Les corticoïdes associés à l’hydroxychloroquine constituent aujourd’hui encore la pierre angulaire du traitement du lupus érythémateux systémique. Dans les formes sévères, particulièrement en cas de néphropathie glomérulaire proliférative, le cyclophosphamide ou le mycofénolate mofétil sont utilisés en phase d’induction et le mycofénolate mofétil ou l’azathioprine sont utilisés pour le maintien de la rémission. L’épargne cortisonique est un objectif important. Les nouveaux et les futurs traitements du lupus ciblent particulièrement le lymphocyte B, le lymphocyte T et sa co-stimulation, les cytokines et ouvrent le concept de la vaccination immunologique. Cependant, les essais randomisés de phase III « positifs » dans le lupus restent rares. Le rituximab (un anticorps monoclonal chimérique anti-CD20) a été le premier agent biologique prometteur montrant des résultats intéressants dans de larges séries de cas mais deux essais randomisés de phase III n’ont pas permis d’atteindre l’objectif primaire. Ceci révèle les limites des outils utilisés à ce jour pour évaluer l’activité de la maladie et remet en cause le design des études qui permettait l’usage de fortes doses de corticoïdes, de médicaments immunosuppresseurs alors que le rituximab était employé comme médicament en sus du traitement conventionnel et non pas face à face avec le traitement de fond conventionnel. L’abatacept (CTLA4-Ig) n’a pas non plus atteint son objectif principal dans un essai randomisé dans le lupus non rénal. Une analyse post-HOC a suggéré que l’abatacept pouvait donner un bénéfice chez des patients lupiques ayant une atteinte articulaire mais le médicament ne sera probablement jamais approuvé dans cette indication. Le bélimumab (un anticorps monoclonal anti-BLyS) est le premier agent biologique qui a atteint son objectif principal dans deux essais randomisés utilisant un nouvel index d’évaluation de l’activité de la maladie tenant en compte du jugement du clinicien (SLE responder index). Différentes phases I/II sont actuellement en cours ciblant particulièrement l’interféron alpha, l’interleukine 6, la molécule lymphocytaire CD22 et le composant C5 du complément.

Today corticosteroids plus hydroxychloroquine are the cornerstone in the treatment of Systemic Lupus Erythematosus (SLE). In severe cases, particularly in proliferative glomerulonephritis, cyclophosphamide or mycofenolate mofetil are used in induction and mycofenolate mofetil or azathioprine are used to maintain the remission. Corticosteroid sparing is an important goal. New and future treatments of SLE focus on B and T cells down regulation and co-stimulation, cytokine inhibition, and open the concept of immune vaccination. However, positive phase III randomized studies in SLE remain rare. Rituximab (a chimeric monoclonal anti-CD 20 antibody) was the first promising biologic agent showing interesting results in large case series but 2 phases III randomised studies didn’t reach their primary objective.

This probably emphasizes the limit of the current tools used for the evaluation of the disease and point out the design of the studies using high dose of corticosteroids, immunosuppressive drugs and the use of rituximab as add on treatment and are not face to face with conventional treatment. Abatacept (CTLA4-Ig) also failed to meet its primary end point in a randomised controlled trial in non-nephritis SLE. A post-hoc analysis suggests however that abatacept may be beneficial in lupus patients with arthritis however, it will probably never be approved for that indication. Belimumab (a human monoclonal antibody to BLyS) is the first biologic agent which reached its primary end point in 2 different randomised controlled trials using a new index for the evaluation of the activity of the diseases taking into account the physicians judgement (SLE responder index). Lots of phase I/II studies are currently ongoing particular targeting on interferon alpha, interleukin 6, B cell CD22 and C5 complement component.