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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 35, n° 9
pages 667-677 (novembre 2012)
Doi : 10.1016/j.jfo.2011.10.014
Received : 10 August 2011 ;  accepted : 19 October 2011
Évaluation des techniques de reconstruction après exentération orbitaire. À propos de 56 cas
Evaluation of reconstructive techniques after orbital exenteration in 56 cases
 

B. Langlois , P.-V. Jacomet, M. Putterman, S. Morax, O. Galatoire
Service de chirurgie reconstructive orbito-palpébrale, fondation Rothschild, 25-29, rue Manin, 75019 Paris, France 

Auteur correspondant. 34, avenue de la République, 94100 Saint-Maur des Fossés, France.
Résumé
But

Décrire la prise en charge des exentérations orbitaires ainsi que les modalités de reconstruction de la cavité orbitaire.

Patients et méthodes

Étude rétrospective portant sur les patients opérés d’exentérations orbitaires entre 2000 et 2009. Analyse de l’âge au moment de l’exentération, des étiologies, des complications ainsi que des méthodes de reconstruction de la cavité.

Résultats

Nous avons opéré 56 patients d’exentérations orbitaires entre 2000 et 2009 dont 31 hommes et 25 femmes, d’une moyenne d’âge de 62,5ans au moment de l’exentération. Le suivi moyen était de 23 mois. Les principales étiologies étaient un carcinome basocellulaire palpébral (25 %) et un mélanome conjonctival (20 %). Dix-huit patients (32 %) ont bénéficié d’une reconstruction par lambeau musculaire et 24 patients (43 %) d’une reconstruction secondaire par implants ostéo-intégrés après épithélialisation spontanée de la cavité orbitaire. Près de 50 % des patients ont reçu de la radiothérapie postopératoire.

Discussion

La reconstruction par lambeau musculaire peut masquer une récidive tumorale. L’épithélialisation avec mise en place secondaire d’implants ostéo-intégrés comme support de l’épithèse permet une meilleure surveillance carcinologique de la cavité ainsi qu’une bonne stabilité de l’épithèse. La radiothérapie semble être un facteur de fragilité de ces implants.

Conclusion

L’exentération orbitaire est une technique mutilante. Les techniques de réhabilitation se sont améliorées, en particulier la pose d’implants ostéo-intégrés, permettant l’adaptation d’une épithèse avec des résultats esthétiques satisfaisants.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary
Purpose

To describe the management of orbital exenterations and the surgical techniques for the reconstruction of orbital exenteration cavities.

Patients and methods

This retrospective study includes 56 patients who underwent orbital exenteration between 2000 and 2009. Patients’ age at the time of exenteration, diagnoses, complications and reconstructive techniques were studied.

Results

Fifty-six patients - 31 male and 25 female patients - who underwent orbital exenteration between 2000 to 2009 were included in the study. The mean age was 62.5 years at the time of exenteration. Average follow-up was 23 months. The principal diagnoses were basal cell carcinoma of the eyelids (25%) and conjunctival melanoma (20%). For orbital reconstruction, 18 patients (32%) had a muscle flap, and 24 patients (43%) underwent secondary reconstruction by bone-anchored implants after spontaneous epithelialisation of the orbit. Approximately 50% of the patients received postoperative radiation therapy.

Discussion

Surgical reconstruction using muscle flaps may mask recurrent tumor. Epithelialisation and bone-anchored implants supporting the prosthesis allow for recurrent cancer surveillance while providing better stabilization of the prosthesis. Radiation therapy seems to render the orbit more fragile and thus less stable for implants.

Conclusion

Orbital exenteration is a mutilating technique. Rehabilitation techniques have been improved, in particular the bone-anchored implants which allow adaptation of the prosthesis with satisfactory cosmetic results.

The full text of this article is available in PDF format.

Mots clés : Exentération orbitaire, Tumeur orbitaire, Reconstruction orbitaire, Implants ostéo-intégrés, Lambeau temporal, Épithèse

Keywords : Orbital exenteration, Orbital tumor, Orbital reconstruction, Osseointegrated implants, Temporal muscle flap, Epithesis, Prosthesis


Introduction

L’orbite, constituée d’éléments très différents, est une cavité située à la partie haute du massif facial qui forme la partie antérieure du crâne osseux. Elle contient l’organe de la vision et communique avec l’endocrâne et certaines parties du massif facial par de nombreux orifices. L’exentération orbitaire est une procédure chirurgicale maximale envisagée dans le traitement de certaines tumeurs malignes oculo-orbito-palpébrales, primitivement orbitaires ou envahissant secondairement l’orbite, dont le traitement conservateur est impossible. Il s’agit d’une chirurgie mutilante qui consiste en l’exérèse de l’ensemble du contenu orbitaire, comprenant le périoste et laissant à nu les parois osseuses orbitaires. Elle peut être partielle (avec conservation des paupières), totale ou élargie d’emblée aux tissus adjacents ou aux cavités périorbitaires lorsque la lésion est extensive.

Ce geste délabrant laisse des séquelles physiques et psychologiques importantes. La réhabilitation de la cavité orbitaire est un enjeu majeur ; elle a comme objectif de réhabiliter au mieux l’aspect cosmétique du visage, tout en permettant une surveillance carcinologique adaptée. L’objectif de l’étude est de décrire la prise en charge des cavités orbitaires exentérées, leurs étiologies, leurs complications et d’évaluer les principales techniques de reconstruction après exentération orbitaire.

Préambule
L’exentération orbitaire

L’exentération de l’orbite consiste en une extirpation complète du contenu de la cavité orbitaire [1]. Les principales étiologies sont les tumeurs malignes palpébrales : les tumeurs épithéliales (l’épithélioma basocellulaire (Figure 1), le carcinome épidermoïde (Figure 2)), les tumeurs des glandes sébacées : le carcinome sébacé (Figure 3) et les tumeurs du globe oculaire comme le mélanome et le carcinome épidermoïde conjonctivaux. Parmi les autres étiologies, nous retrouvons les tumeurs primitives de l’orbite, les tumeurs épithéliales malignes de la glande lacrymale (le carcinome adénoïde kystique et l’adénocarcinome) et les tumeurs de proximité étendues à l’orbite comme les carcinomes sinusiens [2, 3, 4]. Lors d’une exentération totale [5], la peau est incisée le long du rebord orbitaire, l’ensemble du contenu orbitaire est sectionné jusqu’au périoste, puis le périoste est décollé (Figure 4).



Figure 1


Figure 1. 

Carcinome basocellulaire de la paupière inférieure gauche avec infiltration du cul-de-sac conjonctival et envahissement orbitaire.

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Figure 2


Figure 2. 

Carcinome épidermoïde initialement localisé en paupière supérieure droite avec envahissement de l’orbite.

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Figure 3


Figure 3. 

Carcinome sébacé de la paupière inférieure droite avec infiltration du cul-de-sac conjonctival et envahissement orbitaire.

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Figure 4


Figure 4. 

Exentération orbitaire totale d’un carcinome sébacé palpébral gauche étendu à l’orbite. A. Incision le long du rebord orbitaire après infiltration. B. Dissection et section du contenu orbitaire jusqu’au périoste. C. Après décollement du périoste et hémostase du moignon. D. Rapprochement et sutures des bords cutanés, application de pommade antibiotique.

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Parfois, une greffe de peau et/ou un lambeau musculaire sont positionnés dans la cavité en fonction du défect à recouvrir. Sinon, l’os orbitaire est laissé à nu et l’épithélialisation spontanée de la cavité est obtenue en plusieurs mois [6] (Figure 5). En cas d’envahissement des cavités périorbitaires, l’exentération peut être élargie aux structures adjacentes (comme l’ethmoïde ou le maxillaire supérieur).



Figure 5


Figure 5. 

Épithélialisation spontanée après exentération orbitaire totale. A. Volumineux carcinome basocellulaire palpébral gauche étendu à l’orbite et à la joue. B. Résultat peropératoire après exentération orbitaire totale. C. Résultat postopératoire après épithélialisation à partir des bords un mois après l’exentération. D. Six mois après l’exentération.

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Réhabilitation de la cavité exentérée

Les deux principales techniques sont la transposition d’un lambeau musculaire (principalement le muscle temporal) et la pose d’implants ostéo-intégrés après épithélialisation progressive et spontanée de la cavité à partir des bords. Le but est de permettre un appareillage par une épithèse. Auparavant, la principale technique utilisée était la transposition d’un lambeau temporal, dont l’objectif est de couvrir et combler la cavité [7, 8]. Après une incision hémicoronale, le muscle temporal est disséqué et sa partie antérieure est basculée à travers une ostéotomie de la paroi orbitaire externe afin d’être positionnée au fond de l’orbite (Figure 6).



Figure 6


Figure 6. 

Exemples de transpositions du muscle temporal. A. Transposition du muscle temporal gauche sur une cavité orbitaire exentérée : obtention d’une cavité pleine. B et C. Transposition du muscle temporal droit après exentération orbitaire élargie au maxillaire : présence d’une dépression temporale.

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Récemment, les techniques de réhabilitation de la cavité orbitaire après exentération se sont améliorées. Des progrès significatifs en matière d’implantologie ont permis d’améliorer l’aspect esthétique postopératoire : depuis plus d’une dizaine d’années, la mise en place d’implants ostéo-intégrés après épithélialisation de la cavité exentérée est utilisée comme support à l’appareillage par une épithèse orbitaire [9, 10, 11]. L’ostéo-intégration se définit comme un contact direct entre l’os et la surface de l’implant sans interposition de tissu conjonctif ; l’implant est incorporé aux tissus osseux et cutanés [12]. La stabilité de l’implant dépend de la structure et de la qualité de l’os. L’épaisseur osseuse doit être suffisante pour supporter l’implant.

Ces implants ostéo-intégrés sont composés de deux parties : une fixture qui sera mise en place dans le rebord osseux orbitaire et un pilier qui sera vissé dans la fixture. En général, trois implants sont placés (Figure 7). Les implants servent de support à l’épithèse, sorte de « prothèse orbitaire », en silicone, biocompatible, réalisée sur mesure [13, 14]. L’épithèse, sera maintenue sur ces piliers par un système aimanté : une armature aimantée intégrée dans l’épithèse, ce qui permet une stabilité de cette dernière (Figure 8).



Figure 7


Figure 7. 

Exemple d’un patient appareillé par des implants ostéo-intégrés. A. Après exentération orbitaire totale droite et granulation de la cavité. B. Après pose des implants ostéo-intégrés.

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Figure 8


Figure 8. 

Patient appareillé par des implants ostéo-intégrés. A. Épithème définitive. B. Après adaptation de l’épithèse. C. Avec ses lunettes.

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Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur tous les patients opérés d’exentérations orbitaires entre 2000 et 2009 dans le service d’ophtalmologie du Dr Morax et du Dr Galatoire de la fondation Rothschild à Paris. Tous les dossiers d’exentérations orbitaires réalisées entre le premier janvier 2000 et le 31 décembre 2009 ont été examinés. Les données relevées concernaient le nombre de cas traités et les caractéristiques des patients : le sexe, l’âge au moment de l’exentération, les étiologies. L’analyse portait également sur le type de chirurgie, les complications et reprises chirurgicales, ainsi que les méthodes de reconstruction de la cavité exentérée.

Résultats

Nous avons opéré 56 patients d’exentération orbitaire entre 2000 et 2009 dont, 31 hommes et 25 femmes d’une moyenne d’âge de 62,5ans au moment de l’exentération, les extrêmes allant de 11 à 86ans. Dans 55,5 % des cas il s’agissait d’une exentération totale (31 patients), dans 39 % des cas (22 patients) d’une exentération élargie d’emblée aux structures adjacentes et dans 5,5 % des cas (trois patients) d’une exentération partielle (Figure 9).



Figure 9


Figure 9. 

Les différents types d’exentération orbitaire.

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Les étiologies

Pour 54 patients (96 %), l’exentération était réalisée en raison d’une pathologie tumorale. Les principaux diagnostics histologiques retrouvés étaient un carcinome basocellulaire palpébral (25 %) ; un mélanome (23 %) (conjonctival [20 %], choroïdien [3 %]) ; un carcinome épidermoïde (18 %) (palpébral [9 %], conjonctival [4 %], orbitaire [4 %], sinusien [1 %]) ; et un carcinome sébacé palpébral (9 %) (Figure 10). Les autres types histologiques étaient plus rares : deux cas d’adénocarcinome (4 %), deux cas de carcinome invasif peu différencié (4 %) et un cas pour chacune des histologies suivantes : un rhabdomyosarcome, un fibrosarcome, un chondrosarcome, un sarcome radio-induit, un cylindrome et un hémangioendothéliome de la glande lacrymale, un méningiome sphéno-orbitaire et un kératoacanthome (Tableau 1).



Figure 10


Figure 10. 

Les principaux types histologiques tumoraux.

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Les localisations initiales de ces tumeurs étaient au niveau des paupières (25 patients), de la conjonctive (13 patients), de l’orbite (huit patients), de la glande lacrymale (trois patients), du globe oculaire (deux patients), ou encore au niveau des sinus (trois patients) (Tableau 2). Pour deux patients (4 %), l’exentération était réalisée en raison d’une pathologie non tumorale : un cas d’aspergillose extensive et un cas d’anophtalmie.

Les différents types de reconstruction

Vingt-quatre patients (43 %) ont bénéficié d’une reconstruction secondaire par implants ostéo-intégrés en titane après épithélialisation spontanée de la cavité orbitaire (Figure 11). Parmi ces 24 patients, un seul avait eu une reconstruction par lambeau musculaire. Dix-huit avaient eu une exentération totale, cinq une exentération élargie et un patient une chirurgie partielle. Pour 14 patients (25 %), la technique utilisée a été une épithélialisation seule sans reconstruction (Figure 11). Dix-huit patients (32 %) ont bénéficié d’une reconstruction par lambeau musculaire (Figure 11), le plus souvent par lambeau de transposition du muscle temporal (neuf patients), par lambeau frontal (quatre patients), grand dorsal (trois patients), ou encore grâce au muscle grand droit de l’abdomen (deux patients). Un seul de ces 18 patients a bénéficié d’une réhabilitation par implant à ancrage osseux.



Figure 11


Figure 11. 

Les différents types de réhabilitation de la cavité orbitaire.

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Avant fin 2007, le principal type de reconstruction était le lambeau musculaire (43 %) (Figure 12). Les implants ne représentaient que 20 % des types de réhabilitation de la cavité. À partir de 2008, l’utilisation des implants à ancrage osseux s’est étendue : ils représentent, depuis 2008, 81 % des reconstructions, contre 14 % pour les lambeaux musculaires (Figure 12).



Figure 12


Figure 12. 

Répartition des types de reconstruction de la cavité entre 2000 et 2010. A. Entre 2000 et 2007, toutes reconstructions confondues. B. Entre 2008 et 2010, toutes reconstructions confondues.

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Les complications

La principale complication était une récidive locale ayant nécessité une reprise chirurgicale avec élargissement de l’exentération pour sept patients (12,5 %). Parmi ces sept patients, cinq avaient eu une épithélialisation seule sans reconstruction, un avait bénéficié d’une reconstruction par lambeau musculaire et un d’une réhabilitation par implants. Nous n’avons pas retrouvé de différence en ce qui concerne l’étiologie pour ces sept patients (un cas de mélanome, deux carcinomes épidermoïdes, un adénocarcinome, deux carcinomes basocellulaires et un sarcome). Les autres complications survenues sont une fistule entre la cavité et l’ethmoïde (quatre patients), une suppuration de la cavité (deux patients), une dermite post-radique (un patient), une fuite de LCR peropératoire (deux patients), une métastase à distance postopératoire (cinq patients). Vingt-six patients (46 %) ont bénéficié d’une radiothérapie postopératoire.

La pose d’implants ostéo-intégrés

Vingt-quatre patients ont bénéficié de la pose d’implants ostéo-intégrés. Le délai moyen entre l’exentération et la pose des fixtures était de 19,5 mois et celui entre la pose des fixtures et la mise en place des piliers était de sept mois. Pour huit patients (33 % des cas) sont apparues des complications nécessitant la repose ou le changement de l’implant (perte ou instabilité de l’implant, implant trop long). Parmi ces huit patients, cinq avaient eu de la radiothérapie. Pour trois patients l’implant a été refixé grâce à du Méthyle Méthacrylate afin d’obtenir une meilleure stabilité. Au total, le suivi moyen était de 23 mois (un à 91 mois).

Discussion

La prise en charge des tumeurs malignes oculo-orbito-palpébrales impose parfois une exentération orbitaire. Celle-ci est indiquée en cas d’envahissement orbitaire dont le taux varie de 1 à 8 % en fonction des lésions [15]. Les facteurs de risque incluent des récurrences multiples de la pathologie tumorale, une lésion de taille importante, un type histologique agressif, une extension périneurale, certaines localisations (particulièrement au niveau du canthus interne), ou encore l’âge avancé des patients. Dans notre étude, la principale indication des exentérations orbitaires est le carcinome basocellulaire palpébral, ce qui correspond aux données retrouvées dans la littérature (de 20 à 53 % de carcinomes basocellulaires selon les séries) [16, 17, 18]. Cette tumeur a la réputation d’être peu agressive ; pourtant, son potentiel d’envahissement local est important. Cela impose un dépistage précoce et la réalisation d’une biopsie au moindre caractère suspect. Il faut surtout se méfier des lésions du canthus interne car l’infiltration orbitaire peut passer inaperçue.

Les principales autres étiologies retrouvées dans la littérature et dans l’étude sont le carcinome épidermoïde palpébral, le mélanome conjonctival puis le carcinome sébacé. La réhabilitation de la cavité orbitaire après exentération est un enjeu majeur. Plusieurs techniques de reconstruction existent. Le type de reconstruction choisie dépend du type d’exentération, de l’importance du défect facial postopératoire, mais également de l’espérance de vie du patient, de son âge, des co-morbidités associées et du contexte socioéconomique.

Dans la littérature, les techniques de reconstruction les plus utilisées sont les lambeaux musculaires (de 25 à 77 % des cas selon les séries) [19] et les greffes cutanées (de 23 à 63 % des cas) [20]. Les implants ostéo-intégrés sont utilisés dans 6 à 20 % des cas [21, 22]. Dans notre étude, les deux principaux types de reconstruction utilisés étaient les lambeaux musculaires et les implants à ancrage osseux. Le principal lambeau musculaire utilisé est le lambeau de transposition du muscle temporal. Ce lambeau a comme principal avantage une grande fiabilité vasculaire, il offre par ailleurs un volume tissulaire important, facilement disponible [3, 23]. Les lambeaux musculaires sont souvent utilisés en cas de chirurgie délabrante laissant un défect facial important. Dans notre série, 70 % des patients ayant eu une reconstruction immédiate par lambeau musculaire avaient subi une exentération élargie ; et 50 % des patients ayant eu une exentération élargie ont bénéficié d’une reconstruction par lambeau musculaire. Cette technique ne nécessite qu’un seul temps opératoire ce qui réduit la durée du traitement ; cela est intéressant chez des patients dont l’état de santé est précaire, qui associent plusieurs co-morbidités et pour lesquels un traitement par implants ostéo-intégrés est trop long ou contraignant.

Le contexte social est également à prendre en compte : certains patients de notre étude étaient adressés en France uniquement pour la chirurgie d’exentération et sont retournés dans leur pays d’origine par la suite ; cela ne permettait pas d’envisager plusieurs étapes chirurgicales (pour une éventuelle pose d’implants à ancrage osseux). Le temps nécessaire à l’épithélialisation de la cavité n’était pas compatible avec la durée de leur séjour en France.

Ainsi, si le défect facial est large, l’espérance de vie faible, ou si la réhabilitation cosmétique ne représente pas un enjeu important, la reconstruction par lambeau musculaire semble être une bonne option. De plus, cette technique permet une surveillance postopératoire moins contraignante. Cependant, le principal inconvénient des lambeaux musculaires est qu’ils peuvent masquer une récidive tumorale (Tableau 3). En effet, le lambeau musculaire est épais, couvre la cavité d’exentération et peut cacher une récidive tumorale sous-jacente.

De plus, le remplissage de la cavité par le lambeau gêne l’adaptation de l’épithèse. En effet, il est nécessaire que la cavité soit creuse afin d’équiper au mieux le patient car la face postérieure de l’épithèse occupe un certain volume ; sans quoi l’adhérence de l’épithèse (à la cavité) et sa stabilité sont insuffisantes. Ainsi, la réhabilitation sociale du patient peut être compromise. Le lambeau musculaire recouvre le rebord osseux orbitaire, empêchant une exposition optimale de l’os. Il devient alors difficile de mettre en place les implants et ceux-ci peuvent être recouverts par le lambeau. Enfin, il existe un risque de nécrose du lambeau et le préjudice esthétique lié au creux temporal postopératoire et à la cicatrice n’est pas négligeable (Figure 6). Parmi les 18 reconstructions par lambeau musculaire de notre étude, la plupart (15 patients) ont été réalisées avant 2007. En effet, depuis quelques années, les techniques chirurgicales ont évolué, devenant moins mutilantes, avec des défects faciaux à recouvrir moins larges. Le diagnostic des tumeurs est plus précoce qu’auparavant et surtout l’utilisation des implants ostéo-intégrés et des épithèses implanto-portées s’est élargie. L’épithélialisation spontanée a pour avantage de ne pas masquer une éventuelle récidive tumorale (Tableau 3).

La pose de ces implants à ancrage osseux après épithélialisation de la cavité est une technique de reconstruction relativement récente. Le système aimanté qui maintient l’épithèse aux implants ostéo-intégrés permet d’obtenir une épithèse stable. Il n’existe pas de creux temporal postopératoire et l’adhérence des épithèses implanto-portées au revêtement cutané est meilleure que pour les épithèses collées. Tous ces éléments concourent à un meilleur résultat esthétique (Figure 13). Le défect facial ne doit pas être trop large ; dans notre étude 71 % des patients ayant bénéficié de cette réhabilitation avaient eu une exentération totale ; la zone à recouvrir était donc moins large qu’après exentération élargie.



Figure 13


Figure 13. 

Exemple de résultat final après équipement par implants ostéo-intégrés et épithèse. A. Après épithélialisation de la cavité et pose des implants à ancrage osseux. B. Après adaptation de l’épithèse.

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Dans notre service, depuis dix ans, 71 % des poses d’implants ostéo-intégrés ont été réalisées entre 2008 et 2010. Cette technique connaît depuis quelques années un essor notable et apparaît comme une technique de choix dans les réhabilitations des cavités après exentération orbitaire. Néanmoins, il s’agit d’un traitement long car il nécessite plusieurs temps opératoires et dont le coût est important (Tableau 3). Dans la littérature, les études portant sur la pose de ces implants après exentération orbitaire montrent des résultats qui associent stabilité de l’épithèse et réhabilitation cosmétique [24, 25]. Toljanic et al. [26] rapportent en 2005 une étude rétrospective portant la mise en place de 153 implants à ancrage osseux au niveau orbitaire dans dix centres de chirurgie orbitaire aux États-Unis, dans le but d’adapter une épithèse chez 44 patients. Le taux de stabilité des implants après un suivi moyen de 52 mois était de 73,2 %. Moran et al. [27] publient une étude en 1996 portant sur la pose de 25 implants au niveau de cavité orbitaire, après exentération. Ils obtiennent un taux de stabilité des implants de 92 % avec un recul de 44 mois en moyenne. En général, le taux de succès et de stabilité de ces implants varie de 53 à 100 % dans la littérature [28, 29].

Il est variable selon le site de mise en place des fixtures : l’os orbitaire étant plus spongieux, l’ostéo-intégration est moins solide. Roumanas et al. [30] ont mené une étude rétrospective portant sur 207 implants posés soit au niveau auriculaire soit au niveau orbitaire sur une période de 14ans (de 1987 à 2001). Le taux de stabilité des implants était de 80 % en général avec 53 % de succès pour les implants orbitaires. Les implants ostéo-intégrés permettent une surveillance carcinologique adaptée associée à l’obtention d’une épithèse stable. Leur principale limite est l’instabilité et la chute des implants.

Dans notre étude, parmi les huit patients pour lesquels nous avons observé une chute de l’implant, cinq avaient bénéficié d’une radiothérapie postopératoire. Celle-ci semble être un facteur de fragilité de l’os orbitaire, entraînant une chute plus fréquente des piliers. Nous avons tenté de refixer des piliers grâce à du Méthyle Méthacrylate pour trois patients mais la tolérance locale a été mauvaise avec des cas de nécrose cutanée.

Dans la littérature, la plupart des études retrouvent également une moins bonne stabilité des implants au niveau des cavités irradiées [31, 32]. Karakoca et al. [33], lors d’une étude portant sur dix cavités exentérées et équipées par des implants, retrouvent un taux de stabilité de 72,7 % pour les orbites irradiées et de 93,4 % pour les sites non irradiés. L’irradiation produit sur les tissus des effets secondaires précoces et tardifs [34]. Les effets précoces incluent essentiellement des problèmes au niveau des tissus mous avec une atteinte cutanée et muqueuse. Il se produit une diminution de la couche cellulaire basale dermique ainsi qu’une fibrose secondaire responsable d’une pâleur et d’une fragilité cutanées. Les effets tardifs associent une raréfaction cellulaire osseuse (essentiellement des ostéoblastes et des ostéocytes qui sont plus radio-sensibles que les ostéoclastes) et une raréfaction vasculaire des capillaires avec phénomène d’artérite (responsable d’ischémie relative tissulaire), à l’origine d’une ostéo-résorption. Ces différents troubles tissulaires expliquent les retards de cicatrisation, les retards de consolidation osseuse et les ostéoradionécroses pouvant survenir sur terrain irradié. La raréfaction vasculaire locale pourrait jouer un rôle dans cette moins bonne régénération osseuse. Ainsi, de nombreuses équipes ont préconisé des séances d’oxygénothérapie hyperbare pour améliorer l’intégration des implants en milieu irradié, dès lors que les doses dépassent 50 Grays. Des études ont prouvé que l’oxygénothérapie hyperbare peut stimuler l’ostéoformation en terrain irradié [34].

Le but de ce traitement est de favoriser la vascularisation et l’oxygénation tissulaire osseuse. Le protocole utilisé par la plupart des équipes repose sur la réalisation de 20 séances d’oxygénothérapie hyperbare préopératoires et dix séances en postopératoire immédiat [11]. Granstrom a publié en 1993 les résultats observés après utilisation de ce protocole thérapeutique [34]. Le taux de succès de l’ostéo-intégration était de 61 % sans oxygénothérapie hyperbare et de 98,5 % après oxygénothérapie hyperbare. Ces dix dernières années, cette technique a été relativement peu utilisée, probablement car il s’agit d’un traitement long et coûteux.

Dans la littérature, les principales complications retrouvées après exentération orbitaire sont une nécrose des tissus greffés, une fistule entre le sinus ethmoïdal et la cavité exentérée (jusqu’à 50 % des cas) [35, 36] et une récidive tumorale (jusqu’à 24 % des cas) [15]. Dans notre étude, la principale complication est la récidive tumorale d’où l’importance de pouvoir détecter précocement toute récidive. Un suivi plus long serait nécessaire afin de déterminer, d’une part, l’intérêt des implants ostéo-intégrés dans le dépistage précoce des récidives tumorales, et d’autre part, les facteurs majorant la stabilité de ces implants. L’exentération orbitaire étant un geste délabrant, il est important d’améliorer la prise en charge des patients présentant une pathologie tumorale oculo-orbito-palpébrale afin de limiter ses indications : leur prise en charge doit être précoce et les différentes thérapeutiques (exérèse chirurgicale, radiothérapie et chimiothérapie) doivent être optimisées. Si ce geste s’impose, les suites opératoires doivent permettre de détecter rapidement l’apparition d’une complication et de réhabiliter au mieux la cavité exentérée. De nouvelles innovations sont attendues. Parmi elles, une épithèse « active » avec mobilité de la prothèse serait souhaitable.

Conclusion

L’exentération orbitaire est une procédure chirurgicale mutilante dont la réhabilitation postopératoire est un enjeu majeur. Elle doit permettre l’obtention d’un aspect esthétique acceptable, sans empêcher la détection précoce d’une récidive tumorale. Cette chirurgie est envisagée en cas de tumeurs oculo-orbito-palpébrales malignes pour lesquelles un traitement conservateur est impossible. La principale étiologie est le carcinome basocellulaire palpébral. Cette procédure nécessite une prise en charge multidisciplinaire qui associe chirurgiens, oncologues, radiothérapeutes, infirmières et prothésistes. Ces derniers occupent un rôle important dans l’accompagnement des patients ainsi que dans la confection d’une épithèse réalisée sur mesure dont l’objectif est de réhabiliter au mieux l’esthétique du visage. L’information du patient et son suivi psychologique sont primordiaux car la modification de l’image corporelle est considérable. Il y a quelques années, la principale technique de réhabilitation de la cavité exentérée était la transposition du muscle temporal. Cette technique permet de couvrir rapidement la zone de défect mais compromet la réhabilitation cosmétique du visage et la surveillance carcinologique. Récemment, les techniques de reconstruction se sont améliorées. Les implants ostéo-intégrés, mis en place après épithélialisation de la cavité, représentent une technique de choix permettant une stabilité de l’épithèse avec des résultats cosmétiques satisfaisants, tout en assurant une surveillance carcinologique adaptée.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.

Références

Gaisford J.C., Hanna D.C. Orbital exenteration Plast Reconstr Surg 1963 ;  31 : 363-369 [cross-ref]
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