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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 36, n° 1
pages e11-e14 (janvier 2013)
Doi : 10.1016/j.jfo.2012.03.012
Received : 21 January 2012 ;  accepted : 30 Mars 2012
Cas cliniques électroniques

Trou maculaire bilatéral découvert en post-partum
Bilateral postpartum macular hole
 

V. Cloché, J.-C. Sablon, J.-P. Berrod
Département d’ophtalmologie, CHU de Nancy, allée du Morvan, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy cedex, France 

Auteur correspondant.
Résumé

Nous avons rapporté l’observation d’une patiente de 30ans myope de –7 dioptries consultant pour une baisse d’acuité visuelle à 3/10 P4 à droite et 8/10 P3 à gauche un mois après son accouchement eutocique. La tomographie à cohérence optique (OCT) objectivait un trou maculaire (TM) stade III de 100μ avec kystes intrarétiniens à droite et un TM de stade Ib de 100μ à gauche. Le TM de stade III s’est agrandi à 440μ, justifiant d’une intervention qui a permis sa fermeture, alors que le TM de stade Ib a guéri spontanément. Si la myopie est un facteur favorisant connu, le caractère bilatéral et le contexte ont fait évoquer le rôle de l’accouchement. Le TM peut donc être une cause de baisse d’acuité visuelle dans le post-partum. Sa recherche et son diagnostic ont été facilités par l’OCT.

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Summary

We report the case of a 30-year-old, –7 myopic woman presenting with visual acuity decreased to 3/10 P4 in her right eye and 8/10 P3 in her left eye one month after uncomplicated delivery. Optical coherence tomography (OCT) demonstrated a stage III macular hole (MH) measuring 100μ with intraretinal cysts in her right eye and a 100μ stage Ib MH in her left eye. The stage III MH grew to 440μ, requiring surgery to close it at 3 months, while the stage Ib hole resolved spontaneously. While myopia is a well-known risk factor for MH, the bilateral nature of this case and the context implicate the role of delivery. Thus, MH may be a cause of visual loss in the postpartum period. Diagnosis may be facilitated by OCT.

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Mots clés : Trou maculaire, Post-partum, Tomographie à cohérence optique

Keywords : Macular hole, Postpartum, Optical coherence tomography


Introduction

Les complications oculaires habituellement liées à la grossesse sont les hémorragies rétinovitréennes ou sous-rétiniennes secondaires à un effort en Valsalva et la choriorétinite séreuse centrale [1, 2]. En cas de myopie forte, le risque de décollement de rétine, bien que souvent évoqué, ne semble pas en rapport avec l’accouchement et n’a pas été confirmé par les études récentes [3]. Le trou maculaire (TM) est une cause de baisse d’acuité visuelle non rapportée jusqu’à présent dans le post-partum et pouvant facilement passer inaperçue s’il n’atteint qu’un seul œil. Nous décrivons ici l’observation d’une jeune femme qui a présenté un TM bilatéral dans les suites de son accouchement.

Observation

Une femme de 30ans signalait au décours immédiat de son accouchement eutocique une baisse d’acuité visuelle associée à des métamorphopsies qui s’accentuaient progressivement. Un examen ophtalmologique pratiqué au huitième mois de grossesse en raison de la myopie, retrouvait aux deux yeux une acuité de 10/10 P2 après correction par –8 dioptries (D) à droite et –7,5 D à gauche. L’examen des fonds d’yeux à la lentille de Volk ne montrait aucune lésion choriorétinienne fragile liée à la myopie et pouvant constituer une indication de césarienne. Un mois après l’accouchement, l’acuité était à 5/10 à droite et 8/10 à gauche. La tomographie par cohérence optique (OCT) objectivait à droite un TM stade III de 100μ avec kystes intrarétiniens (Figure 1) et à gauche un TM stade IB de 100μ (Figure 2).



Figure 1


Figure 1. 

Tomographie par cohérence optique de l’œil droit un mois après l’accouchement : trou maculaire stade III de 100μ avec kystes intrarétiniens et hyaloïde postérieure adhérente aux bords du trou et légèrement décollée à distance.

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Figure 2


Figure 2. 

Tomographie par cohérence optique de l’œil gauche un mois après l’accouchement : trou maculaire stade IB de 100μ. Hyaloïde postérieure non décollée et rupture de la ligne de l’article externe des photorécepteurs.

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Deux mois après l’accouchement, l’acuité visuelle était à 3/10 P4 à droite et de 8/10 P3 à gauche. Le fond d’œil montrait à droite une tache jaune sur la fovéa et apparaissait normal, à gauche. La longueur axiale était de 26,69mm à droite et 26,06mm à gauche. L’OCT objectivait une fermeture spontanée du TM à gauche (Figure 3). À droite, le TM s’agrandissait à 440μ (Figure 4), justifiant après quatre mois d’attente, la réalisation d’une intervention.



Figure 3


Figure 3. 

Tomographie par cohérence optique de l’œil gauche deux mois après l’accouchement : fermeture spontanée du trou maculaire persistance d’une rupture de la ligne de l’article externe des photorécepteurs.

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Figure 4


Figure 4. 

Tomographie par cohérence optique de l’œil droit deux mois après l’accouchement : trou maculaire stade III de 440μ.

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La patiente a bénéficié d’une vitrectomie avec pelage du cortex vitréen et de la limitante interne après coloration par Brillant Blue G associée à un tamponnement interne par SF6. À un mois postopératoire, l’acuité visuelle était à 5/10 P3 à droite et 9/10 P2 à gauche. L’OCT de l’œil droit montrait une fermeture du TM (Figure 5). Au sixième mois postopératoire, l’acuité visuelle était à 8/10 P3 à droite et 9/10 P2 et l’examen OCT retrouvait un aspect maculaire subnormal avec une continuité de la ligne des photorécepteurs.



Figure 5


Figure 5. 

Tomographie par cohérence optique de l’œil droit à un mois postopératoire : fermeture du trou maculaire.

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Discussion

Les mécanismes habituellement évoqués dans la formation des trous maculaires idiopathiques sont la traction vitréomaculaire antéropostérieure par adhérence vitréenne anormale [4, 5, 6, 7] et la contraction tangentielle du cortex prémaculaire par prolifération des cellules de Müller [8] dont la migration peut être stimulée par l’affaiblissement de la rétine interne maculaire [9]. Dans le TM traumatique, c’est la compression antéropostérieure suivie de l’expansion du globe qui provoque des tractions vitréorétiniennes brutales et/ou une rupture de la rétine interne responsable d’une accumulation intrarétinienne de liquide sans décollement postérieur du vitré (DPV) [10].

L’OCT objective, chez cette patiente, une hyaloïde postérieure au contact de la rétine fovéale éliminant un mécanisme tractionnel ou dégénératif (Figure 1). Cet aspect fait plutôt évoquer une cause vasculaire reposant sur une dilatation veineuse avec turgescence choroïdienne provoquée par la manœuvre de Valsalva lors de l’accouchement. Une traction vitréorétinienne antéropostérieure transitoire aurait pu provoquer la formation du TM sans décollement du vitré. Des forces d’étirement par adhérence vitréorétinienne anormale existent chez les myopes forts, et peuvent favoriser la formation du TM [11, 12].

De plus, au cours de la grossesse normale, apparaît une hypercoagulabilité par déséquilibre entre le système de coagulation et de fibrinolyse avec augmentation possible du taux de fibrinogène jusqu’à 20g/L en fin de grossesse [13]. Chez notre patiente, le taux de fibrinogène était augmenté à 3,7g/L, ce qui a pu contribuer à la fragilisation maculaire.

Une étude a montré que l’augmentation du taux de fibrinogène plasmatique était très significativement associée au développement d’un TM (p <0,0001) [14]. L’hypothèse physiopathologique était un affaiblissement maculaire provoqué par une réduction du flux sanguin dans les artères ciliaires postérieures en raison de l’hyperviscosité et de l’hypercoagulabilité. En revanche, l’augmentation des estrogènes diminue le risque d’apparition du TM (p <0,04) [15]. Si un œdème maculaire ou des hémorragies rétiniennes sont des complications décrites pendant la grossesse et en post-partum [3], une étude chez des parturientes myopes a montré que les lésions rétiniennes périphériques initiales ne s’aggravaient pas après le travail et n’étaient donc plus une indication de forceps [16].

Le caractère bilatéral du TM chez cette femme jeune, sans notion de traumatisme, fait évoquer le rôle de l’accouchement comme facteur déclenchant et celui de la myopie comme terrain favorisant. Il est difficile de préciser la date d’apparition des TM, mais l’examen réalisé au huitième mois de grossesse ainsi que les affirmations de la patiente et l’aspect symétrique des lésions avec un diamètre de 100μ sur les OCT réalisées au premier mois seraient plutôt en faveur d’une simultanéité de l’apparition.

Le TM n’a pas été rapporté au cours du post-partum. Il est possible que la fréquence de cette affection plus fréquemment unilatérale soit sous-évaluée alors que dans cette observation, c’est la bilatéralisation de l’affection a favorisé le diagnostic. Un TM unilatéral se refermant spontanément en deux mois, comme dans l’œil gauche de notre patiente, peut passer inaperçu et n’être jamais diagnostiqué sans un examen systématique de l’acuité ou un OCT. Afin de préciser l’incidence de cette affection, un dépistage systématique en post-partum par contrôle de l’acuité visuelle et un bilan OCT en cas d’altération seraient nécessaires, en particulier chez les myopes.

Conclusion

Le TM est une cause possible de baisse d’acuité visuelle dans le post-partum chez les patientes myopes. Le contrôle systématique de l’acuité suivi d’un bilan par OCT en cas de baisse inexpliquée permettrait de préciser son incidence exacte.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.


 E-Poster présenté lors du 117e congrès de la Société française d’ophtalmologie en mai 2011.
 Le texte de cet article est également publié en intégralité sur le site de formation médicale continue du Journal français d’ophtalmologie www.e-jfo.fr/, sous la rubrique « Cas clinique » (consultation gratuite pour les abonnés).

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