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Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
Volume 41, n° 8
pages 788-802 (décembre 2012)
Doi : 10.1016/j.jgyn.2012.09.030
Mode de déclenchement du travail et conduite du travail en cas d’utérus cicatriciel
Induction of labor and intrapartum management for women with uterine scar
 

P. Deruelle a, , b , J. Lepage a, S. Depret a, E. Clouqueur a
a Pôle d’obstétrique, maternité Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, 2, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, France 
b EA 4489 « environnement périnatal et croissance », pôle de recherche et d’enseignement supérieur (PRES) Lille–Nord-de-France, faculté de médecine Henri-Warembourg, université de Lille-2, 1, place de Verdun, 59045 Lille cedex, France 

Auteur correspondant.
Résumé
But

Évaluer les bénéfices et risques de l’induction du travail en cas d’utérus cicatriciel. Définir les modalités de conduite et de surveillance du travail en cas de tentative de voie basse sur utérus cicatriciel.

Matériel et méthodes

Recherche bibliographique à partie de la base de données Medline® et de la Cochrane Database Library®. Consultation des recommandations des sociétés savantes de gynécologie obstétrique internationales.

Résultats

Le déclenchement du travail augmente le risque de rupture utérine qui peut être estimé à 1 % en cas d’utilisation de l’ocytocine et 2 % en cas d’utilisation des prostaglandines vaginales (NP2). Les méthodes mécaniques ont été insuffisamment étudiées. Le misoprostol semble augmenter de façon importante le risque de rupture (NP3). La mise en place systématique d’une tocométrie interne ne permet pas de prévenir la rupture utérine (Avis d’expert). La direction du travail augmente modérément le risque de rupture (NP3). Le risque de rupture augmente également au-delà de trois heures de dilatation stationnaire après avoir obtenu une bonne dynamique utérine (Avis d’expert). L’analgésie péridurale doit être encouragée (Grade C). La réalisation systématique d’une révision utérine n’a pas d’intérêt (Grade C).

Conclusion

Les patientes doivent être informées des modalités de surveillance du travail en cas d’utérus cicatriciel. En cas de décision de déclenchement, la patiente devra être informée de l’indication du déclenchement et du risque augmenté de rupture utérine. Les modalités du déclenchement devront tenir compte des caractéristiques maternelles et obstétricales.

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Summary
Objectives

To evaluate the benefits and risks of labor induction in patients previously delivered by at least one low transverse cesarean section. To define how labor should be managed in patients attempting a vaginal birth after cesarean section (VBAC).

Methods

A literature search was performed using the Pubmed® and Cochrane® databases. Foreign societies guidelines were also consulted.

Results

Labor induction is associated with an increased risk of uterine rupture that could be estimated at 1% with oxytocine and 2% with vaginal prostaglandins (Level 2). Mechanical methods have been insufficiently studied. Misoprostol seems to dramatically increase the risk of uterine rupture (Level 3). The routine use of intrauterine pressure catheter does not prevent uterine rupture (Professional agreement). A moderate increase of uterine rupture was also found with augmentation (Level 3). The risk of uterine rupture increases when cervical dilatation is arrested for 3 hours or more when a good uterine dynamic is obtained (Professional agreement). The use of epidural analgesia should be encouraged (Grade C). Routine digital exploration of the uterine scare postpartum is not necessary (Grade C).

Conclusion

Women attempting a VBAC should be aware of the modalities of labor management. When labor induction is warranted, women should also be informed of the indication and the increased risk of uterine rupture. The choice of labor induction method should take into consideration maternal and obstetrical characteristics.

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Mots clés : Prostaglandines, Ocytocine, Misoprostol, Rupture utérine, Césarienne

Keywords : Prostaglandins, Oxytocine, Misoprostol, Uterine rupture, Uterine C-section


Introduction

En France, les taux d’induction du travail et de césarienne ont augmenté progressivement atteignant respectivement 22,7 % des modes d’entrée en travail et 21,0 % des accouchements dans l’enquête périnatale effectuée en 2010 [1]. La question du déclenchement d’une patiente avec un antécédent de césarienne représente une situation fréquente. Néanmoins, le bien-fondé de l’induction du travail en cas de tentative de voie basse après césarienne (TVBAC) reste très controversé. Ces interrogations persistent principalement en raison des résultats contradictoires des nombreuses études qui ont évalué le devenir maternel et néonatal en cas de déclenchement du travail chez les patientes avec utérus cicatriciel.

L’objectif de cette revue est d’évaluer les conséquences de l’induction du travail en cas d’utérus cicatriciel et de proposer des recommandations qui tiennent compte de la méthode de déclenchement, de la situation clinique ou encore de l’indication. Dans un second temps, en partant du principe que la TVBAC est autorisée sur utérus cicatriciel, nous définirons les modalités de conduite et de surveillance du travail.

Méthodologie

Une interrogation de la base de données Medline® et de la Cochrane Database Library® a été effectuée en utilisant des combinaisons des mots clés suivants : « labor, induced » [MeSH], « vaginal birth after cesarean » [MeSH], « previous cesarean section », « prostaglandin E2 vaginal », « oxytocin », « misoprostol », « mechanical induction method », « oxytocin augmentation » et « internal uterine pressure ».

Seuls les articles rédigés en anglais et en français ont été retenus. Cette recherche a été complétée par une recherche manuelle dans les références des articles sélectionnés et par la consultation des recommandations de sociétés savantes internationales : American College of Obstetricians and Gynecologists [2], Royal College of Obstetricians and Gynaecologists [3] et Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada [4].

Résultats
Conséquences de l’induction du travail en cas d’utérus cicatriciel
Pertinence de la littérature

Les données de la littérature sont très hétérogènes et les niveaux de preuve sont faibles. L’analyse de la littérature a retrouvé quatre essais randomisés, leur objectif principal était d’étudier l’efficacité des méthodes de déclenchement mais leurs effectifs faibles ne permettaient pas de détecter des différences de taux de rupture. L’application intracervicale de gel de prostaglandines E2 (Prepidil 0,5mg à 39 semaines d’aménorrhée [SA] répété à 40 et 41 SA si nécessaire) a été comparée à l’attitude expectative [5]. Cette étude a inclus 294 patientes au total et a été conçue pour démontrer une réduction du taux de césarienne chez des patientes avec un score de Bishop inférieur à 6. Pour 151 patientes, l’attitude était expectative, 143 ont été déclenchées à l’aide d’une application de gel une fois par semaine. Le score de Bishop médian était à 2 dans les deux groupes. Le taux de césarienne était identique dans les deux groupes, respectivement 43 et 45 %. Il n’y a eu aucun cas de rupture (NP2). Trois autres études randomisées ont comparé deux méthodes de déclenchement entre elles : PgE2 vaginales versus amniotomie+ocytocine pour Taylor et al. avec 21 patientes dans chaque groupe (NP2) [6], mifepristone versus placebo pour Lelaidier et al. incluant 16 patientes dans chaque groupe (NP2) [7], et enfin, misoprostol versus amniotomie+ocytocine pour Wing et al. (NP2) [8]. Ce dernier essai a été arrêté prématurément après l’inclusion de 38 patientes en raison du nombre de ruptures dans le groupe misoprostol : 11,8 % (2/17) versus 0 % (0/21) dans le groupe ocytocine ; OR 6,94 95 % CI 0,31–154,86) [8] (NP2).

La majorité des études dont nous disposons sont monocentriques, hospitalières. Ces études sont suffisantes pour démontrer des différences dans les taux d’accouchement par voie vaginale après césarienne (AVAC) mais ne possèdent pas la puissance nécessaire pour évaluer le risque de survenue de complications maternelles ou fœtales dont les fréquences sont rares. En effet, Bujold et al., ainsi que Vause et Macintosh, ont estimé le nombre de patientes à inclure respectivement à 12000 et 10000 pour démontrer une différence des taux de rupture en cas de travaux prospectifs [9, 10]. En revanche, ces études offrent l’avantage d’apporter des précisions sur les protocoles de prise en charge, ce qui peut ainsi avoir un intérêt pour les comparer aux protocoles français.

Les travaux ayant inclus les nombres les plus importants de patientes sont issus de registres nationaux : Suisse (40 % des accouchements en Suisse de 1983 à 1996) [11], base de données de l’état de Washington, États-Unis [12], Norvège (Medical Birth Registry of Norway [MBRN]) [13], Australie [14], et enfin du National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network regroupant 19 centres aux États-Unis [15]. Si les populations de ces séries sont en effet larges (de 11778 à 45988 patientes), le sous-groupe des patientes avec induction du travail ne représente qu’une faible partie de l’ensemble de la population de 7,3 à 27,7 % (Tableau 1). Ces travaux posent des problèmes méthodologiques liés au recueil des informations dépendant de registres. La définition et le mode du diagnostic de rupture ne sont pas consensuels, ce qui rend difficile la comparaison entre les études. C’est le plus souvent la survenue d’une complication (anomalies du rythme cardiaque fœtal, métrorragies) qui amène au diagnostic de rupture et à l’enregistrement de la complication, amenant cependant à ne recueillir que les ruptures les plus graves en termes de morbi-mortalité maternofœtale mais qui sont probablement les plus pertinentes. La validité externe de ces études est limitée par l’absence d’informations importantes comme les raisons et les modalités du déclenchement, la galénique et les doses des produits employés ou encore l’état du col. Lorsque l’ocytocine est utilisée, le déclenchement n’est pas toujours distingué du travail dirigé. Ainsi, dans certaines études, une population de patientes avec travail spontané peut inclure des patientes ayant reçu de l’ocytocine, alors que pour d’autres, les patientes ayant reçu de l’ocytocine sont exclues et représentent un sous-groupe individualisé, ce qui limite les comparaisons entre les séries.

Une approche différente et intéressante concerne le système UKOSS au Royaume-Uni qui répertorie les évènements morbides rares. Entre le 1er avril 2009 et le 30 avril 2010, toutes les maternités recevaient une carte chaque mois leur demandant de signaler la survenue d’une rupture utérine. Il leur était alors demandé de compléter les éléments associés à la survenue de cette rupture. Seules les ruptures franches étaient incluses, les déhiscences étaient exclues. Ce type de recueil permet de connaître l’incidence du taux de rupture à l’échelle d’une nation mais risque de ne rapporter que les cas les plus marquants donc les plus sévères [16].

La qualité des études disponibles n’a pas permis la réalisation de méta-analyses comparant les méthodes de déclenchement au travail spontané ou comparant les méthodes entre elles [17, 18]. La réalisation d’études randomisées prospectives est recommandée. Le nombre nécessaire de patientes à inclure si le critère de jugement principal choisi est la rupture utérine est indéniablement une limitation à leur réalisation.

Enfin, le mode d’entrée en travail considéré comme la référence pour évaluer les différents risques est généralement le travail spontané. Néanmoins, si l’on se place dans les conditions du déclenchement médical sans délai, on peut penser que la décision est prise en raison d’une situation incompatible avec la poursuite de la grossesse et l’attente d’un travail spontané. Ainsi, il pourrait sembler plus logique de comparer les ratios bénéfices/risques de la césarienne itérative versus le déclenchement du travail. Le nombre de publications et les enquêtes de pratique montrent que le déclenchement sur utérus cicatriciel est une pratique très répandue en particulier en Europe [19, 20], expliquant peut-être les difficultés à proposer ce type de comparaison.

Taux de rupture utérine et succès d’un accouchement par voie vaginale après césarienne sans distinction dans les méthodes de déclenchement

Le taux de rupture en cas de travail spontané se situe entre 0,15 et 5,5 %, en cas de déclenchement – toutes méthodes confondues – le taux de rupture se situe entre 0,3 et 10,7 % (NP2, Tableau 2). De prime abord, la lecture des données de la littérature pourrait laisser croire à des résultats discordants, puisque certaines études montrent des différences statistiquement significatives entre le risque de rupture en cas de travail spontané et le risque après déclenchement, alors que d’autres ne le montrent pas. En réalité, seules les études qui ont des effectifs faibles n’ont pas pu démontrer de différence dans les taux de rupture. À l’inverse, lorsque les effectifs sont suffisants, les résultats des séries sont concordants et montrent une augmentation du risque de rupture utérine en cas de déclenchement par rapport au travail spontané sur utérus cicatriciel. L’odds ratio (OR) de ce risque se situe entre 1,52 et 3,8 (NP2, Tableau 3). Al-Zirqi et al. ont réalisé une étude rétrospective à partir d’un registre norvégien incluant 365107 patientes de 1999 à 2005. L’un des intérêts de ce travail est d’avoir estimé le risque de rupture de la voie vaginale par comparaison à la césarienne itérative. Onze mille neuf cent cinquante-quatre patientes ont eu une TVBAC parmi 18794 patientes avec un utérus cicatriciel. Deux mille sept cent quinze ont été déclenchées, 5442 ont eu une césarienne programmée. Le risque de rupture était multiplié par 12,6 (IC 95 % 4,4–36,4) dans le groupe induction du travail (NP4). Vingt-neuf patientes (1,1 %) ont eu une rupture dans ce groupe, majoritairement en cas d’échec de la voie vaginale, quatre ruptures ont été constatées dans le groupe césarienne itérative (0,07 %) [13]. Il est à noter que dix ruptures (sur 1398, soit 0,7 %) sont survenues dans le groupe césarienne programmée effectuée en urgence, principalement (huit patientes sur les dix) en raison d’un travail débutant. L’OR du risque de rupture pour les patientes qui ont eu une césarienne réalisée en urgence alors qu’elle était programmée était de 8,6 (IC 95 % 2,6–28,0), ce qui atténue le résultat du risque pour les patientes déclenchées (NP4).

L’induction du travail en cas d’utérus cicatriciel est également associée à une augmentation du taux de césarienne : 25 à 35 % environ contre 20 à 25 % environ en cas de travail spontané (NP2, Tableau 3). L’analyse des autres complications maternelles est plus limitée puisque leur incidence en fonction du mode d’entrée en travail n’a été rapportée que dans deux études [15, 21]. La fréquence de l’hémorragie du post-partum est plus importante en cas de déclenchement [15, 21]. Les taux de transfusion et d’hystérectomie n’étaient pas plus élevés en cas de déclenchement que pour les patientes qui n’ont jamais accouché par voie vaginale [15].

Au total, en cas de déclenchement, le risque de césarienne en cours de travail est modérément augmenté tandis que celui de rupture utérine est environ doublé par rapport au travail spontané en cas d’utérus cicatriciel (NP2).

Le déclenchement du travail sur utérus cicatriciel doit être motivé par une indication médicale. Le déclenchement de convenance doit être évité en cas d’utérus cicatriciel (avis d’experts).

Facteurs influençant le succès d’accouchement par voie vaginale après césarienne et le taux de rupture en cas de déclenchement du travail sur utérus cicatriciel

Données cliniques

MacNally et al. ont étudié les facteurs de succès de l’accouchement par voie vaginale pour les patientes ayant un antécédent de césarienne chez 103 patientes déclenchées comparées à 560 patientes avec travail spontané [22]. Les risques d’accoucher par césarienne étaient réduits en cas d’antécédent d’accouchement par voie vaginale (0,036 IC 95 % 0,005–0,26), en cas d’effacement cervical (0,20 IC 95 % 0,052–0,78), et enfin lorsque les dates de début de grossesse étaient précises (0,21 IC 95 % 0,050–0,86) (NP4). De même, Pathadey et al. ont montré que l’antécédent d’accouchement par voie vaginale et une présentation occipito-antérieure multipliaient respectivement par 4,5 (IC 95 % 1,28–21,67) et 10,18 (IC 95 % 1,42–112,7) [23] la probabilité d’accoucher par voie vaginale (NP3). Grobman et al. ont ensuite analysé de façon prospective dans le National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network (11778 patientes) les effets de l’induction du travail en fonction de l’existence d’une voie vaginale antérieure et de l’état du col au début du déclenchement [15]. Onze mille sept cent soixante-dix-huit patientes ont été incluses, 6132 (52,1 %) n’avaient jamais accouché par voie vaginale et 5646 (47,9 %) avaient un antécédent d’accouchement par voie vaginale en plus de leur antécédent de césarienne. Le risque de rupture utérine était augmenté pour les patientes qui n’avaient jamais accouché par voie vaginale en cas d’induction par rapport au travail spontané (1,5 versus 0,8 %, p <0,02), alors qu’il n’était pas modifié pour celles qui avaient déjà accouché par voie vaginale (0,6 % en cas d’induction et 0,4 % en cas de travail spontané, p =0,42). Un col favorable défini par un score de Bishop supérieur à 6 était associé à une augmentation du taux de succès de la voie vaginale (91,1 % versus 76,9 en cas de col défavorable, OR=3,07 IC 95 % 2,21–4,27), mais n’était pas associé à une diminution du risque de rupture utérine par rapport à un col défavorable (1,6 versus 1,7 % OR=0,93 IC 95 % 0,37–2,36) [15] (NP2).

Il n’y a pas d’étude ayant étudié spécifiquement le déclenchement sur utérus bi-cicatriciel ou plus. Un certain nombre d’études ont inclus des patientes déclenchées alors qu’elles avaient plus d’une cicatrice de césarienne. Néanmoins, aucune de ces études n’a réellement évalué le taux de rupture dans ce sous-groupe probablement faute d’effectifs suffisants [24, 25].

Au total, un accouchement antérieur par voie vaginale et l’examen du col favorable sont des éléments importants à intégrer dans la prise de décision car ils augmentent les chances d’accoucher par voie vaginale. Un accouchement antérieur par voie vaginale est associé à une réduction du risque de rupture (NP3). En cas d’utérus multicicatriciel (deux ou plus), il est recommandé de ne pas déclencher le travail (avis d’experts).

Risque de rupture en fonction de la méthode de déclenchement sur utérus cicatriciel
Ocytocine

Les chances d’accouchement par voie vaginale sont similaires entre le déclenchement par ocytocine et le travail spontané dans une étude rétrospective australienne (52,6 % versus 64,5 %, NP2) [14]. L’incidence de la rupture en cas de déclenchement par ocytocine est évaluée entre 0,82 et 2,0 % (NP2, Tableau 2) et 1,1 % dans la revue publiée pour l’« Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) » [26]. Parmi neuf études ayant étudié l’utilisation de l’ocytocine comme méthode de déclenchement, six ont retrouvé une augmentation modérée (OR=2,19 à 4,6) du risque de rupture utérine par rapport au travail spontané, trois ne retrouvaient pas de différence statistiquement significative (NP2, Tableau 3). Le Tableau 3 montre que la portée de ces résultats est cependant limitée par le nombre faible de patientes lors de la constitution des sous-groupes en fonction de la méthode de déclenchement (de 308 à 1864 patientes). Aucune étude n’apporte d’information sur les taux de succès de voie vaginale et de rupture en fonction de l’évaluation clinique du col.

Au total, le déclenchement du travail utilisant l’ocytocine augmente modérément le risque de rupture utérine en comparaison au travail spontané (NP2). Au regard de la balance bénéfice/risque, une utilisation prudente de l’ocytocine pour le déclenchement du travail est possible (grade C).

Prostaglandines E2

Il est important de noter que, bien que l’on suppose que les prostaglandines étaient utilisées en cas de conditions locales défavorables, aucune étude n’apporte malheureusement d’information sur l’évaluation clinique du col lors du déclenchement.

Il faut également préciser que l’utilisation des prostaglandines E2 sur utérus cicatriciel est hors autorisation de mise sur le marché (AMM).

Le recours à la césarienne est plus fréquent avec les prostaglandines qu’en cas de travail spontané (NP2, Tableau 2) : 74,3 versus 81,8 % pour Al-Zirqi et al. (NP2) [13], 62,5 versus 75,8 % (p <0,01) pour Delaney et al. (NP4) [21], et 60,5 versus 78 % pour Ravasia et al. (NP4) [27]. Seule l’étude de Dekker obtenait des taux similaires : 51,4 % en cas de déclenchement par prostaglandines et 52,6 % en cas de travail spontané NP2 [14]. Il faut néanmoins souligner le taux élevé de césariennes dans le groupe travail spontané dans cette étude (47,4 %) par rapport aux autres études pour lesquelles il se situe entre 24,2 et 18,2 %.

Pour ce qui concerne le taux de rupture, les études, le plus souvent les plus anciennes, menées sur de petites populations mais n’utilisant pas uniquement des prostaglandines E2 vaginales, avaient des résultats disparates. Dans l’étude de Zelop et al., en 1999, à partir d’une série rétrospective de 560 patientes, le taux de rupture était de 2 %, 2,9 % et 4,5 % en cas de déclenchement par ocytocine, prostaglandines et association des 2 [28] (NP3). À l’inverse, d’autres petites cohortes [21, 29, 30, 31, 32] ont conclu que le risque de rupture lié à l’utilisation des PgE2 n’était pas augmenté (Tableau 2), ce qui ne constituait par conséquent pas une contre-indication à leur utilisation comme méthode de déclenchement sur utérus cicatriciel. La première étude effectuée sur des effectifs plus importants est celle de Lydon-Rochelle et al. qui a inclus 20095 patientes entre 1987 et 1996, dont 1960 ont eu un déclenchement du travail [12]. L’incidence de la rupture utérine était de 2,45 % en cas de déclenchement par prostaglandines (OR=15,6 IC 95 % 8,1–30,0) contre 0,77 % sans prostaglandines. Plusieurs études plus récentes ont évalué le taux de rupture entre 0,68 et 5,9 % en cas d’utilisation des prostaglandines seules et entre 1,4 et 4,3 % en cas d’association prostaglandines et ocytocine (NP2, Tableau 2). L’AHRQ retrouvait un taux de 2 % [26]. L’odds ratio du risque de rupture utérine était compris entre 1,9 et 6,8 pour les prostaglandines et entre 1,17 et 13,0 pour l’association prostaglandines puis ocytocine (Tableau 3). Aucune des études n’a étudié l’impact de différentes doses de prostaglandines vaginales sur les taux de succès d’accouchement par voie vaginale et de rupture.

Au total, les PgE2 sont associées à une augmentation significative du risque de rupture utérine (NP2). Il est observé une réduction du taux de succès de la TVBAC dans les situations pour lesquelles les prostaglandines sont utilisées (conditions cervicales défavorables). La décision de les utiliser comme méthode de déclenchement doit tenir compte des facteurs obstétricaux et maternels pouvant influencer le succès d’une TVBAC. Leur utilisation doit être associée à la plus grande prudence (avis d’experts).

Misoprostol

Les études concernant le misoprostol sont de faible qualité. Quelques études randomisées ont comparé le misoprostol à d’autres techniques de déclenchement et ont inclus quelques patientes avec utérus cicatriciel (de 3 à 35), ce qui n’est pas suffisant pour évaluer ce critère [33, 34, 35, 36, 37]. Dans une étude comparant le déclenchement par PgE2 et PgE1, Blanchette et al. rapportaient un taux de rupture utérine de 18,8 % (trois cas) dans le sous-groupe des 16 patientes avec antécédent de césarienne (NP4). Un essai a été rapidement interrompu en raison du taux de rupture dans le groupe misoprostol (2/17) [38] (NP2). Aslan et al. ont publié un taux de rupture de 9,7 % avec le misoprostol chez 41 patientes déclenchées alors qu’elles avaient un antécédent de césarienne. Le protocole prévoyait une dose de 50μg par voie vaginale suivie d’une seconde dose quatre heures plus tard, puis de 100μg toutes les quatre heures avec un maximum de six doses [39] (NP4). Avec des posologies plus faibles (25μg intravaginal répétés trois heures plus tard), l’analyse rétrospective des 89 patientes par Plaut et al. retrouvait un taux de rupture de 5,6 % [40] (NP4).

Au total, le misoprostol semble augmenter de façon importante le risque de rupture utérine en cas d’utérus cicatriciel avec les protocoles étudiés (NP4). Son utilisation en l’état des connaissances n’est pas recommandée (avis d’experts).

Méthodes mécaniques

En cas de col défavorable, les méthodes mécaniques pourraient permettre une maturation cervicale en s’affranchissant de toute activité utérine, et ainsi espérer réduire le risque de rupture utérine. Cependant, une fois le score de Bishop augmenté, l’accouchement ne peut se faire sans moteur utérin et l’administration d’ocytocine est dans ce cas significativement plus fréquente qu’en cas de maturation par prostaglandines. Cette séquence est retrouvée dans les séries publiées qui détaillent leur protocole de prise en charge. Ainsi, ces travaux étudient en réalité l’association méthode mécanique et ocytocine et non les méthodes mécaniques seules [27, 41, 42].

Chances de succès

Pour Ravasia et al., les 129 patientes déclenchées par sonde de Foley (sur un total de 588 patientes déclenchées comparées rétrospectivement à 1205 patientes avec travail spontané) avaient un taux de rupture de 0,76 % versus 0,45 % en cas de travail spontané (NS) [27] (NP3). Bujold et al., en 2004, ont comparé de façon rétrospective 255 patientes déclenchées par sonde de Foley à 417 patientes déclenchées par amniotomie±ocytocine et 1807 patientes avec travail spontané. Les taux de rupture étaient similaires entre les trois groupes : 1,6 % pour les méthodes mécaniques, 1,2 % pour le groupe amniotomie+ocytocine et 1,1 % en cas de travail spontané [10] (NP4).

Les études suivantes sont moins robustes car aucune étude n’apporte malheureusement d’information sur l’évaluation clinique du col lors du déclenchement et aucune n’indication n’a été donnée sur les méthodes de déclenchement qui ne sont pas clairement précisées ; en particulier il est très probable que le groupe étudié n’inclut pas uniquement des méthodes mécaniques à type de ballon intracervical. Dans l’étude de Landon et al., le déclenchement « sans prostaglandines » représentait la majorité des patientes déclenchées (1691, Tableau 2), ce groupe pouvant inclure des patientes avec amniotomies seules ou ballon intracervical et/ou les deux avec ou sans ocytocine. Le taux de rupture était de 0,9 %, multipliant par 2,48 (IC 95 % 1,30–4,75) le risque par rapport au travail spontané alors qu’il était de 3,01 (IC 95 % 1,66–5,46) pour l’ocytocine et de 3,95 (IC 95 % 2,01–7,79) pour les prostaglandines avec ou sans ocytocine [43]. Enfin, Macones et al. en 2005, puis Dekker et al. et Al-Zirqi et al. en 2010 ne retrouvaient pas d’augmentation du risque de rupture avec des odds ratios respectivement de 0,85 (IC 95 % 0,23–3,15), 3,23 (IC 95 % 0,74–14,09) et 1,04 (0,4–2,6) [13, 14, 44]. Il est important de noter que, dans ces études, le groupe étudié était hétérogène. Pour Al-Zirqui et al., il était défini par « les méthodes mécaniques » incluant des amniotomies±sonde de Foley [13], et pour Dekker et al. par « le travail déclenché sans ocytocine ni prostaglandines » sans autres précisions [14].

Au total, les données actuelles sont insuffisantes pour évaluer le risque de rupture utérine après déclenchement du travail par ballon transcervical. L’étude la plus robuste rapporte une augmentation modérée de ce risque (NP4). L’utilisation du ballon transcervical est possible avec prudence pour le déclenchement sur utérus cicatriciel (avis d’experts).

Comparaison des méthodes entre elles

Il semble que le déclenchement par prostaglandines soit associé à un risque accru de rupture utérine par rapport aux autres méthodes (Tableau 2, Tableau 3). Néanmoins, seule l’étude d’Al-Zirqi et al. a comparé les différentes méthodes de déclenchement entre elles [13]. Les taux de rupture étaient de 15,9 % pour les prostaglandines ± aminiotomie (OR=2,72 IC 95 % 1,6–4,7), de 11,9 % pour l’association prostaglandines, amiotomie et ocytocine (OR=1,22 IC 95 % : 0,4–3,4), de 7,2 % pour l’ocytocine±amniotomie (OR=2,17 IC 95 % 0,5–8,9) et de 5,8 % pour les méthodes mécaniques (amniotomies±sonde de Folley) (OR=1,05 IC 95 % 0,4–2,6) par comparaison au travail spontané. Les méthodes mécaniques avaient un taux de rupture similaire au travail spontané, et réduit par rapport aux prostaglandines. Dans cette étude, les autres méthodes n’étaient pas statistiquement différentes entre elles. Les taux de rupture sont très élevés dans cette série par comparaison aux autres données de la littérature, ce qui amène à s’interroger sur la validité externe de cette publication.

Au total, il n’y a pas d’études ayant comparé directement les risques de ruptures utérines associés aux différentes méthodes de déclenchement. Les données de la littérature suggèrent que le risque de rupture utérine est plus élevé pour les PgE2 intravaginales comparés à l’ocytocine (NP4).

Issues néonatales en cas de déclenchement du travail avec antécédent de césarienne

Les éléments concernant la morbidité et la mortalité périnatale sont très minces à la fois par absence d’analyse en fonction du mode d’entrée en travail mais aussi en raison de la rareté des événements au regard des effectifs étudiés. Grobman et al. n’ont pas mis en évidence de différence statistiquement significative pour les complications néonatales (score d’Apgar<4, pH<7, transfert, encéphalopathie et décès périnatal) [15]. Le risque de transfert en unité de réanimation néonatale est multiplié par 1,7 dans l’étude de Delaney et al. [21] pour les enfants issus d’une grossesse déclenchée.

Au total, les données disponibles sont insuffisantes pour comparer les risques néonataux en cas de déclenchement sur utérus cicatriciel par rapport au travail spontané (NP4).

Cas particulier des interruptions médicales de grossesse et des déclenchements en cas de décès in utero.

La problématique est différente dans cette situation car le risque y est uniquement maternel. L’absence de surveillance du rythme cardiaque fœtal doit amener à concentrer la surveillance sur les autres signes de rupture utérine même si leur prédictivité est faible.

Utilisation du misoprostol

Il n’existe pas d’études randomisées ayant comparé l’efficacité et la sécurité des différentes modalités de prise en charge en cas d’interruption médicale de grossesse au second trimestre (déclenchement, césarienne ou extraction). Les articles retenus sont des études rétrospectives sur de faibles cohortes (Tableau 4). Berghella et al. ont réalisé en 2009 une revue de la littérature incluant les cas de 11 études publiées et une série personnelle de 17 cas soit un total de 492 patientes [45]. Le taux de rupture utérine était de 0,43 % (IC 95 % 0,08–1,67) pour les patientes avec une cicatrice (NP4). Il n’y a pas eu de rupture utérine pour les patientes avec deux cicatrices, n =46 (NP4). Le risque était de 1,1 % en incluant dans le calcul les cas cliniques publiés (trois avec une cicatrice et deux avec deux cicatrices). La rupture n’était pas associée à la voie d’administration (vaginale ou orale) de misoprostol, la posologie (de 50 à 800μg) ou la dose cumulative (de 100 à 1200μg).

Il existe peu de données sur le troisième trimestre. Cayrac et al. ont rapporté une série de 67 cas incluant des patientes au deuxième et au troisième trimestres (NP4) [46]. Les résultats de cette étude ne distinguaient pas les résultats en fonction du trimestre de grossesse. Le taux de rupture était de 4,8 % [IC 95 % 1,2–14,2]. Deux patientes ont nécessité une transfusion. Le protocole comportait l’utilisation de dilatateurs hygroscopiques au second jour.

En cas d’utérus multicicatriciel, le risque de rupture utérine est mis en balance avec le risque hémorragique de la césarienne à un terme précoce pour lequel le segment inférieur utérin n’est pas formé, et avec les risques maternels et néonataux de ce type de césariennes à long terme. Fawzy et al. ont comparé les taux de complications chez 31 patientes avec trois cicatrices ou plus de césarienne et 107 patientes sans antécédent de césarienne (55 % des fœtus étaient décédés in utero). Les patientes recevaient 200μg de misoprostol par voie vaginale toutes les six heures pendant 24h, puis 400μg ensuite jusqu’à obtention des contractions. Les taux de succès et d’hémorragie étaient identiques entre les deux groupes. Une déhiscence utérine asymptomatique a été constatée dans le groupe des patientes avec au moins trois césariennes (NP4) [47].

Il existe peu de données ayant étudié le sulprostone en cas d’utérus cicatriciel. Marpeau et al. ont rapporté 22 cas d’utilisation de sulprostone au deuxième et au troisième trimestres sur utérus cicatriciel à la dose de 500μg en perfusion intraveineuse lente pendant dix heures [48]. Ils n’ont rapporté aucune rupture utérine (NP4).

En ce qui concerne l’utilisation des PgE2 intravaginales, le nombre des études et leurs effectifs sont faibles (Tableau 4). Pour Scioscia et al. (63 patientes) et Obata-Yasuoka et al. (26 patientes), l’utilisation des PgE2 n’augmentait pas significativement le risque de rupture ni d’hémorragie du post-partum (NP4) [49, 50]. À l’inverse, pour Domrose et al. sur une analyse descriptive de 111 cas, le taux de complications graves était de 8,1 %, incluant une rupture utérine et sept hémorragies du post-partum (NP4) [51]. Aucune étude n’a comparé les PgE2 aux PgE1.

Au total, le déclenchement du travail paraît préférable à une césarienne programmée en cas d’interruption médicale de grossesse ou de mort in utero sur utérus cicatriciel dans la majorité des cas, quel que soit le nombre de césariennes (avis d’experts). Les données les plus importantes concernent le misoprostol mais les niveaux de preuve sont faibles (NP4). Les données concernant le sulprostone et des PgE2 vaginales sont moindres que celles concernant le misoprospol dans cette indication, bien que le sulprostone ait l’AMM dans cette indication. Il semble toutefois possible d’utiliser la sulprostone et les PgE2 vaginales en fonction du terme ou des conditions cervicales (avis d’experts). Une préparation par mifepristone ou la mise en place de dilatateurs hygroscopiques ne sont pas contre-indiquées en cas d’utérus cicatriciel (avis d’experts). En cas d’utérus multicicatriciel, il est recommandé d’adresser la patiente vers un centre ayant l’expérience de la prise en charge des IMG avec un plateau technique adapté (avis d’experts).

Conduite du travail en cas d’utérus cicatriciel
Utilisation d’une tocométrie interne en cas d’antécédent de césarienne

Des anomalies du tonus et de l’activité utérine dans certains cas de rupture utérine ont amené plusieurs auteurs à proposer l’utilisation de la tocométrie interne comme méthode de surveillance du travail en cas d’utérus cicatriciel [52, 53, 54, 55]. Néanmoins, ces anomalies constatées sont parfois opposées : chute brutale du tonus et augmentation du tonus de base [55, 56]. Elles sont toujours associées à des anomalies du rythme cardiaque sévère ce qui limite leur intérêt dans la prise de décision. Aucune étude ne parvient à démontrer une capacité à anticiper la rupture utérine. Stovall et al. ont illustré leur article par enregistrement électrocardiographique où les anomalies sévères du rythme cardiaque fœtal précèdent de 15minutes la baisse brutale du tonus utérin [57]. Goetzl et al. évaluent la valeur prédictive positive de l’hypercinésie, signe le plus associé dans leur étude à la rupture, à 2,5 % [54].

Au total, il n’y a pas d’intérêt à la mise en place systématique d’une tocométrie interne pour la surveillance du tonus et de l’activité utérine durant le travail chez des patientes avec antécédent de césarienne (avis d’experts). La tocométrie interne peut être un outil utile pour enregistrer les contractions si la qualité d’enregistrement en tocométrie externe est insuffisante mais elle ne permet pas de prédire ou diagnostiquer la rupture utérine (avis d’experts).

Utilisation du syntocinon en cours de travail

Lorsque la vitesse de dilatation est insuffisante, la perfusion d’ocytocine peut être indiquée au cours de la phase active du travail. Il existe des variations importantes entre les études ce qui rend l’estimation exacte du risque de rupture difficile. Les indications et les protocoles d’utilisation sont rarement rapportés. L’utilisation de l’ocytocine fait parfois suite à un déclenchement du travail par prostaglandines ou méthode mécanique. Les taux de rupture se situent entre 0,46 et 1,91 %, ce qui est relativement comparable au déclenchement par ocytocine (NP3, Tableau 5). Le risque de rupture par rapport au travail spontané est multiplié par un facteur compris entre 1,16 et 9,99 (NP3, Tableau 5). À l’exception de deux valeurs extrêmes : 4,6 et 9,99 [14, 28], les autres études ont des OR assez proches autour de 2. Le risque de rupture utérine augmente avec la dose d’ocytocine administrée [58, 59]. Pour des doses inférieures à 20mU/min, le risque se situe autour de 1 % alors qu’il est à 2,9 % et 3,6 % pour 20 et 30 mU/min (NP3) [59].

Au total, l’augmentation du risque de rupture utérine associée à l’utilisation de l’ocytocine est dose-dépendant (NP3). L’utilisation de l’ocytocine ne doit pas être systématique dans la prise en charge de la TVBAC d’un utérus cicatriciel (avis d’experts). En cas de dilatation stationnaire, il est recommandé de pratiquer une amniotomie en première intention (avis d’experts). Il faut employer la dose d’ocytocine la plus faible possible nécessaire à l’obtention d’une dynamique utérine satisfaisante (avis d’experts).

Délai de tolérance d’une dilatation stationnaire en cas d’utérus cicatriciel

Chez des patientes avec antécédent de césarienne, un arrêt de la dilatation cervicale en phase active est plus fréquemment retrouvé en cas de rupture utérine [60, 61]. En prenant comme référence 1cm/h à partir de 3cm pour une dilatation normale, Khan et al. suggèrent à l’aide d’un modèle mathématique que le taux projeté de césariennes est alors respectivement de 36 et 27 % si l’on attend respectivement deux heures et trois heures de dilatation stationnaire si la vitesse de dilatation passe en dessous du seuil du 10e percentile pour la vitesse attendue. Le taux de rupture aurait été de 0,8 et 1,6 %. Ainsi, une césarienne réalisée après deux heures de dilatation stationnaire aurait évité 42,1 % des ruptures et entraîné 7,9 % de césariennes supplémentaires [62]. La dilatation stationnaire était définie dans cette étude comme une dilatation cervicale en dessous du 10e percentile de la valeur attendue. Ces études cas–témoins sont cependant limitées par leur caractère rétrospectif et leurs faibles effectifs (NP4).

Au total, en phase active, il est recommandé de ne pas dépasser une durée totale de stagnation de trois heures pour réaliser une césarienne (avis d’experts).

En phase de latence, il n’existe pas de données permettant d’émettre une recommandation.

Analgésie péridurale

La crainte que l’analgésie péridurale masque les signes cliniques de la rupture a amené à s’interroger sur la réalisation de celle-ci en cas de TVBAC. La douleur en regard de la cicatrice est parfois difficile à interpréter en raison des contractions utérines. L’analgésie péridurale n’augmente pas les risques maternels ni fœtaux dans cette population [57, 63, 64]. Si l’on met en balance le taux de rupture et le risque de césarienne en cours de travail (Tableau 2), il existe un bénéfice à la réalisation d’une analgésie péridurale en cas de TOL.

Au total, un antécédent de césarienne n’est pas une contre-indication à l’analgésie péridurale (NP3).

Dystocie de démarrage – recours possible au morphinique

L’utilisation des morphiniques en cas de dystocie de démarrage peut faire craindre de masquer les signes cliniques de rupture utérine. Les morphiniques, et en particulier la nalbuphine, peuvent réduire la variabilité du rythme cardiaque fœtal [65] mais n’induisent pas de ralentissements. Il n’existe pas de données sur l’utilisation d’antalgiques et de morphiniques en cas de dystocie de démarrage sur utérus cicatriciel.

Au total, les données de la littérature sont insuffisantes pour recommander ou ne pas recommander l’utilisation des opiacés en cas d’utérus cicatriciel.

Rythme cardiaque continu ou discontinu

Il n’existe pas d’étude ayant évalué les modalités de surveillance du fœtus au cours du travail en cas de VBAC. L’apparition soudaine et inattendue d’anomalies du rythme cardiaque fœtal est un des signes majeurs de la rupture utérine [66, 67] et justifie une surveillance continue de l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal.

Au total, en cas de TVBAC, l’enregistrement en continu du rythme cardiaque fœtal est recommandé dès l’entrée en travail (avis d’experts).

Révision de la cicatrice utérine dans l’accouchement par voie vaginale après césarienne

La crainte d’une rupture utérine passée inaperçue après accouchement par voie vaginale d’une patiente porteuse d’un utérus cicatriciel a entraîné une pratique très répandue de la révision de la cicatrice réalisée immédiatement après l’accouchement. La découverte d’une déhiscence de la cicatrice n’a pas d’impact sur la prise en charge immédiate et le pronostic de la grossesse ultérieure. Les recommandations pour la pratique clinique sur les conséquences et les indications de la césarienne avaient déjà indiqué en 2000 qu’il n’y avait pas d’intérêt à sa réalisation systématique [68].

Dans les quelques séries publiées dont les effectifs sont faibles, les ruptures utérines étaient symptomatiques alors que les déhiscences ne l’étaient pas et ne nécessitaient pas de traitement chirurgical [69, 70, 71, 72]. De plus, dans l’étude de Perrotin et al., qui ont comparé la révision systématique à la révision sur symptomatologie, 19 % des patientes avaient de la fièvre en post-partum dans le groupe révision utérine systématique contre 10 % dans le groupe sans révision (p <0,05) [71] (NP4).

En ce qui concerne le pronostic obstétrical des déhiscences de cicatrice de césarienne lors de la grossesse ultérieure, Perrotin et al. [71] ont précisé le devenir de 14 patientes chez qui une déhiscence avait été découverte après l’accouchement. Deux patientes ont accouché par voie vaginale sans qu’il soit à déplorer de rupture de la cicatrice lors du nouvel accouchement, et six patientes ont été césarisées en raison de l’antécédent de déhiscence. Aucun élément défavorable concernant la solidité de cette cicatrice n’a alors été noté en cours d’intervention. Farmer et al. [60] ont étudié le devenir obstétrical de sept patientes porteuses d’une déhiscence laissée non suturée. Six ont été césarisées avec une cicatrice jugée d’épaisseur normale lors de l’intervention ; une a inopinément accouché par voie vaginale et la révision réalisée n’a pas noté d’aggravation de la déhiscence préalablement mise en évidence (NP4). Meehan et al. ont rapporté deux cas de déhiscences non hémorragiques et non réparées, chez des patientes ayant eu une césarienne lors d’une grossesse ultérieure, sans qu’il soit possible de retrouver la déhiscence précédemment diagnostiquée [73] (NP4).

La révision utérine systématique après un AVAC semble sans conséquence bénéfique pour la patiente : l’abstention est habituelle et une déhiscence n’a généralement pas de conséquence pour l’accouchement suivant. Elle peut avoir des conséquences potentiellement négatives : crainte d’une nouvelle TVBAC faisant programmer une césarienne itérative pour la grossesse suivante, morbidité infectieuse ou utilisation trop large d’antibiotiques, risques d’une anesthésie générale si la patiente ne bénéficie pas de péridurale.

Au total, lors d’un AVAC, il n’est pas recommandé de réaliser une révision utérine systématique du seul fait de l’existence d’une cicatrice utérine antérieure (NP3).

Déclaration d’intérêts

Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts.

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