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Archives de pédiatrie
Volume 19, n° 10
pages 1125-1126 (octobre 2012)
Doi : 10.1016/j.arcped.2012.07.016
Received : 18 July 2012 ;  accepted : 18 July 2012
Analyse de livres
L’enfant et sa douleur : identifier, comprendre, soulager, Leora Kuttner. Adaptation française par C. Wood, A. Bioy, J. Andrieu-Gallien. Dunod, Paris, France (2011). ISBN 978-2-10-056769-0
 

E. Fournier Charrière
Centre d’étude et de traitement de la douleur de l’adulte et de l’enfant, CHU Bicêtre, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, 94275 Le Kremlin-Bicêtre, France 

« De nombreux hôpitaux considèrent actuellement la douleur comme le cinquième signe vital. Mais pour les enfants qui souffrent, c’est celui qui doit être le premier ». C’est ainsi que ce livre pertinent, à la fois scientifique et pratique, simple mais non simpliste, sans éviter la complexité du phénomène douleur, situe la problématique, centrée sur l’enfant. La douleur, cette « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable », selon la définition du International Association for the Study of Pain (IASP), a un impact émotionnel particulièrement fort et délétère chez les enfants, en cela elle mérite toute notre attention clinique.

L’auteur, Leora Kuttner, docteur en psychologie clinique, professeure à l’université de Colombie Britanique et à l’hôpital des Enfants de Vancouver, est une clinicienne expérimentée de la douleur de l’enfant, reconnue internationalement comme une pionnière ayant contribué à développer et faire connaître les méthodes non pharmacologiques de soulagement de la douleur, comme l’hypnose. Plusieurs autres pionniers de la douleur de l’enfant ont contribué à l’écriture, et l’ensemble a été adapté au contexte français par Chantal Wood, Antoine Bioy et Juliette Andreu-Gallien. Énergique, dynamique, sensible, créative, généreuse, Leora transmet dans cet ouvrage sa passion, et nous communique son empathie pleine de ressources inventives.

« Traiter un enfant douloureux nécessite une connaissance approfondie des interactions existantes entre la biologie, la psychologie et le contexte social, à l’origine de l’expérience douloureuse », explique-t-elle. C’est pourquoi tous ces aspects sont abordés successivement avec clarté et talent, dans un style clair, empreint à la fois de médecine fondée sur les évidences et de bon-sens, d’expérience et d’empathie, accompagné de schémas, et pertinemment illustré de vignettes cliniques attractives et convaincantes.

Comment le signal douleur naît-il, se propage-t-il, est-il perçu ? Le réseau très vaste de neurones impliqués, appelé matrice de la douleur, connecte des aires impliquées dans la perception, la cognition, les émotions, la mémorisation, l’action, la régulation du stress ; au sein de ce réseau, les systèmes modulateurs, inhibiteurs ou amplificateurs, se contre-balancent sans cesse ; qu’il s’agisse de douleur aiguë, de douleur chronique ou récurrente liée à une maladie chronique, ou d’une douleur chronique inexpliquée, notre cerveau fait plus que détecter et interpréter les informations sensorielles, il les traite, les transforme et peut même générer de la douleur. Le modèle biopsycho-social de la douleur est ainsi explicité. La mémoire de la douleur, qui se développe dès la naissance, peut être plus nuisible que l’expérience initiale, c’est un argument de poids pour traiter et prévenir la douleur le plus vite possible. Le chapitre dévolu à la physiologie est clair et compréhensible même par des non initiés, cependant les inconnues persistantes y sont abordées.

La communication avec l’enfant qui a mal est approfondie longuement, de façon très pratique. Rejoindre l’enfant dans ce qu’il vit, ressent, pense, est un défi quotidien pour les soignants. Informer, expliquer, avec les mots appropriés selon l’âge, que dire et ne pas dire : les mises en situation, en particulier pour l’enfant aux urgences, sont particulièrement éclairantes. L’auteur n’oublie pas les difficultés des soignants et les encourage à une relation respectueuse, sans nier ni minimiser, en donnant toujours de l’espoir. Nous sommes conduits à ne pas céder à la simplification réductrice de dissocier soma et psyché, en déclarant devant une douleur inexplicable « c’est dans la tête », comme si la douleur du corps n’impliquait pas aussi le cerveau ! La douleur n’est jamais uniquement physique ou psychique, mais toujours à la fois physique et psychique, avec des implications émotionnelles personnelles et familiales, des implications cognitives dépendantes du développement, et des conséquences comportementales. La communication avec les parents partenaires de soin est illustrée. Les réactions d’adaptation, de coping , sont analysées, afin de détecter les pensées catastrophistes qui tendent à pérenniser la douleur.

Sémiologie et évaluation sont décrites en fonction de l’âge ; ce chapitre aurait pu être plus développé. Puis le traitement est présenté : Leora Kuttner présente son schéma thérapeutique des « 3P » : psychologique, physique, pharmacologique, et explicite leur interdépendance synergique, au sein d’une alliance thérapeutique établie avec l’enfant et ses parents.

L’importance du langage est encore soulignée : « Un langage qui communique soutien, espoir, amour, courage, énergie, humour ou affection et qui promet un certain soulagement de la souffrance est un langage qui aide les enfants à lâcher la terreur, le doute, la peur et la douleur ». Valider l’existence de la douleur est essentiel : que l’enfant se sente écouté, reconnu, cru. Ensuite les techniques mentales efficaces sont décrites : distraction, imagerie, hypnose, activités artistiques, biofeedback, acceptation, méditation ; la plus simple et la plus appréciée reste les bulles de savon ! Les techniques physiques pouvant contribuer efficacement au soulagement sont illustrées : respiration (comment « souffler la douleur dehors »), la relaxation, le yoga, les massages, le toucher, l’application de froid ou de chaleur, la balnéothérapie, l’acupuncture et l’acupressure, la kinésithérapie, l’exercice physique, l’électrostimulation. Puis le traitement pharmacologique est présenté, avec des détails très pratiques sur les modes d’administration et la gestion des effets indésirables.

Enfin la gestion de la peur est dédramatisée et illustrée, quand l’incertitude conduit l’enfant de la vigilance à l’anxiété ; nous savons que la peur apprise est tenace, difficile à déloger. L’importance des aspects comportementaux, émotionnels, relationnels est démontrée.

Les derniers chapitres s’attachent à décrire la façon dont peur et douleur peuvent être réduites dans diverses situations : en consultation (urgente ou non), chez le dentiste, et à l’hôpital, pour toutes les douleurs courantes, aiguës ou chroniques.

Mais il persiste souvent un fossé entre les données acquises et la pratique clinique standard ! S’il était utopiste de rêver d’« un lieu sans douleur », il est réaliste et réalisable de transformer nos lieux de soin en des lieux où le confort prime, plaide l’auteur avec une conviction communicative, en faisant appel à notre éthique.

En conclusion, voilà une lecture instructive et réjouissante, pédagogique et entraînante, à recommander aux professionnels de la douleur, aux pédiatres, et à tous les soignants d’enfants, comme aussi aux parents.



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