Les circulaires frontières (CF) de 2006 et 2010 ont fixé les règles de la tarification en hôpital de jour (HDJ), entraînant une redistribution artificielle de l’activité entre HDJ et consultation. Nous avons comparé, au sein de notre unité ambulatoire de diagnostic et de soins, les ressources mobilisées par les patients admis en HDJ et ceux vus en consultation.

Entre le 10 janvier et le 4 février 2011, les données suivantes étaient prospectivement recueillies pour les patients du groupe 1 « admis en HDJ » et ceux du groupe 2 « consultation » : âge, sexe, pathologie, actes, avis d’expert d’autre spécialité, temps passé par le personnel soignant (interne, senior, infirmière), recueilli par chronométrage. Le coût pour l’hôpital était la somme des actes (nomenclature officielle), des avis d’experts (consultation [Cs] à 23 €), du salaire total employeur de l’infirmière, de l’interne et du senior et des frais de structure (216 €). La recette pour l’hôpital était représentée en consultation par la somme des actes remboursés, des Cs d’experts à 23 € et d’une Cs de senior à 44 € et pour les patients admis en HDJ, par le tarif du groupe homogène de malades (GHM) de dermatologie (670 €) ou les séances de chimiothérapie (380 €). Les résultats étaient comparés par Chi² et t-test de Student (p≤0,05).

Cent vingt-sept patients, 67 admis en HDJ et 60 en consultation, ont été inclus. Les patients en HDJ étaient plus âgés et avaient significativement plus d’actes techniques et d’avis d’experts mais le nombre d’actes biologiques et de biopsies cutanées n’était pas différent dans les deux groupes. Le temps médical moyen était similaire dans les deux groupes, mais pour le médecin senior, sans l’aide de l’interne, le temps passé était significativement allongé et supérieur à celui d’une consultation standard. Le temps infirmier moyen était de 72minutes pour les patients en HDJ et de 35minutes pour les patients de consultation (p=0,007). Le coût pour chaque patient était identique dans les deux groupes, de l’ordre de 415 €. L’hôpital était bénéficiaire pour les HDJ (252 €) et déficitaire (244 €) pour les consultations.

Notre activité se composait pour moitié de patients en HDJ et pour moitié de patients en consultation. Le recrutement important de cas de pemphigoïde bulleuse expliquait l’âge plus élevé des patients d’HDJ. Le temps infirmier était significativement supérieur en HDJ : perfusions, soins de patients grabataires. Néanmoins, l’implication des infirmières était importante en consultation, justifiant le maintien des postes infirmiers dans ce type d’unité. La disponibilité médicale et la prise en charge dans une unité de temps et de lieu est nécessaire pour les maladies complexes et justifie l’accueil de ces patients dans ce type de structure. Le temps de réflexion intellectuelle n’est actuellement pas considéré, pénalisant notre discipline. Le coût moyen pour l’hôpital n’était pas différent selon que le patient était admis en HDJ ou vu en consultation. L’hôpital était bénéficiaire pour les HDJ et déficitaire pour les consultations, notamment en raison du non-remboursement des coûts de structure par l’assurance maladie.

Les CF devraient être modifiées pour permettre la prise en charge avec une tarification adaptée des patients atteints de maladies complexes.

Official rules published in 2006 and 2010 concerning ambulatory care rates in France led to artificial redistribution of this activity from day-care hospitalization to consultations. In our dermatological day-care establishment, we compared the financial costs engendered for patients admitted for day-care hospitalization and those seen at consultations.

From 2011/01/10 to 2011/02/04, for each patient, we prospectively analyzed the following data: day-care hospitalization or consultation, age, sex, diagnosis, laboratory and radiological examination, non-dermatological consultations, time spent with the patient by doctors (interns, senior doctors) and nurses, with timing by a stop-watch. The hospital cost was the total for medical examinations (official nomenclature), non-dermatological consultations, physicians’ and nurses’ salaries and establishment overheads (216 €). The hospital revenue regarding the consultation group consisted of the sum of reimbursement for medical examination, dermatological and non-dermatological consultations, and regarding the day-care hospitalization group, the dermatology rate (670 €) or chemotherapy sessions (380 €). Results were compared using a Chi² test and a Student’s t-test (P≤0.05).

One hundred and twenty-seven patients were included: 67 in the day-care hospitalization group and 60 in the consultation group. Patients in the day-care hospitalization group were older and had significantly more radiological examinations and non-dermatological consultations, but the number of laboratory examinations and skin biopsies did not differ between the two groups. The mean time spent by doctors was similar in both groups but the time spent by senior doctors without the help of interns was significantly greater and longer than the time for a standard consultation. Nurses spent a mean 72minutes with each hospitalized patient and 35minutes with consultation patients (P=0.007). Hospital costs were identical in both groups at around 415 €. The hospital showed a profit for day-care hospitalization patients (252 €) and a loss (244 €) for consultation patients.

Half of the patients studied were in day-care hospitalization and half were seen in consultations. The high number of bed-ridden patients with bullous pemphigoid accounts for the fact that day-care patients were older. The reasons for the significantly longer time spent by nurses with day-care hospitalized patients were administration and supervision of chemotherapy, skin care and nursing of bed-ridden patients. However, nurses spent 35min with each consultation patient, justifying the need to maintain the posts of these staff in such day-care units. The availability of physicians for patients with severe dermatoses and the organization of medical examinations in the same place in the same day underscore the need for medical structures like day-care hospitalization. At present, time spent on intellectual work involving reflection is regrettably not taken into account, which is detrimental to this specialty. The hospital was in profit for day hospitalizations while consultations resulted in losses, in particular because of the absence of social security reimbursement of the establishment’s overheads.

Rules are in need of modification in order to allow the treatment of patients with more complicated conditions.