau hypothenar), les connectivites, essentiellement la sclérodermie systémique » ;
« les facteurs qui influent sur l’expression clinique » du phénomène de Raynaud sont le « syndrome du canal carpien, le syndrome du défilé cervico-thoracique et les médicaments sensibilisants tels que les β-bloquants ».

Le bilan étiologique devra éviter de prendre en compte des associations fortuites, fréquentes en raison de la prévalence élevée de l’acrosyndrome dans la population générale. L’enquête minimale doit être systématique et complète, notamment à la recherche d’une sclérodermie, car il peut exister plusieurs facteurs associés, les uns étiologiques et les autres influant sur l’expression du phénomène [2].

Proposer un bilan pertinent

Le bilan proposé devant un phénomène de Raynaud d’allure primaire doit être :

raisonnable en termes de coût compte tenu de la forte prévalence du PR [5, 6, 7] ;
il ne doit pas être anxiogène (les tests utilisés pour dépister une maladie rare en particulier doivent être spécifiques pour éviter de faux positifs), tout en restant pertinent. Un PR d’allure primaire peut, dans un nombre restreint de cas, inaugurer une sclérodermie, le respect des critères d’Allen et Brown [8] ne permettant pas d’écarter formellement cette possibilité [7, 9]. Cependant, le taux de transition vers la sclérodermie au cours du suivi d’un tel PR d’allure primaire, est extrêmement variable selon la population cible considérée. On estime, en effet, que seuls 2 % des patients porteurs d’un PR consultent [10] et cela représente en soi un biais de sélection qui fait émerger une population cible au sein de laquelle le taux de transition vers une sclérodermie n’est pas négligeable ; il peut atteindre 2 à 3 % par an dans une population consultant un centre de référence [7, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19] ; il s’avère en revanche négligeable à l’échelon d’une population générale [20].

Le bilan minimal

Il repose, lors de la consultation initiale, sur un interrogatoire et un examen clinique minutieux car il permet de répondre à la question d’une étiologie associée huit fois sur dix [21]. Une grille d’investigation permet de reprendre les principaux points ciblés par l’interrogatoire et l’examen clinique. Ces éléments sont synthétisés dans le Tableau 1.

Interrogatoire

L’interrogatoire cible les caractéristiques du PR (pouces touchés ou non, rémission estivale, présence d’une phase bleue d’emblée), son évolution, la présence de facteurs environnementaux et toxiques, les facteurs sensibilisants (en particulier médicamenteux et les syndromes neurologiques symptomatiques). La durée de l’évolution et les antécédents familiaux de phénomène de Raynaud sont recueillis. Ils sont en faveur du caractère primitif mais non discriminants et ne doivent pas dispenser de la poursuite de l’enquête. Le sexe masculin et la survenue du PR après 40ans sont en faveur d’un PR secondaire.

Examen clinique

L’examen clinique, réalisé sous bon éclairage des mains, est centré sur la recherche de signes de sclérodermie débutante : des troubles trophiques même mineurs ou cicatrisés (les cicatrices rétractiles d’ulcère pulpaire ont une grande valeur d’orientation vers une sclérodermie). Des télangiectasies sont recherchées au niveau des doigts mais aussi du visage (leur présence est très évocatrice de sclérodermie systémique). Les pouls radiaux et ulnaires sont recherchés et la tension artérielle mesurée aux deux bras. La manœuvre d’Allen ici trouve une place primordiale car elle permet de mettre en évidence une atteinte des artères de la main, orientant d’emblée vers une cause secondaire telle qu’une sclérodermie ou une maladie de Buerger. L’examen clinique doit rechercher une abolition d’un pouls distal aux membres inférieurs, en faveur de la maladie de Buerger. Un examen neurologique du membre supérieur et des manoeuvres spécifiques (chandelier, tests de Tinel et de Phallen) sont réalisés en présence d’un PR unilatéral (ou fortement asymétrique) ou associé à des acroparesthésies nocturnes ou positionnelles évoquant une pathologie neurologique associée. La positivité de ces manœuvres ne doit en aucun cas dispenser de la poursuite de l’enquête à la recherche, notamment d’une sclérodermie. L’examen clinique recherche d’autres signes en faveur d’une sclérodermie tels que des râles crépitants pulmonaires et comporte la palpation de la thyroïde.

Sur le plan pratique, certaines caractéristiques cliniques de l’acrosyndrome ont une forte valeur prédictive en faveur d’une évolution sclérodermique. Aucun de ces critères n’est cependant absolu dans la mesure où ils peuvent s’associer au phénomène de Raynaud primaire dans un faible pourcentage de cas. Il s’agit en particulier de :

la sévérité des crises : PR invalidant, comportant des crises pluriquotidiennes et/ou l’apparition de crises en ambiance normothermique et/ou l’absence d’amélioration nette en période estivale [15, 17] ;
un PR apparu après 40ans [15, 22] ;
l’atteinte de tous les doigts incluant une atteinte équivalente du pouce [23] ;
la présence de phases cyaniques paroxystiques initiales, remplaçant la phase de blanchiment [24]. « Cet item est à considérer avec précaution et ne peut faire partie des recommandations élargies car à la fois difficile à préciser et peu spécifique » ;
l’aggravation inexpliquée, en dehors d’un amaigrissement ou d’un médicament favorisant le vasospasme, est un élément suspect faisant évoquer une sclérodermie dans notre pratique.

L’adjonction de tels critères cliniques permet de sélectionner une population ciblée devant faire l’objet d’une surveillance régulière, au sein de laquelle le taux de transition vers une sclérodermie est significatif.

Quels examens complémentaires réaliser devant un phénomène de Raynaud ?

À l’issue de l’examen initial, deux situations se présentent :

le phénomène de Raynaud apparaît secondaire, relié à une étiologie identifiée ; la stratégie des examens complémentaires est orientée d’emblée ;
le phénomène de Raynaud ne répond pas à une étiologie particulière et apparaît primaire.

Intérêt de la capillaroscopie périunguéale et des anticorps antinoyaux

Les données de la littérature montrent clairement que les critères issus de l’examen clinique sont insuffisants pour affirmer formellement le caractère primaire d’un PR. Deux examens apparaissent alors nécessaires : la capillaroscopie périunguéale et les anticorps antinoyaux. La capillaroscopie périunguéale a un double intérêt : apporter l’expertise clinique du médecin vasculaire (analyse clinique précise de l’acrosyndrome, souvent insuffisante initialement), proposer un examen de dépistage fiable permettant de rechercher une microangiopathie spécifique extrêmement précoce et fortement prédictive de la survenue d’une sclérodermie [13, 19, 25, 26, 27, 28]. Cependant, l’association examen clinique et capillaroscopie n’est pas absolue pour dépister l’émergence ultérieure d’une sclérodermie [29, 30]. La réalisation complémentaire de la recherche de facteurs antinucléaires permet d’accroître la sensibilité de cette démarche diagnostique. Cette recherche doit reposer sur des techniques fiables (« immunofluorescence sur cellules Hep-2 ») avec titrage du taux de facteurs antinucléaires et recherche de spécificités. Dans certains cas, la positivité des facteurs antinucléaires est faible sans spécificité identifiable ; l’aspect même de la fluorescence peut alors orienter (« une fluorescence des régions centromériques par exemple oriente vers la présence d’anticorps anticentromères »).

Autres explorations

« Dans l’absolu », ce filtre associant examen clinique, capillaroscopie et recherche de facteurs antinucléaires ne permet pas d’affirmer formellement le caractère primitif d’un PR. Des tests prédictifs ont été mis au point et publiés dans la littérature : étude des réactivités vasculaires digitales au froid [31], étude des gradients de perfusion disto-proximaux et de la vascularisation digitale par Laser-Doppler Imageur [32], échographie-doppler [33], scintigraphie [34] ou thermographie [35], ou encore dosage de marqueurs biologiques (facteurs VIII, activation plaquettaire in vivo) [17]. Cependant, la réalisation de tels tests prédictifs n’est pas envisageable en routine.

En pratique

En pratique, la conduite suivante peut être proposée :

en présence d’un PR d’allure primaire sans signe clinique « suspect », une capillaroscopie périunguéale associée à la recherche de facteurs antinucléaires est proposée :
o
si ce bilan complémentaire est négatif, il n’y a pas lieu de prévoir de consultation de contrôle systématique. La prudence conduit à revoir la patiente en présence de « modifications de l’acrosyndrome (aspect, aggravation) »,
o
si ce bilan complémentaire est positif, nous sommes en présence d’une sclérodermie systémique débutante selon la définition de LeRoy et Medsger [30]. Un suivi annuel est recommandé. Le devenir à 10ans de tels PR a été précisé dans la littérature : en moyenne, 40 % d’entre eux évoluent vers une sclérodermie systémique avec atteinte cutanée ou viscérale [12, 13, 27, 29, 36]. Reste à préciser le bilan complémentaire nécessaire dans le suivi de tels acrosyndromes (recherche d’une HTAP ?). Cette question n’est pas résolue dans la littérature ; certains auteurs recommandent des EFR avec DLCO et une échocardiographie annuellement comme dans les sclérodermies systémiques répondant à la classique définition de l’ACR ;

en présence d’un PR d’allure primaire avec signes « suspects » d’une évolution sclérodermique (infra), une capillaroscopie associée à la recherche de facteurs antinucléaires sera proposée et la patiente fera l’objet d’un suivi annuel renouvelant examen clinique, capillaroscopie et recherche de facteurs antinucléaires.

Quelle est la place des autres examens dans les recommandations ?

Les autres explorations sont optionnelles et ne sont proposées que dans des cas particuliers :

NFS : nous ne disposons pas de données suffisantes dans la littérature pour recommander la recherche d’une hémopathie de façon systématique devant un PR isolé ;
le PR peut s’accompagner d’une thyroïdite d’Hashimoto ou d’une hypothyroïdie. Cependant, nous ne disposons pas d’éléments suffisants pour recommander la réalisation systématique d’un dosage de la TSH devant un phénomène de Raynaud isolé, sans aucun signe de dysthyroïdie associée. Cet aspect a fait l’objet d’une évaluation personnelle sur 100 patients ;
de même, la recherche systématique d’une cryoglobulinémie devant un PR primaire « isolé » n’est pas justifiée. Elle n’est réalisée qu’en présence de signes évoquant une cryoglobulinémie (ischémie digitale, purpura, neuropathie périphérique, atteinte rénale) ;
la réalisation systématique d’une radiographie du thorax et des mains n’est pas recommandée, les anomalies de ces examens étant généralement associées à d’autres signes cliniques de sclérodermie ;
enfin, un écho-doppler des artères des membres supérieurs ne sera réalisé qu’en présence de signes d’examen évoquant une atteinte vasculaire ou devant un PR unilatéral.

En définitive, le bilan minimum en présence d’un patient qui consulte pour un phénomène de Raynaud comprend essentiellement une étape clinique initiale rigoureuse, complétée par la réalisation d’une capillaroscopie périunguéale et la recherche de facteurs antinucléaires. L’objectif est d’identifier des patients dont le taux de transition vers une sclérodermie n’est pas négligeable, et qui doivent faire l’objet d’un suivi annuel (Tableau 2).

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

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