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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 36, n° 1
pages 62-65 (janvier 2013)
Doi : 10.1016/j.jfo.2012.06.009
Received : 26 November 2009 ;  accepted : 28 May 2012
Évolution de la rétinopathie diabétique après chirurgie de la cataracte par phacoémulsification
Progression of diabetic retinopathy after cataract surgery by phacoemulsification
 

M. Chéour a, b, , H. Mazlout a, b, Y. Falfoul b, I. Chakroun b, A. Marrakchi b, M. Skhiri b, A. Zarrad b, A. Kraïem a, b
a Université de Tunis El Manar, faculté de médecine de Tunis, 1007 Tunis, Tunisie 
b Service d’ophtalmologie, hôpital Habib Thameur, 8, rue Ali Ben Ayed Montfleury, 1008 Tunis, Tunisie 

Auteur correspondant.
Resumé
But

Évaluer l’influence de la chirurgie de la cataracte par phacoémulsification sur la progression de la rétinopathie diabétique (RD) dans l’œil opéré comparée à celle de l’œil controlatéral non opéré par une étude rétrospective et comparative.

Patients et méthode

Nous avons colligé 46 patients diabétiques opérés de cataracte par phacoémulsification avec mise en place d’un implant dans le sac capsulaire d’un seul côté. L’œil controlatéral non opéré, pris comme témoin, présente dans tous les cas une cataracte très peu évoluée permettant la visualisation du fond d’œil. Un examen ophtalmologique préopératoire et éventuellement une angiographie rétinienne à la fluorescéine ont permis de préciser le stade préopératoire de la RD en se basant sur la classification de l’Alfediam. Les patients ont été suivis pendant une période minimale d’un an. La surveillance s’est basée sur des examens ophtalmologiques et des photographies du fond d’œil réguliers à un, trois, six et 12 mois, complétés au besoin par des angiographies rétiniennes à la fluorescéine.

Résultats

Parmi les 46 patients, 40 n’avaient pas de RD en préopératoire et six avaient une RD non proliférante bilatérale et symétrique : minime chez quatre patients, modérée chez un patient et moyennement sévère chez un patient. La meilleure acuité visuelle corrigée est passée de 1/10 et moins en préopératoire à 8/10 et plus en postopératoire respectivement dans 63 et 76 % des cas. Nous avons noté une progression de la RD dans 11 des 46 yeux opérés, soit 23,9 %, et neuf des 46 yeux non opérés, soit 19,6 %. En comparant ces résultats, par le test de MacNémar, nous n’avons pas trouvé de différence statistiquement significative entre les deux yeux (p =0,68).

Conclusion

La chirurgie de la cataracte par phacoémulsification ne semble pas constituer, chez le diabétique, un facteur de risque de progression de la RD.

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Summary
Purpose

To study the effect of cataract surgery by phacoemulsification and intraocular lens implantation on the progression of diabetic retinopathy (DR) using the nonoperated fellow eye as a control, by a retrospective comparative study.

Patients and methods

We studied 46 diabetic patients who underwent monocular cataract surgery by phacoemulsification with implantation of an intraocular lens within the capsular bag, with the nonoperated fellow eye used as a control. In all cases, the fellow eye exhibited only a very mild cataract, allowing for visualization of the fundus. Preoperative and 1, 3, 6 and 12months postoperative ophthalmic examination and fundus photographs, supplemented if necessary by retinal fluorescein angiography, were performed to assess DR using the Alfediam classification. Patients were followed for at least 1year.

Results

Among the 46 patients, preoperative DR was absent in 40 patients, and six patients had bilateral, symmetric non-proliferate diabetic retinopathy (NPDR): mild in four patients, moderate in one patient and moderately severe in another patient. Thirty-five eyes (76%) had postoperative best corrected visual acuity of 8/10 or better. Progression of DR occurred at about 23.9% (11/46) in the operated eyes and 19.6% (9/46) in the nonoperated eyes. As compared by the MacNémar test, there was no significant difference between operated and nonoperated eyes (P =0.68).

Conclusion

This study demonstrates that cataract surgery by phacoemulsification does not represent an apparent risk factor for progression of DR.

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Mots clés : Rétinopathie diabétique, Cataracte, Phacoémulsification

Keywords : Diabetic retinopathy, Cataract, Phacoemulsification


Introduction

La chirurgie de la cataracte chez les diabétiques s’impose non seulement pour améliorer l’acuité visuelle mais aussi pour permettre l’examen de la rétine à la recherche d’une rétinopathie diabétique (RD), principale cause de cécité chez ces patients. D’après certaines études, la chirurgie de la cataracte pourrait être responsable de l’apparition ou de l’aggravation de la RD [1, 2, 3]. Cependant, grâce au développement de la phacoémulsification, des études récentes ont montré que cette technique chirurgicale n’a que peu d’influence sur la progression de la RD [4, 5, 6]. Nous avons mené une étude rétrospective comparative portant sur 46 patients diabétiques opérés de la cataracte par phacoémulsification d’un seul côté. Nous avons comparé l’évolution de la RD du côté opéré avec celle de l’œil controlatéral non opéré pris comme témoin.

Patients et méthodes

Nous avons inclus dans cette étude, les patients qui ont été suivis pendant une durée minimale d’un an et ayant le même stade préopératoire de la RD aux deux yeux. L’œil controlatéral non opéré, pris comme témoin, avait dans tous les cas une cataracte très peu évoluée permettant la visualisation du fond d’œil. Nous avons exclu les patients qui avaient une dilatation pupillaire médiocre, une cataracte brune et ceux qui avaient des complications peropératoires, une photocoagulation rétinienne au laser ou un acte chirurgical sur l’œil opéré ou sur l’œil controlatéral. Nous avons colligé, entre janvier 2003 et décembre 2007, 46 patients diabétiques opérés de cataracte par phacoémulsification avec mise en place d’un implant pliable dans le sac capsulaire d’un seul côté, l’œil controlatéral non opéré étant pris comme témoin.

Nous avons effectué un interrogatoire précisant l’âge, le sexe, le type, la durée, l’équilibre, le traitement du diabète et les antécédents ophtalmologiques et généraux. Un examen ophtalmologique et une angiographie rétinienne à la fluorescéine ont été pratiqués, en préopératoire ou en postopératoire immédiat en cas de cataracte obturante, permettant de classer la RD dans l’un des six stades de la classification de l’Alfediam [7].

La phacoémulsification a été réalisée en utilisant une incision cornéenne de 3,2mm, un capsulorhexis de 5,5 à 6mm puis une émulsification du noyau cristallinien en utilisant la technique de la nucléofracture divide and conquer et enfin une implantation, dans le sac capsulaire, d’un implant pliable acrylique hydrophobe. La surveillance postopératoire des patients s’est basée sur des examens ophtalmologiques et des photographies du fond d’œil réguliers à un, trois, six et 12 mois, complétés au besoin par des angiographies rétiniennes à la fluorescéine.

Cette surveillance a permis de noter la meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC), les complications postopératoires et surtout d’évaluer l’influence de la phacoémulsification sur la progression de la RD qui est définie par l’aggravation de celle-ci d’au moins un stade de la classification utilisée au cours du suivi postopératoire, puis, nous avons comparé les résultats des examens ophtalmoscopiques et angiographiques des yeux opérés à ceux des yeux non opérés. Nos données ont été saisies au moyen du logiciel Excel et analysées au moyen du logiciel SPSS version 11.5. Le seuil de signification pour tous les tests a été fixé à 0,05.

Résultats

L’âge moyen de nos patients, au moment de l’intervention, était de 66ans avec des extrêmes allant de 49 à 87ans. Nous avons noté une légère prédominance féminine (26/20). Parmi les pathologies générales associées au diabète, nous avons relevé une hypertension artérielle dans 19 cas et une insuffisance rénale dans deux cas. Tous les patients avaient un diabète de type 2 dont l’ancienneté variait de trois mois à 30ans avec une moyenne de 10,5ans. Parmi les 46 patients, 40 n’avaient pas de RD en préopératoire aux deux yeux et six avaient une RDNP symétrique : minime dans quatre cas, modérée dans un cas et moyennement sévère dans un autre cas. Un seul patient présentait, en préopératoire, une maculopathie diabétique. La MAVC est passée de moins 1/10 en préopératoire à plus 8/10 en postopératoire dans 76 % des cas (Tableau 1).

L’inflammation postopératoire était minime dans 91 % des cas, modérée dans 7 % des cas et intense dans seulement 2 % des cas et elle avait régressé, sans séquelles, par des corticoïdes en collyre. Un œdème cornéen, au niveau de l’incision principale, était noté dans 11 cas (23,9 %). L’évolution de la RD, après un an de suivi, a permis de distinguer dans les yeux opérés et non opérés les résultats suivants :

pas de progression de la RD chez 33 patients ;
la progression de la RD était :
bilatérale et symétrique chez six patients,
bilatérale et asymétrique, plus importante du côté opéré, chez un patient,
unilatérale du côté non opéré chez deux patients,
unilatérale du côté opéré chez quatre patients.

Ainsi, la progression de la RD était notée dans 11 des 46 yeux opérés, soit 23,9 %, et neuf des 46 yeux non opérés, soit 19,6 %. En comparant ces résultats, par le test de MacNémar, nous n’avons pas trouvé de différence statistiquement significative entre les deux yeux (p =0,68).

Discussion

L’association diabète et cataracte constitue un risque supplémentaire de développement de complications per- et postopératoires [8, 9]. Grâce au développement de la microchirurgie et à l’avènement de la phacoémulsification, ces complications sont devenues moins fréquentes. En effet, cette technique permet d’avoir une meilleure réhabilitation visuelle et moins de complications postopératoires.

La chirurgie de la cataracte chez les diabétiques est, pour plusieurs chirurgiens ophtalmologistes, un facteur de risque de développement ou d’aggravation de la RD. En effet, après une extraction extracapsulaire, la progression de la RD est notée dans 42,9 % des cas après 18 mois pour Henricsson et al. [1], dans 72 % des cas après 8,5 mois pour Schatz et al. [2] et dans 78 % des cas après 18 mois d’évolution pour Jaffe et al. [3]. Ce taux est moins important après phacoémulsification, il est de 31 % après six mois pour Kato et al. [4], de 34 % pour Anticliff et al. [5] et de 12 % pour Krepler et al. [6]. Cette progression de la RD après chirurgie de la cataracte est-elle liée à l’acte chirurgical ou à l’évolution naturelle de la RD ?

Dans ce travail, nous avons comparé l’évolution de la RD au niveau de l’œil opéré avec celle de l’œil non opéré afin d’évaluer l’influence de la phacoémulsification sur la progression de celle-ci. Pour réaliser cette comparaison, nous avons inclus uniquement les patients qui avaient le même stade préopératoire de la RD aux deux yeux et un fond d’œil accessible du côté non opéré tout au long du suivi. Après un an d’évolution, la RD avait progressé dans 23,9 % des yeux opérés contre 19,6 % des yeux non opérés. Cette différence n’était pas statistiquement significative (p =0,68).

Ces résultats étaient comparables à ceux notés par Squirell et al. [10] qui ont rapporté, dans une étude prospective portant sur 50 diabétiques ayant bénéficié d’une chirurgie unilatérale de la cataracte par phacoémulsification, un taux de progression dans 20 % versus 16 % et une différence statistiquement non significative entre les deux yeux (p =0,63). De même, Krepler et al. [6] ont noté 12 % de progression de la RD au niveau de l’œil opéré versus 10,8 % au niveau de l’œil non opéré chez 42 diabétiques opérés et suivis pendant un an. En revanche, Hong et al. [11] ont trouvé un taux de progression de la RD plus élevé du côté opéré (35,5 % vs 20,0 %) chez 45 patients suivis durant un an. Cette discordance entre les résultats serait due à une différence entre les patients étudiés (âge, ancienneté et équilibre du diabète, stade de la RD…), les techniques chirurgicales utilisées et le recul.

Nos résultats, meilleurs que ceux de la littérature, pourraient s’expliquer par l’absence de rétinopathie et de maculopathie diabétique en préopératoire chez la majorité de nos patients. En effet, la plupart des auteurs pensent que le principal facteur de progression de la RD en postopératoire est le stade initial de la RD.

Par ailleurs, l’acuité visuelle postopératoire serait plus faible chez les diabétiques que chez les non-diabétiques [8]. En effet, celle-ci ne dépend pas seulement de la technique chirurgicale mais aussi de bien d’autres facteurs en particulier du statut rétinien. Dans notre étude, la MAVC préopératoire est passée de moins 1/10 dans 63 % des cas à plus 8/10 dans 76 % des cas en postopératoire. Ces résultats sont comparables à ceux des patients non diabétiques et supérieurs à ceux de la littérature. Somaiya et al. [12] ont constaté que le principal facteur affectant l’acuité visuelle postopératoire était le stade préopératoire de la RD. En effet, les patients ont cinq fois moins de chance d’atteindre une acuité supérieure à 5/10 en présence de RDNP et 30 fois moins en cas de RDP par rapport aux patients non diabétiques [8]. Wagner et al. [13] ont trouvé une acuité visuelle supérieure à 5/10 dans 79 % des cas en l’absence de RD, dans 59 % des cas en présence de RDNP et uniquement dans 26 % des cas en cas de RDP. Plus le stade de la RD est avancé, plus le risque de développer des complications est grand, en particulier l’œdème maculaire diabétique (OMD). En effet, pour Viganelli et al. [14], le risque d’apparition et d’aggravation d’un OMD passe de 7 % en l’absence de RD, à 23 % en présence de RD.

Récemment, Ostri et al. [15] ont montré que l’amélioration de l’acuité visuelle chez les patients diabétiques opérés de cataracte par phacoémulsification était significative (p <0,001) avec un taux estimé à 75 %, sans corrélation avec l’âge ni avec le stade de RD. Selon cette étude, l’aggravation apparente de la RD était due à la méconnaissance des stades précoces de l’atteinte rétinienne du fait de la mauvaise visibilité du fond d’œil par la cataracte.

Conclusion

Les progrès de la microchirurgie ont permis d’élargir les indications de la chirurgie de la cataracte chez le diabétique. Ainsi, au terme de cette étude, il ressort que la chirurgie de la cataracte par phacoémulsification ne semble pas constituer, chez le diabétique, un facteur de risque de progression de la RD.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.

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