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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 35, n° 9
pages 651-660 (novembre 2012)
Doi : 10.1016/j.jfo.2011.11.012
Received : 5 August 2011 ;  accepted : 4 November 2011
Évaluation ophtalmo-pédiatrique et orthoptique de l’enfant dyspraxique
Pediatric ophthalmologic and orthoptic evalution of the dyspraxic child
 

A. Arents a, A. Berger Martinet c, S. Blanc b, F. Niessen b,
a Centre de soins et de rééducation, EREA Toulouse-Lautrec, 131, avenue de La Celle-Saint-Cloud, 92420 Vaucresson, France 
b Consultation d’ophtalmologie pédiatrique, hôpital Antoine-Béclère, AP–HP, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart, France 
c Centre d’action médico-sociale précoce Le-Petit-D’Hom, 2, bis rue Anne-Marie-Javouhey, 77300 Fontainebleau, France 

Auteur correspondant.
Résumé

La consultation ophtalmologique et orthoptique est une étape essentielle dans l’aide au diagnostic et la prise en charge des troubles des apprentissages et en particulier chez l’enfant dyspraxique. Une telle consultation spécialisée permet de mettre en évidence des troubles neurovisuels, en particulier les dysfonctionnements des fonctions oculomotrices ou visuo-spatiales, qui viennent perturber les processus cognitifs impliqués dans les principales tâches scolaires telles que la lecture ou le graphisme. Il est donc indispensable de pouvoir dépister et prendre en charge ces troubles précocement afin de proposer un projet rééducatif et de conseiller des aménagements scolaires permettant de faciliter les apprentissages. Après un rappel théorique où nous décrirons les troubles neurovisuels en les replaçant dans le cadre de la dyspraxie, nous décrirons les principaux signes d’appel ainsi que les bilans et les prises en charge ophtalmologiques et orthoptiques tels que nous les pratiquons. Quelques cas cliniques illustreront notre démarche.

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Summary

Orthoptic and ophthalmologic consultation is an essential step in the diagnosis and treatment of learning disorders, particularly in children with dyspraxia. Such a specialized consultation allows identification of cognitive visual disorders, especially oculomotor or visual-spatial impairment, which disrupt the cognitive processes involved in key academic tasks such as reading or handwriting. It is therefore essential to screen and manage these disorders early in order to implement a rehabilitation plan and counsel educators so as to facilitate learning. After describing cognitive visual disorders in the context of dyspraxia, we discuss principal signs, assessment and ophthalmologic and orthoptic management as conducted in our practice. Several clinical cases illustrate our approach.

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Mots clés : Dyspraxie, Neuropsychologie, Troubles neurovisuels, Ophtalmopédiatrie, Orthoptie, Trouble des apprentissages, Leucomalacies périventriculaires

Keywords : Dyspraxia, Neuropsychology, Cognitive visual disorder, Pediatric ophthalmology, Orthoptic treatment, Learning disorder, Periventricular leukomalacia


Introduction

Les ophtalmologistes reçoivent de plus en plus d’enfants d’âge scolaire adressés pour un « bilan visuel » dans le cadre de troubles des apprentissages : difficultés en graphisme et en géométrie, lecture lente, troubles spatiaux. Si une partie de ces enfants peut effectivement présenter une amétropie ou une pathologie ophtalmologique, on retrouve chez une grande majorité d’entre eux un examen ophtalmologique habituel strictement normal. Il est alors important de compléter ce « bilan visuel » par la recherche d’éventuels troubles neurovisuels fréquemment retrouvés dans la dyspraxie de l’enfant. Les troubles neurovisuels sont des dysfonctionnements cognitifs dus à des troubles permanents du traitement cérébral des informations visuelles. Les apprentissages scolaires se font en majeure partie grâce aux informations visuelles et auditives. C’est pourquoi ces troubles neurovisuels ont un retentissement insidieux mais redoutable sur ces apprentissages ainsi que sur le plan affectif et social. L’objectif de cet article est d’abord de décrire ces troubles neurovisuels en les replaçant dans le cadre théorique de la dyspraxie et en insistant sur les signes d’appel qui doivent retenir l’attention des ophtalmologistes et des orthoptistes. Nous présenterons ensuite les bilans spécifiques que nous pratiquons actuellement ainsi que les grandes lignes d’une prise en charge adaptée.

Le dépistage, le diagnostic et la prise en charge des troubles neurovisuels dans le cadre d’une dyspraxie ne peuvent se faire que grâce à un bilan pluridisciplinaire : examen neuropédiatrique, neuropsychologique, ophtalmologique et orthoptique, orthophonique, évaluation en psychomotricité et ergothérapie. Les troubles neurovisuels s’inscrivent dans un tableau souvent complexe et la prise en charge s’organisera donc au cas par cas.

Praxies, dyspraxies et troubles neurovisuels

Un enfant dyspraxique est un enfant globalement maladroit, facilement en difficulté pour les tâches quotidiennes : il a du mal à s’habiller et à manger seul, il se cogne souvent et manifeste peu d’intérêt pour les jeux de construction, les puzzles et le graphisme. C’est un enfant peu autonome d’une façon générale, l’exécution des gestes est lente et il est souvent fatigable.

Sur le plan scolaire, les dessins sont difficiles à réaliser, le graphisme est pauvre, l’écriture est irrégulière et la copie complexe. Les cahiers sont raturés et l’enfant se perd facilement dans la feuille. Il rencontre des problèmes pour poser les opérations ainsi que pour copier et analyser des figures géométriques [1]. Cependant, la compréhension est bonne avec généralement un bon niveau verbal. Si on est aujourd’hui plus à même de décrire les symptômes liés à la dyspraxie, les causes neurophysiologiques ne font pas l’objet d’un consensus.

Praxies

« On appelle praxie la fonction de préprogrammation du geste, de planification préalable de tout acte volontaire ayant un but. Cette gestion intégrée et automatisée des aspects moteurs, temporels, spatiaux, mnésiques et sensoriels de la motricité s’inscrit dans des aires cérébrales particulières en fonction des modalités praxiques dont il s’agit » [2]. Une praxie, (l’écriture par exemple) est donc l’apprentissage et l’automatisation d’un geste volontaire dont l’organisation [3] peut être décrite en quatre étapes (Figure 1) : la première étape porte sur l’élaboration des objectifs du mouvement et sa planification. Elle sollicite le cortex préfrontal et le cortex cingulaire antérieur mais également les noyaux gris centraux ou ganglions de la base.



Figure 1


Figure 1. 

Étapes cérébrales de la réalisation d’un geste en vue latérale et en coupe longitudinale médiane. Les cercles numérotés représentent l’ordre croissant de succession de ces étapes. Les voies cognitives visuelles ventrale et dorsale sont indiquées par les deux flèches.

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Ces intentions motrices sont ensuite transmises au cortex pariétal. Celui-ci anticipe les conséquences sensorimotrices de l’action envisagée, ce qui va permettre d’affiner le programme moteur. Ces informations seront ensuite constamment comparées à la réalité des afférences (visuelles, somatosensorielles, proprioceptives) transmises lors de l’exécution effective du mouvement. Le cortex pariétal postérieur (PPC) intervient également dans la perception spatiale et la transformation des coordonnées visuo-spatiales en coordonnées motrices. Il s’agit d’assurer le passage de la représentation d’un objet par rapport à l’œil à sa représentation par rapport aux membres [4]. Son analyse de la position du corps et des différents membres dans l’espace est essentielle à la préparation du mouvement. Le PPC sous-tend aussi certaines composantes de l’attention visuo-spatiale.

La troisième étape sollicite les aires motrices secondaires au sein du cortex frontal (aire prémotrice et aire motrice supplémentaire) qui intègrent les informations précédentes pour spécifier la séquence précise des contractions des différents muscles requis pour le geste envisagé. Le cervelet, impliqué en particulier dans l’organisation temporelle du mouvement, joue également un rôle crucial.

L’ultime étape implique le cortex moteur primaire, le tronc cérébral et la moelle épinière, qui vont produire la contraction de tous les muscles nécessaires au mouvement choisi.

Dyspraxies

Nous retenons la définition de la dyspraxie de Mazeau [5] : « Les dyspraxies sont des troubles du geste qui affectent l’habileté et la réalisation de certaines activités, en raison d’une anomalie de la gestion même du geste au niveau cérébral ». C’est un trouble de la programmation gestuelle qui a des répercussions sévères dans l’ensemble du développement de l’enfant […] dans sa vie quotidienne (en affectant des gestes tels que se laver, manger, s’habiller) et son parcours scolaire, du fait de la dysgraphie, qui constitue d’ailleurs souvent le signe d’appel. Avec Gérard [6], nous proposons de retenir le terme de « dyspraxie de développement » pour un trouble du développement de l’action coordonnée et finalisée sans lésion identifiable en imagerie cérébrale anatomique.

Les syndromes dyspraxiques peuvent aussi se rencontrer chez des enfants cérébro-lésés (anciens prématurés avec leucomalacies périventriculaires, infirmes moteurs cérébraux) : on parle alors de « dyspraxie lésionnelle ». Toutefois, il peut exister un certain continuum entre la dyspraxie développementale et la dyspraxie lésionnelle : on retrouve souvent chez des enfants porteurs de dyspraxie développementale des facteurs de risque tels que prématurité, faible poids de naissance ou anoxie néonatale.

Que la dyspraxie soit lésionnelle ou développementale, ses causes neurophysiologiques font l’objet de recherches [7]. Les études portant sur les syndromes dyspraxiques, qu’ils soient développementaux ou lésionnels, mettent en avant la très grande prédominance des troubles visuo-spatiaux [8, 9].

Les troubles neurovisuels chez l’enfant dyspraxique

En 1982, Ungerleider et Mishkin ont décrit deux organisations fonctionnelles distinctes au sein des aires corticales visuelles [10]. La première d’entre elles, la « voie ventrale » ou occipito-temporale, joue un rôle majeur dans la reconnaissance visuelle des formes. Cette voie du « Quoi » est particulièrement sollicitée dans la reconnaissance des images, des objets, des visages et des symboles. La seconde organisation fonctionnelle, la « voie dorsale » ou occipito-pariétale, est mise en jeu dans les processus de planification et de guidage automatique du geste [11]. Dans un modèle récent, Rizzolatti et Matelli [12] ont proposé un modèle où la voie dorsale est composée d’un système pariétal inférieur pour le traitement des entrées perceptives visuelles (la voie du « Où ») et un système pariétal supérieur qui est impliqué dans la sensation et l’action (la voie du « Comment »). Enfin, des données substantielles démontrent que les voies ventrale et dorsale sont richement interconnectées [13].

Les anomalies de ces deux voies s’associent à d’autres qui impliquent le cortex visuel primaire, les radiations optiques, le nerf optique et les mécanismes d’attention visuelle pour constituer un ensemble de « déficits visuels de type cognitif ». Terme parfois remplacé en France par celui de « troubles neurovisuels » [14]. Surtout, l’atteinte de la voie dorsale constitue probablement un trait d’union majeur entre, d’une part, les troubles cognitifs de la vision et d’autre part, les syndromes dyspraxiques. Cette atteinte de la voie dorsale a été largement évoquée dans diverses pathologies telles que l’infirmité motrice cérébrale, le syndrome de Williams ou l’autisme [15, 16].

Sur un plan plus fonctionnel, on peut dire que les troubles neurovisuels regroupent les dysfonctionnements des fonctions visuo-attentionnelles, oculomotrices et visuo-spatiales ; les agnosies visuelles ; les atteintes anatomiques du cortex visuel primaire (scotomes, hémianopsies, quadranopsies). Ces deux dernières ne seront pas traitées ici car peu observées en pratique chez l’enfant dyspraxique. Mazeau attire l’attention sur le fait que ces fonctions neurovisuelles sont complexes, interdépendantes entre elles mais aussi avec l’ensemble des autres fonctions cognitives [17].

Les fonctions visuo-attentionnelles

Il est utile, sur le plan fonctionnel, de décrire deux systèmes attentionnels distincts. L’attention exogène fait référence à une orientation rapide, automatique et involontaire de l’attention vers un élément saillant de l’environnement. Le second système, dit d’attention endogène, correspond à une orientation volontaire et consciente visant à sélectionner un objet ou une représentation spécifique pour en améliorer le traitement. Par ailleurs, des aires cérébrales fortement impliquées dans l’oculomotricité apparaissent également à la base de l’orientation de l’attention [18].

Les fonctions oculomotrices

Lors de l’exploration d’une scène visuelle le regard se pose sur la cible qui a attiré l’attention de l’enfant. Les mouvements oculomoteurs interdépendants de l’attention visuelle remplissent essentiellement quatre fonctions : la saisie visuelle d’une cible grâce à la fixation et aux saccades ; le suivi d’une cible mobile par une poursuite oculaire ; l’exploration d’une scène visuelle grâce notamment aux saccades volontaires ; l’alignement des axes visuels sur la cible en fonction de la distance grâce aux mouvements de vergences.

La fixation correspond au maintien d’une cible sur la fovéa. Elle doit être centrée, stable et endurante afin de permettre, au niveau du cortex visuel, une reconnaissance correcte de la cible. Une bonne fixation est également un préalable indispensable à la programmation et à la réalisation des saccades et des poursuites.

Les saccades sont des mouvements oculaires très rapides qui permettent d’amener la vision centrale (fixation) sur une cible perçue par la vision périphérique. Elles sont beaucoup plus utilisées que les poursuites dans toutes les tâches d’exploration visuelle qui permettent à l’enfant d’analyser et de comprendre son environnement. Il est important de distinguer deux types de saccades :

les saccades automatiques ou réflexes déclenchées par un mouvement brusque ou par l’apparition soudaine d’une cible dans le champ visuel. Leur examen renseigne en particulier sur les capacités oculomotrices de l’enfant à réaliser des saccades;
les saccades volontaires ou intentionnelles où l’enfant a un projet de regard (lecture, exploration visuelle, repérage visuo-spatial) ; leur examen renseigne certes sur les capacités oculomotrices mais aussi et surtout sur les fonctions d’attention visuelle endogène, d’initiative et de programmation du mouvement oculaire.

La production de ces mouvements oculaires et donc l’orientation du regard sont sous-tendues par un ensemble de structures corticales et sous-corticales [4]. Les troubles oculomoteurs (troubles de la fixation, de la poursuite et surtout des saccades notamment volontaires) auront des conséquences sur la qualité de l’exploration visuelle ; sur la lecture dans son aspect « instrumental » de saisie visuelle ; sur l’endurance visuelle de l’enfant ; sur le repérage topologique dans l’espace en 2D (très utilisé lors des apprentissages scolaires) qui permet de situer des éléments les uns par rapport aux autres grâce à l’analyse cérébrale des mouvements oculaires effectués pour aller d’un élément à un autre. Les mouvements oculomoteurs assurent alors une étape du traitement visuo-spatial [17].

Les fonctions visuo-spatiales

Les compétences spatiales peuvent se construire à partir d’informations sensorielles multiples. Nous nous intéresserons plus particulièrement aux afférences visuelles, qui constituent notre mode privilégié d’élaboration des compétences dites visuo-spatiales [19]. De Renzi [20] a proposé de distinguer deux ensembles de fonctions visuo-spatiales.

Le premier ensemble, la perception visuo-spatiale, fait référence à des processus élémentaires tels que la perception des orientations, des relations topologiques ou des dimensions. Le second ensemble, désigné par le terme de cognition spatiale, sollicite des compétences cognitives plus complexes qui nécessitent de recourir à l’utilisation de représentations mentales élaborées : rotation mentale, translation mentale, visuo-construction [21]. La visuo-construction consiste en la possibilité de construire une structure complexe en positionnant les éléments constitutifs dans des rapports spatiaux corrects et réciproques [21]. Elle est mise en jeu dans les activités d’assemblage telles que les cubes, les puzzles, le dessin, l’écriture ou la géométrie. Les troubles visuo-constructifs, particulièrement présents chez l’enfant dyspraxique, peuvent être indépendants des troubles oculomoteurs [15].

Rôle de l’ophtalmologiste pédiatrique
Populations concernées

La dyspraxie avec troubles neurovisuels a d’abord été diagnostiquée chez des enfants infirmes moteurs cérébraux anciens prématurés, en particulier chez ceux présentant des leucomalacies périventriculaires [22]. Mais il existe d’autres populations à risques : les enfants anciens prématurés (nés avant 33 semaines d’aménorrhée et pesant moins de 1500 grammes) avec lésion cérébrale objectivée ou non ainsi que les enfants ayant présenté en période périnatale une souffrance pouvant mettre en danger l’intégrité cérébrale.

L’ophtalmologiste peut être amené à suspecter des éléments orientant vers ce diagnostic dans trois grands types de circonstances : soit dans le cadre d’une consultation systématique préconisée chez les enfants à risque ; soit parce que l’enfant est déjà atteint d’une infirmité motrice cérébrale ; soit parce qu’il existe un signe d’appel noté par l’entourage.

Signes d’appel

Les signes d’appel chez l’enfant de deux à quatre ans peuvent être : strabisme surtout à angle variable ; maladresse et lenteur dans les déplacements, dans la coordination oculo-manuelle, dans le repérage de ses jouets ; désintérêt pour les livres, les jeux d’assemblage, le coloriage, la télévision, les jeux de cache-cache, les jouets sur la table d’examen ; surinvestissement de l’univers sonore et du langage ; attention labile ; contact visuel atypique.

À partir de la grande section de maternelle, on interroge les parents sur son autonomie dans la vie quotidienne (habillage, repas, toilette) et sur la scolarité de l’enfant. En effet, le signe d’appel majeur à cet âge est l’échec scolaire avec son retentissement psychologique et social : retard graphique ; incapacité à dénombrer les objets, alors que la comptine numérique est acquise ; difficultés de repérage sur une feuille de papier, au tableau ; difficultés dans la copie ; difficultés dans l’apprentissage de la géométrie et dans la pose des opérations ; perturbations dans l’apprentissage de la lecture ; bonnes performances à l’oral mais difficultés à l’écrit.

Examen ophtalmo-pédiatrique

Il comporte toujours la mesure de la réfraction après cycloplégie et au réfractomètre automatique ; l’examen biomicroscopique et l’examen du fond d’œil. Il est à compléter en fonction de l’âge de l’enfant. La mesure d’acuité visuelle n’est pas, on le sait, suffisante pour évaluer la fonction visuelle dans son ensemble. On examine également la motricité oculaire conjuguée à la recherche d’une incoordination oculomotrice ; la fixation qui peut être labile ; la poursuite qui peut être instable ou saccadée ; les saccades ; la coordination œil-main.

Quelques tests simples permettent de soupçonner d’éventuels éléments dyspraxiques : habileté pour empiler trois cubes et utiliser un crayon feutre. Chez l’enfant d’âge scolaire, l’ophtalmologiste examine en plus la lecture et le graphisme. La lecture peut être laborieuse par trouble oculomoteur ou par difficulté de vergence ; le graphisme est examiné sur consigne (Figure 2) et sur copie ; il est souvent de mauvaise qualité chez l’enfant dyspraxique.



Figure 2


Figure 2. 

Dans cet exercice, il est demandé à l’enfant d’écrire des chiffres sur consigne verbale.

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Les symptômes évocateurs d’une dyspraxie sont à différencier d’un simple retard psychomoteur, d’un trouble psycho-affectif isolé, et surtout de troubles moteurs (tremblements, dystonie, hémiplégie ou quadriparésie) qui peuvent perturber la réalisation du geste. Au terme de cet examen, l’ophtalmologiste peut se retrouver devant un enfant qui, quelle que soit son acuité visuelle, peut présenter des difficultés praxiques. Il importe alors d’adresser l’enfant à un(e) orthoptiste sensibilisé(e) aux troubles neurovisuels des enfants dyspraxiques. L’ophtalmologiste adresse aussi l’enfant à son pédiatre ou à un neuropédiatre.

Le bilan orthoptique

Il doit déterminer si l’outil visuel de l’enfant est performant dans les différentes étapes du traitement de l’information visuelle (perception, analyse, identification) ainsi que dans la programmation et le guidage du geste (oculomotricité, mise en place de stratégies visuelles, fonctions visuo-spatiales). Ce bilan peut se pratiquer dès l’entrée à l’école tout en sachant que le diagnostic de dyspraxie peut difficilement être posé avant l’âge de quatre à cinq ans. Le bilan s’articule selon trois axes : sensoriel, moteur et fonctionnel.

Le bilan sensoriel étudie les capacités fusionnelles et accommodatives, les possibilités de vision stéréoscopique, l’œil directeur, la capacité à apparier et/ou à dénommer les couleurs, la détection de cible dans le champ visuel périphérique testée grâce au château de Labro. Ce dernier est une plaque rigide de couleur neutre et crènelée dans sa partie supérieure derrière laquelle l’orthoptiste fait apparaître une cible.

Le bilan moteur permet d’objectiver les « troubles du regard ». Il comprend : l’examen de la motilité, la mesure de la déviation oculaire en sachant que le strabisme peut être extrêmement variable (incoordination oculomotrice). Le bilan moteur comprend également l’examen de la motricité conjuguée : fixation, poursuite, saccades. On apprécie la stabilité et l’endurance de la fixation dans les différentes directions du regard. On évalue les saccades, réflexes et volontaires, dans leur précision (hyper- ou hypométrie) et leur endurance, dans toutes les directions ainsi que dans le passage vison de loin/vision de près.

Enfin, le bilan fonctionnel comprend l’analyse des stratégies visuelles, des fonctions visuo-spatiales et de la coordination oculo-manuelle. L’analyse des stratégies visuelles permet de voir si l’outil oculomoteur de l’enfant lui permet de mettre en place des stratégies exploratoires adaptées à une tâche donnée. On propose donc des « tests d’exploration et de repérage visuel », tels que la recherche d’items isolés ou avec distracteurs. On étudie ensuite la qualité des « stratégies visuelles de lecture » : microsaccades de progression et de régression, saccades de retour à la ligne, balayage horizontal de la ligne. On compare la vitesse de lecture en monoculaire et en binoculaire [23]. On est alors en mesure d’apprécier si l’enfant est capable de mettre en place des stratégies visuelles efficaces et adaptées et s’il possède les prérequis oculomoteurs indispensables à l’apprentissage de la lecture.

L’analyse des fonctions visuo-spatiales du bilan orthoptique se fait par des épreuves de dépistage qui pourront être complétées par un bilan plus complet (bilan neuropsychologique par exemple). L’évaluation de la perception visuo-spatiale comprend l’étude de la perception des orientations (par appariement), des tailles relatives (par exemple avec les pots gigognes), des formes (figures entremêlées) et des relations spatiales. L’évaluation de la visuo-construction s’étudie dans l’espace en trois dimensions (agencement de cubes sur modèle) et dans l’espace en deux dimensions (épreuves graphiques de copie de figures). Enfin, l’évaluation de la coordination oculo-manuelle sollicite la précision du pointage sur feuille et dans l’espace et permet d’analyser si le geste est correctement guidé par le regard.

Au terme de ce bilan, on est alors en mesure de donner des indications précises sur un éventuel déficit perceptif, oculomoteur ou visuo-spatial ainsi que sur la qualité des stratégies visuelles de l’enfant. Ce bilan orthoptique spécifique s’inscrit, le cas échéant, dans un ensemble d’évaluations : neuropsychologique, ergothérapique, psychomotrice, ophtalmologique. Elles seront analysées par le médecin référent (neuropédiatre, médecin de rééducation) qui posera ou non le diagnostic de dyspraxie.

Prise en charge de l’enfant
Pluridisciplinarité

Au terme de l’ensemble du bilan, l’enfant et sa famille sont orientés soit vers une structure de prise en charge (CAMSP, SESSAD) soit vers un réseau de soins pluridisciplinaires. Il est indispensable que les rééducateurs soient encadrés par un médecin référent avec lequel se discute le projet de soin, la mise en place et la hiérarchisation des rééducations.

Prise en charge orthoptique

Le bilan a mis en évidence que l’enfant ne peut pas se servir correctement des informations visuelles pour programmer son geste. On propose donc un projet de rééducation mettant en relation les outils sensoriels et oculomoteurs au bénéfice des compétences fonctionnelles. Ce projet doit être personnalisé, adapté à l’âge et inclure des exercices variés et progressifs. La rééducation comporte un travail de la fixation en statique comme en dynamique dans toutes les directions du regard, un entraînement des saccades (ajustement et endurance), une systématisation des stratégies visuelles (recherche de cibles, de différences), un travail visuo-spatial (copie, labyrinthe, symétries) et de coordination oculo-manuelle (pointage, perles). Cette prise en charge orthoptique doit inclure des conseils pour la vie quotidienne et l’explication des troubles de l’enfant à sa famille et aux équipes éducatives. Le lien avec l’école, par le biais de l’enseignant référent, est très important car il conditionne l’acceptation de l’enfant dans le groupe classe et son accès aux différentes aides telles que le tiers temps thérapeutique, l’auxiliaire de vie scolaire, le matériel adapté (ordinateur, un seul exercice par page, présentation épurée, plan incliné).

Cas cliniques
Cas 1 : un dépistage systématique chez un enfant en CP

Simon est en CP. Il est amené à la consultation d’ophtalmologie sur recommandation de l’école pour un petit retard graphique et difficultés modérées d’apprentissage de la lecture. Sa maman le décrit comme un enfant « dans la lune » et fatigable. L’examen ophtalmologique après réfraction sous cycloplégique retrouve une hypermétropie à+3,00 œil droit et+3,75 œil gauche pour laquelle des verres correcteurs sont prescrits ; les fonds d’yeux sont normaux. L’acuité visuelle est normale ainsi que les tests de vison stéréoscopique. La lecture de chiffres et de mots est très laborieuse. Simon écrit son prénom en inversant le sens des lettres S et N. Il parvient au prix d’une lenteur importante à recopier une figure simple mais échoue sur les figures plus complexes. L’examen oculomoteur retrouve une ésophorie-tropie. Lors de l’examen, Simon se révèle fatigable et inhibé.

Devant ces symptômes un bilan orthoptique est demandé. Il retrouve une fixation peu endurante, des saccades déclenchées dans toutes les directions mais avec un calibrage souvent imprécis. L’exploration visuelle sur un test de barrage est lente et anarchique mais sans oublis et nécessite un étayage verbal pour soutenir son attention. Les stratégies visuelles spécifiques de la lecture ne sont pas encore maîtrisées : fixation peu endurante, empan visuel faible, balayage horizontal du regard peu fiable. La coordination oculo-manuelle sur un test de pointage est précise. On ne retrouve pas de troubles de perception visuo-spatiale. Les épreuves d’organisation visuo-spatiale graphiques de copie de figures sont chutées contrairement aux épreuves de construction à l’aide de cubes.

L’examen ophtalmologique et orthoptique de Simon montre donc une symptomatologie d’interprétation difficile : attention labile, prérequis visuels pour l’apprentissage de la lecture non acquis, difficultés visuo-spatiales modérées. Compte tenu de son âge et du retentissement scolaire peu inquiétant, nous proposons de revoir Simon dans quelques mois afin de lui laisser le temps d’évoluer et de faire ainsi le diagnostic différentiel entre un retard simple de développement et un réel trouble spécifique des apprentissages qui nécessitera alors des explorations plus approfondies.

Cas 2 : une dyspraxie lésionnelle chez une enfant née à terme

Louise est une enfant de huit ans née à terme avec un retard de croissance intra-utérin.

Elle est adressée par son pédiatre pour un bilan ophtalmologique et orthoptique dans le cadre d’un strabisme et de difficultés graphiques à l’école ; il signale qu’elle semble « mal balayer la feuille ». Lorsque nous la voyons pour la première fois, Louise n’a pas eu bilan complémentaire ni de prise en charge particulière en dehors d’un suivi psychologique dans le cadre de ces difficultés scolaires. Le bilan ophtalmologique retrouve une acuité visuelle de 8/10 et une petite anomalie réfractive (myopie et astigmatisme) pour laquelle des verres correcteurs sont prescrits. La lecture est très lente et Louise échoue dans les tests de copie de figures. Le bilan orthoptique retrouve un strabisme convergent partiellement accommodatif, des troubles oculomoteurs modérés dominés par un manque d’endurance de la motricité conjuguée volontaire et des changements fréquents d’œil fixateur. Les stratégies d’exploration visuelle sont lentes et peu adaptées au support proposé : on observe de nombreux oublis dans les tests de barrage et la stratégie adoptée entraîne une fatigue attentionnelle importante. Sur le plan visuo-spatial, Louise est en grande difficulté dans toutes les épreuves graphiques de copie de figure et dans l’espace en 3D (cubes). L’épreuve des boucles sur consigne est chutée les yeux ouverts car l’afférence visuelle dégrade la production graphique (Figure 3).



Figure 3


Figure 3. 

Épreuves graphiques : copie et réalisation de boucles. On remarque que la production est de meilleure qualité lorsqu’on supprime l’afférence visuelle (yeux fermés).

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Devant ce tableau évocateur d’une dyspraxie avec troubles oculomoteurs discrets et difficultés visuo-spatiales importantes, Louise est orientée vers une évaluation neuropsychologique. Les troubles oculomoteurs n’étant pas au premier plan des difficultés de Louise, nous ne proposons pas de prise en charge orthoptique. L’évaluation neuropsychologique quelques mois plus tard confirme le diagnostic de « dyspraxie avec troubles de l’orientation et de l’attention dans l’espace ». L’ophtalmologiste conseille alors la constitution d’un dossier Maison départementale des personnes handicapées (MDPH) afin que Louise, qui redouble son CE1, puisse bénéficier d’une auxiliaire de vie scolaire ainsi que d’une éventuelle prise en charge en ergothérapie.

Au contrôle suivant, Louise est en CE2 et se situe dans la moyenne de sa classe. Dans le cas de Louise, le bilan ophtalmologique/orthoptique a été le premier maillon d’une chaîne d’examens qui ont permis de poser le diagnostic de dyspraxie et de démarrer une prise en charge adaptée. Le suivi ophtalmologique et orthoptique reste annuel.

Cas 3 : une dyspraxie développementale avec troubles neurovisuels

Alexandre a sept ans et demi ; il est né à terme sans antécédents périnataux. Il bénéficie d’un suivi ophtalmologique régulier, il porte une correction d’hypermétropie avec laquelle il a une isoacuité. En CP, l’école alerte sa maman sur des difficultés de repérage sur feuille et dans la classe. Il est adressé par son ophtalmologiste pour un bilan orthoptique. Celui-ci met en évidence une bonne vision binoculaire avec des amplitudes de fusion performantes et une légère exophorie de près. Mais l’examen de l’oculomotricité montre que la fixation est très instable avec des spasmes en convergence. Les poursuites sont très peu endurantes et les saccades volontaires difficiles à amorcer alors que la motricité automatique est bonne.

Le bilan fonctionnel montre une exploration visuelle peu organisée mais complète de la feuille de test (Figure 4). La perception visuo-spatiale élémentaire est préservée mais l’organisation visuo-spatiale est difficile notamment dans les épreuves graphiques de copie de figures (Figure 5, Figure 6). La coordination oculo-manuelle est imprécise aux épreuves de pointage sur feuille et la gestion de la vision périphérique dans les épreuves de suivi de ligne n’est pas en place (Figure 7). Alexandre connaît le vocabulaire topologique de base mais ne peut pas l’appliquer en situation de description ou d’action. Enfin, dans le graphisme, il y a des oublis et inversions de lettres dans son prénom. La production écrite est de mauvaise qualité (meilleure en lettres capitales qu’en écriture cursive) et l’horizontalité de la ligne n’est pas respectée.



Figure 4


Figure 4. 

Test de barrage : étude des stratégies d’exploration visuelle.

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Figure 5


Figure 5. 

Épreuve de copie de figure dans un repère de points (test de M. Frostig) lors du bilan initial.

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Figure 6


Figure 6. 

Dans cet exercice, il est demandé à l’enfant de reproduire un dessin. Cette tâche mobilise notamment la perception et l’organisation visuo-spatiale.

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Figure 7


Figure 7. 

Épreuve de suivi de ligne : analyse de l’anticipation visuelle. Le regard guide-t-il correctement le geste ?.

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Alexandre présente donc des difficultés oculomotrices et d’organisation visuo-spatiale qui entraînent une importante fatigue attentionnelle. Nous avons proposé une rééducation orthoptique et sollicité des bilans complémentaires (neuropsychologique, psychomoteur et ergothérapique). Il a aussi été conseillé de regrouper tous les bilans autour d’un médecin référent pour coordonner le projet de rééducation. Les objectifs de la prise en charge orthoptique sont : le travail de la motricité oculaire volontaire, l’organisation des stratégies d’exploration visuelle et la prise de repères visuo-spatiaux. Un projet d’intégration scolaire a été mis en place à l’école. Pour compenser ses difficultés graphiques, Alexandre va bénéficier d’un ordinateur par Handiscol et d’une ergothérapeute pour l’apprentissage du clavier et la gestion des fichiers. Une auxiliaire de vie scolaire l’aidera en classe au quotidien.

Après plusieurs mois de rééducation orthoptique, le bilan montre une amélioration de la fixation ; les poursuites sont plus endurantes et les saccades volontaires bien calibrées dans toutes les directions du regard. L’exploration visuelle est systématisée et sans erreur. La copie de figure (Figure 8) est bonne quand Alexandre utilise correctement les stratégies apprises de repérage visuo-spatial. En revanche, l’écriture reste médiocre. Devant la nette amélioration de l’outil oculomoteur d’Alexandre et de sa vision fonctionnelle, nous avons proposé d’alléger la prise en charge rééducative en arrêtant les séances d’orthoptie. Le suivi orthoptique de contrôle devient annuel.



Figure 8


Figure 8. 

Épreuve de copie de figure dans un repère de points après rééducation.

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Cas 4 : une dyspraxie lésionnelle chez un ancien prématuré infirme moteur cérébral

Paul est né prématurément à 29 SA et présente une infirmité motrice cérébrale (diplégie spastique). Son IRM montre des lésions cavitaires pariétales bilatérales. Paul est scolarisé dans un établissement spécialisé. Son pédiatre référent décrit des difficultés majeures dans le graphisme, dans l’organisation sur la feuille et dans les activités de comptage et de dénombrement. Mais il présente une bonne mémoire et une aisance verbale. Lorsque nous le voyons pour la première fois pour une consultation ophtalmologique et orthoptique, Paul est âgé de six ans et est déjà suivi en psychomotricité, ergothérapie et orthophonie au sein de l’établissement scolaire. Une dyspraxie a été diagnostiquée après un bilan neuropsychologique complet. Le bilan ophtalmologique retrouve une isoacuité à 8/10 avec correction d’hypermétropie, un strabisme divergent intermittent alternant, une absence de vision binoculaire et des spasmes en adduction de l’œil droit qui rendent la fixation très instable.

Le bilan orthoptique met en évidence une poursuite oculaire uniquement céphalique, des saccades volontaires très hypométriques, des difficultés d’exploration du champ visuel droit et des troubles de l’organisation visuo-spatiale (Figure 9). Paul présente donc une dyspraxie associée à des troubles oculomoteurs massifs, des troubles des stratégies d’exploration visuelle et des troubles visuo-spatiaux. Nous avons donc décidé de mettre en place une rééducation orthoptique, à raison de trois séances par semaine pendant un an, basée sur un travail de l’oculomotricité volontaire et une systématisation des stratégies visuelles, les aspects visuo-spatiaux étant pris en charge en psychomotricité et ergothérapie.



Figure 9


Figure 9. 

Épreuve de copie de figure dans un repère de points (test de M. Frostig).

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Au bout d’un an, Paul a fait d’énormes progrès. Il maîtrise mieux le déclenchement et le calibrage de ses saccades volontaires et est plus à même d’adapter ses stratégies d’exploration visuelle. La rééducation est ensuite poursuivie pendant un an à raison d’une séance par semaine et les progrès continuent.

Au contrôle suivant, le bilan orthoptique étant stable nous décidons d’arrêter la rééducation orthoptique. Un an après, à la demande de la maman, nous revoyons Paul car, selon elle, « il se comporte comme un malvoyant et n’utilise plus ses yeux ». Le bilan orthoptique montre en effet une nette dégradation de l’oculomotricité volontaire, les saccades se déclenchent difficilement avec une coordination oculo-céphalique redevenue très rigide. Paul change d’œil fixateur de façon totalement anarchique et il se plaint d’une grande fatigue visuelle. Nous reprenons alors la rééducation à raison d’une séance par semaine.

Depuis, la rééducation orthoptique se poursuit avec des périodes de pause n’excédant pas trois mois. À ce jour, Paul a 12ans et poursuit sa scolarité avec un lien étroit entre ses rééducateurs et ses enseignants afin de pallier au mieux à ses difficultés visuelles et praxiques.

Conclusion

Le bilan ophtalmologique et orthoptique fait partie de la démarche de dépistage et d’évaluation des troubles neurovisuels de l’enfant dyspraxique. Il faut insister sur l’importance du diagnostic précoce de ces troubles, en fin de maternelle ou en CP, en étant très vigilant chez les populations à risque. La prise en charge, idéalement pluridisciplinaire, porte à la fois sur l’aspect rééducatif et sur la mise en place d’adaptations permettant de compenser les troubles pour limiter les répercussions sur les apprentissages scolaires.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.

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