L’ostéoporose post-ménopausique fait partie des complications classiques de la carence estrogénique prolongée associée à la ménopause. Elle se définit comme un état du squelette caractérisé par une diminution de la solidité osseuse exposant à un risque accru de fracture. L’histoire naturelle de l’ostéoporose et, notamment, l’augmentation rapide de la récidive fracturaire après une première fracture majeure devraient justifier a priori une démarche de dépistage précoce des femmes les plus à risque dès le début de la phase post-ménopausique. Il s’agit de plus d’une pathologie « chronique » qui nécessite une prise en charge au long cours, en l’absence d’un traitement véritablement curatif. En effet, les thérapeutiques actuellement disponibles ne permettent au mieux que de réduire l’incidence fracturaire d’environ 50 %, notamment aux vertèbres, mais n’annulent pas la maladie. Elles ont, par ailleurs, un recul relativement limité avec des durées recommandées de traitement actuellement de l’ordre de cinq à dix ans, ce qui ne permet pas d’envisager une prise en charge sur la base d’une seule molécule qui serait prise « à vie ». L’évaluation du risque fracturaire qui repose sur la combinaison de la mesure densitométrique par DXA et la recherche des facteurs cliniques de risque est le préalable indispensable à toute thérapeutique. Le choix du premier traitement est d’autant plus important chez une femme à risque fracturaire élevé qu’il s’agira d’une femme jeune. En début de ménopause (globalement dans la première décennie post-ménopausique) et en l’absence de contre-indication, le traitement hormonal de ménopause doit rester l’option de choix de première intention chaque fois que possible. Le raloxifène représente une alternative intéressante compte tenu de ses mécanismes d’action et de la multiplicité de ses cibles, avec, en particulier, un effet de prévention du risque de cancer du sein à récepteur estrogénique positifs. Ce n’est que lorsqu’il existe des contre-indications absolues à l’une ou à l’autre de ces deux molécules que les autres traitements de l’ostéoporose peuvent se discuter. Ils ne doivent néanmoins être envisagés que chez les femmes dont le risque fracturaire à dix ans est réellement et significativement majoré. En effet, c’est principalement dans cette situation de haut risque fracturaire, notamment du fait d’un âge supérieur à 65ans et d’antécédent de fracture vertébrale, que leur efficacité antifracturaire a été validée. De plus, c’est surtout au-delà de cet âge que se pose la question de la prévention de la fracture du col du fémur.

Post-menopausal osteoporosis is one of the classic complications of prolonged estrogen deficiency associated with menopause. It is defined as a state of the skeleton characterized by decreased bone strength with an increased risk of fracture. The natural history of osteoporosis and, in particular, the rapid increase in fracture recurrence after a first major fracture should justify a priori an approach for early detection of women at higher risk from the early postmenopausal phase. It is more of a chronic disease that requires support in the long term, in the absence of a truly curative treatment. Indeed, currently available therapies can at best reduce the incidence of fractures by about 50%, especially at the vertebral site, but do not cancel the disease. Moreover, duration of treatment is currently recommended for 5 to 10years, which does not allow to consider that a single molecule could be taken “for the whole life”. The fracture risk assessment based on the combination of densitometric measurement by DXA and the search for clinical risk factors is a prerequisite to any therapy. The first choice of treatment is especially important for a relatively young woman with high fracture risk. In early menopause (generally within the first decade of post-menopausal) and in the absence of contraindication, menopausal hormone therapy should remain the preferred option for first-line whenever possible. Raloxifene is an interesting alternative, due to its mechanisms of action and multiplicity of targets with, in particular, its preventive effect on the risk of estrogen receptor-positive breast cancer. It is only when there are contraindications to one or the other of these two molecules, that other osteoporosis treatments can be discussed. They should nevertheless be considered only in women whose 10-year-fracture risk is significantly increased. Indeed, it is mainly in this high risk of fracture, particularly because of an age greater than 65years and a history of vertebral fracture, that their antifracture efficacy has been validated. In addition, it is mostly beyond this age that the question of the prevention of hip fracture has to be considered.