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Standardized patient identification and specimen labeling: A retrospective analysis on improving patient safety - 14/12/12

Doi : 10.1016/j.jaad.2012.06.017 
Julie K. Kim, MD a, Bert Dotson, MBA, HTL(ASCP) b, Sean Thomas, MD a, c, Kelly C. Nelson, MD a,
a Department of Dermatology, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina 
b Department of Pathology, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina 
c US Army Medical Command, San Antonio, Texas 

Reprint requests: Kelly C. Nelson, MD, Duke University Medical Center, Box 3135, 200 Trent Dr, Room 4033, Purple Zone, Duke South, Durham, NC 27710.

Abstract

Background

There is an increased risk of specimen labeling errors with the generation of a high volume of pathology specimens. Measuring specimen labeling accuracy has been suggested as a possible measure for patient safety.

Objective

We sought to identify operational areas for improvement around specimen handling with the institution of a standardized specimen labeling protocol in the Duke University Medical Center Department of Dermatology. The average rates of specimen labeling events before and after implementation of this protocol were analyzed to determine the efficacy of this systematic approach.

Methods

We collected the monthly aggregated rates of specimen labeling events occurring with skin specimens processed through the Duke University Medical Center Department of Pathology from December 2008 through June 2011. The average monthly rates of events per 1000 cases for the time periods from December 2008 through March 2010 and June 2010 through September 2011 were compared.

Results

The data collected showed a statistically significant decline in the average monthly rate of specimen labeling errors after institution of the protocol. Before implementation, specimen labeling events occurred at a rate of 5.79 events per 1000 with a decrease to 3.53 events per 1000 after integration of this system (P = .028).

Limitations

Limitations of this study include possible sampling error and regression toward the mean.

Conclusions

Low-cost, process-driven interventions are effective in the reduction of specimen handling errors.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Key words : labeling errors, pathology specimens, patient safety, safety protocol, specimen identification, specimen labeling errors


Plan


 Funding sources: None.
 Conflicts of interest: None declared.
 The opinions expressed herein are those of the authors and not of the US Army Command or the Department of Defense.


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Vol 68 - N° 1

P. 53-56 - janvier 2013 Retour au numéro
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