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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 36, n° 1
pages 50-54 (janvier 2013)
Doi : 10.1016/j.jfo.2012.01.013
Received : 1 September 2011 ;  accepted : 14 January 2012
Protocole simplifié de prise en charge anesthésique chez les patients opérés de cataracte sous topique : étude rétrospective sur un an
Simplified anesthesia protocol for cataract surgery under topical anesthesia: One year retrospective study
 

C. de Beketch a, , M. Boissonnot a, A.-F. Bernit b, B. Debaene b, M. Djabarouti a, N. Bouamama a, P. Dighiero a
a Service d’ophtalmologie, centre hospitalo-universitaire de Poitiers, 2, rue la Milétrie, 86000 Poitiers, France 
b Service d’anesthésie-réanimation, centre hospitalo-universitaire de Poitiers, 2, rue la Milétrie, 86000 Poitiers, France 

Auteur correspondant.
Résumé
Introduction

La pénurie d’anesthésistes en milieu hospitalier a amené à reconsidérer la prise en charge anesthésique des patients d’ophtalmologie. Ainsi un protocole de prise en charge simplifiée a été élaboré en collaboration étroite avec les professionnels concernés pour les patients opérés de cataracte en topique (collyres anesthésiants ou injection sous-ténonienne).

Patients et méthodes

A l’issue de la consultation posant l’indication opératoire, le chirurgien remplit un questionnaire qui recherche la présence d’un diabète (type I ou II), des antécédents de greffe d’organe, une insuffisance rénale dialysée, des problèmes de communication, un psychisme défavorable, une allergie et/ou une cataracte difficile. Si un des items est positif : le patient est dirigé en consultation d’anesthésie préopératoire. Si tous les items sont négatifs : le patient n’est pas examiné en consultation préanesthésique. Le chirurgien explique la nécessité du jeûne et de la prise des médicaments habituels le matin de l’intervention. Le patient n’arrête en aucun cas son traitement, ne bénéficie d’aucun examen biologique ni radiologique. Le chirurgien prescrit si nécessaire une antibioprophylaxie et la préparation préopératoire. Au cours de l’intervention, le patient est perfusé, monitoré (pression artérielle non invasive, fréquence cardiaque, saturation artérielle en oxygène) et surveillé par une infirmière anesthésiste diplômée d’état. L’anesthésiste présent dans le bloc opératoire (un anesthésiste pour quatre salles) s’engage à intervenir sans délai au moindre problème. Le chirurgien signe la surveillance postopératoire et l’autorisation de sortie.

Résultats

Cette procédure a été évaluée sur un an par un chirurgien et concerne 145 patients soit 60 % des patients recrutés pour cette chirurgie réalisée le plus souvent en ambulatoire (77 %) sous topique (Oxybuprocaïne®+Visthesia®, Zeiss) ou injection sous-ténonienne (Xylocaïne®). Aucune complication majeure n’a été observée. Sept accès d’hypertension artérielle traités par injection intraveineuse d’inhibiteur calcique (nicardipine) et trois états d’agitation rapidement résolutifs ont été observés.

Conclusion

Ce protocole de prise en charge anesthésique simplifiée s’avère sûr et sécurisant mais nécessite une implication rigoureuse du chirurgien qui voit son domaine de compétence et de responsabilité accru. Ce n’est qu’à ce prix qu’il est possible de poursuivre une activité soutenue et compétitive de chirurgie de la cataracte dans le service.

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Summary
Introduction

The reduced supply of anesthesiologists in the hospital setting calls for a reconsideration of anesthesia management for ophthalmology patients. Therefore, a simplified management protocol has been designed through close collaboration between the involved specialists for cataract surgery under topical anesthesia (anesthetic eye drops or sub-Tenon’s injection).

Materials and methods

At the conclusion of the visit confirming the need for surgery, the surgeon completes a questionnaire designed to elicit a history of the presence of diabetes mellitus (type I or II), prior organ transplantation, chronic renal insufficiency requiring dialysis, communication difficulties, psychiatric disorders, allergy and/or a complex cataract. If one of the items is positive, the patient is scheduled for a preoperative anesthesia consult. If all the items are negative, this anesthesia evaluation is waived. The surgeon explains the fasting requirement and how to take the patient’s usual medications on the morning of surgery. The patient continues his/her medications. No lab tests or chest X-ray are performed. If necessary, the surgeon prescribes preoperative antibiotic prophylaxis and any other preparation. During the surgery, the patient receives IV fluids and is monitored via EKG, non-invasive blood pressure and pulse oxymetry by a certified nurse anesthetist. The anesthesiologist on duty (one per every four rooms) is immediately available for the slightest problem. The surgeon signs the postoperative anesthesia note and discharge order.

Results

This procedure was assessed by one surgeon over a one year period, including 145 patients (60% of the patients recruited for this surgery), primarily outpatient (77%) under topical anesthesia (Oxybuprocaine®+Visthesia®, Zeiss) or under sub-Tenon’s injection (Xylocaïne®). No major complications were observed. Seven cases of arterial hypertension, treated with calcium channel blockers (nicardipine), and three episodes of brief anxiety were observed.

Conclusion

This simplified anesthesia protocol appears to be safe and effective but requires more demanding involvement of the surgeon, whose scope of competence and responsibility must naturally increase. This is the only way by which cataract surgery can remain competitive.

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Mots clés : Cataracte, Anesthésie, Topique, Sous-ténonienne, Ambulatoire

Keywords : Cataract, Anesthesia, Topical, Sub-Tenon’s, Ambulatory, Outpatient


Introduction

Les conditions d’anesthésie des patients candidats à une chirurgie de cataracte ont été transformées ces dernières années à la fois par l’évolution des techniques chirurgicales et par la pénurie de médecins anesthésistes en milieu hospitalier. En effet, la diminution des temps opératoires ainsi que les difficultés grandissantes, en terme de personnel, d’assurer une prise en charge anesthésique classique (consultation préopératoire, surveillance peropératoire) ont amené à reconsidérer le protocole de prise en charge anesthésique des patients d’ophtalmologie en le simplifiant. Ainsi, une collaboration étroite entre les différents intervenants, notamment chirurgiens et médecins anesthésistes, a permis d’établir les conditions dispensant de la consultation d’anesthésie et du bilan préopératoire (radiographie pulmonaire, électrocardiogramme, bilan sanguin). Par ailleurs, le développement de l’anesthésie topique ou sous-ténonienne contribue également à simplifier la mise en œuvre de la chirurgie de la cataracte [1].

Patients et méthodes

Notre étude rétrospective concerne les patients opérés de cataracte sous anesthésie topique ou sous-ténonienne, entre septembre 2009 et septembre 2010 par un même chirurgien au CHU de Poitiers. Cent quarante-cinq interventions ont été retenues.

Dans chaque cas, le chirurgien s’était assuré que le patient respectait les conditions suivantes préétablies par le chef de service d’anesthésie-réanimation :

absence de diabète ;
absence de greffe d’organe ;
absence d’insuffisance rénale dialysée ;
absence de psychisme défavorable ;
absence de difficultés techniques chirurgicales prévisibles ;
absence de problème de communication ;
absence d’antécédents allergiques sévères.

Les autres co-morbidités telles que l’insuffisance cardiaque ou l’insuffisance respiratoire ne faisaient pas partie des critères recherchés. Ces patients étaient alors dispensés de consultation anesthésique préopératoire et de bilan préopératoire biologique ou radiologique. Le chirurgien, lors de la consultation préopératoire, expliquait la nécessité du jeûne et de la prise du traitement habituel le matin de l’intervention. Il prescrivait si nécessaire une antibioprophylaxie ainsi que la préparation préopératoire comprenant essentiellement une sédation uniquement par anxiolytique antihistaminique (hydroxyzine) adaptée au poids du patient, le champ opératoire avec un antiseptique et la dilatation pupillaire. Un questionnaire sur les antécédents médico-chirurgicaux et les traitements en cours était remis au patient à remplir avec le médecin traitant et récupéré lors de l’admission.

Au cours de l’intervention, le patient était perfusé, mis en condition avec un flux libre (5L/min) d’oxygène sous les champs opératoires, bénéficiant d’un monitorage simple (pression artérielle non invasive, fréquence cardiaque, saturation artérielle en oxygène), et surveillé par une infirmière anesthésiste diplômée d’état (Figure 1). L’anesthésiste présent dans le bloc opératoire (un anesthésiste pour quatre salles) s’engageait à intervenir sans délai au moindre problème. Une anesthésie locale était réalisée : injection sous-ténonienne (3mL de Lidocaïne® 1 %) ou topique pure (gel Visthésia®, Zeiss) selon le terrain (notamment prise d’anticoagulant) (Figure 2). En fin d’intervention, le chirurgien signait la surveillance postopératoire, la reprise du traitement habituel et l’autorisation de sortie quelques heures plus tard. Un relevé de l’ensemble des évènements intercurrents lors de la chirurgie ainsi que des actions anesthésiques nécessaires a été effectué.



Figure 1


Figure 1. 

Installation du patient au bloc opératoire en vue d’une chirurgie de cataracte.

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Figure 2


Figure 2. 

Injection sous-ténonienne de Lidocaïne®.

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Résultats

Cent quarante-cinq interventions ayant eu lieu entre septembre 2009 et septembre 2010, réalisées par le même opérateur, ont été retenues. Douze d’entre elles ont été exclues en raison de l’inaccessibilité au dossier d’anesthésie. Les données portent au final sur 133 interventions. La répartition des sexes était de 99 femmes pour 34 hommes, avec des âges s’étalant de 50 à 92ans, pour une moyenne de 73ans (Figure 3).



Figure 3


Figure 3. 

Répartition hommes/femmes des patients ayant bénéficié d’une chirurgie de cataracte sous anesthésie topique.

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Le type d’anesthésie choisi a été pour 122 des interventions une injection sous-ténonienne, et pour 11 des interventions une anesthésie topique pure (réalisée chez des patients sous traitement anticoagulant) (Figure 4). Cent vingt-quatre interventions ont été pratiquées sur un mode dit ambulatoire et neuf dans le cadre d’une hospitalisation.



Figure 4


Figure 4. 

Type d’anesthésie choisi pour la chirurgie de cataracte.

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Parmi les évènements intercurrents peropératoires ayant motivé une action d’ordre anesthésique avec appel du médecin ou simplement traités par l’infirmière, on note (Figure 5) :

l’administration de paracétamol intraveineuse 1g dans 58 interventions en prophylaxie de la douleur ;
sept accès hypertensifs traités pour trois d’entre eux par de l’uradipil (choisi en cas de fréquence cardiaque supérieure à 100 battements par minute, à la posologie de 10mg en intraveineux, renouvelable deux fois à cinq minutes d’intervalle), et pour quatre d’entre eux par du nicardipine (choisi en cas de fréquence cardiaque inférieure à 100 battements par minute, à la posologie de 0,5mg en intraveineux, renouvelable trois fois à cinq minutes d’intervalle) ;
trois états d’agitation traités par du midazolam (à la posologie de 0,5mg en intraveineux renouvelable deux fois à cinq minutes d’intervalle). Enfin, on note la survenue d’une rupture capsulaire gérée par vitrectomie antérieure sans problème particulier.



Figure 5


Figure 5. 

Type et fréquence des médicaments injectés durant la chirurgie de cataracte sous topique.

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Aucune de ces interventions n’a nécessité de convertir l’anesthésie locale en anesthésie générale. Aucun effet indésirable découlant directement du mode d’anesthésie n’a été constaté.

Discussion

Les progrès concernant le matériel de microchirurgie et les adjuvants endo-oculaires utilisés dans la chirurgie de la cataracte ces dix dernières années font de cette intervention un geste de plus en plus rapide [2], largement réalisé selon un mode d’hospitalisation ambulatoire. Par ailleurs, les contraintes hospitalières actuelles et la pénurie de médecins anesthésistes grandissante poussent les chirurgiens à limiter autant que possible soit les consultations d’anesthésie préopératoires, soit les surveillances peropératoires [3, 4]. Une collaboration étroite et une réflexion commune entre les services d’ophtalmologie et d’anesthésie au CHU de Poitiers ont ainsi permis d’établir un protocole précis visant à sélectionner facilement les patients sans risque anesthésique notoire. C’est désormais au chirurgien qu’incombe la responsabilité d’orienter ou non le patient vers une prise en charge anesthésique préopératoire grâce à un interrogatoire préétabli, ciblé et rapide réalisable en moins de trois minutes. Les patients sans facteur de risque se voient épargner une consultation supplémentaire et la modification de leur traitement habituel [5]. En contrepartie, les médecins anesthésistes du bloc opératoire d’ophtalmologie s’engagent à intervenir au moindre évènement intercurrent. Cela suppose qu’ils acceptent de prendre en charge des patients non vus préalablement en consultation d’anesthésie. Par ailleurs, l’infirmière anesthésiste joue un rôle prépondérant car elle possède une certaine autonomie pour gérer des accès hypertensifs ou un état d’agitation. La surveillance par l’infirmière anesthésiste fait l’objet d’une cotation d’acte d’anesthésie.

Parmi les 133 dossiers étudiés, dix interventions ont présenté des évènements gérés par un médecin anesthésiste, sans conséquence après traitement adapté. Ces évènements à type de sensations de douleur, de poussées hypertensives et d’états d’agitation n’auraient pu être évités malgré une consultation d’anesthésie préopératoire [6, 7, 8], montrant que notre protocole ne constitue pas une perte de chance pour le patient. L’anesthésie locale, que ce soit sous-ténonienne ou topique semble procurer une analgésie comparable à l’anesthésie péri-bulbaire [9, 10], tout en préservant des effets indésirables connus de cette dernière [11, 12]. Un traitement anticoagulant ne constitue pas une contre-indication à l’anesthésie sous-ténonienne, qui pouvait être réalisée même en l’absence de dosage d’INR récent, en cas d’analgésie insuffisante sous topique. Une telle organisation n’est possible qu’à la condition d’une implication parfaite du chirurgien qui se voit attribuer un rôle supplémentaire en pré-, per- et postopératoire. L’interrogatoire sur les antécédents médicaux et facteurs de risque du patient est évidemment chronophage et vient se surajouter au temps de l’examen ophtalmologique, de la biométrie, du consentement éclairé après remise de la fiche SFO, de la chirurgie en elle-même et de son suivi. Néanmoins, le chirurgien se retrouve affranchi de l’obligation de la consultation anesthésique et du bilan préopératoire, pouvant être plus réactif concernant les délais de la chirurgie [13]. Ce protocole est donc facilement adoptable en milieu hospitalier publique où les délais de consultation et le manque de personnel anesthésique sont patents, obligeant parfois à temporiser la chirurgie. Cependant, il peut se heurter à des contingences financières dans le secteur privé car, dans le cadre de la cotation à l’acte, la prise en charge anesthésique des patients opérés de cataracte est source de revenus pour ces établissements, en échange de techniques d’anesthésie et de monitorage très simples [14]. Par ailleurs, un tel protocole affranchissant un acte chirurgical d’une consultation anesthésique préopératoire pourrait avoir l’effet pernicieux de banaliser la chirurgie de cataracte, et entraîner ainsi une diminution du remboursement de l’acte ainsi que de la tarification groupe homogène de séjours (GHS).

Conclusion

Ce protocole de prise en charge anesthésique simplifié de la chirurgie de cataracte sous topique s’avère sûr et sécurisant pour le patient. Cependant il dépend d’une implication rigoureuse du chirurgien qui voit son domaine de compétence et de responsabilité accru. Une telle organisation apparaît incontournable pour poursuivre une activité soutenue en chirurgie de la cataracte dans un service de CHU.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.

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