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Soins
Volume 57, n° 769
pages 19-20 (octobre 2012)
Doi : 10.1016/j.soin.2012.07.019
L’éducation à l’insulinothérapie fonctionnelle chez l’enfant
Functional insulinotherapy education for children
 

Fabrice Dumontet  : diététicien, Stéphanie Mochon : pédiatre
unité de pédiatrie néonatologie, CH William Morey, 71100 Chalon-sur-Saône, France 

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L’insulinothérapie fonctionnelle vise la reproduction de l’insulino-sécrétion physiologique afin d’offrir une meilleure qualité de vie au patient diabétique de type I

Elle permet à ce dernier d’adapter de façon plus juste ses doses d’insuline en fonction de son alimentation et de son mode de vie.

Depuis 2009, l’équipe pluriprofessionnelle du service de pédiatrie de Chalon-sur-Saône (71) a mis en place une méthode d’éducation thérapeutique à l’insulinothérapie fonctionnelle pour les enfants diabétiques.

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Abstract

Functional insulinotherapy targets the reproduction of physiological insulin secretion in order to offer type 1 diabetic patients a better quality of life. It enables patients to adapt their insulin doses more accurately according to their diet and their lifestyle. In 2009, the multi-disciplinary team from the Chalon-sur-Saône paediatrics department implemented a functional insulinotherapy therapeutic education method for diabetic children.

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Mots-clés : Comptage, Diabète, Éducation thérapeutique, Glucide, Insulinothérapie fonctionnelle, Pédiatrie, Qualité de vie

Keywords : Carbohydrate, Counting, Diabetes, Functional insulinotherapy, Paediatrics, Quality of life, Therapeutic education


L’insulinothérapie fonctionnelle (IF) chez l’enfant diabétique, d’abord testée chez l’adulte, a vu le jour dans les années quatre-vingt en Allemagne. Développée en France par la suite, c’est seulement depuis quelques années que certains services de pédiatrie mettent en pratique cette méthode.

Cette technique, destinée aux patients qui ont un schéma basal-bolus, vise à mimer la sécrétion physiologique du pancréas en prenant en compte, de façon séparée :

l’insuline basale (analogue retard ou débit de base à la pompe) appelée « l’insuline pour vivre », qui couvre les besoins métaboliques de base et permet de maintenir la glycémie à des valeurs normales entre les repas ;
l’insuline prandiale (analogue rapide ou bolus à la pompe)appelée « l’insuline pour manger », administrée au moment des prises alimentaires en fonction de la quantité de glucides ingérés, qui évite l’élévation de la glycémie juste après le repas.
l’« insuline pour se soigner », administrée en cas d’hyperglycémie, soit avant un repas, soit en dehors des prises alimentaires dans le but de respecter les objectifs glycémiques.

Méthode

Les méthodes d’injection des insulines dépendent des différents besoins du patient.

Besoins basaux, « l’insuline pour vivre »

Les besoins basaux sont déterminés à l’aide d’un jeûne glucidique qui consiste à faire consommer à l’enfant, pendant 24 heures, des aliments qui ne contiennent pas de glucides (exemple de repas : poulet / salade verte / fromage). Le jeûne glucidique débute à 8 heures. Pendant toute sa durée, des mesures glycémiques sont réalisées toutes les 2 heures de 8 à 22 heures puis à 2 heures, 5 heures et 7 heures.

En cas d’hypoglycémie, un resucrage est réalisé, sur la base de 5 g de sucre/20 kg de poids corporel.

En cas d’hyperglycémie, un bolus correcteur est administré, sur la base de 1/10e de la dose totale journalière d’insuline.

L’objectif est de maintenir les glycémies entre 0,7 et 1,2g/L. Le plus souvent, les besoins basaux se déterminent sur la base d’un calcul (0,3 à 0,5 U/kg/ j) ajusté à chaque patient.

Les besoins prandiaux, « l’insuline pour manger »

Pour déterminer les besoins prandiaux, un ratio insuline/glucides doit être déterminé. Ce ratio correspond à la quantité d’insuline à administrer au moment des prises alimentaires pour garder une glycémie correspondant aux objectifs glycémiques fixés (entre 0,8 et 1,5 g/L). Ce ratio s’exprime en gramme de glucides par unité d’insuline (UI).

Il peut être écrit de deux façons :

X UI couvre 10 g de glucides ;
1 UI couvre X g de glucides.

Exemple n̊1 : 1,2 UI pour 10 g de glucides. Dans cet exemple, 1,2 unité d’insuline couvre 10 g de glucides : quand l’enfant consomme 10 g de glucides, il faut qu’il s’administre 1,2 UI.

Exemple n̊2 : 1 UI pour 8 g de glucides. Dans ce second exemple, 1 unité d’insuline couvre 8 g de glucides (quand l’enfant consomme 8 g de glucides, il faut qu’il s’administre 1 unité d’insuline).

Le ratio peut changer pour chaque repas. En effet la sensibilité à l’insuline varie au cours de la journée et en fonction de l’âge de l’enfant. Il faut donc définir 3 à 4 ratios par 24 heures pour chaque enfant.

La détermination de ce ratio peut se faire de 2 façons.

La première, théorique, utilise « la règle des 450 » : 450/dose quotidienne totale d’insuline=nombre de grammes de glucides « couverts » par l’administration d’une unité d’analogue rapide (= X g de glucides pour 1 UI). Cette méthode ne tenant pas compte de la variation de la sensibilité à l’insuline, la seconde méthode est préférée.
La seconde méthode nécessite une enquête alimentaire précise permettant de quantifier la valeur glucidique du repas. Le médecin définit une dose d’insuline à administrer en pré- prandial. L’objectif est d’obtenir une glycémie postprandiale proche de la valeur de la glycémie préprandiale (gradient glycémique stable). Si l’objectif n’est pas atteint, la dose d’insuline préprandiale définie initialement par le médecin est réajustée. Si la glycémie postprandiale est inférieure à 0,8 g/L, le ratio de 0,1 est diminué. Si elle est dans l’objectif, le ratio n’est pas modifié et si elle est supérieure à 1,5 g/L, le ratio est augmenté de 0,1.

Exemple :

la valeur glucidique ingérée par l’enfant pendant le repas est de 50 g de glucides ;
la dose d’insuline définie par le médecin est de 5 unités ;
les glycémies pré et postprandiales sont dans les objectifs glycémiques ;
un ratio de 5 unités est déduit pour 50 g de glucides soit 1 unité pour 10 g de glucides.

Les bolus correcteurs, « l’insuline pour se soigner »

Pour déterminer les bolus correcteurs, il est nécessaire de connaître la sensibilité à l’insuline. Cette dernière détermine la baisse de la glycémie obtenue pour une UI. Elle est utile pour corriger les hyperglycémies en préprandial et en dehors des repas. Il est important de ne pas oublier d’ajouter cette dose corrective aux besoins prandiaux en cas d’hyperglycémie au moment des repas. La sensibilité s’exprime de la façon suivante : 1 UI fait baisser la glycémie de X mg/dL.

Pour déterminer cette sensibilité, une formule théorique est utilisée, la règle des 1 800 ou des 1 500 suivant l’âge du patient (équations d’Howorka) [1]. Sont divisés 1 800 ou 1 500 par la quantité journalière d’insuline que l’enfant s’administre. Par exemple : dose journalière d’insuline de l’enfant = 30 unités. 1 500/30 = 50. Dans cet exemple, 1 unité d’insuline fera baisser la glycémie de 50 mg/dL.

Le resucrage

Le resucrage sert à corriger les hypoglycémies. Il est basé sur la prise de 5 g de sucre pour 20 kg de poids corporel, et adapté en fonction de la glycémie capillaire contrôlée 20minutes après l’hypoglycémie.

Séances d’éducation thérapeutique

Mesurer la quantité de glucides consommée lors d’un repas est indispensable pour doser précisément son insuline [2]. L’apprentissage au comptage glucidique est donc indispensable pour l’enfant mais aussi pour ses parents. Étape par étape, l’enfant apprend, et chacune doit être acquise pour passer à la suivante. Dans le service de pédiatrie du centre hospitalier William Morey de Chalon-sur-Saône (71), l’éducation à l’IF fait intervenir l’ensemble de l’équipe ((encadré 1)). Celle-ci est réalisée sans jeûne glucidique en consultation externe ou en hospitalisation lors de la mise en place d’une pompe à insuline. Ces séances sont d’une durée variable suivant les connaissances de l’enfant et/ou des parents mais ne dépassent pas 1 heure 30. Les consultations externes sont espacées d’une semaine à un mois [3].

Encadré 1

Une équipe pluriprofessionnelle

Début 2009, le service de pédiatrie du centre hospitalier William Morey de Chalon-sur-Saône (71) a mis en place une méthode d’éducation à l’insulinothérapie fontionnelle (IF)impliquant l’ensemble de l’équipe.
Ainsi, les infirmières, des auxiliaires de puériculture, un diététicien, un cadre de santé et un pédiatre se sont formés à l’IF par le biais de recherches bibliographiques et de différentes formations. Les objectifs étant :
de se familiariser avec cette méthode ;
d’évaluer les difficultés dans sa mise en place ;
de se procurer des outils pour sa mise en place1 ;
de rencontrer des professionnels pouvant faire partager leur expérience.
À la suite de ces formations, l’équipe a élaboré des documents internes au service. Différents laboratoires ont également apporté des supports éducatifs.
Chaque professionnel est impliqué de façon complémentaire dans la conduite du programme éducatif.
Les auxiliaires de puériculture aident l’enfant à peser les aliments réellement consommés et à calculer la valeur glucidique du repas.
Les infirmières réalisent les contrôles glycémiques pré et postprandiaux. Elles adaptent la dose d’insuline en fonction du ratio (dose d’insuline pour 10 g de glucides). Elles éduquent également les enfants sur la conduite à tenir en cas d’hypo et d’hyperglycémies.
Le diététicien introduit la notion d’équilibre alimentaire. Il apprend ensuite à l’enfant à reconnaître les aliments glucidiques et à en déterminer leur valeur glucidique. De cette manière, le diététicien amène l’enfant à définir la valeur glucidique des aliments et par conséquent celle de son repas.
Le pédiatre coordonne les différentes interventions. Il réalise une évaluation des connaissances des enfants et/ou des parents. Il détermine les ratios, la sensibilité et le resucrage. Il complète l’éducation à l’adaptation des doses en cas de sport, de repas festif, de goûter d’anniversaire, etc.
Ces différents professionnels travaillent en étroite collaboration.
1 Joubert M, Guillaume A, Duvelleroy I, Troncy L, Reznik Y. Une nouvelle ressource pour l’éducation à l’insulinothérapie fonctionnelle. Journal du DELF 2010  ; 1 :10.

Première séance

La première séance repose sur la reconnaissance des aliments glucidiques, étape primordiale dans l’IF. Elle débute par l’équilibre alimentaire tout en évaluant les connaissances de l’enfant. Les documents du Programme national nutrition santé (PNNS) [4] sont utilisés comme support pédagogique.

Deuxième séance

La deuxième séance repose sur la valeur glucidique d’un aliment. Plusieurs outils peuvent être utilisés [5] :

le glucocompteur de Sanofi-aventis® ;
le livre « Les glucides dans l’assiette » de Médtronic® (ou son bon de commande) ;
le livre « Combien dans mon assiette » de Lifescan® ;
un document interne élaboré par l’équipe ;

Lors de cette séance, le diététicien explique comment les utiliser.

Troisième séance

La troisième séance repose sur le calcul de la valeur glucidique d’un repas ou d’une recette « maison ». Les professionnels organisent un atelier cuisine avec les parents et l’enfant. Ils élaborent et réalisent des recettes « maison » et en déterminent la valeur glucidique. À l’hôpital, les glucides sont comptés à chaque repas.

Quatrième séance

La quatrième séance repose sur le calcul de la dose d’insuline à administrer. À ce stade, l’enfant et ses parents savent calculer la valeur glucidique d’un repas. Lors de cette séance, l’équipe, les parents et l’enfant travaillent sur les ratios insuline/glucide. Il est donc indispensable d’obtenir les glycémies pré et postprandiales pour pouvoir les déterminer.

Cinquième séance

La cinquième et dernière séance est l’occasion de réaliser une synthèse entre le pédiatre, le diététicien, l’enfant et ses parents, permettant d’adapter les ratios, de déterminer la sensibilité et le resucrage. Cette séance se clôture par la confection d’un gâteau au chocolat. La valeur glucidique d’une part de ce gâteau est ensuite calculée pour connaître la dose d’insuline à administrer.

Bénéfices attendus de l’insulinothérapie fonctionnelle

Modifier la méthode d’éducation chez les jeunes diabétiques porte à croire que les bénéfices suivants peuvent être envisagés :

mieux connaître le diabète ;
rendre possible la flexibilité des horaires de repas ;
éviter les contraintes dans la composition des repas ;
diminuer la fréquence des hypoglycémies ;
permettre la gestion des « extras » (goûter d’anniversaire, glace, etc.) ;
« adapter » le diabète à la vie du patient ;
améliorer l’équilibre du diabète et l’observance du traitement.

Les contraintes

Cinq contraintes principales sont apparues à la mise en place de cette méthode :

la nécessité d’une éducation au calcul des rations glucidiques, qui requiert la présence d’un diététicien dans le service, ce qui n’est pas le cas dans toutes les structures ;
l’obligation de connaître les aliments contenant des glucides ;
l’augmentation du nombre de glycémies capillaires ;
l’augmentation du nombre d’injections d’insuline par jour, qui peut être problématique chez les enfants n’ayant pas de pompe à insuline ;
le temps et la disponibilité dont les soignants ne disposent pas toujours dans un service de pédiatrie générale.

Évaluation des pratiques

En deux ans, la moitié des enfants diabétiques suivis ont été éduqués dans le service de pédiatrie du centre hospitalier William Morey, soit 20 enfants entre 2ans ½ et 18ans. La moitié d’entre eux avaient entre 8 et 11ans au moment de l’éducation à l’IF. Cette méthode est présentée à tous les enfants et/ou aux parents qui le désirent. Le niveau scolaire ou encore la pompe à insuline n’ont pas été des critères de sélection quant au choix des patients (seuls la moitié d’entre eux étaient porteurs de pompe).

Si l’on questionne les enfants et les parents sur les bénéfices engendrés par l’IF, les réponses sont unanimes : la disparition des frustrations et le plaisir de manger des aliments sucrés sans privation sont ressentis comme une véritable amélioration de la prise en charge du diabète.

Pour eux, la qualité de vie est améliorée. Ainsi celle des enfants diabétiques est comparable à celle des enfants non diabétiques. Cette affirmation est d’autant plus vraie pour l’enfant mis sous pompe lors de l’apprentissage de l’IF.

Cependant, l’IF exige des connaissances diététiques et nutritionnelles incontournables tant pour le patient que pour les soignants. Deux ans de pratique ont permis certaines observations :

l’hémoglobine glyquée n’a pas évolué chez les premiers enfants éduqués ;
aucune prise de poids n’a été observée chez les jeunes filles ;
la dose d’insuline administrée sur 24 heures est sensiblement la même avec l’IF. On note cependant une variation des doses pour les repas riches en glucides. Les enfants et/ou les parents adaptent mieux les doses d’insuline ;
l’injection d’insuline pour le goûter est mieux acceptée.

Le comptage des glucides reste la principale difficulté rencontrée lors de la mise en place de l’IF. Pour les parents, l’évaluation visuelle d’aliments glucidiques est considérée comme trop approximative. Le recours à la balance devient donc nécessaire. L’augmentation du nombre de glycémies capillaires et des injections sont aussi une réalité dont ont fait part les patients à l’équipe soignante. L’IF nécessite également une adaptation des doses d’insuline. Ces inconvénients disparaissent dès lors que l’enfant est sous pompe programmée avec l’assistant bolus.

Le bilan s’avère donc positif mais soulève des questions :

une dérive vers un comportement psychorigide du comptage des glucides au gramme près n’est-il pas un risque à redouter ? ;
le patient peut-il rester « prisonnier » de la balance pour une pesée qu’il juge indispensable ? ;
la spontanéité des repas ne risque-t-elle pas d’être mise à mal avec un glissement de « Qu’est ce que l’on mange ? » vers  »Combien de glucides à midi ? » ? ;
des troubles du comportement alimentaires peuvent-ils apparaître consécutivement à la mise en place de l’IF ?

Conclusion

L’IF a révolutionné la prise en charge des diabétiques de type I. Les patients ont gagné en qualité de vie mais surtout en liberté devant le contenu de leur assiette. Mais sa mise en place dans un service nécessite un investissement important de la part du personnel médical et paramédical. Il faut aussi rendre l’enfant et / ou les parents autonomes. Ils doivent parfaitement maîtriser le calcul des glucides d’un aliment ou d’un repas. Le rôle du diététicien-nutritionniste est prépondérant dans cet apprentissage et dans cette prise en charge. Il faut souligner que le bénéfice recherché est avant tout l’amélioration de la qualité de vie du patient et l’IF répond parfaitement à cette demande.

Déclaration d’intérêts

les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Références

Grimaldi A., Charpentier G., Slama G. Insulinothérapie fonctionnelle ou l’insuline à la carte  Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson (2006). 
Melki V. Insuline-glucides, une relation logique Équilibre 2005 ;  245 : 29-31
Di Vetta V, Nègre C. Place de la diététicienne lors des cours d’insulinothérapie fonctionnelle : Expérience Lausannoise. Alfediam, la lettre des paramédicaux 2002:3-6.
Programme national nutrition santé. Le guide nutrition des enfants et ados pour tous les parents, septembre 2004. http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/688.p df
Choleau C., Martineau C. Évaluation d’un outil d’éducation à l’IF: Le répertoire en images des glucides Journal du DELF 2010 ;  6 : 2



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