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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 35, n° 10
pages 798-802 (décembre 2012)
Doi : 10.1016/j.jfo.2012.06.015
Received : 11 Mars 2012 ;  accepted : 1 June 2012
Traitement combiné par photothérapie dynamique et implant intravitréen de dexaméthasone (Ozurdex®) pour un hémangiome choroïdien circonscrit
Combined treatment with photodynamic therapy and intravitreal dexamethasone implant (Ozurdex®) for circumscribed choroidal hemangioma
 

L. Bazin, J. Gambrelle
Service d’ophtalmologie, CHU de Brest, 2, avenue Foch, 29609 Brest, France 

Auteur correspondant.
Résumé
Objectif

Nous rapportons un cas d’hémangiome choroïdien circonscrit (HCC) symptomatique traité par photothérapie dynamique (PDT) combinée avec l’injection d’un implant intravitréen de dexaméthasone (IID) (Ozurdex®).

Cas clinique

Une femme de 39ans nous a été adressée pour une baisse progressive de sa vision de l’œil droit mesurée à 8/10 due à un décollement rétinien exsudatif lié à un HCC juxtapapillaire. Les dimensions de l’HCC étaient de 6mm pour le plus grand diamètre et 2mm pour l’épaisseur. Le traitement a combiné l’injection d’un IID suivi 15jours plus tard par une PDT avec un spot unique couvrant la tumeur (intensité de 600mW/cm2 pendant 83secondes [50J/cm2]). Dès six semaines après la PDT, nous notions l’amélioration de la vision à 10/10, la résorption complète du décollement de rétine exsudatif ainsi que l’affaissement tumoral. Aucun effet secondaire n’était constaté. Ce résultat anatomique et fonctionnel s’est maintenu pendant les neuf mois du suivi.

Conclusion

Ce cas suggère que l’IID (Ozurdex®) potentialise l’effet de la PDT avec un moindre risque d’effets secondaires locaux que l’acétate de triamcinolone. Des évaluations plus poussées de ce protocole de traitement restent nécessaires. Toutefois, le traitement combiné par IID (Ozurdex®) suivi 15jours plus tard par une PDT pour l’HCC symptomatique peut s’avérer une alternative solide à la radiothérapie et pourrait être plus efficace que la PDT seule.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary
Purpose

We report a case of symptomatic circumscribed choroidal hemangioma (CCH) treated by photodynamic therapy (PDT) combined with injection of an intravitreal dexamethasone implant (IDI) (Ozurdex®).

Case report

A 39-year-old woman was referred to our outpatient clinic for a progressive decrease in vision of her right eye, measured at 20/25, due to subretinal exudation (SRE) associated with juxtapapillary CCH. Basal diameter of the CCH was 6mm, and its height was 2mm. Treatment consisted of injection of an IDI followed 15days later by PDT with a single spot covering the tumor (intensity of 600mW/cm2 for 83seconds [50J/cm2]). Six weeks after PDT, we noted improvement of the vision to 20/20, complete resolution of SRE, and tumor flattening. No side-effects were observed. Anatomic and functional results remained unchanged over 9months of follow-up.

Conclusions

This case suggests that IDI (Ozurdex®) potentiates the effect of PDT with less risk of local side-effects than triamcinolone acetonide. Further evaluation of this protocol remains necessary. Nonetheless, combined treatment with injection of IDI followed 15days later by PDT for the treatment of symptomatic CCH may prove to be a sound alternative to radiotherapy and may be more efficacious than PDT alone.

The full text of this article is available in PDF format.

Mots clés : Hémangiome choroïdien circonscrit, Photothérapie dynamique, Implant intravitréen de dexaméthasone

Keywords : Circumscribed choroidal hemangioma, Photodynamic therapy, Intravitreal dexamethasone implant


Introduction

L’hémangiome choroïdien circonscrit (HCC) est une tumeur vasculaire choroïdienne, bénigne et peu fréquente. En général, son aspect est celui d’une tumeur rouge-orangée, bien limitée, arrondie, peu saillante de localisation rétro-équatoriale [1]. Le traitement de l’HCC est réservé aux formes symptomatiques liées à la survenue de complications exsudatives maculaires [1]. La photothérapie dynamique (PDT) est apparue récemment comme une alternative solide à la radiothérapie et à la photocoagulation au laser argon pour le traitement de l’HCC [2]. La photo-activation de la vertéporfine provoque la libération de radicaux libres qui induisent des dommages irréversibles à l’endothélium vasculaire. Cette réaction entraîne l’activation et l’adhésion des plaquettes conduisant à la thrombose des structures vasculaires ciblées. La principale limite de la PDT est liée à la réaction inflammatoire secondaire à la thrombose vasculaire choroïdienne qui peut parfois conduire à la persistance de liquide sous-rétinien et à la nécessité de retraitements [2]. Dans notre expérience, les retraitements liés à la persistance de liquide sous-rétinien ne sont pas exceptionnels. Dans ces cas, la combinaison d’une nouvelle session de PDT et d’une injection sous-ténonienne de triamcinolone permet une efficacité plus immédiate et durable sur l’exsudation rétinienne mais s’accompagne d’un risque élevé d’hypertonies oculaires.

Intuitivement et malgré le peu de données dans la littérature, l’injection préalable à la PDT d’un implant intravitréen de dexaméthasone (IID) (Ozurdex®) dans le but de limiter la réaction inflammatoire post-PDT et ainsi de potentialiser l’effet de cette dernière nous a semblé intéressante. Nous rapportons le cas d’un HCC symptomatique ayant bénéficié d’un traitement combinant l’injection d’un IID suivi 15jours plus tard par une PDT.

Cas clinique

Une femme de 39ans nous a été adressée pour baisse d’acuité visuelle et métamorphopsies de l’œil droit d’apparition progressive. L’acuité visuelle optimale à droite était de 8/10 P3 sans correction contre 10/10 P2 à gauche. Dans la présentation d’un cas clinique, la clinique précède la paraclinique et les structures antérieures viennent avant les postérieures. L’examen du fond d’œil droit objectivait une tumeur rouge-orangée, bien limitée, arrondie, peu saillante, de localisation juxtapapillaire supérieure évocatrice d’un HCC (Figure 1). Il existait un léger décollement séreux rétrofovéolaire. L’échographie en mode B retrouvait une tumeur légèrement hyperéchogène par rapport à la choroïde de 6mm de diamètre pour 2mm d’épaisseur (Figure 2). L’angiographie au vert d’indocyanine confirmait le diagnostic d’HCC mettant en évidence la séquence angiographique caractéristique de cette tumeur : remplissage tumoral « explosif » extrêmement précoce, imprégnation tumorale (tumor-staining ) maximale dès la première minute et vidange tumorale tardive du colorant (Figure 3). La tomographie en cohérence optique (OCT) retrouvait une légère lame de liquide sous-rétinien rétrofovéolaire (Figure 4). La pression intraoculaire était normale, le cristallin clair, l’examen ophtalmologique de l’œil gauche était normal.



Figure 1


Figure 1. 

Rétinographie couleur du fond d’œil droit montrant l’hémangiome choroïdien juxtapapillaire temporal supérieur.

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Figure 2


Figure 2. 

Échographie en mode B montrant une tumeur peu saillante iso-échogène par rapport à la choroïde.

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Figure 3


Figure 3. 

Angiographie au vert d’indocyanine au temps artério-veineux (45secondes) montrant l’imprégnation tumorale par le colorant.

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Figure 4


Figure 4. 

Tomographie en cohérence optique (OCT) (coupe de 6mm en haute définition) montrant le décollement séreux rétinien rétrofovéolaire (flèche) et l’hémangiome choroïdien (la double flèche permet une mesure approximative de l’épaisseur tumorale).

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Le traitement a reposé sur une PDT à la vertéporfine précédée de 15jours par l’injection d’un IID (Ozurdex®). L’injection intravitréenne (IVT) a été effectuée suivant les recommandations en vigueur. L’IID a été injecté 15jours avant la PDT de manière à ce que la concentration intravitréenne de dexaméthasone soit à des taux significatifs au moment de la PDT. Une OCT effectuée juste avant la PDT montrait la persistance à l’identique de la lame de liquide sous-rétinien rétrofovéolaire. La PDT a été effectuée suivant les modalités du protocole « TAP study » sans modifications. La vertéporfine à la dose de (6mg/m2) a été perfusée sur dix minutes puis après un délai de cinq minutes un spot de laser diode (690nm) a été appliqué pendant 83secondes avec une intensité de 600mW/cm2 (50J/cm2). Nous avons utilisé un spot unique couvrant l’HCC sans déborder sur la choroïde saine dont la taille a été déterminée à partir du cliché d’angiographie au vert d’indocyanine montrant l’imprégnation tumorale complète.

Les suites ont été simples et la patiente a été revue après six semaines puis à trois, six et neuf mois. Dès six semaines, l’acuité visuelle était remontée à 10/10 P2 avec disparition des métamorphopsies. Le fond d’œil objectivait une disparition du liquide sous-rétinien, ce que confirmait l’OCT qui montrait un affaissement de l’épaisseur tumorale de plus de 750μm (Figure 5). On ne notait pas de complications imputables à l’IID (pression intraoculaire normale et absence de cataracte). Après trois mois, l’acuité visuelle restait inchangée. On ne notait aucun phénomène exsudatif ni au fond d’œil ni en OCT. En revanche, on observait l’apparition d’une discrète métaplasie fibreuse sous-rétinienne à la surface tumorale. L’épaisseur tumorale avait encore diminué en OCT. Les résultats fonctionnels restaient inchangés à six et neuf mois. Enfin, dès le sixième mois, la tumeur ne présentait quasiment plus aucun relief en OCT (Figure 6, Figure 7).



Figure 5


Figure 5. 

Coupe tomographie en cohérence optique (OCT) à six semaines post-photothérapie dynamique (PDT) (coupe de 6mm en haute définition suivant le même axe que sur la Figure 4) montrant la disparition du liquide sous-rétinien rétrofovéolaire et l’affaissement tumoral de plus de 750μm (double flèche).

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Figure 6


Figure 6. 

Rétinographie couleur du fond d’œil droit à six mois de la photothérapie dynamique (PDT) montrant l’hémangiome choroïdien juxtapapillaire temporal supérieur avec le développement d’une discrète métaplasie fibreuse à sa surface.

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Figure 7


Figure 7. 

Coupe tomographie en cohérence optique (OCT) à six mois post-photothérapie dynamique (PDT) (coupe de 6mm en haute définition suivant le même axe que sur la Figure 4) montrant l’absence de récidive de l’exsudation sous-rétinienne et la poursuite de l’affaissement tumoral (double flèche).

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Discussion

La PDT à la vertéporfine s’impose progressivement pour le traitement de l’HCC symptomatique comme une alternative solide à la radiothérapie [2]. En comparaison de cette dernière, la PDT présente de nets avantages comme l’absence de risque de complications radio-induites et la possibilité d’être effectuée en consultation le plus souvent à proximité du domicile du patient [3]. L’efficacité de la PDT est aujourd’hui attestée par de nombreuses publications avec dans plus de 80 % des cas l’obtention d’une stabilisation ou d’une augmentation de l’acuité visuelle et dans la majorité des cas, la résorption complète du liquide sous-rétinien et l’affaissement tumoral [2]. Toutefois, la réaction inflammatoire liée à la thrombose vasculaire tumorale post-PDT peut être responsable de la persistance de liquide sous-rétinien et conduire à retraiter le patient [4]. En outre, la notion de traitements antérieurs (photocoagulation ou radiothérapie), l’ancienneté des symptômes et la profondeur de la baisse d’acuité visuelle initiale ont été identifiées comme facteurs prédictifs de l’absence de bénéfice fonctionnel du traitement de l’HCC par PDT [5].

L’acétate de triamcinolone, qui est un anti-inflammatoire stéroïdien, a été employé en injection intravitréenne ou sous-ténonienne pour moduler l’inflammation associée à la PDT. Dans la dégénérescence maculaire liée à l’âge exsudative, il a été démontré que les traitements combinant PDT et IVT d’acétate de triamcinolone permettaient d’allonger l’intervalle de temps sans récidive [6]. Dans le cadre du traitement de l’HCC symptomatique, quelques cas cliniques suggèrent qu’il existe un intérêt d’associer PDT et IVT d’acétate de triamcinolone mais aucune étude n’a permis de confirmer cette impression [4]. En outre, l’acétate de triamcinolone est associé à un risque non négligeable de cataracte et d’hypertonie oculaire.

À notre connaissance, nous rapportons le premier cas d’HCC traité par l’association IID et PDT. L’IID à 0,7mg (Ozurdex®) mis sur le marché comme traitement des œdèmes maculaires liés aux occlusions veineuses rétiniennes ou aux uvéites présente le net avantage sur l’acétate de triamcinolone d’avoir été conçu pour être injecté dans le vitré. Il s’agit d’un implant biodégradable qui permet la libération progressive dans le vitré de la dexaméthasone qu’il renferme [7, 8]. Après injection d’IID chez des singes, de fortes concentrations intravitréennes de dexaméthasone ont été relevées dès le septième jour et le pic de concentration était constaté au 60e jour [9]. L’injection de l’IID 15jours avant la PDT permet d’assurer des concentrations intravitréennes élevées de dexaméthasone et donc un effet anti-inflammatoire optimal au moment de la PDT et pendant les six semaines qui suivent. Par ailleurs, l’IID (Ozurdex®) est mieux toléré localement que l’acétate de triamcinolone avec nettement moins de risque de cataracte cortico-induite ou d’hypertonie oculaire.

Le résultat tant anatomique que fonctionnel obtenu chez notre patiente est tout à fait encourageant et se maintient à moyen terme. La durée du suivi de neuf mois peut paraître brève aux vues de la pathologie pour évaluer l’efficacité du traitement. Toutefois, l’affaissement quasi-total de l’épaisseur tumorale dès six mois comme en témoigne l’OCT laisse présager une destruction définitive de l’HCC.

Enfin, on ne peut pas éliminer que ce bon résultat puisse être imputable à la seule PDT. En effet, notre patiente ne présentait aucun des facteurs de risque d’échec de la PDT, le tableau évoluait depuis moins de six semaines au moment du traitement, la baisse d’acuité visuelle était minime, l’HCC était de petite taille, peu saillant et de localisation extrafovéolaire et l’OCT n’objectivait aucun remaniement microkystique ou atrophique de la rétine fovéolaire.

Conclusion

Nous rapportons une première expérience de l’association PDT et IID (Ozurdex®) pour le traitement d’un HCC symptomatique. Ce protocole de traitement semble sûr et efficace à court et moyen terme. Néanmoins, son intérêt doit être confirmé sur un plus grand échantillon de patients en sachant que la rareté de l’HCC rend difficile la réalisation d’une étude randomisée.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.


 Communication orale présentée lors du 118e congrès de la Société française d’ophtalmologie en avril 2012 et lors de la 40e réunion de l’Ophthalmic Oncology Group en mars 2012.

Références

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