Article

PDF
Access to the PDF text
Service d'aide à la décision clinique
Advertising


Free Article !

Gynécologie Obstétrique & Fertilité
Volume 40, n° 12
pages 727-728 (décembre 2012)
Doi : 10.1016/j.gyobfe.2012.10.005
Laparoscopie à trocart unique : pur exercice chirurgical ou véritable « révolution » ?
Single-site laparoscopy: A pure surgical exercise or a genuine « revolution »?
 

E. Leblanc
Département de cancérologie gynécologique, centre Oscar-Lambret, 3, rue Frédéric-Combemale, 59020 Lille, France 


Mots clés : Laparoscopie, Trocart unique, Suites opératoires, Courbe d’apprentissage

Keywords : Laparoscopy, Single-site, Postoperative course, Training curve


La chirurgie laparoscopique a révolutionné la chirurgie gynécologique et s’est imposée dans la plupart de ses indications face à la laparotomie, au moins pour les formes débutantes de cancers ou pour la chirurgie de stadification. Les résultats en termes de suites opératoires et séquelles cicatricielles sont clairement supérieurs à la laparotomie. Depuis trois à quatre ans, il est proposé de réduire encore la rançon cicatricielle par la réalisation du même acte mais par le biais d’un unique site au travers duquel sont installés les trocarts optiques et opérateurs. Il faut rappeler que cette pratique a été inaugurée dans les années 1970, grâce à une optique en baïonnette avec optique déportée pour permettre le passage d’un instrument par le canal central. Du fait de cet unique instrument, cette chirurgie était limitée à des gestes diagnostiques ou thérapeutiques très simples comme le retrait de dispositifs utérins ayant migré dans l’abdomen ou la ligature tubaire. Mais la véritable chirurgie laparoscopie à trocart unique moderne (en anglais single-port , single-site ou single-access laparoscopy ) a déjà été expérimentée dans de nombreuses situations gynécologiques bénignes comme le traitement de la grossesse ectopique [1], la kystectomie ovarienne [2], l’annexectomie [3], ou l’hystérectomie totale [4, 5]. Plus récemment, elle a également été utilisée en oncologie pour la stadification [6] et le traitement de certains cancers gynécologiques [7, 8, 9].

Plusieurs systèmes se partagent le marché comme le dispositif SILS® de Covidien, le Triport® d’Olympus, ou encore le système Gelpoint® d’Applied, et d’autres sont en développement. Tous ces dispositifs ont chacun des avantages et inconvénients. À ce jour, une seule étude expérimentale comparative a été réalisée, qui n’a pas permis de les départager [10]. Le choix de tel ou tel système est donc fondé sur le confort opératoire du chirurgien et le coût.

Au-delà des considérations matérielles, les avantages de cette approche mis en avant sont essentiellement l’intérêt cosmétique de l’incision unique, la réduction de la douleur postopératoire et des durées de séjour hospitalier.

Or, chacun d’entre eux mérite discussion ou, au moins, une mise en perspective.

En effet, si l’objectif de l’intervention gynécologique est purement cosmétique, c’est la voie vaginale qu’il faut alors privilégier, soit en chirurgie classique, soit en chirurgie dite NOTES (natural orifice transluminal endoscopic surgery [chirurgie sans cicatrice par des orifices naturels]), méthode également en cours de développement. En raison de l’agrandissement sous-cutané de l’incision, on connaît mal la fréquence réelle des complications pariétales à distance. Sur une revue de 211 patientes ayant bénéficié d’une chirurgie utérine pour lésion bénigne ou maligne par laparoscopie à trocart unique, 2,4 % des opérées ont développé une éventration ombilicale à 16mois. Toutefois, si on élimine les facteurs de risque pariétaux (obésité et/ou chimiothérapie), ce taux retomberait à 0,5 % [11]. Toutefois, il faut souligner l’avantage pour l’oncologie de cet élargissement incisionnel qui permet l’extraction plus facile de spécimens intacts avec, pour certains systèmes, une réduction réelle du risque de contamination pariétale.

Pour ce qui concerne les douleurs postopératoires, les résultats d’études prospectives n’ont pas montré de façon indiscutable de réduction significative [2, 12]. Celles-ci sont en effet davantage liées à l’irritation péritonéale par le CO2 que par l’incision ombilicale elle-même.

Enfin, la réduction des durées de séjour, en comparaison de la laparoscopie traditionnelle à plusieurs entrées, tient plus du choix de la patiente ou de son chirurgien qu’elle n’est le fait d’un miracle technologique. Cette réduction est, lorsqu’elle est observée, bien modeste, au regard de celle qui sépare depuis longtemps la laparoscopie conventionnelle de la laparotomie.

Il ne faut pas cacher non plus les inconvénients des dispositifs à trocart unique. Nous les avons rencontré dans notre pratique quotidienne lors de la réalisation d’actes divers en oncologie allant de simple gestes diagnostiques aux hystérectomies avec ou sans stadification :

la réduction du nombre et de la mobilité des instruments oblige à appliquer un Trendelenbourg plus important que pour une laparoscopie classique afin de « vider » efficacement et durablement le pelvis des anses digestives et, ainsi, faciliter l’acte. Cette position extrême de la malade, ainsi que celle du chirurgien à la tête de la malade, va impacter sur ses relations de ce dernier avec l’équipe anesthésique du fait de l’accès réduit à la malade et du retentissement respiratoire de cette position exagérée. Elle nécessite une bonne fixation de la patiente sur la table d’opération afin d’éviter une chute. Elle peut ne pas convenir ou être mal tolérée, surtout en cas de surpoids. Une sélection des patientes est nécessaire aussi pour supporter ces conditions opératoires particulières ;
du fait que les axes des instruments et de l’optique sont très rapprochés, les mouvements d’écartement sont limités et un certain « tricotage » peut s’observer entre les instruments et l’optique. Une bonne coordination entre l’opérateur et l’assistant qui manipule l’optique est donc essentielle. Les durées opératoires se trouvent souvent allongées par rapport à une laparoscopie conventionnelle, au moins en début d’expérience ;
plus la dissection est profonde, plus l’extrémité des instruments devient difficilement visible. Ce point est fondamental car le risque de blessure et/ou de brûlure viscérale est majoré. Dans la série de Gunderson et al., 2,4 % des 211 malades traitées en single-port ont présenté une complication périopératoire majeure [11]. La réparation d’une lésion viscérale lorsqu’elle est reconnue est de surcroît plus difficile dans ces conditions et l’ajout d’autres trocarts est recommandée ;
enfin, les sensations tactiles sont limitées et les gestes de suture ou d’adhésiolyse sont beaucoup plus complexes à réaliser. Ce qui a conduit certains chirurgiens à défendre l’idée d’une laparoscopie à deux trocarts (en ajoutant un trocart sus-pubien) [13]. On conviendra que, dès lors, l’avantage cosmétique » devient subsidiaire et que si la situation nécessite l’ajout d’un trocart autant en mettre deux et terminer en laparoscopie conventionnelle. Ayant déjà pratiqué cette alternative, on s’aperçoit qu’elle offre de réels avantages puisque quatre instruments peuvent alors être disposés, ou l’optique peut changer de positionnement, offrant alors de nouveaux angles de vue.

C’est dire si une courbe d’apprentissage est nécessaire pour maîtriser cette approche et éviter de nombreuses conversions en laparoscopie conventionnelle ou en laparotomie [14]. Par exemple, pour l’hystérectomie, il a été montré que 40 cas étaient nécessaires pour observer des durées opératoires se rapprochant de la laparoscopie traditionnelle, sans ajout de complications [15].

Finalement, la cœliochirurgie à trocart unique n’est qu’une alternative à la laparoscopie conventionnelle. Ses résultats ne semblent pas fondamentalement différents de ceux de la laparoscopie ou du robot pour des indications précises [16].

Le seul « avantage » objectif n’est donc que cosmétique et ses indications spécifiques sont à imaginer. Dans notre équipe, nous l’utilisons surtout pour les gestes de chirurgie diagnostique ou, à l’instar d’Escobar et al. [17], pour la chirurgie prophylactique du cancer de l’ovaire, en l’absence d’adhérences intra-abdominales majeures.

Il convient de rester prudent dans l’utilisation de cette approche. Elle complique indiscutablement la réalisation des gestes, déjà pas forcément aisés en laparoscopie conventionnelle. Elle ne doit être utilisée que par des chirurgiens laparoscopistes aguerris, et pour des patientes et des indications sélectionnées. Enfin, en cancérologie, il est indispensable que la technique et le résultat final soient identiques à ce qu’ils seraient en laparoscopie classique.

L’avenir de cette approche dépendra probablement de son intégration future à la robotique. En attendant, le développement d’une instrumentation dédiée, articulée et à un coût raisonnable, est très attendu par les chirurgiens laparoscopistes. Dès lors, il ne manquera plus qu’une vision 3D efficace aux écrans actuels, pour ne laisser à la robotique actuelle que la position assise du chirurgien comme dernier avantage !

Déclaration d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Références

Marcelli M., and al. Salpingectomy for ectopic pregnancy by transumbilical single-site laparoscopy with the SILS([R]) system Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012 ;  162 (1) : 67-70 [cross-ref]
Cho Y.J., and al. Laparoendoscopic single-site surgery (LESS) versus conventional laparoscopic surgery for adnexal preservation: a randomized controlled study Int J Womens Health 2012 ;  4 : 85-91 [cross-ref]
Bedaiwy M.A., and al. Laparoendoscopic single-site surgery in patients with benign adnexal disease: a comparative study Gynecol Obstet Investig 2012 ;
Lee Y.Y., and al. Single-port access laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy: a novel method with a wound retractor and a glove J Minim Invasive Gynecol 2009 ;  16 (4) : 450-453 [cross-ref]
Jung Y.W., and al. The feasibility of scarless single-port transumbilical total laparoscopic hysterectomy: initial clinical experience Surg Endosc 2010 ;  24 (7) : 1686-1692 [cross-ref]
Gouy S., and al. A new single-port approach to perform a transperitoneal step and an extraperitoneal para-aortic lymphadenectomy with a single incision J Am Coll Surg 2012 ;  214 (5) : e25-e30
Escobar P.F., and al. Comparison of single-port laparoscopy, standard laparoscopy, and robotic surgery in patients with endometrial cancer Ann Surg Oncol 2011 ;
Fanfani F., and al. Total laparoendoscopic single-site surgery (LESS) hysterectomy in low-risk early endometrial cancer: a pilot study Surg Endosc 2012 ;  26 (1) : 41-46 [cross-ref]
Hahn H.S., Kim Y.W. Single-port laparoscopic pelvic lymph node dissection with modified radical vaginal hysterectomy in cervical cancer Int J Gynecol Cancer 2010 ;  20 (8) : 1429-1432
Schill M.R., and al. Comparison of laparoscopic skills performance between single-site access (SSA) devices and an independent-port SSA approach Surg Endosc 2012 ;  26 (3) : 714-721 [cross-ref]
Gunderson C.C., and al. The risk of umbilical hernia and other complications with laparoendoscopic single-site surgery J Minim Invasive Gynecol 2012 ;  19 (1) : 40-45 [cross-ref]
Yim G.W., and al. Is single-port access laparoscopy less painful than Conventional laparoscopy for adnexal surgery? A comparison of postoperative pain and surgical outcomes Surg Innov 2012 ;
Paek J., and al. Two-port access staging laparoscopy for gynecologic cancers: a pilot study J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2010 ;  20 (4) : 347-353 [cross-ref]
Lee M., and al. Single-port laparoscopic surgery is applicable to most gynecologic surgery: a single surgeon’s experience Surg Endosc 2011 ;
Paek J., and al. Learning curve and surgical outcome for single-port access total laparoscopic hysterectomy in 100 consecutive cases Gynecol Obstet Investig 2011 ;  72 (4) : 227-233
Escobar P.F., and al. Comparison of single-port laparoscopy, standard laparoscopy, and robotic surgery in patients with endometrial cancer Ann Surg Oncol 2012 ;  19 (5) : 1583-1588 [cross-ref]
Escobar P.F., and al. Single-port risk-reducing salpingo-oophorectomy with and without hysterectomy: surgical outcomes and learning curve analysis Gynecol Oncol 2010 ;  119 (1) : 43-47 [cross-ref]



© 2012  Published by Elsevier Masson SAS.
EM-CONSULTE.COM is registrered at the CNIL, déclaration n° 1286925.
As per the Law relating to information storage and personal integrity, you have the right to oppose (art 26 of that law), access (art 34 of that law) and rectify (art 36 of that law) your personal data. You may thus request that your data, should it be inaccurate, incomplete, unclear, outdated, not be used or stored, be corrected, clarified, updated or deleted.
Personal information regarding our website's visitors, including their identity, is confidential.
The owners of this website hereby guarantee to respect the legal confidentiality conditions, applicable in France, and not to disclose this data to third parties.
Close
Article Outline
You can move this window by clicking on the headline