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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 35, n° 9
pages 705-715 (novembre 2012)
Doi : 10.1016/j.jfo.2012.01.003
Received : 3 September 2011 ;  accepted : 4 January 2012
Chirurgie filtrante dans le glaucome : étude comparative de trois approches chirurgicales
Filtering surgery in glaucoma: Comparative study of three surgical approaches
 

J.-M. Baumgartner, C.E. Ngondi , J. Bovet, A.G. Chiou
OnO, Ophthalmology Network Organisation, clinique de l’œil SA, avenue Bois-de-la-Chapelle 15, 1213 Onex, Genève, Suisse 

Auteur correspondant.
Résumé
Introduction

Les multiples complications observées avec la trabéculectomie facilitent la re-émergence de la chirurgie filtrante non perforante dans les années 1980. Depuis lors, plusieurs modifications ont été apportées à cette technique avec pour seul but l’amélioration du profil de sécurité et du taux de succès. Nous décrivons une nouvelle variante de la sclérectomie profonde (SP) dont la particularité est l’usage d’un implant autologue cornéo-stromal trempé dans la mytomycine C (MMC) et suturé sur le lit scléral (SPIAM). Ensuite, nous comparons la pression intraoculaire (PIO) à deux ans, dans trois groupes de patients respectivement traités par : SP (groupe I), Sclérectomie profonde avec implant autologue trempé dans la mitomycine C (SPIAM) (groupe II) ou trabéculectomie conventionnelle (groupe III).

Patients et méthode

Toutes les interventions ont été pratiquées par le même chirurgien. Quarante, 22 et 15 yeux porteurs du glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) non équilibré médicalement sont respectivement répartis dans les groupes I, II et III. Tous les patients ont subi les examens pré et postopératoires sur deux ans. Certains ont bénéficié d’un examen du segment antérieur à l’optical coherence tomography (OCT) Visante™ (Carl Zeiss, Meditec, Inc. Allemagne).

Résultat

Il n’existe pas de différence significative entre les groupes en termes d’âges ou de la répartition des genres. La PIO moyenne préopératoire est de 24±11mmHg, 26±14mmHg et 25±9mmHg respectivement dans les groupes I, II et III (p >0,8). La PIO moyenne postopératoire est de 14±3mmHg à 10±3mmHg, 13±4mmHg à six mois (p =0,05) ; puis de 16±4mmHg, 13±3mmHg et 11±4mmHg (p =0,02) à 12 mois et 15±4mmHg, 12±3mmHg et 14±4mmHg (p =0,2) à 24 mois. La moyenne du nombre de médicaments par patient est passée de 1,85, 2,18 et 1,92 (p >0,05) en préopératoire respectivement pour les groupes I, II et III à 0,25, 0,05 et 0,18 (p =0,02) à 24 mois. Le taux de succès est meilleur pour les yeux où on observe la présence de l’implant dans la chambre de décompression à deux ans.

Discussion

La SPIAM réduit significativement la tension oculaire (TO) à 12 et 24 mois. Le résultat semble meilleur que celui obtenu dans la SP avec implant de collagène (SPIC) ; probablement dû à la persistance de l’implant au niveau de la chambre de décompression à deux ans. La nature autologue (auto-implant) et le traitement à la MMC pourraient expliquer cette résistance à la résorption et « la discrétion de la fibrose au niveau du lit scléral ».

Conclusion

La SPIAM est une technique fiable et peu onéreuse dont l’efficacité est démontrée à moyen terme dans la prise en charge chirurgicale du GPAO. Nous recommandons d’autres études prospectives pour conforter et valider ces résultats.

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Summary
Introduction

The multiple complications observed with trabeculectomy encouraged the re-emergence of non penetrating glaucoma surgery (NPGS) in the 1980’s. Since then, several modifications have been developed in order to improve success rates and safety. We describe a new variation of deep sclerectomy (DS) in which we include an autologous corneal stromal implant soaked in mitomycin C and sutured to the scleral bed. Next, we compare intraocular pressure (IOP) at 2 years in three groups: I: DS; II: DS with autologous implant soaked in mitomycin C; III: conventional trabeculectomy.

Patients and methods

All surgeries were performed by the same surgeon. There were 40, 22 and 15 eyes with medically uncontrolled primary open angle glaucoma (POAG) in groups I, II and III, respectively. All patients underwent the usual pre- and postoperative exams over 24 months. Selected patients underwent Visante OCT (Optical Coherence Tomography) (Carl Zeiss, Meditec, Inc. Germany) examination of their anterior segments.

Result

Age and sex distribution in all three groups showed no statistical difference. Mean preoperative IOP was 24±11mmHg, 26±14mmHg and 25±9mmHg in group I, II and III, respectively (P >0.8). Mean postoperative IOP was 14±3mmHg, 10±3mmHg and 13±4mmHg (P =0.05) at six months; 16±4mmHg, 13±3mmHg and 11±4mmHg (P =0.02) at 12 months; and 15±4mmHg, 12±3mmHg and 14±4mmHg (P =0.2) at 24 months. Mean number of eye medications dropped from 1.85, 2.18 to 1.92 (P >0.05) preoperatively in group I, II, and III, respectively, to and 0.25, 0.05 to 0.18 (P =0.02) at 24 months. Patients with a visible implant under the bleb at 24 months had a better outcome.

Discussion

DS with autologous implant significantly reduced IOP at 12 and 24 months. The results seem better than those obtained with collagen implants, most likely due to the persistence of the corneal implant under the bleb at 2 years. Its non-resorption and the minimal fibrosis at the level of the scleral bed may be related to the fact that it is an autologous material which has been soaked with mitomycin C.

Conclusion

DS with autologous implant soaked in mitomycin C, an inexpensive technique, demonstrates medium-term efficacy in the surgical management of POAG. Our results suggest that our technique may enhance both success rate and efficacy in lowering IOP. Further long-term studies are needed.

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Mots clés : Glaucome, Sclérectomie profonde, Implant autologue cornéo-stromal, Mytomycine C, Trabéculectomie

Keywords : Glaucoma, Deep sclerectomy, Autologous corneal stromal implant, Mitomycin C, Trabeculectomy


Introduction et perspectives historiques

Le glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) est la deuxième cause de cécité dans le monde. Son principal facteur de risque est l’hypertonie oculaire. Le but du traitement consiste à diminuer la pression intraoculaire (PIO) pour atteindre une pression cible. Lorsque le traitement médical devient insuffisant, on a recours au traitement chirurgical. La trabéculectomie, inventée par Cairns en 1968 [1], reste la technique de référence. Celle-ci présente un risque élevé de complications sérieuses [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11], raison pour laquelle on assiste à la réémergence de la chirurgie filtrante non perforante dans les années 1980 [12, 13, 14, 15]. Plusieurs variantes existent. La sclérectomie profonde (SP) est la procédure la plus fréquemment utilisée. Le taux de complication est plus faible que dans la trabéculectomie toutefois la réduction de la tension oculaire (TO) reste inférieure à celle de la trabéculectomie. En 1989, Koslov et al. [14] complètent la technique par la mise en place d’un implant dans la chambre de décompression (CD), ce qui augmente l’efficacité de ce traitement notamment par le maintien anatomique et fonctionnel à long terme de la CD et la réduction du phénomène de fibrose. Le traitement de l’implant et/ou du lit scléral par des antimétabolites et l’usage des traitements adjuvants (goniopuncture, needling ) renforcent le résultat ci-dessus. Ces matériaux biocompatibles présentent toutefois les inconvénients suivants qui limitent leur utilisation : cherté – indisponibilité (pays sous-développés) – induction de fibrose [16] – résorption à court et/ou à moyen terme [17]. Pour remédier à cette situation, Devloo (en 2005 [18]) et Mousa (en 2007 [19]), proposent des implants autologues. Leur efficacité est acceptable mais légèrement inférieure à celle des implants de collagène. En effet, il se développe sur le lit scléral plus de fibrose à moyen terme [19]. Nous proposons une technique nouvelle, qui est en réalité une variante de la SP : la sclérectomie profonde avec implant autologue trempé dans la mitomycine C (SPIAM). Nous comparons la TO postchirurgicale sur deux ans dans trois groupes de patients respectivement traités par SP (I), SPIAM (II) et trabéculectomie (Trab) (III).

Patients et méthode

Nous analysons rétrospectivement les résultats de la pratique chirurgicale d’un seul chirurgien, spécialiste du glaucome. L’étude est réalisée à la clinique de l’œil (Onex, Genève, Suisse). Quarante, 22, et 15 yeux porteurs du GPAO non équilibré médicalement sont respectivement répartis dans les groupes I, II et III. Les patients subissent un examen complet en pré- et postopératoire au premier jour, à une, deux, trois semaines, puis à un, trois, six, 12 mois et ensuite en fonction de l’évolution jusqu’à 24 mois. Le bilan effectué comprend : une acuité visuelle, une biomicroscopie à la lampe à fente du segment antérieur et du fond d’œil, une gonioscopie et une tonométrie. La tonométrie est réalisée grâce au tonomètre par applanation de Goldmann (Haag-Streit, Suisse). Le champ visuel (CV) est réalisé tous les six mois à l’aide du programme G1 de l’octopus 101 (Interzeag, Suisse). Nous avons utilisé la lentille volk superfield 90 dioptries pour l’examen du fond d’œil et le verre de contact à gonioscopie volk Optical pour l’examen gonioscopique. Quelques patients ont bénéficié en postopératoire d’un examen du segment antérieur à l’optical coherence tomography (OCT) Visante™ (Carl Zeiss, Meditec, Inc. Allemagne). Cet examen nous permet de visualiser avec détails les structures au niveau du site opératoire.

Technique chirurgicale

Les procédures chirurgicales concernant la trabéculectomie [1] et la SP [12] déjà décrites dans la littérature ont été pratiquées dans leur forme classique. Nous ne décrirons ici que la chronologie du protocole opératoire de la SPIAM :

choisir une zone sclérale supérieure pauci-vascularisée en évitant les canaux collecteurs épiscléraux ;
anesthésie topique à la xylocaïne ensuite injection sous-conjonctivale de xylocaïne. Cette procédure a déjà été décrite dans la littérature [20, 21] ;
désinsertion conjonctivale au limbe, au moyen du ciseau Wescoat ;
hémostase a minima au thermocautère ;
dissection du volet scléral superficiel. Il est de forme rectangulaire, mesure environ 5,5×5mm et 300 micromètres d’épaisseur. L’incision de délimitation du volet se fait au moyen de la lame diamant inclinée à 30° (Meyco, Suisse), suivie par la dissection horizontale au Bevel up (Huco, Suisse). Continuer la dissection jusque dans les lamelles cornéosclérales ;
dissection du volet scléral profond dans le lit du volet superficiel. De forme rectangulaire, il mesure environ 5×4,5mm. La dissection se poursuit jusque dans les lames cornéostromales. Au passage, la paroi externe du canal de Schlemm (toit) est excisée (deroofing ). Le plan profond est constitué d’une fine couche de sclère transparente qui recouvre la choroïde en dessous ;
suivant la PIO, on pratique une paracenthèse de la chambre antérieure. l’angle se ferme et l’iris peut s’adosser parfois à la membrane descemétique, ce qui permet une dissection plus facile, renforce la résistance de la membrane à la déchirure et permet de localiser rapidement les microperforations accidentelles ;
création de la fenêtre descémétique. La douce traction du volet interne vers le haut permet de détacher le volet de la membrane de Descemet tout en disséquant les petites attaches persistantes au diamant. On crée ainsi progressivement une fenêtre descémétique de 1,5×5mm environ à travers laquelle on peut voir soudre l’humeur aqueuse (HA) ;
la procédure continue avec l’excision du volet interne au moyen du ciseau Vannas (Figure 1) ;
préparation de l’implant cornéostromal à partir du volet interne. Prélèvement du stroma cornéen (portion transparente) (Figure 2), le tremper cinq minutes dans une solution de mitomycine C (MMC) dosée à 0,4mg/mL ;
suture de l’implant mitomyciné sur le lit scléral (Figure 3) au Dermalon 10/0 ;
suture du volet superficiel avec deux points au Dermalon 10.0 ;
suture étanche au limbe de la conjonctive, au Safil 8.0 (Figure 4).



Figure 1


Figure 1. 

Excision du volet profond au Vannas.

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Figure 2


Figure 2. 

Prélèvement de la lamelle cornéostromale (transparente).

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Figure 3


Figure 3. 

Suture du greffon mitomyciné.

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Figure 4


Figure 4. 

Fermeture étanche de la conjonctive au limbe.

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Le principal risque est la perforation de la membrane trabéculo-descémétique (MTD). Si celle-ci survient, nous pratiquons alors une iridotomie, et fermons hermétiquement le volet scléral superficiel. En postopératoire immédiat, les patients bénéficient d’un traitement à base d’antibiotique et d’anti-inflammatoire stéroïdien en collyre, de préférence sans produit conservateur, pendant en moyenne un mois. Contrôle postopératoire : une à deux visites par semaine pendant le premier mois.

Au cours du premier mois, lorsque la pression dépasse 15mmHg nous pratiquons une à trois injections sous-conjonctivales de 0,5mL de 5 fluoro-uracile 50mg/mL (5FU) au-dessus du volet scléral à une semaine d’intervalle toujours associé à une corticothérapie et antibiothérapie topique (Spersadex composé 5x/j). À ce moment, nous enseignons au patient la technique du massage oculaire, trois à quatre fois par jour. Nous contrôlons l’efficacité du massage en mesurant la TO avant et immédiatement après le massage. Lorsque la TO à six mois ou plus tard dépasse la pression cible, cela malgré un traitement antiglaucomateux collyre, nous pratiquons un Visante™ OCT. Si celui-ci met en évidence un épaississement de la MTD, nous pratiquons une goniopuncture au Nd : YAG Laser, 15 mj, par salves de une à cinq impulsions.

Analyse statistique

Nous avons utilisé pour l’analyse statistique des données les tests d’analyse de variance (Anova), t -test avec le logiciel SPSS version 13. Ont été considérés comme succès complet tous les yeux dont la PIO est inférieure à 20mmHg sans traitement médical d’appoint ; et comme succès relatif tous ceux dont la PIO est inférieure à 20mmHg avec traitement médical d’appoint. L’analyse de la courbe de survie a été faite selon la méthode de Kaplan-Meier et du Log-Rank.

Résultats

La TO moyenne préopératoire dans les groupes I (sclérectomie), II (sclérectomie avec implant mitomyciné), et III (trabeculectomie) respectivement est 24±11mmHg, 26±14mmHg et 25±9mmHg. Il n’y a pas de différence significative entre les groupes en termes d’âge, genre, TO et nombre de médicaments antiglaucomateux en préopératoire (Tableau 1, Tableau 2, Tableau 3). La TO moyenne à deux ans dans les groupes I, II et III est respectivement de 15±4mmHg, 12±3mmHg et 14±4mmHg. L’analyse de la TO en post-opératoire avec ou sans traitement (succès relatif, succès complet et échecs) montre une différence significative entre les groupes pendant les 12premiers mois, différence qui s’estompe à deux ans, cela en faveur de la SPIAM (Tableau 2, Tableau 4).

De même à deux ans, le nombre de collyres utilisés pour contrôler la TO passe de 1,85 à 0,25 pour le groupe I, de 2,18 à 0,05 pour le groupe II et de 1,92 à 0,18 pour le groupe III. La différence entre les groupes n’est pas significative (Anova) (Tableau 3). Le taux de succès complet à deux ans est significativement plus important dans le groupe II (Tableau 5). Le Tableau 6 recense les complications que nous avons observées au cours de notre pratique dans les trois groupes. Nous enregistrons au total cinq microperforations dont trois et deux dans les groupes I et II respectivement. Considérons les différents traitements adjuvants administrés à nos patients en cas de remontée tensionnelle (Tableau 7) : les injections de 5FU et la goniopuncture. Les conditions déterminant leur administration ont déjà été décrites. Deux fois nous avons eu recours aux injections de 5FU dans la SPIAM.

Considérant la pression intraoculaire et le nombre de collyres en postopératoire, nous avons observé un bon succès dans tous les groupes à deux ans. Dans ce même délai, nous notons qu’il y a proportionnellement plus de patients sans traitement avec une TO inférieure à 20mmHg dans le groupe II (SPIAM) (p =0,013) (Figure 5). Dans notre collectif, nous n’avons pas observé de goniosynéchie comme en témoigne la gonioscopie à un an (Figure 6).



Figure 5


Figure 5. 

Courbe de survie. PIO<20mmHg sans traitement. PIO : pression intraoculaire ; Trab : trabéculectomie ; SP : sclérectomie profonde ; SPIAM : sclérectomie profonde avec implant autologue trempé dans la mitomycine C.

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Figure 6


Figure 6. 

Gonioscopie à un an. Absence de synéchie à l’angle irido-cornéen. Membrane trabéculo-descémétique non épaissie.

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OCT Visante™ à 18 mois (Figure 7) : sur cette coupe, on observe un épaississement diffus et discret de la conjonctive. L’implant placé dans la chambre intrasclérale est toujours présent. Il n’existe pas de fibrose anormale. La MTD visible est fine. Biomicroscopie à deux ans (Figure 8) : elle montre une bulle presque plate, étanche, normalement vascularisée, légèrement et diffusément soulevée.



Figure 7


Figure 7. 

OCT visante™ à 18 mois. Épaississement diffus et discret de la conjonctive. Aperçu de la chambre intrasclérale et de la zone. Suprachoroïdienne hypoéchogène. Implant toujours présent. Pas de fibrose anormale autour de l’implant.

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Figure 8


Figure 8. 

Biomicroscopie à deux ans. Bulle presque plate et normalement vascularisée.

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Discussion

La prise en charge du GPAO repose classiquement en première intention sur le traitement médical. Cette attitude thérapeutique est de plus en plus controversée par certains auteurs [22, 23, 24, 25] qui soutiennent la place du traitement chirurgical en première intention, principalement dans les cas suivants, intolérance au traitement, mauvaise compliance médicamenteuse, difficulté à s’administrer le collyre suite à une arthrose digitale, maladie glaucomateuse sévère avec TO très fluctuante et/ou menace du centre de fixation [26, 27] (e.g. glaucome pseudoexfoliatif), absence de réponse à un traitement collyre bien conduit (TO élevée et détérioration du CV) [28]. Dans ces conditions, le traitement chirurgical présente un meilleur rapport bénéfice/risque.

La trabéculectomie reste la technique de référence [129, 29], toutefois la SP et la SPIAM peuvent trouver leur indication surtout dans la pratique ambulatoire de la chirurgie. C’est une chirurgie extraoculaire, diminuant les risques précoces d’athalamie et tardifs d’infection de la bulle de filtration, inhérents à la trabéculectomie. La création d’une chambre intrasclérale sans bulle de filtration conjonctivale diminue les risques précoces (athalamie) grâce à la présence d’une MTD à travers laquelle l’HA filtre passivement [30, 31, 32, 33, 34, 35]. Une chambre intrasclérale présente et visible (UBM) semble nécessaire pour que des néovaisseaux émissaires puissent se développer. Pour conserver une chambre intrasclérale patente, des matériaux biocompatibles ont été placés dans le lit scléral profond [36, 16], augmentant le taux de succès et réduisant la nécessité de médicaments après l’opération [37, 38, 39]. Certains des implants sont entièrement résorbés en moins d’un an, les autres, y compris les implants autologues, provoquent une réaction cicatricielle autour de l’implant. L’idée de Sellem qui propose, en l’an 2000, la diminution de la TO par la mise en place d’un auto-drain scléral imprégné, facilitant le drainage sous-conjonctival de l’HA est intéressante [40]. L’auto-drain est imprégné de MMC, puis rincé et séché avant d’être suturé perpendiculairement au limbe, sur le lit scléral. La bandelette sclérale (auto-drain) dépasse le bord postérieur du volet scléral superficiel, mettant le drain en contact avec l’espace sous-conjonctival permettant ainsi une communication avec l’espace sous-conjonctival et la formation de la bulle de filtration. Le résultat à court terme (un mois) est encourageant mais nous manquons de renseignements sur l’évolution au niveau de la chambre de décompression, et sur la variation de la TO à moyen terme. Nous utilisons un implant autologue cornéostromal trempé dans la MMC, puis suturé sur le lit scléral parallèlement au limbe. L’OCT Visante™ met en évidence la présence de l’implant autologue, 18 mois (Figure 7) après son implantation. L’espace scléral est bien visible (UBM). La structure cornéostromale de l’implant se comporte probablement comme une éponge qui s’engorge de MMC, qu’elle relâche ensuite progressivement au niveau du lit scléral, empêchant ainsi la formation de fibrose. Cette hypothèse personnelle est à vérifier et fera l’objet d’une étude ultérieure.

Les avantages et les inconvénients de la MMC dans la chirurgie du glaucome ont déjà été discutés dans la littérature [24, 41, 42, 43]. Nous faisons état d’un taux de succès complet de 80 % (Tableau 8) tandis qu’une étude méta-analytique relativement récente trouve un taux global de succès complet de la chirurgie filtrante non perforante à 67,8 % (95 % CI : 61,4–74,3 %) [44]. Ce succès anatomique est illustré par l’image OCT Visante™ à 18 mois (Figure 7). Le rapport bénéfice/risque doit être évalué car il existe un risque de complication associé au pouvoir de mutagénicité de MMC.

Depuis notre cavité intrasclérale, l’évacuation de l’HA se fait au moins par trois voies effluentes chirurgicalement crées. Il est à noter qu’à une semaine, l’image OCT Visante™ montre un espace sous-conjonctival dû à la percolation de l’HA à travers les incisions de la sclérectomie qui ne sont pas parfaitement étanches (Figure 9). Ensuite nous observons un développement progressif des vaisseaux de drainage dans la sclère adjacente au site de filtration comme cela avait déjà été constaté par d’autres auteurs [45, 46, 47]. La fine membrane laissée en place au niveau du lit scléral permet une filtration supraciliaire de l’HA comme l’avaient déjà évoqué Chiou et al. qui dans leur série trouvent 45,2 % de patients avec une zone supraciliaire hypoéchogène [17, 36, 48]. L’ouverture du canal de Schlemm pendant le deroofing facilite aussi les voies naturelles d’évacuation de l’HA. Toutes les voies de filtration ou d’évacuation sont mises à contribution par notre technique pour assurer efficacement une bonne évacuation de l’HA.



Figure 9


Figure 9. 

OCT Visante™ à une semaine. Espace sous-conjonctival dû à la percolation de l’humeur aqueuse à travers les incisions de sclérectomie. Aperçu de la chambre intrasclérale et de la zone suprachoroïdienne hypoéchogène.

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L’amélioration des résultats de la SP par l’utilisation des implants autologues a montré un taux de succès inférieur à celui observé avec les implants de collagène [18, 19]. Les avantages liés à l’implant autologue mitomyciné sont : le prix, toujours disponible, pas de risque de contamination (prion…), faible induction de fibrose (stroma cornéen, MMC), maintien anatomique et fonctionnel de la chambre intrasclérale à moyen terme.

Les inconvénients de la chirurgie filtrante non perforante ont largement été discutés dans la littérature [39, 48, 49, 51, 52, 53, 50]. La plupart de ces complications trouvent des solutions après un traitement adjuvant [24, 41, 48, 49, 51, 50]. Nous n’avons pas observé de complications graves du type hypothalamie ou effusion choroïdienne dans le groupe II. La gestion de celles rencontrées dans les groupes I et III a connu une issue favorable après le traitement adjuvant. Deux cas d’hyphaema ont été recensés dans le groupe II. Il s’agit du sang provenant de microperforations invisibles en peropératoire ou de reflux sanguin issu de la chambre de décompression à travers les mailles trabéculaires. Notre technique évitant la constitution d’une bulle de filtration, nous avons pu éviter toutes les complications sérieuses liées à la bulle de filtration. Les Figure 7, Figure 8 illustrent bien l’absence de bulle de filtration à 18 mois. À la place de celle-ci, on observe un épaississement diffus et discret de la conjonctive.

Notre étude comporte plusieurs biais importants : il s’agit d’une étude rétrospective longitudinale, monocentre avec un seul chirurgien. La comparaison des résultats entre les études peut s’avérer difficile [44, 48] en raison de la variabilité des types de glaucome, la sélection des patients, les techniques chirurgicales [12, 13, 14, 15, 37, 40, 54, 55], la durée de suivi et surtout les critères de succès.

Conclusion

La SP avec implant autologue cornéostromal, trempé dans la MMC (SPIAM) est une technique fiable, dont l’efficacité statistique est démontrée à moyen terme. Le taux de succès complet est élevé et le taux de complication reste inférieur à celui de la trabéculectomie. C’est une indication de premier choix dans un établissement où l’on pratique essentiellement la chirurgie ambulatoire ; néanmoins la courbe d’apprentissage est longue. Nous recommandons d’autres études prospectives pour conforter et valider ces résultats

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.


 Communication orale présentée lors du 116e congrès de la Société française d’ophtalmologie en mai 2010.

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