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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 35, n° 9
pages 722.e1-722.e4 (novembre 2012)
Doi : 10.1016/j.jfo.2011.12.010
Received : 16 October 2011 ;  accepted : 14 December 2011
Cas cliniques électroniques

Traumatisme balistique occasionnant une fistule carotido-caverneuse
Ballistic trauma resulting in carotid-cavernous fistula
 

A. Aissa a, , A. Arous a, R. Alouini a, J. Taktak b, M. Allani a
a Service d’imagerie médicale, hôpital Ibn El Jazzar, rue Ibn-Jazzar, 3100 Kairouan, Tunisie 
b Service d’ophtalmologie, hôpital Ibn El Jazzar, rue Ibn-Jazzar, 3100 Kairouan, Tunisie 

Auteur correspondant.
Résumé

La fistule carotido-caverneuse (FCC) post-traumatique est une communication anormale entre l’artère carotide interne dans sa portion intracaverneuse et le sinus caverneux, résultant d’une déchirure dans la paroi artérielle connectant l’artère carotide interne au sinus caverneux. Le traumatisme direct par balle est exceptionnel. Sur le plan clinique, la symptomatologie est faite le plus souvent d’une triade classique : œil rouge, chémosis et exophtalmie. L’imagerie en coupe notamment l’angioscanner permet d’établir le diagnostic positif en montrant une sémiologie spécifique. L’artériographie demeure l’examen de choix pour une bonne cartographie lésionnelle en précisant de façon exacte le type de la fistule, et sert comme premier temps pour l’embolisation.

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Summary

Post-traumatic carotid-cavernous fistula is an abnormal communication between the internal carotid artery in its intracavernous portion and the cavernous sinus, resulting from a tear in the arterial wall connecting the internal carotid artery with the cavernous sinus. Direct gunshot trauma is unusual. Clinically, the symptoms most often include a classic triad: red eye, chemosis and proptosis. Cross-sectional imaging including CT angiography allows for positive diagnosis by showing pathognomonic signs. Arteriography remains the procedure of choice for proper mapping of the lesion and accurate specification of the type of fistula, and at the same time serves as a means of embolization.

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Mots clés : Fistule carotido-caverneuse, Angioscanner, Doppler

Keywords : Carotid-cavernous fistula, Angiography, Doppler


Introduction

La fistule carotido-caverneuse (FCC) post-traumatique est une communication anormale entre l’artère carotide interne dans sa portion intracaverneuse et le sinus caverneux, résultant d’une déchirure dans la paroi artérielle connectant l’artère carotide interne au sinus caverneux. Nous rapportons l’observation d’une FCC apparue 14jours suite à un traumatisme pénétrant par balle, le tableau clinique n’était pas fortement évocateur d’une FCC, et une cellulite orbitaire était suspectée au premier plan, le diagnostic positif a été établi par l’imagerie en coupe.

Observation

Un homme, âgé de 34ans, est victime lors de la révolution tunisienne, d’une agression par arme à feu avec projection de multiples grains métalliques au niveau du thorax et du crâne. Le patient présentait à l’admission un traumatisme perforant du globe oculaire droit avec un œil gauche sain. Le scanner cérébral initial effectué en urgence a montré la présence de multiples corps étrangers métalliques (correspondant aux balles de plomb) avec en particulier une balle ayant engendré un éclatement du globe oculaire droit ayant traversé les cellules éthmoïdales droites et l’hémisinus sphénoïdal gauche pour passer vers le côté controlatéral en s’arrêtant juste au dessus du siphon carotidien gauche à côté du processus clinoïde homolatéral (Figure 1). Une suture des plaies du globe oculaire droit a été pratiquée en urgence. Quatorze jours plus tard, l’évolution était marquée par l’apparition progressive d’une rougeur, d’une tuméfaction palpébrale ainsi que de la région périorbitaire gauche, puis d’une importante exophtalmie avec hyperhémie conjonctivale, et baisse importante de l’acuité visuelle. Le patient a été mis sous traitement médical dès l’apparition des premiers symptômes faisant suspecter une cellulite périorbitaire.



Figure 1


Figure 1. 

TDM cérébrale en contraste spontané en fenêtre osseuse, coupe axiale (a) et reconstruction coronale (b). Présence d’un corps étranger de densité métallique en rapport avec la balle de plomb, en regard de la loge caverneuse gauche à la hauteur du processus clinoïde antérieur homolatéral.

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La progression du tableau clinique vers l’aggravation a mené à la réalisation d’un second examen en tomodensitométrie (TDM) ayant montré en contraste spontané une exophtalmie gauche grade III avec un épaississement des muscles oculomoteurs et une infiltration de la graisse intraorbitaire. Il a noté également une dilatation de la veine ophtalmique supérieure et un élargissement de la fissure orbitaire supérieure. L’injection du produit de contraste iodé, selon la technique de l’angioscanner (Figure 2), a mis en évidence un rehaussement au temps artériel des sinus caverneux et de la veine ophtalmique supérieure gauche avec un bombement du sinus caverneux homolatéral qui est le siège de la balle de plomb. Le diagnostic de FCC était établi. Une artériographie a été programmée dans le but d’une bonne cartographie lésionnelle ainsi que dans un but thérapeutique. Le patient était décédé (accrochage avec la police à cause d’une poursuite judiciaire).



Figure 2


Figure 2. 

Angioscanner du polygone de Willis. Reconstructions multi-planar reconstruction (MPR) en fenêtre molle dans les plans axial (a) et coronal (b). Coupe axiale en reconstruction maximum intensity projection (MIP) (c) et reconstruction 3D (d). Exophtalmie gauche grade III (a) associée à un épaississement des muscles oculomoteurs (b). On note également un rehaussement au temps artériel des sinus caverneux et de la veine ophtalmique supérieure gauche qui est dilatée avec un bombement du sinus caverneux homolatéral qui est le siège de la balle de plomb (b–d).

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Discussion

Les FCC post-traumatiques sont définis par des shunts artério-veineux dus à une communication anormale entre la portion intracaverneuse de l’artère carotide interne et le sinus caverneux. Cette communication est le plus souvent directe à haut débit due à une brèche de la paroi artérielle dans le sinus caverneux (classée type A selon Barow et al. [1]). Exceptionnellement, elle est de type indirect à bas débit (B, C ou D) due à une lésion de la paroi durale du sinus caverneux, créant des micro-shunts entre les branches méningées des carotides interne et/ou externe, et le sinus veineux.

Bien que le traumatisme cranio-facial représente l’étiologie la plus fréquente des FCC (retrouvé chez 95 patients dans une série de 132 cas publiée par Debrun et al. [2] et chez 44 patients dans une série de 49 cas publiée par Desal et al. [3]), le traumatisme direct par balle occasionnant une FCC est exceptionnel, retrouvé chez deux patients (sur 49) dans la série publiée par Desal et al. et chez un seul patient dans une série marocaine [4] de 23 cas. Sur le plan clinique, la symptomatologie est faite le plus souvent d’une triade classique : œil rouge, chémosis et exophtalmie. Mais généralement le tableau clinique peut associer de façon inconstante des symptômes en rapport avec une stase veineuse orbitaire, une paralysie oculomotrice, une atteinte trigéminale, ou un syndrome intracrânien non spécifique [5]. Dans l’étude réalisée par Desal et al., le délai d’apparition des symptômes était inférieur à 24heures dans 50 % des cas et inférieur à 15jours dans 75 % des cas.

Le Doppler transcrânien (DTC) permet de suspecter l’existence d’une FCC en montrant une baisse importante des index de résistance de la carotide interne homolatérale, avec augmentation des vitesses. Le DTC permet aussi d’explorer la circulation dans les artères et veines ophtalmiques, la carotide interne extracrânienne et de visualiser le shunt lui-même, ce dernier se traduit par une mosaïque bicolore. Le DTC montre une inversion du flux sanguin au niveau de la veine ophtalmique supérieure associée à un hyperdébit, cette artérialisation du flux veineux se traduit au doppler pulsé par un signal doppler inversé se dirigeant vers la face à renforcement systolique, les indices de résistance sont bas et les vitesses systoliques maximales sont très élevées (50cm/s) [6]. On pourra mettre en évidence un phénomène d’aliasing au centre de la veine.

La TDM et l’angioscanner cérébral montrent surtout des signes indirects comme l’exophtalmie et la dilatation de la veine ophtalmique supérieure. On peut retrouver aussi, après injection de produit de contraste iodé, un bombement du sinus caverneux, une opacification précoce bilatérale des sinus caverneux, une hypertrophie unilatérale de l’ensemble des muscles oculomoteurs, et une effusion choroïdienne [5]. Ces deux examens peuvent visualiser directement la fistule sur les coupes axiales natives ainsi que les reconstructions MIP et 3D dans les plans coronaux et obliques. Certes, le diagnostic définitif n’est apporté que par l’angiographie carotidienne interne et externe bilatérale qui est l’examen de référence objectivant directement la fistule et son type [7].

L’angio-IRM peut également être d’une aide pour le diagnostic positif grâce à la séquence de « temps de vol » qui objective la FCC avec une sensibilité de 83 % et une spécificité voisine de 100 % [8] en montrant un hyperdébit anormal et précoce dans le sinus caverneux. L’IRM montre également la même sémiologie décrite par l’examen TDM. Mais, cet examen était contre indiqué dans notre cas vu la présence d’une balle en plomb à l’intérieur de la boite crânienne. Toutefois, selon certains auteurs, l’angio-TDM serait aussi fiable que l’angio-IRM pour le diagnostic des FCC [9].

Sans traitement, l’évolution se caractérise par la fréquence des complications ophtalmologiques et neurologiques mettant en jeu le pronostic vital. Une régression spontanée des FCC est possible, observée dans 5 à 10 % des cas dans la série de Debrun et al. (132 cas) [2], ce qui pourra rendre l’abstention thérapeutique utile dans certains cas de FCC asymptomatique ou chez les malades à risque opératoire élevé. Il existe de multiples modalités thérapeutiques qui peuvent être proposées aux patients : compressions jugulo-carotidiennes et/ou oculaires, une décoagulation et une embolisation [10].

Le traitement d’actualité est l’embolisation par voie veineuse utilisant comme voie d’abord endovasculaire la veine fémorale, l’accès au sinus caverneux se fait par voie rétrograde en passant par la veine ophtalmique supérieure ou le sinus pétreux inférieur. Le principe est de provoquer une occlusion directe du collecteur veineux par largage de coils au niveau du sinus caverneux entraînant un effet thrombogène localisé [4], cela entraîne la guérison totale et définitive de la FCC. Cette voie veineuse rétrograde est préconisée en cas de fistule haute et antérieure, mais dans le cas de fistule basse et postérieure, l’embolisation par voie artérielle sera pratiquée via un passage rétrograde à travers l’artère fémorale puis l’artère carotide interne utilisant des ballonnets intravasculaires détachables ou des coils entraînant l’occlusion de la fistule [2, 3].

La compression jugulo-carotidienne [10] repose sur l’objectif théorique de diminuer le flux sanguin dans la FCC et ainsi d’induire sa thrombose. Elle est effectuée par la main controlatérale aux vaisseaux comprimés afin d’entraîner un arrêt de la compression par parésie de cette main si la compression devenait trop énergique et provoquait une ischémie en aval. Cette modalité thérapeutique a montré son efficacité selon l’équipe de Higashida et al. [11] en 1986 et demeure une alternative thérapeutique intéressante lorsque l’embolisation n’est pas réalisable.

Le traitement anticoagulant à visée hypocoagulante fait appel à des injections sous-cutanées d’héparine non fractionnée ou d’héparine de bas poids moléculaire. Il peut s’avérer efficace. Ce traitement est fondé sur l’hypothèse de l’existence d’une thrombose veineuse comme primum movens dans la genèse de ces FCC. La décoagulation peut également permettre d’améliorer la symptomatologie en rendant perméables d’autres voies de drainage antérieurement thrombosées. Enfin, un autre objectif à son utilisation est de limiter la thrombose extensive pouvant être induite par les autres traitements associés (embolisation ou compression) [10].

Conclusion

La FCC directe secondaire au traumatisme balistique est exceptionnelle. Elle doit être évoquée devant l’apparition d’une exophtalmie à la suite d’un traumatisme par balle ayant touché la base du crâne. Le DTC peut être utile dans l’orientation diagnostique. Le diagnostic peut être confirmé par l’angioscanner en visualisant les signes directs et indirects, mais l’artériographie reste indispensable pour préciser l’anatomie du shunt et réaliser une embolisation en un seul temps à travers l’orifice de la fistule.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.


 Le texte de cet article est également publié en intégralité sur le site de formation médicale continue du Journal français d’ophtalmologie www.e-jfo.fr/, sous la rubrique « Cas clinique » (consultation gratuite pour les abonnés).

Références

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Desal H., Leaute F., Auffray-Calvier E., Martin S., Guillon B., Robert R., and al. Fistule carotido-caverneuse directe. Étude clinique, radiologique et thérapeutique. À propos de 49 cas J Neuroradiol 1997 ;  24 : 141-154
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Higashida R.T., Hieshima G.B., Halbach W., Bentson J.R., Goto K. Closure of carotid-cavernous sinus fistulae by external compression of the carotid artery and jugular vein Acta Radiol Suppl 1986 ;  369 : 580-583



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