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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 35, n° 9
pages 678-683 (novembre 2012)
Doi : 10.1016/j.jfo.2011.10.013
Received : 21 July 2011 ;  accepted : 19 October 2011
Œdèmes papillaires unilatéraux : étude rétrospective observationnelle de 52 patients
Unilateral optic disc edema: Retrospective study of fifty-two patients
 

É. Tournaire-Marques , M.-B. Rougier, M.-N. Delyfer, J.-F. Korobelnik
Unité rétine, uvéites, neuro-ophtalmologie, service d’ophtalmologie, hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France 

Auteur correspondant.
Résumé
Objectif

Décrire les caractéristiques sociodémographiques, cliniques et paracliniques des patients ayant un œdème papillaire unilatéral consultant aux urgences ophtalmologiques.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective observationnelle des patients avec un œdème papillaire unilatéral, consultant aux urgences ophtalmologiques du centre hospitalo-universitaire de Bordeaux, entre le 1er octobre 2008 et le 31 octobre 2009.

Résultats

Nous avons inclus 52 patients avec un œdème papillaire unilatéral. On comptait 61,5 % de femmes (n =32) et 38,5 % d’hommes (n =20). La moyenne d’âge était de 53,5ans (σ=22,9ans), avec un âge plus élevé pour les hommes que pour les femmes (61,1ans vs 48,7ans avec p =0,05). Le diagnostic retenu était une neuropathie optique ischémique antérieure aiguë pour 27 patients, une neuropathie optique inflammatoire pour 17 patients, une hypertension intracrânienne pour trois patients et un « pseudo-œdème papillaire » pour deux patients. Quant aux trois patients restants, le diagnostic étiologique précis de l’œdème papillaire n’a pas été fait.

Conclusion

Cette étude a évalué la prise en charge des patients atteints d’un œdème papillaire unilatéral consultant aux urgences ophtalmologiques. Elle aurait ainsi aidé à l’amélioration de nos pratiques.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary
Purpose

To study the epidemiologic and clinical characteristics of patients with unilateral optic disc edema diagnosed in the emergency room (ER).

Patients and methods

Retrospective observational study of all cases of unilateral optic disc edema seen in the ophthalmology ER of Bordeaux University Hospital, France, between October 1, 2008 and October 31, 2009.

Results

Fifty-two patients with unilateral optic disc edema were studied, including 61.5% women (n =32) and 38.5% men (n =20). Mean age was 53.5 years (±22.9). Male patients were older than female (61.1 years vs 48.7 years, P =0.05). Final diagnosis was anterior ischemic optic neuropathy (27 cases), papillitis (17 cases), papilledema (three cases), and pseudoedema (two cases). No etiologies were identified for the remaining three patients.

Conclusion

Our study discusses the diagnostic approach for patients presenting with unilateral optic disc edema; this discussion may help to improve clinical practice.

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Mots clés : Œdème papillaire unilatéral, Neuropathie optique ischémique antérieure aiguë, Neuropathie optique inflammatoire, Œdème papillaire de stase, Pseudo-œdème papillaire

Keywords : Unilateral optic disc edema, Anterior ischemic optic neuropathy, Papillitis, Papilledema, Pseudoedema


Introduction

L’œdème papillaire (OP) se rencontre dans diverses pathologies du nerf optique (NO), voire du système nerveux central (SNC). Sa pathogénie exacte reste inconnue. Toutefois, il semblerait que le mécanisme principal à l’origine de l’OP soit une interruption du flux axoplasmique au niveau de la tête du NO. En effet un ralentissement de ce flux axoplasmique antérograde au niveau de la lame criblée entraînerait une turgescence des axones de la portion préliminaire du NO [1], qui se traduit au fond d’œil (FO) par un OP. L’aspect de l’OP n’est pas spécifique d’une étiologie. Le diagnostic étiologique, parfois complexe, repose donc sur l’association d’arguments cliniques et paracliniques. L’objectif de notre étude est de décrire les caractéristiques sociodémographiques, cliniques et paracliniques des patients ayant un OP unilatéral consultant aux urgences ophtalmologiques.

Patients et méthodes

Il s’agissait d’une étude rétrospective observationnelle incluant tous les patients pris en charge pour un OP unilatéral, aux urgences ophtalmologiques du centre hospitalo-universitaire de Bordeaux, entre le 1er octobre 2008 et le 31 octobre 2009. L’inclusion des patients a été prospective lors de la consultation aux urgences. Le diagnostic positif d’OP était fait par l’examen du FO. Chaque patient avait alors une rétinophotographie couleur (Topcon TRC.50IX, Tokyo, Japon) du pôle postérieur des deux yeux. Les examens complémentaires réalisés initialement étaient laissés au choix du clinicien. Nous n’avions pas défini au préalable de protocole standardisé de prise en charge. Le recueil des données a été fait, a posteriori, par une même personne, à partir du dossier médical du patient. L’analyse a porté sur les caractéristiques sociodémographiques des patients (l’âge, le sexe…), le parcours de soin du patient (était-il adressé aux urgences par un ophtalmologiste ou a-t-il consulté directement ?), les signes fonctionnels, l’acuité visuelle, l’aspect de l’OP sur les rétinophotographies couleur, les examens complémentaires ophtalmologiques et non ophtalmologiques réalisés initialement et enfin le diagnostic étiologique retenu. L’analyse de l’OP à partir des rétinophotographies a porté sur sa couleur (pâle ou hyperémie), sa localisation (sectoriel ou diffus) et sur la présence ou non d’hémorragies péripapillaires. Cette analyse a été réalisée rétrospectivement par une même personne. L’angiographie rétinienne (Topcon TRC.50IX, Tokyo, Japon) a permis l’étude de la perfusion du NO au temps artériel. La tomographie par cohérence optique (OCT) (OCT Startus-3 de Zeiss, Allemagne) a permis la mesure de l’épaisseur moyenne des fibres des deux nerfs optiques du patient. Le champ visuel 30° (CV) (Octopus, stratégie tG2) a été défini selon le type de déficit fasciculaire et non fasciculaire. Les potentiels évoqués visuels damiers (PEV) (Metrovision, France) ont été interprétés selon la latence et l’amplitude de l’onde P100. L’analyse de ces examens a également été faite rétrospectivement par une même personne.

En ce qui concerne l’imagerie cérébrale, il s’agissait soit d’une tomodensitométrie (TDM) (Philips brillance40) soit d’une imagerie par résonance magnétique (IRM) (Achieva 1,5T). Le choix des séquences et leur interprétation étaient faits par le radiologue qui réalisait l’examen, à partir des renseignements cliniques donnés. L’examen était demandé le jour de la consultation aux urgences et réalisé soit dans la journée pour la TDM soit dans la semaine pour l’IRM.

Chez certains patients, il a été prélevé un bilan biologique le jour de la consultation aux urgences. Il s’agissait d’un bilan soit de type « vasculaire » si le clinicien suspectait une neuropathie optique ischémique antérieure aiguë (NOIAA), soit de type « inflammatoire » si le clinicien s’orientait vers une neuropathie optique inflammatoire (NOI). Certains patients ont pu avoir les deux types de bilan. Le bilan type « vasculaire » contenait une formule numération sanguine (NFS), une vitesse de sédimentation (VS), une réaction à la protéine C activée (CRP), une glycémie, une triglycéridémie, une cholestérolémie totale, une mesure du LDL et du HDL cholestérol. Le bilan de type « inflammatoire » comprenait une NFS, une VS, une CRP, le dosage de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, le lysozyme et une sérologie de la syphilis (TPHA et VDRL) ; d’autres sérologies infectieuses ainsi que le dosage d’auto-anticorps ont pu être demandés par le clinicien en fonction de son orientation diagnostique.

L’analyse statistique a été réalisée grâce au logiciel Epiinfo® (version 3.5.1 d’août 2008). Les méthodes de test statistique étaient l’Anova pour les variables qualitatives et le Chi2 ou le Fisher exact pour les variables quantitatives. Les données manquantes dans certains dossiers n’ont pas été prises en compte pour les calculs statistiques.

Résultats

Cinquante-deux patients (52 yeux) ont été inclus entre le 1er octobre 2008 et le 31 octobre 2009.

Caractéristiques générales de la population

Parmi les 52 patients avec un OP unilatéral, on comptait 61,5 % de femmes (n =32) et 38,5 % d’hommes (n =20). La moyenne d’âge était de 53,5ans (σ=22,9), avec un âge plus élevé pour les hommes que pour les femmes (61,1ans vs 48,7ans avec p =0,0565). Soixante et un pour cent des patients étaient adressés par leur ophtalmologiste (n =32), 8 % par leur médecin traitant (n =4), 6 % par un neurologue (n =3) et 25 % consultaient directement aux urgences ophtalmologiques (n =13) (Figure 1). Le délai moyen entre l’apparition des symptômes visuels et la consultation aux urgences ophtalmologiques était de 9,5jours (σ=17,9).



Figure 1


Figure 1. 

Accès aux urgences ophtalmologiques des patients avec un œdème papillaire unilatéral (n =52 patients).

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Examen clinique ophtalmologique

La plainte visuelle amenant le patient à consulter était une baisse d’acuité visuelle pour 74,5 % des patients (n =35), une amputation du CV pour 23 % (n =11). Le début des symptômes était brutal pour 79 % des patients (n =26). L’acuité visuelle était inférieure à 1/10 pour 39 % des patients (n =20) et supérieure ou égale à 8/10 pour 25 % (n =13) (Figure 2). L’analyse des rétinophotographies couleurs montrait un OP diffus chez 94 % des yeux (n =44). Cet OP était pâle chez 34 % des yeux (n =16) et hyperémique chez 38 % des yeux (n =18). Il existait des hémorragies péripapillaires chez 53 % des yeux (n =25). Les rétinophotographies étaient ininterprétables pour cinq yeux.



Figure 2


Figure 2. 

Acuité visuelle (AV) initiale mesurée aux urgences avec la correction optique du patient par l’échelle d’AV décimale de Monoyer (n =52 yeux).

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Examens paracliniques réalisés initialement

Si l’on considère les examens ophtalmologiques, 90 % des patients (n =47) ont eu une angiographie rétinienne à la fluorescéine, 69 % (n =36) une tomographie par cohérence optique du NO et 62 % (n =32) un CV 30°. Vingt-neuf pour cent des patients (n =15) ont eu les trois examens. Quant aux examens non ophtalmologiques, 46 % des patients (n =24) ont eu une imagerie cérébrale (TDM et/ou IRM). Un bilan biologique a été prélevé chez 89 % des patients (n =46). Trente et un pour cent des patients (n =16) ont eu une ponction lombaire.

Résultats des examens paracliniques

L’angiographie rétinienne à la fluorescéine montrait au temps artériel une dilatation des capillaires prépapillaires pour 34 % des yeux (n =16) et un retard de perfusion sectoriel de la papille pour 26 % des yeux (n =12). Le CV 30° montrait un déficit altitudinal pour 44 % des yeux (n =14). L’épaisseur moyenne des fibres du NO mesurée par l’OCT était augmentée à 194μ (σ=60) avec une médiane de 197μ (83μ–364μ) (Tableau 1). L’OCT montrait, chez un patient atteint de NOIAA, une augmentation de l’épaisseur moyenne des fibres du NO controlatéral asymptomatique. Le bilan biologique était normal chez 78 % des patients (n =36) et retrouvait un syndrome inflammatoire chez 7 % des patients (n =3). Pour 18 des 24 patients (75 %) ayant eu une imagerie cérébrale, celle-ci ne montrait pas de cause à l’OP. Pour les six autres patients (25 %), l’imagerie cérébrale retrouvait un hypersignal T2 du NO chez cinq patients atteints d’une NOI, dont l’un présentait les critères de Barkoff en faveur d’une pathologie démyélinisante du SNC et une arachnoïdocèle frontale chez un patient.

Diagnostic étiologique retenu

Parmi les 52 patients avec un OP unilatéral, on comptait :

52 % de NOIAA (n =27), dont deux étaient artéritiques ;
33 % de NOI (n =17), dont six neurorétinites, une choriorétinite de Jensen, dix sans étiologie retrouvée ;
6 % d’hypertension intracrânienne (HTIC) (n =3), dont une idiopathique, une secondaire à la chirurgie d’un abcès cérébral et une associée à une thrombose du sinus latéral droit ;
6 % sans diagnostic étiologique retenu (n =3) ;
3 % classé dans les « pseudo-OP » (n =2), dont l’un avait des druses du NO et l’autre présentait une baisse d’acuité visuelle fonctionnelle sur une petite papille charnue.

Discussion

L’inclusion des patients avec un OP était faite par l’ophtalmologiste des urgences, entre le 1er octobre 2008 et le 31 octobre 2009. Ce mode d’inclusion a sûrement sous-estimé le nombre réel de patients atteints d’un OP unilatéral sur cette période. Ces oublis de cas ont diminué la puissance statistique de nos résultats. Néanmoins, ce nombre de 52 patients apparaît correct pour notre étude qui se veut observationnelle et non comparative.

Le recueil des données a été rétrospectif par retour au dossier médical. Il n’est donc pas exhaustif par manque d’informations dans certains dossiers. Néanmoins, cela a permis d’étudier les données de l’interrogatoire qui étaient le moins souvent renseignées dans le dossier médical. Il s’agissait principalement : du mode de survenue des symptômes (non renseigné chez 37 % des patients), du délai entre les premiers symptômes et la consultation (non renseigné pour 13 % des patients), de l’association avec une douleur oculaire et du recueil des facteurs de risque cardiovasculaires. Pourtant il s’agit de données importantes, à prendre en compte dans notre démarche diagnostique. Le manque de renseignements existe aussi pour l’examen clinique. Il concerne essentiellement l’étude du réflexe photomoteur (RPM). Or ce dernier est important dans l’examen d’un patient avec une baisse d’acuité visuelle. En effet, dans les neuropathies optiques unilatérales, il existe un déficit pupillaire afférent relatif. Bien que ce déficit ne soit pas spécifique d’une neuropathie et puisse s’observer dans certaines affections rétiniennes sévères (décollement de rétine, occlusion de l’artère centrale de la rétine), il constitue un élément d’orientation fort vers une neuropathie optique [2].

Les résultats concernant l’AV sont à considérer avec prudence étant donné qu’il ne s’agit pas d’une meilleure acuité visuelle corrigée. La consultation dans le cadre des urgences rend difficile sa réalisation par manque de temps et par absence de réfractomètre automatique à proximité. Il aurait été intéressant d’utiliser un trou sténopéique afin de pallier aux troubles réfractifs, ce qui aurait probablement permis d’améliorer l’AV de certains patients.

Lorsque nous considérons les diagnostics étiologiques, nous notons trois cas d’HTIC chez des patients avec un OP unilatéral et non bilatéral, comme nous l’aurions attendu. Pour les deux cas d’HTIC secondaire, étant donné que la consultation ophtalmologique a eu lieu à distance de la prise en charge neurologique, nous pouvons supposer que l’OP de l’œil adelphe ait eu le temps de régresser. Si nous nous intéressons au patient atteint d’HTIC idiopathique, Killer et al. proposent pour expliquer l’unilatéralité de l’OP soit un défaut de résorption du liquide céphalorachidien (LCR) au niveau du NO œdématié, soit une résistance à l’écoulement du LCR au niveau du NO non œdématié [3].

L’examen du FO est essentiel afin de distinguer un vrai OP d’un pseudo-OP. Un OP peut être diagnostiqué à tort chez des patients hypermétropes avec des petits NO charnus, ou en cas de druses du NO. Dans notre étude, deux patients (3 %) ont été pris en charge pour un OP, alors qu’ils avaient un pseudo-OP. Dans les cas douteux au FO, l’OCT et l’angiographie rétinienne peuvent aider au diagnostic positif d’OP. L’OCT montre alors une augmentation sectorielle ou diffuse de l’épaisseur des fibres optiques [4]. Quant à l’angiographie, il existe une hyperfluorescence papillaire sur les temps tardifs en cas d’OP [5].

Si l’étude du FO est essentielle au diagnostic positif d’OP, son aspect n’est pas spécifique d’une étiologie. En effet Warner et al. [6] ont analysé rétrospectivement les rétinophotographies de 155 patients avec un OP dont 87 avaient une NOIAA et 68 une NOI. Ils ont montré qu’il n’y avait pas d’association entre l’aspect de l’OP et l’étiologie. Ainsi, un OP hyperémique ou au contraire pâle peut se voir aussi bien en cas de NOIAA que de NOI. La seule exception serait la NOIAA artéritique, où il existe généralement un OP blanc crayeux [7]. Des hémorragies péripapillaires peuvent être retrouvées aussi bien en cas de NOIAA que de NOI [6].

Dans notre étude, il n’existait pas de protocole standardisé pour la prise en charge des patients. Les examens complémentaires prescrits étaient choisis par le clinicien qui recevait le patient en urgence. L’absence de prise en charge standardisée entre les patients a diminué la puissance de nos résultats et a rendu difficile la mise en évidence de différences statistiquement significatives. En contrepartie, cela a permis d’évaluer notre démarche diagnostique face à un patient avec un OP consultant aux urgences ophtalmologiques. Nous notons que l’examen complémentaire le plus prescrit est l’angiographie rétinienne à la fluorescéine dans 90 % des cas. Son intérêt serait de permettre de distinguer une NOIAA d’une NOI ou d’un OP de stase, par l’étude du remplissage artériel de la tête du NO. Arnold et al. [8] ont constaté que la durée du remplissage de la tête du NO était supérieure à cinq secondes chez 76 % des patients avec une NOIAA, alors qu’elle était identique au groupe témoin pour les NOI et les OP de stase. Un CV 30° a été pratiqué seulement chez 62 % des patients. Il s’agit pourtant d’un examen réalisé dans la plupart des études qui s’intéressent aux NOIAA et aux NOI. En effet, le CV aide au diagnostic étiologique en montrant le plus souvent un déficit altitudinal inférieur en cas de NOIAA et un scotome central en cas de NOI [9]. L’OCT du NO a été réalisée chez 69 % des patients. Cet examen a peu d’intérêt dans le diagnostic étiologique, mais participe au diagnostic positif d’OP. Il permet aussi de quantifier l’OP ce qui présente un intérêt dans le suivi des patients quelle que soit l’étiologie. Il serait plus sensible que le CV pour quantifier la perte en fibres nerveuses consécutive à la résorption de l’OP [10].

Une imagerie cérébrale a été faite chez 46 % des patients (n =24). Cet examen permet d’éliminer un processus expansif intracrânien en cas de suspicion clinique. L’IRM cérébrale peut apporter des arguments en faveur d’une pathologie démyélinisante du SNC en cas de NOI [11]. En revanche, cette imagerie ne doit pas être demandée en première intention devant une NOIAA typique, comme ce fut le cas chez 30 % de nos patients. Néanmoins, Rizzo et al. [12] ont étudié le signal du NO en IRM chez 32 patients avec une NOI et chez 32 patients avec une NOIAA. Ils ont alors constaté un hypersignal STIR (short T1 inversion recovery ) chez 27 patients avec une NOI et chez cinq patients avec une NOIAA. Il existait une prise de contraste du NO chez 30 patients avec une NOI et chez deux patients avec une NOIAA. Ainsi, l’IRM du NO pourrait avoir un intérêt lorsque le diagnostic entre une NOI et une NOIAA est difficile.

Conclusion

Il n’existe pas dans la littérature d’autres études observationnelles des OP, excepté celle de Deschamps et al. [13] qui s’était intéressée aux patients avec un OP bilatéral. L’objectif de notre étude était descriptif et non comparatif. Étant donné que la réalisation des examens complémentaires était laissée au choix du clinicien, nous avons pu évaluer notre prise en charge diagnostique des patients avec un OP unilatéral consultant aux urgences. Nous avons alors constaté une carence dans l’interrogatoire, la rareté de l’examen des pupilles et une variabilité des examens complémentaires prescrits. Ainsi, suite à ces observations, il serait intéressant de proposer une fiche de prise en charge type afin d’améliorer notre démarche diagnostique et de limiter la prescription d’examens parfois coûteux et inutiles (Figure 3). Malgré tout, chez certains patients avec un tableau clinique atypique, le diagnostic étiologique, notamment entre une NOIAA ou une NOI, peut être difficile.



Figure 3


Figure 3. 

Proposition de prise en charge d’un patient consultant aux urgences avec un œdème papillaire unilatéral. Un interrogatoire, un examen clinique et quelques examens complémentaires ophtalmologiques permettent dans la plupart des cas d’orienter le diagnostic étiologique. Le bilan est ensuite complété en fonction de l’étiologie retenue.

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Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.

Références

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