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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 36, n° 1
pages 29-34 (janvier 2013)
Doi : 10.1016/j.jfo.2012.03.015
Received : 17 December 2011 ;  accepted : 13 Mars 2012
Traitement des néovaisseaux choroïdiens maculaires du myope fort : injection intravitréenne de bevacizumab versus photothérapie dynamique à la vertéporfine à 24 mois
Intravitreal bevacizumab injections versus verteporferin photodynamic therapy for macular choroidal neovascularization in high myopia: 24-month follow-up
 

L. El Matri , A. Chebil, R. Bouraoui, F. Kort, M. Bouladi, S. Basaraih
Service d’ophtalmologie B, institut Hédi Rais d’ophtalmologie, boulevard 9-Avril, 1006 Tunis, Tunisie 

Auteur correspondant.
Résumé
But

Comparer à long terme l’efficacité et l’innocuité des injections intravitréennes de bevacizumab versus la photothérapie dynamique à la vertéporfine dans le traitement des néovaisseaux choroïdiens (NVC) du myope fort.

Méthodes

Nous avons inclus de manière rétrospective 60 patients (60 yeux) présentant des NVC compliquant une forte myopie et qui ont été traités par injections intravitréennes de 1,25mg de bevacizumab (groupe IVB, n =30) et par photothérapie dynamique à la vertéporfine (groupe PDT, n =30). Les deux groupes ont été comparés à l’état initial, à trois, six, 12, et 24 mois du traitement.

Résultats

Dans le groupe IVB, l’acuité visuelle (AV) moyenne s’est significativement améliorée de trois à 12 mois. Cependant, cette amélioration n’était pas significative à 24 mois. Dans le groupe PTD, l’AV moyenne s’est améliorée à trois et à six mois sans que cette amélioration soit significative, puis s’est détériorée à 12 mois et 24 mois. L’AV moyenne du groupe IVB était meilleure que celle du groupe PTD à trois, six, 12 et 24 mois du traitement. La diminution de l’épaisseur maculaire centrale était significativement meilleure dans le groupe IVB à trois, six, 12 et 24 mois. À 24 mois, une atrophie choriorétinienne a été notée dans cinq yeux (16,6 %) du groupe IVB contre 22 yeux (73,3 %) du groupe PDT. Cette différence était statistiquement significative (p =2×10−5).

Conclusion

Nos résultats fonctionnels et anatomiques ont montré la supériorité de bevacizumab versus la photothérapie dynamique dans le traitement des NVC du myope fort à long terme.

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Summary
Purpose

To compare the long-term safety and of intravitreal bevacizumab injections (IVB) and verteporferin photodynamic therapy (PDT) in the treatment of choroidal neovascularization (CNV) in high myopia.

Methods

Review of retrospectively collected data of 60 eyes of 60 patients with high myopic choroidal neovascularization treated either with standard PDT (PDT group; n =30) or IVB injections (IVB group; n =30). The two groups were compared at baseline, 3, 6,12 and 24 months.

Results

In the IVB group, mean best corrected visual acuity (BCVA) was significantly improved at 3 to 12 months; however, the significance was lost at 24 months. The PDT group showed an insignificant improvement at 3 and 6 months, then worsened at 12 and 24 months. Mean BCVA was better in the IVB group than the PDT group at 3, 6, 12 and 24 months. The decrease in mean central macular thickness was significantly higher in the IVB group than in the PDT group at 3, 6, 12 and 24 months. At 24 months, chorioretinal atrophy was noted in five eyes (16.6%) treated with IVB and in 22 eyes (73.3%) treated with PDT (P =2×10−5).

Conclusion

IVB provides significantly better BCVA than PDT for high myopic CNV over the long-term.

The full text of this article is available in PDF format.

Mots clés : Myopie forte, Néovascularisation choroïdienne, Photothérapie dynamique, Bevacizumab

Keywords : High myopia, Choroidal neovascularization, Photodynamic therapy, Bevacizumab


Introduction

La myopie forte est la première cause de néovascularisation choroïdienne du sujet âgé de moins de 50ans, représentant à elle seule 62 % des cas [1]. Les néovaisseaux choroïdiens (NVC), bien que n’atteignant que 4 à 10 % des myopes forts, sont cependant responsables d’une atteinte fonctionnelle sévère avec risque de cécité légale dans 41 à 75 % des cas [2, 3]. Sur le plan physiopathologique, les NVC du myope fort sont souvent associés aux ruptures de la membrane de Bruch, aux staphylomes et aux lésions atrophiques [4]. Les traitements de référence font actuellement appel à la photothérapie dynamique (PDT) à la vertéporfine en cas de localisation rétrofovéolaire et à la photocoagulation directe en cas d’atteinte extrafovéolaire. Les premières études verteporferin in photodynamic therapy study group (VIP) montrent des résultats encourageants à un an et moindre avec deux ans de recul [5]. Les limites de ces traitements ont permis ainsi l’émergence de nouvelles alternatives thérapeutiques, parmi lesquelles les injections intravitréennes d’anti-vascular endothelial growth factor (VEGF) tel que le pegaptanib de sodium, le ranibizumab et le bevacizumab.

Les vasculotropines (VEGF) semblent jouer en effet un rôle primordial dans la formation des NVC et l’augmentation de la perméabilité vasculaire [6]. Le VEGF-A a été impliqué dans la stimulation de l’angiogenèse chez les patients atteints de dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) exsudative et son inhibition a permis de retrouver de bons résultats fonctionnels et anatomiques. L’inhibition du VEGF pourrait donc constituer un traitement promoteur des NVC chez le myope fort.

Le but de notre travail est de comparer à long terme l’efficacité et l’innocuité des injections intravitréennes de bevacizumab versus la PDT à la vertéporfine dans le traitement des NVC du myope fort.

Patients et méthodes

Nous avons mené une étude rétrospective comparative portant sur 60 patients (60 yeux), myopes forts, présentant des NVC maculaires, colligés entre janvier 2005 et janvier 2011. L’accord des patients a été obtenu pour utiliser leur dossier dans cette étude.

Nos critères d’inclusion étaient les suivants : une myopie d’au moins –6 dioptries (D) d’équivalent sphérique, ou une myopie inférieure à 6 D associée à des lésions du fond d’œil concordant avec la myopie pathologique et/ou une longueur axiale supérieure ou égale à 26,5mm mesurée à l’échographie en mode A, des NVC actifs rétrofovéaux, juxtafovéaux ou extrafovéaux, des yeux naïfs, une lésion néovasculaire choroïdienne dont la plus grande dimension linéaire n’excédant pas 5400μm et un suivi d’au moins 24 mois.

Tous les patients ont bénéficié d’un examen ophtalmologique complet incluant une réfraction objective avec mesure de la meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC), un examen à la lampe à fente, une mesure du tonus oculaire (TO), un examen biomicroscopique du fond d’œil (FO) au verre de contact, une photographie du FO, une angiographie à la fluorescéine (AF, Imagenet, Topcon Corporation, Tokyo, Japon), une angiographie au vert d’indocyanine (ICG), et une tomographie en cohérence optique (OCT, OTI, Toronto, Canada).

Trente yeux ont été traités par des séances de PDT (groupe PDT, n =30) et trente yeux ont été traités par des injections intravitréennes de bevacizumab (groupe IVB, n =30).

Pour le groupe IVB, tous les patients ont reçu des injections intravitréennes de bevacizumab répétées au besoin à un intervalle de quatre à six semaines jusqu’à la disparition des signes d’activité de la lésion néovasculaire. Les retraitements ont été pratiqués devant : la persistance de signes fonctionnels en particulier les métamorphopsies, la présence de signes d’activité au fond d’œil (hémorragies, décollement séro-rétinien) et la présence de signes d’activité : persistance des diffusions à l’angiographie à la fluorescéine et/ou présence de fluide intra- ou sous-rétinien à l’OCT. Tous les patients ont été revus à j1 post IVB, puis tous les mois. Ils ont bénéficié d’un examen ophtalmologique complet avec mesure de la MAVC, des clichés monochromatiques du fond d’œil et d’une OCT. L’angiographie à la fluorescéine a été réalisée systématiquement à l’examen initial et ultérieurement uniquement en cas d’aggravation ou de décision d’arrêt du traitement.

Pour le groupe PDT, le bilan clinique et angiographique a été répété à chaque consultation trimestrielle de contrôle. L’indication d’un retraitement par une nouvelle séance de photothérapie était alors posée à un intervalle de trois mois en cas de persistance de la diffusion au niveau de la membrane néovasculaire à l’angiographie rétinienne à la fluorescéine.

Au terme de notre suivi, nous avons défini : l’amélioration de l’acuité visuelle par le gain de trois lignes ou plus (correspondant à un gain de 15 lettres), la détérioration de l’acuité visuelle par la perte de trois lignes ou plus et la stabilisation de l’acuité visuelle par la variation de deux lignes en plus ou en moins (dix lettres).

Nous avons comparé la MAVC et l’épaisseur maculaire centrale (EMC) à trois, six, 12, et 24 mois entre le groupe IVB et le groupe PDT. Nous avons aussi comparé l’atrophie choriorétinienne, le nombre de retraitements, l’aspect angiographique et les effets secondaires à 24 mois.

Les données ont été saisies au moyen du logiciel Excel et analysées au moyen du logiciel SPSS version 11.5 (SPSS Inc, Chicago, Illinois, États-Unis). Les comparaisons de deux moyennes sur séries indépendantes ont été effectuées au moyen du test t de Student. Les comparaisons de pourcentages sur séries indépendantes ont été effectuées par le test du Chi2 de Pearson, et en cas de non-validité de ce test, et de comparaison de deux pourcentages, par le test exact bilatéral de Fisher. Dans tous les tests statistiques, le seuil de signification a été fixé à 0,05.

Résultats

Trente yeux ont été traités par des séances de PDT (groupe PDT, n =30) et trente yeux ont été traités par des injections intravitréennes de bevacizumab (groupe IVB, n =30).

Données démographiques

Les données générales des deux groupes sont résumées dans le Tableau 1. Les deux groupes ont été comparables concernant les donnés générales et il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes.

Résultats fonctionnels

L’évolution de l’acuité visuelle moyenne en logarithme de l’angle de résolution minimum (logMAR) des deux groupes à trois, six, 12, et 24 mois est illustrée sur la Figure 1. Dans le groupe IVB, la MAVC moyenne initiale était +0,89±0,77 logMAR. Elle était statistiquement meilleure à trois mois (p =0,0088) et à six mois (p =0,0077). La différence n’était pas statiquement significative à 12 mois (p =0,09) et à 24 mois (p =0,12).



Figure 1


Figure 1. 

Évolution de l’acuité visuelle moyenne en logMAR dans les deux groupes à trois, six, 12 et à 24 mois. (*) indique que la différence est statistiquement significative entre les deux groupes.

Zoom

À 24 mois, la MAVC s’est amélioré de trois lignes ou plus dans 11 yeux (36,6 %), elle est resté stable dans 16 yeux (53,3 %) et elle s’est détériorée trois lignes ou plus dans trois yeux (10 %). Dans le groupe PDT, la MAVC moyenne initiale était +0,9±0,35 logMAR. Elle s’est améliorée à trois mois et à six mois sans que la différence soit statistiquement significative. Elle s’est détérioré à 12 mois (p =0,87), et à 24 mois (p =0,98).

À 24 mois, la MAVC s’est amélioré de trois lignes ou plus dans deux yeux (6,6 %), elle est resté stable dans 24 yeux (80 %) et elle s’est détériorée trois lignes ou plus dans quatre yeux (13,3 %). En comparant les deux groupes, l’acuité visuelle moyenne du groupe IVB était statistiquement meilleure que celle du groupe PDT à trois mois (p =0,0046), à six mois (p =0,0002), à 12 mois (p =0,0256) et à 24 mois (p =0,044) du traitement.

À 12 mois, les gains en lignes de l’AV finale (gain>trois lignes) étaient statistiquement meilleurs dans le groupe IVB que dans le groupe PDT (p =0,044). À 24 mois, les gains en lignes entre les deux groupes n’étaient pas statiquement significatives (p =0,098).

Résultats anatomiques

Nous avons noté, dans le groupe IVB, une disparition complète de la diffusion dans 20 yeux (66,6 %) et une diminution marquée de la diffusion dans dix yeux (33,3 %) à 24 mois du suivi. Dans le groupe PDT, on a noté une disparition complète de la diffusion dans 24 yeux (80 %), une diminution de la diffusion dans cinq yeux (16,6 %), et une aggravation de la diffusion dans un œil (3,3 %). Dans la majorité des cas, on a constaté une disparition de la diffusion à 24 mois après le traitement dans les deux groupes sans que la différence soit statistiquement significative.

Dans le groupe IVB, la plus grande dimension linéaire (GDL) moyenne de la lésion néovasculaire a été régressée de 1668±428μm à l’examen initial à 1533±478μm à 24 mois du traitement (p =0,39). En revanche, la plus GDL moyenne a été élargie de 1404±606μm à l’examen initial à 1586±698μm à 24 mois dans le groupe PDT. L’évolution de l’épaisseur centromaculaire moyenne des deux groupes à trois, six, 12, et 24 mois est illustrée sur la Figure 2. Dans le groupe IVB, l’EMC initiale était de 433,2±99μm. Elle a significativement diminué à 311,0±88μm à trois mois (p =7,6×10−5), à 299,4±178μm à six mois (p =6,7×10−4), à 308,5±101μm à 12 mois (p =5×10−5) et à 311,5±112μm à 24 mois (p =1×10−5).



Figure 2


Figure 2. 

Comparaison de l’évolution de l’épaisseur maculaire centrale (EMC) moyenne à trois, six, 12 et à 24 mois entre les deux groupes. (*) indique une différence statistiquement significative.

Zoom

Dans le groupe PDT, l’EMC initiale était de 394±115μm. Elle a diminué à 387,0±82μm à trois mois, à 377,4±78μm à six mois, à 354,5±104μm à 12 mois et à 348,5±96μm à 24 mois. La diminution de l’EMC n’était pas statistiquement significative à chaque contrôle. En comparant les deux groupes, l’épaisseur centromaculaire moyenne dans le groupe IVB a statistiquement diminué par rapport à celle du groupe PDT à trois, six, 12 à 24 mois du traitement (p =0,006, p =0,033, p =0,036 et p =0,048 respectivement).

Atrophie choriorétinienne

À 24 mois, une atrophie choriorétinienne a été notée dans cinq yeux (16,6 %) du groupe IVB contre 22 yeux (73,3 %) du groupe PDT. Cette différence était statistiquement significative (p =2×10−5).

Retraitements

Le nombre moyen d’IVB était de 2,1 (allant d’un à quatre) à 12 mois et 3,8 (allant d’un à huit) à 24 mois. Le nombre moyen de séance de PDT, était 1,55 à 12 mois (allant d’un à quatre) et 2,4 à 24 mois (allant d’un à cinq). En fait, 17 yeux (56,6 %) avaient une cicatrisation de la lésion néovasculaire par une seule IVB et 19 (63,3 %) yeux avaient une cicatrisation de la lésion néovasculaire par une seule séance de PDT.

Effets secondaires et complications

Dans le groupe IVB, nous avons noté une hémorragie sous-conjonctivale dans neuf yeux (30 %), une inflammation intraoculaire dans deux yeux (6,6 %), une abrasion cornéenne dans deux yeux (6,6 %), une hémorragie intravitréenne dans un œil (3,3 %) et une extension d’une lésion atrophique dans un œil (3,3 %). Sur le plan systémique, nous avons noté un pic hypertensif chez deux patients (6,6 %).

Dans le groupe PDT, nous avons noté des douleurs oculaires dans trois yeux (10 %) et des troubles de la sécrétion des larmes dans un œil (3,3 %). Sur le plan systémique, nous avons noté des dorsalgies chez deux patients (6,6 %), un syndrome grippal chez un patient (3,3 %), des céphalées chez trois patients (10 %) et des complications au point d’injection chez quatre patients (13,3 %).

Discussion

La survenue de NVC constitue un tournant évolutif dans l’évolution de la myopie forte. Le traitement a pour but de restituer la perte de vision et d’éviter les complications et les récidives. Plusieurs moyens thérapeutiques ont été employés avec des résultats variables et parfois limités. D’après les résultats de l’étude VIP [5], les yeux traités par PDT ont perdu moins de huit lettres (72 %) par rapport aux yeux non traités (44 %) après un an, et 32 % des yeux traités ont gagné au moins cinq lettres contre 15 % dans le groupe des yeux non traités.

Cependant, les résultats ne sont pas restés statistiquement significatifs à deux ans de suivi. En absence d’un traitement efficace des NVC du myope fort, les auteurs ont focalisé leur intérêt pour les injections intravitréennes d’anti-VEGF avec des résultats promoteurs à court terme. Nous avons comparé dans notre série, l’efficacité des IVB versus la PDT dans le traitement des NVC du myope fort à trois, six, 12 et 24 mois.

Dans le groupe IVB, l’acuité visuelle moyenne s’est améliorée tout le long du suivi avec une différence statistiquement significative à trois et à six mois. Pour le groupe PDT, nous avons noté une stabilisation de l’acuité visuelle moyenne durant les six premiers mois et une détérioration à 12 et à 24 mois du traitement. En comparant les deux groupes, l’acuité visuelle moyenne du groupe IVB était statistiquement meilleure que celle du groupe PDT à trois mois (p =0,0046), à six mois (p =0,0002), à 12 mois (p =0,0256) et à 24 mois (p =0,044) du traitement. Dans la majorité des études publiées [7, 8, 9], les résultats fonctionnels de l’IVB étaient meilleurs à ceux de la PDT dans le traitement des NVC du myope fort.

Les auteurs [7, 9] décrivent une amélioration progressive de l’AV moyenne dès les premiers mois après l’IVB et cette amélioration est maintenue en moyenne un an. En revanche, l’évolution de l’AV moyenne dans le groupe PDT est différente. En effet, Yoon et al. [10] et Baba et al. [8] n’ont noté aucune amélioration significative de l’AV durant toute la période du suivi. Ikuno et al. [11] n’ont observé aucune amélioration statistiquement significative de l’AV à trois, à six et à 12 mois (p =0,61, p =0,41, p =0,09, respectivement), en revanche, ils ont noté une détérioration statistiquement significative de l’AV à 12 et à 24 mois (p <0,01). Iacono et al. [12] ont noté une stabilisation de l’acuité visuelle à deux ans de traitement des NVC du myope fort par IVB avec une cicatrisation de la membrane néovasculaire dans 93 % des cas.

Le pronostic visuel des patients traités par PDT et par IVB dépend de l’âge [3, 13]. En effet, l’âge critique en cas de traitement par PDT se situe entre 50 et 60ans [11]. Ruiz-Moreno et al. [13] ont noté une amélioration plus importante de l’AV finale dans le groupe de patients traités par IVB et âgés de moins de 50ans. Dans notre série, le résultat fonctionnel final s’est détérioré dans le groupe PDT par rapport au groupe IVB. Cela pourrait être expliqué en partie par la moyenne d’âge dans le groupe PDT (57ans). Chen et al. [14] ont noté un meilleur résultat fonctionnel après traitement par PDT dans le groupe de patients âgés de moins de 39ans par rapport au groupe de patients âgés de plus de 39ans.

Si on essaye de combiner les résultats des différentes études publiées, les IVB semblent présenter un grand apport durant la première année de traitement, cependant le résultat fonctionnel tend à diminuer durant la seconde année de suivi. Cela pourrait être expliqué par le nombre de récidives qui augmentent la seconde année mais par aussi l’extension de l’atrophie choriorétinienne dans le cadre de l’évolution naturelle de la forte myopie.

En effet, le développement de l’atrophie choriorétinienne est la complication majeure du traitement des NVC du myope fort et représente la principale cause de la baisse de l’AV à long terme [3]. Hayashi et al. [7] ont trouvé que l’incidence de l’atrophie choriorétinienne à un an, était significativement plus élevée dans le groupe PDT (50 %) que dans le groupe IVB (15,4 %) ou dans le groupe témoin (23 %) (p =0,0047 et p =0,0046, respectivement). Vu que la PDT altère aussi bien les choriocapillaires que l’épithélium pigmentaire [15], cela explique que la PDT pourrait augmenter le risque du développement de l’atrophie choriorétinienne dans les yeux atteints de NVC. En revanche, l’action anti-VEGF du bevacizumab pourrait ne pas favoriser le développement de l’atrophie choriorétinienne. Dans notre série, à 24 mois, une atrophie choriorétinienne a été notée dans six yeux (20 %) du groupe IVB contre 24 yeux (80 %) du groupe PDT. Cette différence était statistiquement significative (p =0,0002). La PDT peut aussi induire ou aggraver les atrophies choriorétiniennes autour de la lésion néovasculaire, compromettant ainsi le résultat fonctionnel final [16]. Hayashi et al. [7] ont noté que la fréquence de cette atrophie était plus importante chez les patients traités par PDT comparée à celle des patients non traités et que leurs surfaces étaient plus importantes dans le groupe traité par PDT comparées à celles du groupe témoin.

Sur le plan anatomique, dans la majorité des cas, on a constaté une disparition de la diffusion à 24 mois après le traitement dans les deux groupes sans que la différence soit statistiquement significative. Nos résultats étaient similaires à ceux de la littérature, soit une disparition de la diffusion dans la majorité des cas dans les deux groupes [7]. À 24 mois, on a noté une diminution, non significative, de la taille moyenne finale de la cicatrice de la membrane néovasculaire dans le groupe IVB et une augmentation de la taille moyenne finale dans le groupe PDT. Hayashi et al. [7] ont rapporté une cicatrisation de la membrane néovasculaire dans 7,5 % dans le groupe PDT et dans 15,4 % dans le groupe IVB.

La supériorité du protocole d’une injection au besoin par rapport au protocole d’une dose de charge dans le traitement des NVC du myope fort n’a pas été démontrée [12]. Cependant, dans la série de Niwa et al., ils ont noté la supériorité du protocole de trois injections mensuelles par rapport à une injection, puis au besoin avec moins de retraitement [17]. Dans notre série, nous avons adopté le protocole d’une injection de bevacizumab puis au besoin. Le nombre moyen d’IVB était de 2,1 (allant de 1 à 4) à 12 mois et 3,8 (allant de 1 à 8) à 24 mois. Le nombre moyen de séances de PDT, était 1,55 à 12 mois (allant de 1 à 4) et 2,4 à 24 mois (allant de 1 à 5). Dans la série de Iacono et al. [12], le nombre moyen d’IVB était de 4,7 à 12 mois et 5,9 à 24 mois.

Conclusion

D’après les résultats et l’expérience acquise au cours de cette étude, l’administration intravitréenne de bevacizumab effectuée hors AMM semble efficace et sûre à un an et deux ans tant sur le plan fonctionnel que sur le plan anatomique dans le traitement des NVC rétrofovéolaires naïfs du myope fort. Ce traitement, qui semble même stabiliser, voire améliorer la vision de ces patients, pourrait remplacer la PDT dans un futur proche si des études randomisées confirment ces résultats.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.

Références

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