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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 35, n° 9
pages 700-704 (novembre 2012)
Doi : 10.1016/j.jfo.2011.11.015
Received : 18 June 2011 ;  accepted : 22 November 2011
Intérêt du bevacizumab dans le traitement des occlusions de la veine centrale de la rétine après échec de la triamcinolone
Role of intravitreal bevacizumab for resistant macular edema due to central retinal vein occlusion after failure of intravitreal triamcinolone acetonide
 

O. Le Moigne , A. Duncombe, A. Portmann, M. Muraine, O. Genevois
Service d’ophtalmologie, hôpital Charles-Nicolle, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France 

Auteur correspondant.
Résumé
Objectif

Évaluer l’efficacité du bevacizumab utilisé en seconde intention après échec de l’acétonide de triamcinolone dans le traitement de l’œdème maculaire secondaire à une occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR).

Patients et méthodes

Étude rétrospective incluant huit patients ayant présenté une OVCR compliquée d’un œdème maculaire (épaisseur fovéolaire supérieure à 350 μm, Cirrus-OCT, Zeiss). Tous les patients ont bénéficié en première intention d’une injection intravitréenne de triamcinolone acétonide (0,1mL/4mg) entre le quatrième et le sixième mois. Devant l’absence d’efficacité anatomique et fonctionnelle, il était proposé trois injections intravitréennes successives de bevacizumab à quatre semaines d’intervalle (0,05mL/1,25mg). Ont été réalisés avant chaque injection : acuité visuelle (ETDRS), biomicroscope, épaisseur fovéolaire centrale (OCT 3).

Résultats

Après les trois injections de bevacizumab, il n’a pas été retrouvé d’amélioration de l’acuité visuelle (M0=45,56 lettres±13 ; M3=44,2 lettres±8,6), ni de l’épaisseur fovéolaire centrale (M0=559μm±193 ; M3=543μm±263). Il n’a pas été noté d’hypertonie oculaire, ni d’endophtalmie.

Discussion

L’absence d’efficacité anatomique et fonctionnelle constatée dans notre étude ne semble pas liée à la posologie utilisée, au délai d’injection ni à l’existence de macro-anévrismes sous-rétiniens. Elle pourrait être due à une résistance croisée entre les deux molécules. Enfin, l’AMM récente du ranibizumab et des implants intraoculaires de dexaméthasone devrait modifier notre attitude thérapeutique.

Conclusion

Lors d’OVCR, l’utilisation en seconde intention de bevacizumab en intravitréen ne semble pas efficace en cas d’œdème maculaire résistant à la triamcinolone acétonide.

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Summary
Purpose

To evaluate the efficacy of bevacizumab injection used secondarily in patients with macular edema due to central retinal vein occlusion after failure of intravitreal triamcinolone acetonide injection.

Patients and methods

The present study represents a retrospective review of eight patients presenting with central retinal vein occlusion complicated by macular edema with central foveolar thickness greater than 350μm by Cirrus-OCT, Zeiss. Between 4 and 6 months after the central vein occlusion, all patients initially underwent intravitreal triamcinolone acetonide injection (4mg/0.1ml). In the case of functional or anatomic failure, three monthly bevacizumab injections (1.25mg/0.05ml) were administered. Prior to each injection, an ophthalmic examination was performed, documenting visual acuity (ETDRS), biomicroscopy, IOP and central foveolar thickness (OCT 3).

Results

After three intravitreal bevacizumab injections, we found no improvement in visual acuity (M0=45.56±13 letters; M3=44.2±8.6 letters), and no decrease in macular thickness (M0=559μm±193; M3=543μm±263). No intraocular pressure spikes or endophthalmitis were observed.

Discussion

The lack of anatomic and functional efficacy observed in our study does not appear to be related to the method, dosage or timing of injection, nor to the presence of subretinal macroaneurysms. It may be due to a cross-resistance to these two drugs. In any event, recent approval of ranibizumab and intraocular dexamethasone implants will likely change our therapeutic approach.

Conclusion

In case of recalcitrant macular edema secondary to central vein occlusion after failed intravitreal triamcinolone acetonide injection, secondary intravitreal bevacizumab does not appear beneficial.

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Mots clés : Œdème maculaire, Occlusion de la veine centrale de la rétine, Injection intravitréenne, Triamcinolone acétonide, Bevacizumab

Keywords : Macular edema, Central retinal vein occlusion, Intravitreal injection, Triamcinolone acetonide, Bevacizumab


Introduction

Les occlusions veineuses rétiniennes sont la seconde pathologie vasculaire rétinienne en terme de fréquence après la rétinopathie diabétique. La survenue d’un œdème maculaire (OM) marque un tournant dans l’évolution de la maladie et représente la principale cause de baisse d’acuité visuelle. En cas de persistance de l’OM, malgré l’équilibration des différents facteurs généraux (glycémie, tension artérielle), différentes stratégies thérapeutiques ont été proposées.

Jusqu’à présent, le traitement de référence des œdèmes persistant dans les occlusions de branche veineuse était la réalisation d’une photocoagulation au laser en « grid » [1], contrairement aux occlusions de la veine centrale où l’abstention restait de règle [2]. Les corticostéroïdes ont alors été proposés pour leur effet anti-œdémateux (réduction de la perméabilité des capillaires rétiniens [3]), ainsi que leur effet antiangiogénique (inhibition du vascular endothelial growth factor [VEGF] [4]). De nombreuses études, et notamment récemment l’étude Score [5], ont montré une supériorité du traitement par injection intravitréenne de triamcinolone acétonide (IVTA) par rapport à une surveillance simple. Ces IVTA ont montré un bénéfice anatomique et fonctionnel mais celui ci est limité dans le temps avec une stabilisation de l’acuité visuelle à un an malgré des injections répétées [6, 7, 8]. Ce bénéfice transitoire est à mettre en balance avec les nombreux effets secondaires possibles : endophtalmie infectieuse ou stérile, développement d’une cataracte et hypertonie intraoculaire.

Du fait des effets indésirables et de l’efficacité temporaire de la triamcinolone, les anti-VEGF ont été proposés dans cette indication depuis la publication d’un cas ayant répondu favorablement (amélioration de l’acuité visuelle et disparition de l’OM) après une seule injection de bevacizumab (1,0mg) [9]. L’utilisation des antiangiogéniques est motivée premièrement par son rôle dans la modulation de la perméabilité vasculaire [10] et de plus, par la surexpression du VEGF dans le vitré des patients ayant eu une OVCR [11]. Lors d’une injection intravitréenne de bevacizumab (IVB), on observe dès la première injection une remontée de l’acuité visuelle avec un pic aux environs de la quatrième semaine et une diminution significative de l’épaisseur fovéolaire centrale (EFC) [12]. Mais là encore, l’efficacité des injections d’anti-VEGF reste transitoire et il est nécessaire de répéter les injections à raison d’une injection par mois pendant plusieurs mois [13].

La triamcinolone et le bevacizumab ont été utilisés hors AMM dans le traitement de l’OM. Il n’a pas été retrouvé de différence significative en terme d’efficacité fonctionnelle entre ces deux molécules [14], même s’il semble exister une meilleure efficacité anatomique de la triamcinolone dans la réduction de l’œdème pour un nombre plus réduit d’injection [15]. En revanche, les anti-VEGF semblent être moins iatrogènes que les corticoïdes [16] ce qui est, pour certaines équipes, un élément pour choisir le bevacizumab par rapport à la triamcinolone. En cas d’OM résistant aux injections intravitréennes de triamcinolone proposées en première intention, il n’existe actuellement pas de consensus : réinjecter de la triamcinolone ? Injecter du bevacizumab ? Nous avons donc voulu évaluer l’intérêt de proposer en seconde intention des injections de bevacizumab après échec des injections de triamcinolone chez les patients ayant un OM réfractaire après OVCR.

Patients et méthodes

Nous avons réalisé dans le service une étude rétrospective monocentrique entre 2007 et 2009. Nous avons inclus les patients atteints d’une occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR) traités par bevacizumab après échec de la triamcinolone. Les examens réalisés lors de chaque visite comprenaient : mesure de la meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) selon l’échelle ETDRS, examen bio-microscopique du segment antérieur et du fond de l’œil, mesure de la pression intraoculaire et un examen OCT (Cirrus-HD ; Carl Zeiss Meditech) avec réalisation d’un mapping afin de mesurer l’EFC.

Après confirmation du diagnostic d’occlusion veineuse centrale de la rétine, tous les patients présentant un OM cystoïde confirmé en OCT (EFC>350μm) ont été surveillés pendant une période de trois à six mois avant que ne soit proposé une IVTA.

Au terme de cette période, les patients présentant un OM persistant ont été traités par une injection intravitréenne de 4mg/0,1mL de triamcinolone acétonide (Kénacort®, Bristol-Myers, Squibb) selon les recommandations de la SFO [16]. Les critères d’inclusion étaient les suivants : EFC supérieure à 350μm et MAVC comprise entre 35 (1/10e) et 70 lettres en ETDRS (5/10e). Critères d’exclusions : OMC secondaire à une autre étiologie (maculopathie diabétique, syndrome d’Irvine Gass…), hypertonie oculaire ancienne (PIO>21mmHg, antécédent de glaucome connu traité ou non). Les patients étaient revus à trois jours, à un mois et à trois mois pour évaluer l’efficacité fonctionnelle (AV) et anatomique (OCT) de l’injection. L’œdème était considéré comme résistant si la diminution de l’EFC était inférieure à 150μm à trois mois. Après avoir obtenu le consentement éclairé, il a été alors proposé chez ces patients des injections intravitréennes de bevacizumab selon le protocole suivant : réalisation de trois injections intravitréennes de 1,25mg/0,05mL de bevacizumab (Avastin®, Roche) à un mois d’intervalle. Les IVB étaient réalisées selon les recommandations de la SFO [17]. Un examen ophtalmologique complet (MAVC, PIO, FO et OCT) était réalisé avant l’injection et un mois après chaque injection (soit à un mois, deux mois, trois mois et quatre mois).

Résultats

Sur une période de 27 mois, huit patients consécutifs ont été inclus (quatre hommes pour quatre femmes), d’un âge moyen de 45ans±13. Avant la première injection de bevacizumab, l’OM était présent depuis huit mois±13jours, l’EFC moyenne était de 559μm±193 et la MAVC moyenne était de 45,56±13 lettres.

Concernant l’évolution de l’EFC après trois injections de bevacizumab (Figure 1) : deux patients sur huit (25 %) ont présenté une diminution de plus de 150μm de l’EFC. Cependant, l’EFC du premier était passé de 944μm à 703μm, ce qui reste un échec thérapeutique. Pour le second patient, l’EFC est passée de 390 à 90μm. Ce patient était le seul à avoir une EFC finale inférieure à 300μm après les trois injections. Concernant l’évolution de la MAVC moyenne en ETDRS (Figure 2) : on constate une perte moyenne de 1,36 lettres après les trois injections de bevacizumab (45,56±13 lettres avant traitement et 44,2±8,6 lettres après les trois injections). Un seul patient a eu une amélioration significative de l’acuité visuelle (gain>15 lettres) après les trois injections mais ce patient avait toujours une épaisseur fovéolaire finale élevée (737μm), ce qui laisse craindre une baisse de son acuité dans un second temps. Nous n’avons pas noté d’effets secondaires liés aux IVB (endophtalmie, hypertonie oculaire, cataracte…).



Figure 1


Figure 1. 

Évolution de l’épaisseur fovéolaire centrale (en micromètre) mesurée en OCT après traitement par trois injections intravitréennes de bevacizumab.

Zoom



Figure 2


Figure 2. 

Évolution de l’acuité visuelle en ETDRS après traitement par trois injections intravitréennes bevacizumab.

Zoom

Discussion

L’apparition d’un OM après OVR marque un tournant dans l’évolution de la maladie. En effet, en l’absence de traitement, le risque est de voir apparaître à moyen ou long terme une dégénérescence microkystique de la macula, entraînant une malvoyance.

Actuellement, il est donc recommandé de traiter rapidement l’œdème (deux à trois mois environ après son apparition) afin de limiter les séquelles visuelles et d’attendre l’apparition d’une circulation collatérale.

Nous avons choisi en première intention de traiter nos patients par injection intravitréenne de triamcinolone, car nos patients étaient tous pseudophaques et que le nombre d’injection est moindre avec des résultats dans la littérature identiques au bevacizumab [15]. Peu de nos patients n’ont finalement pas répondu au kénacort (huit patients sur 77 injections de triamcinolone, données personnelles) en première intention sans que nous ayons retrouvé d’explication à cette absence d’effet chez ces huit patients (prise de corticoïde dans le passé, mauvais équilibre glycémique ou tensionnel).

Devant l’inefficacité de la triamcinolone, il a été alors proposé à ces huit patients, trois IVT de bevacizumab à quatre semaines d’intervalle en seconde intention. Les résultats trouvés dans la littérature et le mode d’action différent du bevacizumab par rapport à la triamcinolone (même si le kénacort a une action antiangiogénique connue), pouvaient laisser espérer une certaine efficacité. Devant l’absence de résultats fonctionnels et anatomiques, différentes hypothèses peuvent être avancées.

Premièrement, nous avons peut être injecté trop tardivement nos patients en moyenne six mois après le début de l’OVR. Mais il a été montré [18] que le bevacizumab restait efficace lorsque ce dernier était proposé de trois mois à trois ans après l’apparition de l’œdème.

Deuxièmement, s’agit-il d’un problème de protocole d’injection ou de concentration du produit ? A priori non, car nous avons repris dans notre série le protocole d’injection des dernières grandes séries publiées, à savoir trois injections à quatre semaines d’intervalle [19]. Concernant la concentration du produit, là encore il a été bien montré qu’une concentration supérieure (2,50mg/mL versus 1,25mg/mL) du produit n’apportait pas de meilleurs résultats [20].

Troisièmement, il a été publié récemment que certains patients après OVR présentaient des macro-anévrismes sous-rétiniens pouvant entraîner un OM chronique [21]. Il est vrai que chez ces patients nous n’avons pas systématiquement réalisé d’angiographie au vert d’indocyanine à la recherche de ce type de macro-anévrismes mais nous n’avions pas d’arguments cliniques, que ce soit au fond d’œil (signes exsudatifs) ou en angiographie à la fluorescéine, pouvant faire évoquer ce diagnostic.

Quatrièmement, on pourrait évoquer l’existence d’une résistance croisée des deux molécules même si le mode d’action est en partie différent. On retrouve dans la littérature des patients ayant répondu à ces deux traitements donnés successivement [22, 23] mais on ne retrouve pas d’articles sur l’efficacité en seconde intention du bevacizumab ou de la triamcinolone après échec en première intention de l’une de ces deux molécules.

Enfin, il faut noter que nous avons réalisé cette étude entre 2007 et 2009 avec une utilisation hors AMM de ces deux molécules. Les récentes études randomisées montrant l’efficacité du ranibizumab (études Cruise [24, 25] et Bravo [26, 27]) mais aussi des implants de dexaméthasone (Ozurdex®, Allergan, Inc., Irvine, CA) (étude Geneva [28]) dans le traitement de l’OM après OVCR, rendent difficile aujourd’hui l’utilisation de la triamcinolone et du bevacizumab et doivent faire reconsidérer la prise en charge de ces patients. Il faudra, du fait de l’obtention d’AMM récente, préférer l’Ozurdex® à la triamcinolone et le ranibizumab au bevacizumab, mais ces molécules étant de classe médicamenteuse « quasi similaire », nos résultats peuvent être extrapolés et aider le clinicien dans sa pratique lorsqu’il sera face à un patient réfractaire aux corticoïdes.

Conclusion

Devant un OM secondaire à une OVR et réfractaire aux intravitréennes de triamcinolone, il n’existe pas de consensus concernant la conduite à tenir : réinjecter un corticoïde ou bien changer de classe médicamenteuse ? Notre petite série montre cependant que le bevacizumab, proposé en seconde intention, semble inefficace, et que la multiplication des injections chez ce type de patients non répondeurs n’apporte pas de bénéfice. Une étude prospective sur un plus large échantillon de patients permettrait de confirmer nos résultats et de savoir si nous observons les mêmes résultats avec le ranibizumab.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.


 Communication orale présentée lors du 116e congrès de la Société française d’ophtalmologie en mai 2010.

Références

The Branch Vein Occlusion Study Group Argon laser photocoagulation for macular edema in branch vein occlusion Am J Ophthalmol 1984 ;  98 : 271-282
The Central Vein Occlusion Study Group M report Evaluation of grid pattern photocoagulation for macular edema in central vein occlusion Ophthalmology 1995 ;  102 : 1425-1433
Antonetti D.A., Barber A.J., Hollinger L.A., Wolpert E.B., Gardner T.W. Vascular endothelial growth factor induces rapid phosphorylation of tight junction proteins occludin and zonula occluden 1. A potential mechanism for vascular permeability in diabetic retinopathy and tumors J Biol Chem 1999 ;  274 : 23463-23467 [cross-ref]
Edelman J.L., Lutz D., Castro M.R. Corticosteroids inhibit VEGF-induced vascular leakage in a rabbit model of blood-retinal and blood-aqueous barrier breakdown Exp Eye Res 2005 ;  80 : 249-258 [cross-ref]
The SCORE Study Research Group A randomized trial comparing the efficacy and safety of intravitreal triamcinolone with observation to treat vision loss associated with macular edema secondary to central retinal vein occlusion. The standard care vs corticosteroid for retinal vein occlusion (SCORE) study report 5 Arch Ophthalmol 2009 ;  127 : 1101-1114 [cross-ref]
Gregori N.Z., Rosenfeld P.J., Puliafito C.A., Flynn H.W.J., Lee J.E., Mavrofrides E.C., and al. One-year safety and efficacy of intravitreal triamcinolone acetonide for the management of macular edema secondary to central retinal vein occlusion Retina 2006 ;  26 : 889-895 [cross-ref]
Patel P.J., Zaheer I., Karia N. Intravitreal triamcinolone acetonide for macular oedema owing to retinal vein occlusion Eye (Lond) 2008 ;  22 : 60-64 [cross-ref]
Ip M.S., Gottlieb J.L., Kahana A., Scott I.U., Altaweel M.M., Blodi B.A., and al. Intravitreal triamcinolone for the treatment of macular edema associated with central retinal vein occlusion Arch Ophthalmol 2004 ;  122 : 1131-1136 [cross-ref]
Rosenfeld P.J., Fung A.E., Puliafito C.A. Optical coherence tomography findings after an intravitreal injection of bevacizumab (avastin) for macular œdema from central retinal vein occlusion Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2005 ;  36 : 336-339
Boyd S.R., Zachary I., Chakravarthy U., Allen G.J., Wisdom G.B., Cree I.A., and al. Correlation of increased vascular endothelial growth factor with neovascularization and permeability in ischemic central vein occlusion Arch Ophthalmol 2002 ;  120 : 1644-1650 [cross-ref]
Pe’er J., Folberg R., Itin A., Gnessin H., Hemo I., Keshet E. Vascular endothelial growth factor upregulation in human central retinal vein occlusion Ophthalmology 1998 ;  105 : 412-416
Stahl A., Agostini H., Hansen L.L., Feltgen N. Bevacizumab in retinal vein occlusion-results of a prospective case series Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2007 ;  245 : 1429-1436 [cross-ref]
Stahl A., Struebin I., Hansen L.L., Agostini H.T., Feltgen N. Bevacizumab in central retinal vein occlusion: a retrospective analysis after 2 years of treatment Eur J Ophthalmol 2010 ;  20 : 180-185
Wu W.C., Cheng K.C., Wu H.J. Intravitreal triamcinolone acetonide vs bevacizumab for treatment of macular oedema due to central retinal vein occlusion Eye (Lond) 2009 ;  23 : 2215-2222 [cross-ref]
Tao Y., Hou J., Jiang Y.R., Li X.X., Jonas J.B. Intravitreal bevacizumab vs triamcinolone acetonide for macular oedema due to central retinal vein occlusion Eye (Lond) 2010 ;  24 : 810-815 [cross-ref]
Gregori N.Z., Gaitan J., Rosenfeld P.J., Puliafito C.A., Feuer W., Flynn H.W., and al. Long-term safety and efficacy of intravitreal bevacizumab (Avastin) for the management of central retinal vein occlusion Retina 2008 ;  28 : 1325-1337 [cross-ref]
Korobelnik J.F., Weber M., Cohen S.Y., the experts. Guidelines for intravitreal injections J Fr Ophtalmol 2009 ;  32 : 288-289 [inter-ref]
Pournaras J.A., Nguyen C., Vaudaux J.D., Konstantinidis L., Ambresin A., Wolfensberger T. Treatment of central retinal vein occlusion-related macular edema with intravitreal bevacizumab (Avastin): preliminary results KlinMonblAugenheilkd 2008 ;  225 : 397-400 [cross-ref]
Rosenfeld P.J., Shapiro H., Tuomi L., Webster M., Elledge J., Blodi B., and al. Characteristics of patients losing vision after 2 years of monthly dosing in the phase III ranibizumab clinical trials Ophthalmology 2011 ;  118 : 523-530 [cross-ref]
Wu L., Arevalo J.F., Roca J.A., Maia M., Berrocal M.H., Rodriguez F.J., and al. Comparison of two doses of intravitreal bevacizumab (Avastin) for treatment of macular edema secondary to branch retinal vein occlusion: results from the Pan-American Collaborative Retina Study Group at 6 months of follow-up Retina 2008 ;  28 : 212-219 [cross-ref]
Bourhis A., Girmens J.F., Boni S., Pecha F., Favard C., Sahel J.A., and al. Imaging of macroaneurysms occurring during retinal vein occlusion and diabetic retinopathy by indocyanine green angiography and high resolution optical coherence tomography Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2010 ;  248 : 161-166 [cross-ref]
Rabena M.D., Pieramici D.J., Castellarin A.A., Nasir M.A., Avery R.L. Intravitreal bevacizumab (Avastin) in the treatment of macular edema secondary to branch retinal vein occlusion Retina 2007 ;  27 : 419-425 [cross-ref]
Iturralde D., Spaide R.F., Meyerle C.B., Klancnik J.M., Yannuzzi L.A., Fisher Y.L., and al. Intravitreal bevacizumab (Avastin) treatment of macular edema in central retinal vein occlusion: a short-term study Retina 2006 ;  26 : 279-284 [cross-ref]
Brown DM, Campochiaro PA, Singh RP, Li Z, Gray S, Saroj N, et al. Ranibizumab for macular edema following central retinal vein occlusion: six-month primary end point results of a phase III study. Ophthalmology 2010;117:1124–1133.e1.
Campochiaro P.A., Brown D.M., Awh C.C., Lee S.Y., Gray S., Saroj N., and al. Sustained benefits from ranibizumab for macular edema following central retinal vein occlusion: 12-month outcomes of a phase III study Ophthalmology 2011 ;  118 : 2041-2049 [cross-ref]
Campochiaro P.A., Heier J.S., Feiner L., Gray S., Saroj N., Rundle A.C., and al. Ranibizumab for macular edema following branch retinal vein occlusion: 6-month primary endpoint results of a phase III study Ophthalmology 2010 ;  117 : 1102e1-1112e1
Brown D.M., Campochiaro P.A., Bhisitkul R.B., Ho A.C., Gray S., Saroj N., and al. Sustained benefits from ranibizumab for macular edema following branch retinal vein occlusion: 12-month outcomes of a phase III study Ophthalmology 2011 ;  118 : 1594-1602 [cross-ref]
Haller J.A., Bandello F., Belfort R., Blumenkranz M.S., Gillies M., Heier J., and al. Randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with macular edema due to retinal vein occlusion Ophthalmology 2010 ;  117 : 1134-1146



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