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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 35, n° 9
pages 716.e1-716.e5 (novembre 2012)
Doi : 10.1016/j.jfo.2011.12.015
Received : 17 October 2011 ;  accepted : 19 December 2011
Cas cliniques électroniques

Apport de la microscopie confocale in vivo dans les syndromes irido-cornéo-endothéliaux
Role of in vivo confocal microscopy in irido-corneo-endothelial syndromes
 

V. Caillaux , A. Labbé, I. Goemaere, N. Lecuen, L. Laroche, V. Borderie
Centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts, 28, rue de Charenton, 75012 Paris, France 

Auteur correspondant. Service d’ophtalmologie 5, CHNO des Quinze-Vingts, 28, rue de Charenton, 75012 Paris, France.
Résumé
Introduction

La microscopie confocale in vivo (IVCM) est un outil d’utilisation croissante dans les pathologies complexes de la cornée et du segment antérieur. Nous illustrons l’intérêt de cette technique d’imagerie dans les syndromes irido-corneo-endothéliaux (ICE) à l’aide d’un cas clinique.

Observation

Une femme de 47ans présentait une baisse d’acuité visuelle unilatérale associée à une hypertonie oculaire et à des synéchies irido-cornéennes périphériques. L’examen biomicroscopique de la cornée ne retrouvait pas d’anomalie mais l’examen en IVCM a mis en évidence un pléomorphisme et un polymégatisme des cellules endothéliales, contenant un noyau hyper-réflectif et leur donnant un aspect épithélioïde. Ces aspects confirmèrent le diagnostic de syndrome ICE.

Discussion

L’aspect de l’endothélium cornéen des syndromes ICE en IVCM est comparable à son aspect histopathologique. L’analyse de l’endothélium cornéen avec cette technique d’imagerie apporte une aide au diagnostic, en mettant en évidence ses caractéristiques particulières, surtout dans des situations de diagnostic difficile (œdème cornéen gênant l’analyse en microscopie spéculaire, absence d’anomalie irienne évocatrice).

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Summary
Introduction

In vivo confocal microscopy (IVCM) is an increasingly utilized tool in studying complex corneal and anterior segment pathologies. We illustrate the role of this imaging technique in the irido-corneo-endothelial (ICE) syndromes through a case report.

Case report

A 47-year-old woman presented unilateral decreased vision associated with ocular hypertension and peripheral anterior synechiae. Slit lamp examination of the cornea was unremarkable but IVCM showed pleomorphism and polymegathism of the corneal endothelium and highly reflective nuclei resulting in an epithelial-like cell morphology. This appearance led to the diagnosis of ICE syndrome.

Discussion

Confocal microscopic findings in ICE syndromes are similar to histopathologic findings. This technique may be for a useful diagnostic adjunct in ICE syndromes by revealing specific characteristics, particularly in difficult diagnostic situations, such as when corneal edema impedes specular microscopy or when the iris fails to demonstrate pathognomonic anomalies.

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Mots clés : Microscopie confocale in vivo, Syndrome de Chandler, Syndrome irido-cornéo-endothélial

Keywords : Chandler’s syndrome, In vivo confocal microscopy, Irido-corneo-endothelial syndrome


Introduction

Les syndromes irido-cornéo-endothéliaux (ICE) sont des pathologies oculaires rares, acquises, non héréditaires, caractérisées par des anomalies de l’endothélium cornéen, de l’angle irido-cornéen et de l’iris [1, 2]. L’atteinte est unilatérale et progressive, touchant classiquement des adultes jeunes, avec une prédominance féminine. Les syndromes ICE regroupent l’atrophie essentielle de l’iris, le syndrome de Cogan-Reese et le syndrome de Chandler. Le lien commun entre ces trois entités est une anomalie des cellules endothéliales cornéennes, qui ont la capacité de proliférer et de migrer à la surface de l’angle irido-cornéen (responsables de la formation de synéchies antérieures périphériques) et à la surface de l’iris (responsables de modifications iriennes telles que l’atrophie, la corectopie et l’ectropion uvéal). Bien que souvent associés à un pronostic favorable, ils peuvent menacer la vision par un œdème cornéen invalidant ou un glaucome secondaire [1, 2].

La microscopie confocale in vivo (In Vivo Confocal Microscopy [IVCM]) est une technique d’imagerie permettant d’obtenir des images de haute résolution de l’endothélium cornéen. Elle offre ainsi une meilleure description de pathologies endothéliales variées [3] comme la dystrophie de Fuchs, la dystrophie postérieure polymorphe ou encore les syndromes ICE. Ses principaux avantages sur la microscopie optique conventionnelle portent sur les gains de résolution axiale et latérale (avec des résolutions de l’ordre du micron) et de contraste obtenus. Cette technique permet de réaliser des images de l’œil in vivo, en temps réel, de façon non invasive, à des grossissements qui permettent la visualisation de détails anatomiques à un niveau de résolution cellulaire [4, 5]. Nous rapportons les aspects en IVCM de l’endothélium cornéen d’une patiente atteinte de syndrome ICE.

Observation

Une femme, âgée de 47ans, fut adressée pour une baisse d’acuité visuelle droite évoluant depuis environ trois mois. Elle présentait comme antécédent un glaucome unilatéral droit, découvert quatre ans auparavant et traité par collyres hypotonisants (analogues des prostaglandines, bêtabloquants et inhibiteurs de l’anhydrase carbonique). À l’examen clinique, la meilleure acuité visuelle corrigée était à 4/10e P2 à droite et à 10/10e P2 à gauche. À droite, l’examen biomicroscopique révélait la présence d’une atrophie irienne multifocale sans corectopie ni ectropion uvéal. On ne retrouvait pas d’œdème cornéen ou d’atteinte endothéliale. À l’examen gonioscopique, l’angle irido-cornéen était fermé par des synéchies antérieures périphériques sur 360°. La tension oculaire était élevée à 32mmHg pour une pachymétrie chiffrée à 540μm. À gauche, l’examen biomicroscopique était normal, de même que la gonioscopie et la tension oculaire (11mmHg pour une pachymétrie à 540μm). Le fond d’œil mit en évidence une asymétrie papillaire : excavation papillaire plus marquée à droite (rapport cup/disc de 0,7) qu’à gauche (rapport cup/disc de 0,1). L’examen automatisé du champ visuel révéla un déficit diffus à droite, associé à un scotome paracentral et arciforme supérieur. Il était normal à gauche. Des explorations cornéennes furent réalisées devant cet aspect évocateur de syndrome ICE (glaucome par fermeture de l’angle unilatéral associé à des anomalies iriennes) mais en l’absence d’altération cornéenne détectée cliniquement. Un examen en microscopie spéculaire de l’endothélium cornéen retrouvait une densité cellulaire endothéliale abaissée à droite à 1080 cellules/mm2 et normale à gauche (2380 cellules/mm2). Une analyse en IVCM de la cornée fut réalisée avec le module cornéen du Heidelberg Retina Tomograph II–Rostock Cornea Module® (HRT II–RCM®) (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Allemagne). Les images (384×384 pixels) correspondent à une surface de 400μm×400μm, soit une résolution digitale approximative de 1μm par pixel. La source laser est un laser diode de 670nm de longueur d’onde. L’ajustement de l’acquisition des images est contrôlée par une caméra CCD (480×460 pixels, RGB, 15 images/s) placée sur le côté de l’appareil, donnant une image latérale de l’œil du patient. L’appareil donne également la distance focale de l’image obtenue, permettant ainsi de connaître la profondeur en micromètres de la coupe observée. Une goutte anesthésique d’oxybuprocaïne 0,4 % ainsi qu’une goutte de Lacrigel® étaient instillées dans l’œil avant de réaliser l’examen. Pour chaque œil, des images de l’épithélium, du stroma et de l’endothélium cornéen ont été réalisées. L’endothélium de l’œil droit était marqué par des zones de pléomorphisme et de polymégatisme cellulaire comportant des cellules de formes très irrégulières et de grande taille et caractérisées par un noyau hyper-réflectif bordé d’un anneau hyporéflectif, leur donnant des caractéristiques proches de celles des cellules épithéliales. Les jonctions cellulaires apparaissaient hyporéflectives et les corps cellulaires plus hyper-réflectifs (Figure 1A–C). La densité cellulaire endothéliale en IVCM était comparable à celle mesurée en microscopie spéculaire (1045 cellules/mm2). L’aspect de l’épithélium et du stroma était normal (Figure 1D et E). L’examen en IVCM de l’œil gauche était normal : les cellules endothéliales étaient de taille uniforme, hexagonales, sans noyau visible et prenaient la disposition caractéristique en nid d’abeille de l’endothélium cornéen normal (Figure 1F). Devant cet aspect caractéristique de l’endothélium, le diagnostic de syndrome ICE de l’œil droit fut confirmé. Les synéchies antérieures périphériques étendues responsables d’un glaucome secondaire et l’atrophie modérée du stroma irien sans perforation étaient en faveur d’un syndrome de Chandler. L’aggravation des déficits périmétriques et l’absence de contrôle tensionnel par une trithérapie hypotonisante locale amena à réaliser une trabéculectomie à l’œil droit.



Figure 1


Figure 1. 

Images en microscopie confocale in vivo (HRT–RCM®, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Allemagne, 400μm×400μm) de la cornée de l’œil droit (A–E) et de l’œil gauche (F). A–C : endothélium cornéen : pléomorphisme et polymégatisme cellulaire. Les cellules sont de formes très irrégulières et de grande taille et caractérisées par un noyau hyper-réflectif, un corps cellulaire grisé et des jonctions cellulaires hyporéflectives ; D : épithélium cornéen intermédiaire d’aspect normal : cellules polygonales, nucléés ; E : stroma cornéen postérieur d’aspect normal : kératocytes hyper-réflectifs et fusiformes ; F : endothélium cornéen de l’œil gauche d’aspect normal : monocouche de cellules hexagonales réflectives avec des limites hyporéflectives et sans noyau visible, disposées en nid d’abeilles.

Zoom

Discussion

L’IVCM est une technique d’imagerie cornéenne relativement récente pour laquelle de nombreuses applications cliniques ont été développées, telle l’analyse de l’endothélium cornéen. Dans le cas que nous rapportons, l’analyse en IVCM de l’endothélium cornéen a apporté des arguments permettant de confirmer le diagnostic de syndrome ICE. Les syndromes ICE regroupent trois affections, caractérisées par une atteinte commune de l’endothélium : l’atrophie essentielle de l’iris, le syndrome de Cogan-Reese et le syndrome de Chandler. Elles se distinguent par le type d’atteinte prédominante (iris, cornée, angle irido-cornéen) [1, 2]. Le syndrome de Chandler est marqué par une hypertonie associée à des goniosynéchies étendues, tandis que l’atrophie du stroma irien reste modérée, sans perforation. L’œdème cornéen, d’importance variable, est souvent au premier plan. Dans l’atrophie essentielle de l’iris prédomine l’atteinte irienne : l’atrophie du stroma s’associe à une déformation de la pupille, une corectopie, un ectropion uvéal et des trous iriens. Les synéchies angulaires sont responsables d’un glaucome souvent sévère. Le syndrome de Cogan-Reese se caractérise par un aspect tacheté de l’iris. L’atrophie irienne est absente ou modérée, il n’y a pas d’œdème de cornée et les goniosynéchies sont peu étendues [6]. L’étude de la littérature rapporte plusieurs descriptions de l’endothélium cornéen en IVCM dans les syndromes ICE. Toutes retrouvent un aspect épithélioïde des cellules endothéliales, avec présence d’un noyau hyper-réflectif en leur sein et une irrégularité de forme et de taille [7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14].

Grupcheva et al. [8] ont montré l’utilité de l’IVCM pour le diagnostic étiologique d’œdèmes cornéens, l’IVCM permettant de discerner le caractère épithélioïde de l’endothélium malgré la présence d’un œdème cornéen. En effet, même en cas de cornée partiellement opaque (par un œdème ou une taie), la mosaïque endothéliale reste analysable en IVCM, ce que ne permet pas la microscopie spéculaire [15].

Sheppard et al. [9], par l’étude d’un syndrome de Chandler, ont montré l’intérêt de l’IVCM pour établir un diagnostic précoce de syndrome ICE et le différencier des diagnostics différentiels (dystrophie de Fuchs) devant l’aspect épithélioïde des cellules endothéliales avec un noyau très hyper-réflectif. Les noyaux hyper-réflectifs des cellules épithélioïdes de l’endothélium sont aisément identifiables en IVCM et facilement distingués des gouttes endothéliales hyporéflectives caractéristiques de la dystrophie de Fuchs, même en présence d’un œdème cornéen.

Garibaldi et al. [10], dans un cas de syndrome ICE, ont décrit une zone de transition entre les cellules d’apparence uniforme avec un noyau foncé et les cellules irrégulières au noyau hyper-réflectif, soutenant l’hypothèse que les cellules endothéliales perdent leur arrangement régulier et subissent une métaplasie vers un aspect épithélioïde lors de l’évolution de la maladie.

L’IVCM offre une aide au diagnostic de syndrome ICE en retrouvant l’aspect histopathologique des cellules endothéliales observées en microscopie électronique. Les études histologiques de l’endothélium dans les syndromes ICE ont mis en évidence la présence d’une double population cellulaire : des cellules endothéliales d’apparence normale et des cellules très irrégulières en métaplasie épithéliale et leur caractère pluristratifié. L’atteinte endothéliale est segmentaire : des zones anormales jouxtent des zones saines. La taille, la forme et la densité de ces cellules sont anormales [16, 17, 18]. En microscopie électronique ces cellules prennent des aspects de cellules épithéliales avec des desmosomes, des tonofilaments, des microvillosités et un noyau irrégulier [19]. Outre les similitudes morphologiques avec les cellules épithéliales, ces cellules expriment des marqueurs de différenciation communs avec les cellules épithéliales limbiques et cornéennes (cytokératines CK19, CK5, epithelial membrane antigen ). De plus, elles coexpriment des cytokératines et des marqueurs de cellules endothéliales (vimentine) ce qui apporte un argument en faveur de leur origine endothéliale et non épithéliale [20]. L’examen ultrastructural en microscopie électronique et en IVCM confirme le phénotype épithélial des cellules endothéliales dans le syndrome ICE.

Fayol et al. [11] ont confirmé le caractère proche des coupes histologiques des images d’endothélium obtenues en IVCM par l’étude de deux cas d’atrophie essentielle de l’iris : des zones de cellules endothéliales de morphologie normale alternaient avec des zones de cellules pléomorphes, comportant des formes très irrégulières, avec un noyau hyper-réflectif ayant des caractéristiques proches des cellules épithéliales.

L’IVCM de l’endothélium cornéen peut également avoir un intérêt dans l’évaluation de la progression des syndromes ICE. Le et al. [12] ont réalisé une étude sur 23 patients, portant sur les modifications morphologiques de la cornée en IVCM au cours des syndromes ICE. Les critères de progression retrouvés étaient la baisse de la densité endothéliale et du pourcentage de cellules endothéliales hexagonales et l’augmentation de la surface endothéliale atteinte et du pourcentage de cellules endothéliales avec un noyau.

Conclusion

Ce cas souligne la résolution remarquable de l’IVCM et son utilité clinique dans le syndrome ICE, par la mise en évidence d’anomalies endothéliales caractéristiques, comparables aux anomalies retrouvées en histopathologie. L’intérêt diagnostic de cet examen au cours des syndromes ICE se comprend surtout en l’absence d’anomalie irienne à la lampe à fente, où le diagnostic peut alors être plus difficile à poser. L’analyse en IVCM de l’endothélium dans les syndromes ICE pourrait aussi être utile dans le suivi des patients, afin d’évaluer la progression de la maladie.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.


 Le texte de cet article est également publié en intégralité sur le site de formation médicale continue du Journal français d’ophtalmologie www.e-jfo.fr/, sous la rubrique « Cas clinique » (consultation gratuite pour les abonnés).

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