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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 36, n° 1
pages 2-4 (janvier 2013)
Doi : 10.1016/j.jfo.2012.11.001
Anti-VEGF : un traitement unique pour plusieurs maladies ?
Anti-VEGF: One drug for different conditions?
 

S.Y. Cohen a, , b , P. Massin b, E. Souied c
a Centre ophtalmologique d’imagerie et de laser, 11, rue Antoine-Bourdelle, 75015 Paris, France 
b Service d’ophtalmologie, hôpital Lariboisière, AP–HP, 2, rue Ambroise-Paré, 75010 Paris, France 
c Clinique ophtalmologique universitaire, 40, avenue de Verdun, 94010 Créteil, France 

Auteur correspondant.

Le ranibizumab est depuis quelques années le traitement de référence de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) exsudative. Son utilisation est de routine clinique avec plus de 25 000 injections réalisées mensuellement dans notre pays. En 2011, une extension des indications du ranibuzumab a été délivrée par l’Agence européenne du médicament1 . Cependant, ce n’est que très récemment que la prise en charge du médicament dans deux affections majeures, la maculopathie diabétique et l’œdème maculaire dans le cadre d’une occlusion veineuse rétinienne, a permis une véritable mise à disposition du produit auprès des ophtalmologistes français. La question qui se pose alors est de savoir si les protocoles de traitement utilisés dans la DMLA peuvent être utilisés dans ces nouvelles indications ou si, à l’inverse, la spécificité de ces affections impose de nouveaux réflexes quant aux stratégies thérapeutiques d’induction ou d’entretien.

Similitudes

La principale similitude clinique est l’efficacité réelle des anti-VEGF dans le traitement de la DMLA exsudative, des occlusions de veines accompagnées d’œdème maculaire et de la maculopathie diabétique. En effet, les excellents résultats obtenus dans les études pivotales effectuées dans la DMLA exsudative, Marina et Anchor [1, 2] ont pu être reproduits dans la maculopathie diabétique [3] et dans les occlusions veineuses [4]. Dans tous les cas, nous avons donc des traitements susceptibles non seulement de stabiliser mais surtout d’améliorer l’acuité visuelle initiale des patients, après la mise en route du traitement.

La seconde similitude est l’efficacité transitoire des anti-VEGF dans ces affections. En effet, la durée d’efficacité du produit à injecter par voie intravitréenne est limitée à un mois environ. Il faut donc s’attendre à des traitements répétés pour améliorer ces maladies chroniques. Mais les similitudes s’arrêtent ici.

Différences

La physiopathologie des affections est bien différente. Dans la DMLA exsudative, les néovaisseaux sont d’origine choroïdienne, l’exsudation trouve sa source dans les couches sous-épithéliale ou sous-rétinienne. Même après plusieurs injections, les facteurs génétiques et environnementaux ayant provoqué la maladie seront toujours présents et le lacis néovasculaire, sous- ou pré-épithélial sera toujours présent. À l’inverse, dans les deux autres affections, l’exsudation est liée à une atteinte capillaire rétinienne, liée à la maladie diabétique ou à l’hyperpression pariétale secondaire à l’occlusion veineuse.

Dans la DMLA, la principale stratégie de traitement consiste, après une phase d’induction de trois injections mensuelles, à surveiller le patient sur la base de trois éléments : la mesure de l’acuité visuelle (au mieux réalisée sur une échelle normalisée de type ETDRS) à la recherche d’une baisse d’acuité, l’examen du fond d’œil (matérialisé par une rétinographie) à la recherche d’une nouvelle hémorragie et surtout la tomographie à cohérence optique (OCT) à la recherche de manifestations exsudatives, œdème et/ou décollement séreux rétinien. Cette stratégie, appelée PRN, a été développée dans l’étude Pronto [5]. Dans la routine clinique, l’examen OCT apparaît le plus précieux des trois éléments et les décisions de retraitement sont donc prises davantage sur des données morphologiques que sur des données fonctionnelles. Cette stratégie se heurte à la nécessité de contrôles mensuels indispensables, les tentatives de suivis moins stricts aboutissant à une perte du gain initial d’acuité visuelle [6]. Pour éviter la charge liée à ces contrôles mensuels, des stratégies alternes ont été proposées dans lesquelles le PRN est renforcé (deux ou trois injections programmées à chaque récidive), et/ou capé (une injection systématique trimestrielle même en l’absence de récidive) [7, 8], ou remplacé par des injections proposées, en l’absence de récidive d’activité néovasculaire, dans le but d’étendre les intervalles de suivi (Inject and Extend) [9].

Dans la maculopathie diabétique et dans les occlusions de veine, il n’existe pas toujours de corrélation entre l’importance de l’œdème maculaire et la baisse d’acuité visuelle [10, 11]. Aussi, les décisions de retraitement ne doivent pas être prises sur des données morphologiques, mais plutôt sur l’évolution fonctionnelle. Il est donc capital que l’acuité visuelle soit mesurée avant chacune des trois premières injections intravitréennes de ranibizumab. Il est également logique de proposer de nouvelles injections tant que l’acuité visuelle, mesurée mensuellement, ne soit pas stabilisée. En revanche, si les trois premières injections n’ont permis aucune amélioration significative de l’acuité visuelle, il serait illusoire de poursuivre le traitement.

La dernière différence est représentée par l’urgence thérapeutique :

la DMLA exsudative, comme tous les cas de néovascularisation choroïdienne, constitue une urgence thérapeutique. Tout retard à la mise en route de traitement par anti-VEGF aboutit à une perte de chance [12] ;
dans la maculopathie diabétique, à l’inverse, le traitement ne doit être entrepris que si deux conditions sont remplies : un équilibre optimal des facteurs systémiques (glycémie et tension artérielle) et possibilité de suivre le patient mensuellement. De plus, le traitement par photocoagulation des œdèmes focaux (ou la part focale des œdèmes diffus) constitue souvent un préalable aux injections intravitréennes. C’est donc après un temps de réflexion visant à vérifier ces paramètres que le traitement sera débuté. De plus, il faudra vérifier l’absence de maculopathie ischémique qui ne constitue pas une bonne indication au traitement ;
dans les œdèmes dus aux occlusions veineuses, qu’il s’agisse de veine centrale ou de branche veineuse, il est nécessaire de distinguer les occlusions non significatives, retentissant à peine sur l’acuité visuelle, des occlusions sévères entraînant une baisse d’acuité visuelle importante. Il n’existe pas de limite précise mais on pourrait écrire qu’il est rare d’avoir à débuter les traitements lorsque l’acuité visuelle est supérieure à 6/10e et qu’il est à l’inverse licite de les entreprendre sans tarder si l’acuité visuelle est inférieure à 3/10e. Dans les cas intermédiaires, une surveillance attentive pourra permettre de prendre la décision la plus appropriée en fonction de l’évolution. L’acuité visuelle de l’autre œil peut peser dans la décision thérapeutique. Dans les occlusions de veine rétinienne, le dexaméthasone implant représente une alternative aux anti-VEGF, d’autant plus que la fréquence des injections est moindre [13]. Les études comparatives de ces deux thérapeutiques sont en cours. Dans l’attente de leurs résultats, les données de la littérature ne permettent pas de préciser si l’un des traitements est plus efficace que l’autre. La première expérience avec les deux molécules semble montrer une assez grande efficacité dans les deux cas, la décision d’opter pour l’un ou l’autre dépendant davantage du terrain (âge, statut du cristallin, notion d’hypertonie oculaire ou de glaucome chronique) et des possibilités d’injection fréquentes.

En conclusion, les anti-VEGF révolutionnent le pronostic de nombreuses affections choriorétiniennes. L’efficacité certaine des anti-VEGF dans les trois principales affections choriorétiniennes ne doit pas conduire à des décisions stéréotypées de traitement. Si dans les trois cas, nous pouvons recommander une phase d’induction de trois injections mensuelles, les décisions de retraitement seront prises dans le cadre de la DMLA exsudative plutôt sur des données morphologiques et, dans les autres affections, plutôt sur des données fonctionnelles, l’imagerie n’intervenant qu’en deuxième position dans la conduite thérapeutique.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs sont consultants pour les laboratoires Allergan, Bayer et Novartis.

Références

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1  www.ema.europa.eu/ema.


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