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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 35, n° 9
pages 718.e1-718.e4 (novembre 2012)
Doi : 10.1016/j.jfo.2012.06.010
Received : 26 November 2009 ;  accepted : 28 May 2012
Cas cliniques électroniques

Le syndrome de Kearns-Sayre : à propos d’un cas
Kearns-Sayre syndrome: A case report
 

L. Gaboune , T. Baha Ali, N. Benfdil, R. Khoumiri, B. Ouaggag, A. Sayouti, A. Moutaouakil
Service d’ophtalmologie, hôpital Mère–Enfant, CHU Mohamed VI, BP 2360, avenue Ibn Sina Ammerchich, Marrakech, Maroc 

Auteur correspondant. Rue Mohamed El Mellakh, immeuble Hamout, appartement no 1, Marrakech, Maroc.
Résumé

Le syndrome de Kearns et Sayre (KSS) fut décrit pour la première fois en 1958. Il s’agit d’une atteinte multisystémique définie par une triade caractéristique faite d’ophtalmoplégie externe progressive, de rétinopathie pigmentaire et de bloc auriculoventriculaire. Ces signes sont fréquemment associés à une hyperprotéinorachie avec une ataxie cérébelleuse. Ce syndrome est dû à des délétions de l’ADN mitochondrial et se manifeste chez les adolescents ou les adultes jeunes. Les manifestations oculaires sont : un ptosis bilatéral, une ophtalmoplégie et une rétinopathie pigmentaire atypique. À travers cette observation, nous allons présenter les manifestations ophtalmologiques du KSS et aborder la difficulté de la prise en charge du ptosis dans ces cas.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary

Kearns-Sayre syndrome (KSS), first described in 1958, is a multisystem disease defined by a characteristic triad of progressive external ophthalmoplegia, pigmentary retinopathy and atrioventricular block. These signs are frequently associated with increased cerebrospinal fluid protein level and cerebellar ataxia. This syndrome is caused by deletions in mitochondrial DNA, the age of onset is generally below 20, and the degree of severity differs between patients, as well as the prognosis, which may be fatal. The ocular manifestations include: bilateral ptosis, progressive external ophthalmoplegia and atypical pigmentary retinopathy. By way of this case report, the authors discuss the epidemiologic, clinical and therapeutic aspects of KSS, including the difficulty in managing ptosis in these cases.

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Mots clés : Kearns-Sayre, Ptosis, ADN mitochondrial, Ophtalmoplégie

Keywords : Kearns-Sayre, Ptosis, Mitochondrial DNA, Ophthalmoplegia


Introduction

En 1958, Kearns et Sayre ont rapporté le cas de deux patients présentant une ophtalmoplégie externe, une rétinopathie pigmentaire et un bloc auriculoventriculaire [1]. Cette triade sera connue sous le nom du syndrome de Kearns-Sayre (KSS). Les symptômes de la maladie apparaissent généralement chez des adolescents, rarement chez des adultes. Ce syndrome est dû à des délétions de l’ADN mitochondrial. D’autres signes peuvent se voir dans le cadre du KSS tels une myopathie, une hyperprotéinorachie, une ataxie cérébelleuse, une surdité, une néphropathie, des anomalies dentaires, une hypoparathyroïdie, un hypogonadisme, un diabète insipide, un déficit en hormone de croissance et une atteinte maculaire. Nous rapportons le cas d’un patient présentant un KSS avec une atteinte maculaire. Nous allons discuter à travers cette observation les manifestations ophtalmologiques de ce syndrome, en particulier l’atteinte maculaire qui est atypique ; nous discuterons enfin la difficulté de la prise en charge du ptosis dans ces cas.

Observation

Il s’agit d’un patient âgé de 16ans sans antécédents pathologiques notamment de consanguinité ou de cas similaires dans la famille, qui a présenté depuis l’âge de six ans un ptosis bilatéral d’installation progressive, une limitation des mouvements oculaires avec une baisse progressive de l’acuité visuelle. L’examen ophtalmologique a trouvé un ptosis sévère bilatéral (Figure 1) avec une fente palpébrale mesurant 5mm à droite et 4mm à gauche, une fonction du releveur de la paupière supérieure qui est inférieure à 4mm aux deux yeux, avec une hyper action du muscle frontal et un torticolis menton relevé. L’examen de la motilité oculaire a montré une ophtalmoplégie totale bilatérale. La meilleure acuité visuelle corrigée était de 3/10 aux deux yeux. Les réflexes photomoteurs direct et consensuel étaient normaux. L’examen du segment antérieur a montré une cornée claire avec un tonus oculaire à 12mmHg aux deux yeux. L’examen du fond d’œil a montré une rétinopathie pigmentaire bilatérale atypique, une fibrose sous-maculaire au niveau de l’œil gauche. L’examen cardiovasculaire a montré un trouble de conduction à type de bloc de branche droit ; l’examen neurologique est normal ne révélant pas d’ataxie.



Figure 1


Figure 1. 

Ptosis bilatéral sévère avec hyper action du muscle frontal.

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L’angiographie rétinienne à la fluorescéine a mis en évidence des zones d’hyper- et d’hypofluoresence ou aspect de sel et poivre (Figure 2) avec une fibrose sous-maculaire au niveau de l’œil gauche (Figure 3). Le champ visuel était normal. L’électrorétinogramme (ERG) a montré une diminution des ondes a et b en réponse globale des photorécepteurs, après stimulation avec un flash blanc et adaptation à l’obscurité. Le dosage des enzymes musculaires a révélé une élévation des créatines phosphokinases à 347UI/L (valeur normale=0–195UI/L) et des lactates à 241mg/L (valeur normale=50–200mg/L). L’EMG a montré qu’il s’agissait d’une atteinte musculaire. Une biopsie musculaire du deltoïde a montré un aspect de fibres rouges déchiquetées (ragged red fibers ) après coloration au trichrome de Gomori. Donc il s’agit de l’aspect morphologique d’une mitochondriopathie. Le diagnostic de KSS a été retenu devant l’association de ptosis, d’ophtalmoplégie externe progressive, de rétinite pigmentaire atypique et de bloc de branche droit, chez un adolescent de 16ans. Le diagnostic a été appuyé par la biopsie musculaire et le dosage des enzymes musculaires. Un traitement a été instauré à base de coenzyme Q10 (cofactor of the respiratory chain ). Quelques mois plus tard, le ptosis s’est aggravé cachant toute l’aire pupillaire, surtout à gauche. Une suspension prudente de la paupière supérieure gauche au muscle frontal par PTFE a été réalisée tout en sous-corrigeant le geste. L’évolution a été marquée par l’apparition d’un ulcère cornéen, traité par une occlusion de l’œil avec des stéri strips, associée à des collyres antibiotiques et des larmes artificielles. Quelques semaines plus tard, l’ulcère a disparu laissant une taie cornéenne inférieure (Figure 4). Trois mois plus tard, on a réalisé une suspension de la paupière supérieure droite au muscle frontal par PTFE, tout en sous-corrigeant le geste. En postopératoire on a réalisé une occlusion de l’œil par la paupière inférieure suspendue avec des stéri strips pendant deux semaines, associée à une application horaire de larmes artificielles. Les suites opératoires étaient simples (Figure 5).



Figure 2


Figure 2. 

Angiographie rétinienne à la fluorescéine : aspect sel et poivre de la rétine.

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Figure 3


Figure 3. 

Rétinographie montrant la fibrose sous-maculaire gauche.

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Figure 4


Figure 4. 

Taie cornéenne inférieure compliquant un ulcère de cornée gauche.

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Figure 5


Figure 5. 

Suites opératoires simples après suspension de la paupière supérieure droite au muscle frontal.

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Discussion

Le KSS est un désordre multisystémique touchant préférentiellement les sujets jeunes. Les symptômes de la maladie se manifestent rarement à l’âge adulte [2]. Il s’agit le plus souvent d’atteintes sporadiques ; cependant dans environ 15 % des cas, il peut s’agir d’une transmission autosomique dominante ou récessive [3]. C’est une cytopathie mitochondriale [4] en rapport avec des délétions de l’ADN mitochondrial des muscles striés, mais également du myocarde, du système nerveux central ou périphérique, de la peau et de l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR).

La taille et la localisation de ces délétions sont variables [5, 6, 7, 8], leur expression différente dans plusieurs tissus, ainsi que la dépendance de chaque tissu au métabolisme énergétique mitochondrial pourrait expliquer l’hétérogénéité de cette pathologie [6]. Mais il semble que certaines tailles de délétions soient plus fréquentes (# 4000 nucléotides) et volontiers localisées dans la même région du génome mitochondrial.

Le tableau caractéristique de la maladie associe un ptosis bilatéral sévère et asymétrique au début en rapport avec l’atteinte du muscle releveur de la paupière supérieure, une ophtalmoplégie typiquement progressive due à l’atteinte des muscles oculomoteurs, une rétinopathie pigmentaire atypique faite de fins dépôts pigmentaires associés à un degré variable d’atrophie rétinienne. Elle est dite atypique, car on n’observe pas la présence d’ostéoblastes, de pâleur papillaire ou de rétrécissement du calibre artériel et l’angiographie rétinienne à la fluorescéine [9] montre des zones d’hypo- et d’hyperpigmentation donnant un aspect sel et poivre au fond d’œil [1]. Ce tableau doit être associé avec au moins l’un des signes suivants : une cardiomyopathie qui est présente chez 57 % des patients sous forme de trouble de conduction intraventriculaire et auriculoventriculaire (bloc de branche notamment) [2], un syndrome cérébelleux, ou une hyperprotéinorachie. Notre patient présente un tableau de KSS retenu sur la triade clinique caractéristique de la maladie associée à une atteinte cardiaque. D’autres signes peuvent se voir dans le cadre du KSS : une myopathie ; une surdité ; une néphropathie ; des anomalies dentaires ; des désordres endocriniens tels un diabète insipide (10 %), une hypoparathyroïdie (8 %), un hypogonadisme (20 %), un déficit en hormone de croissance (37 %) [10], des troubles neurologiques (ataxie, leucoencéphalite) et d’autres anomalies telles que des troubles respiratoires et un retard mental.

Le ptosis et l’ophtalmoplégie restent les signes ophtalmologiques les plus fréquents.

La baisse de l’acuité visuelle est variable selon le degré d’atteinte rétinienne en particulier maculaire. C’est le cas pour notre patient dont l’acuité visuelle corrigée était de 3/10 au niveau des deux yeux en rapport avec l’atteinte des photorécepteurs rétiniens, comme en témoigne l’altération de l’ERG. L’examen histopathologique suggère que l’EPR est touché en premier, suivi de l’atteinte des photorécepteurs et des choriocapillaires rétiniens [11]. L’atrophie de l’EPR prédomine au niveau de la périphérie rétinienne beaucoup plus qu’au pôle postérieur [11] ; ce qui explique qu’en cas de KSS, l’atteinte maculaire est rarement observée. Cette atteinte rétinienne se manifeste sur l’ERG par une diminution de l’amplitude des ondes a et b. Ce fut le cas pour notre patient, qui présente à l’ERG une diminution des ondes a et b en réponse globale des photorécepteurs, après une stimulation avec un flash blanc et adaptation à l’obscurité. Par ailleurs, l’atteinte rétinienne permet d’écarter le diagnostic d’ophtalmoplégie externe progressive chronique, qui est une variante du KSS avec absence d’atteinte rétinienne, acuité visuelle conservée et aspect normal du fond d’œil [9].

La biopsie musculaire confirme le diagnostic en montrant un aspect de fibres rouges déchiquetées en coloration Gomori [10] avec cytochrome C oxydase-négative. Une accumulation de mitochondries anormales en sous-sarcolème peut être notée en microscopie électronique [6]. Il existe également une élévation des enzymes musculaires en particulier les créatines phosphokinases (CPK) et les lactates.

Le pronostic du KSS est déterminé par la cardiomyopathie. En effet, lorsqu’il y a un bloc de conduction auriculoventriculaire complet, le risque de syncope et de mort subite est élevé, d’où la nécessité de mettre en place un pacemaker. En ce qui concerne l’atteinte ophtalmologique, la perte visuelle due à la dégénérescence pigmentaire rétinienne est moins sévère que celle associée à une rétinite pigmentaire typique [9] ; n’entraînant que très rarement une héméralopie ou une constriction du champ visuel. C’est le cas pour notre patient qui ne se plaint pas de ces symptômes.

Le ptosis pose d’énormes problèmes vu l’absence de phénomène de Charles Bell chez ces patients. Le traitement chirurgical est contre-indiqué par certains auteurs, vu le risque d’atteinte cornéenne par exposition à cause de l’ophtalmoplégie. Néanmoins, une chirurgie prudente s’avère nécessaire devant l’aggravation du ptosis qui cache l’axe visuel. Ce fut le cas pour notre patient, qui a présenté un ulcère cornéen inférieur au niveau de l’œil gauche suite à une suspension de la paupière supérieure au muscle frontal. Nous conseillons dans ces cas, de prolonger l’occlusion oculaire par suspension de la paupière inférieure avec des stéri strips pendant au moins deux semaines en attendant le développement d’une bonne occlusion nocturne, associée à un traitement énergique par larmes artificielles. Ces recommandations ont été appliquées lorsqu’on a réalisé une suspension de la paupière supérieure droite au muscle frontal ; ce qui nous a permis d’éviter les complications cornéennes (Figure 5).

Actuellement, il n’y a pas de traitement de cette affection génétique. Certains auteurs ont rapporté une amélioration sous-coenzyme Q10 chez certains patients sans qu’une étude soit menée [2, 3, 4, 5, 6, 7, 10]. En ce qui concerne notre patient, il a été mis sous-coenzyme Q10 pendant une année, mais sans aucune amélioration.

Conclusion

Le KSS est une cythopathie mitochondriale peu décrite dans la littérature [10]. La triade caractéristique est faite de ptosis, de rétinopathie pigmentaire atypique et d’anomalies cardiaques. La prise en charge chirurgicale du ptosis permet de dégager l’axe visuel mais doit être associée à une occlusion oculaire en postopératoire pendant au moins deux semaines avec un traitement énergique par larmes artificielles. Le pronostic vital est déterminé par les anomalies cardiaques associées.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.


 Le texte de cet article est également publié en intégralité sur le site de formation médicale continue du Journal français d’ophtalmologie , www.e-jfo.fr/, sous la rubrique « Cas clinique » (consultation gratuite pour les abonnés).

Références

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