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Médecine des maladies Métaboliques
Vol 7, N° 2  - mars 2013
pp. 120-131
Doi : MMM-03-2013-7-2-1957-2557-101019-201207592
Analyse critique des régimes riches en protéines pour le traitement de l’obésité
Critical analysis of high-protein diets for obesity management
 

O. Ziegler, A. Chèvremont, P. Corbonnois, P. Böhme, T. Langard, D. Quilliot
[1] Service de diabétologie, maladies métaboliques et nutrition, CHU de Nancy-Brabois, Vandœuvre-les-Nancy.

Tirés à part : Olivier Ziegler

[2] Service de diabétologie, maladies métaboliques et nutrition CHRU de Nancy Hôpital Brabois Adultes Rue du Morvan 54500 Vandœuvre-Lès-Nancy

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La composition optimale d’un régime hypocalorique est débattue. Les régimes riches en protéines et modérément hypoglucidiques et hypolipidiques suscitent un intérêt croissant. Proposés ad libitum, ils paraissent efficaces à court terme. Ces bons résultats sont attribués aux effets des protéines sur la satiété. Cependant, dans les études à long terme (1-2 ans), la proportion des macronutriments de l’alimentation est d’une importance mineure, la perte de poids n’étant que partiellement maintenue au-delà de 6 mois ou 1 an. En situation de restriction énergétique, l’apport protéique influence modestement la perte de poids et la stabilisation pondérale, car les protéines ont des effets favorables sur la satiété, mais également sur la thermogenèse et la composition corporelle (réduction de la masse grasse et préservation de la masse maigre). La prévention de la reprise de poids est cruciale. Le respect des prescriptions diététiques et d’autres consignes (pour augmenter l’activité physique par exemple) est considéré comme très important pour le succès du traitement de toute maladie chronique. Or, l’observance chute dans les premiers mois dans les essais thérapeutiques. Pour faire face à ce problème, le traitement diététique devrait être adapté à chaque patient, en fonction de ses préférences personnelles et de son contexte socio-culturel. Une petite augmentation de la teneur en protéines et une réduction modeste de l’index glycémique et de l’apport lipidique semblent favorables pour l’observance des patients et la stabilisation pondérale, en particulier dans le cas d’une perte de poids initiale importante. Afin de favoriser le maintien du poids en plateau, il est essentiel de prévenir la perte de masse maigre et la réduction du métabolisme par unité de masse maigre (adaptation). Il faut alors considérer l’apport de protéines en valeur absolue, et non la proportion de protéines dans le régime. Exprimée en grammes par jour, la teneur en protéines doit être normale. L’activité physique est le deuxième facteur clé pour le maintien du poids. Enfin, l’éducation thérapeutique du patient pourrait améliorer les résultats du traitement, y compris la qualité de vie, en raison de son impact possible sur l’observance et la relation soignant-soigné. La prise en charge de l’obésité implique une approche personnalisée, qui tienne compte des besoins des patients et de leurs attentes.

Abstract

The importance of the composition of a diet for obesity management is debated. There is increasing interest in the efficacy of diets that have a high protein content with a moderate carbohydrate and fat content. Ad libitum consumption of a low-carbohydrate, high-protein diet, results in short-term weight loss. However, in long-term studies (1-2 years), the specific macronutrient content is of minor importance, the weight loss is generally not sustained beyond 6 months or 1 year. Greater weight loss with low-carbohydrate high-protein diets under conditions of ad libitum diet as compared with isoenergetic diets may be ascribed to the satiating effects of high protein content. When energy is reduced, protein influences modestly body weight loss and weight maintenance via its effects on satiety, thermogenesis and body composition (reduction of fat mass and preservation of lean mass). The prevention of weight regain is crucial. Adherence to dietary prescriptions and other behavioral prescriptions (e.g. instructions to increase physical activity) is considered to be very important for successful medical management of any chronic disease states. Substantially diminished adherence after the first few months is typical in weight-loss trials. So diets have to be tailored to individual patients on the basis of their personal and cultural preferences. A modest increase in protein content, a modest reduction in the glycemic index and in fat, have been shown to improve study completion and maintenance of weight loss, especially in patients who have a good initial weight loss. As far as weight maintenance is concerned, it is critical to prevent the decline in the size of lean mass and a lowering of the rate of metabolism per mass unit of tissues and organs (i.e. adaptation). Absolute protein intake seems to be more important than is the proportion of proteins in the diet. Expressed in grams/day the protein content should be normal. Sustained physical activity is a second key factor for weight maintenance. Finally, therapeutic patient education could improve health outcomes, including quality of life, due to its possible impact on patient adherence and the patient-physician relationship. Obesity management needs to develop individualized approach that is sensitive to patient’s needs and hopes.


Mots clés : Obésité , protéines alimentaires , perte de poids , maintien de la perte de poids , observance

Keywords: Obesity , dietary protein , weight loss , weight maintenance , adherence


Introduction

Qui ose encore parler de régimes de l’obésité, tant leur réputation est médiocre, à tort parfois, à raison le plus souvent ? Les gourous du Net ont porté les coups les plus sévères à la « nutrition académique », car leur visibilité dans le paysage nutritionnel français est le fait d’un puissant marketing, les réseaux sociaux ayant remplacé le bouche à oreille d’antan. Nous voulons décrire ici la place des protéines dans la diététique thérapeutique, sans défendre outre mesure les régimes hyperprotéiques (ou hyperprotéinés), qui ne sont qu’un élément, parmi d’autres, de la prise en charge d’un patient, laquelle est encore sujette à débat. Il nous a donc semblé opportun de rappeler quelques notions physiologiques de base sur lesquelles le raisonnement doit inévitablement s’appuyer.

L’éducation thérapeutique est devenue le mot clé, il faut donc profiter de cette inflexion de la médecine vers les sciences humaines. Abandonnons, enfin, les tristes mesures « hygiéno-diététiques », au profit des « modifications thérapeutiques du mode de vie » (MTMV), conçues et décrites initialement pour les programmes de prévention du diabète de type 2. Le concept pourrait se décliner à la française dans le cadre des réseaux de proximité, sous la houlette du médecin traitant.

Nous nous appuierons sur des études d’excellente qualité récemment publiées. Trois critères permettent une interprétation sereine des résultats :

  • une durée de suivi d’au moins un an ;
  • l’évaluation de l’observance par des marqueurs biologiques ;
  • le nombre limité de sorties d’étude (80 % au moins de completers).

L’extrapolation des résultats expérimentaux à la vraie vie reste cependant une étape délicate : la faisabilité de telle ou telle pratique, ou procédure, reste souvent à démontrer dans le système de santé français.

L’enjeu majeur est la stabilisation pondérale après amaigrissement. Nous verrons que l’activité physique et les protéines alimentaires, comme d’autres nutriments, peuvent avoir un impact intéressant sur les trois conditions du maintien de la perte de poids [1], [2] :

  • l’impact sur la satiété en dépit d’un bilan énergétique négatif ;
  • le maintien de la dépense énergétique de repos (DER) malgré la perte de poids ;
  • la préservation de la masse maigre (MM), qui est le principal déterminant de la DER.

Problématique des régimes

La mauvaise « image de marque » des régimes est d’abord le fait d’erreurs stratégiques majeures ou de protocoles héroïques, dont l’efficacité à long terme aurait été miraculeuse ! Les régimes marchent…, au moins dans une certaine mesure, à condition de respecter certains principes [3], [4].

Les trois phases de traitement

  • La phase dite « pré-thérapeutique » est cruciale. Comprendre les facteurs étiopathogéniques et l’histoire de la prise de poids, puis appréhender le risque de co-morbidités sont un préa-lable indispensable à toute prise en charge [3], [4].
  • Il convient ensuite de bien distinguer la perte de poids de la stabilisation pondérale, car ces deux phases obéissent, à tout point de vue, à des logiques différentes. La perte de poids initiale dépend avant tout du déficit énergétique imposé (ou facilité par l’option diététique). Une fois l’amaigrissement obtenu, la composition en macronutriments du régime prend toute son importance, ainsi que les mesures associées (activité physique adaptée, ou APA, et coaching), pour le maintien du poids en plateau.
  • Le poids, la masse grasse (MG) et, dans une certaine proportion, la MM, diminuent tant que le bilan énergétique est négatif. Le résultat dépend avant tout de l’importance du déficit énergétique et de l’observance, qui diminue progressivement avec le temps. L’expérience montre que le nadir pondéral est atteint en 5 à 7 mois, la courbe pondérale décrivant un plateau relativement stable pendant quelques mois, avant de remonter plus ou moins lentement vers la valeur de départ. Lorsque la restriction alimentaire est modérée, la perte de poids est modeste, environ 6 kg (4 à 12 kg) ou 2 à 5 % du poids initial, chez la plupart des patients [3], [4]. Nous verrons que toutes les approches diététiques se valent au cours des premiers mois.
  • Passée cette première phase, la reprise de poids est donc le vrai problème : elle est prévisible, attendue et redoutée par le patient [3], [4]. Pourtant, ce risque est souvent ignoré par le soignant. Il est maintenant acquis que des facteurs de résistance à la perte de poids expliquent cette tendance naturelle, quasi physiologique. La plupart des études décrivent une reprise de poids, correspondant à 30 ou 40 % du poids perdu, dans un délai de 1 à 2 ans.

Adaptation à la restriction alimentaire et à la perte de poids

• La restriction alimentaire et la perte de poids qui en découle sont responsables d’une double adaptation, énergétique et comportementale. Pour résumer, le sujet obèse qui a maigri dépense moins d’énergie que ne le voudraient les variations de sa composition corporelle. L’équipe de Ravussin [5] a analysé récemment les mécanismes impliqués, en utilisant les outils les plus appropriés (eau doublement marquée, calorimétrie indirecte…). Tous les postes de la dépense énergétique (DE) sont concernés :

  • la DE de repos (DER) ajustée sur la MM ;
  • l’activité physique spontanée et volontaire ;
  • la thermogenèse post-prandiale (TPP).

Cette réduction est beaucoup plus « nette » à 3 mois qu’à 6 mois, la différence n’étant plus significative, mais, dans ce travail, le nombre de sujets était probablement insuffisant. Le débat devrait porter sur la durée limitée ou non de cette adaptation et sur les facteurs qui pourraient expliquer la variabilité interindividuelle.

• Les mécanismes hormonaux du contrôle du comportement alimentaire sont également impliqués, à 10 semaines, mais également à 62 semaines [6]. Perdre du poids donne faim ! En période post-prandiale, la ghréline remonte à un niveau plus élevé qu’avant l’amaigrissement, et les peptides anorexigènes restent plus bas (peptide YY, amyline et cholécystokinine) [6].

Rôle de l’activité physique et des mesures d’accompagnement

Nous avons déjà souligné l’intérêt d’une approche globale, désignée sous le terme de MTVM. Le patient qui a maigri doit accepter d’adapter durablement sa façon de vivre, c’est-à-dire non seulement ses habitudes alimentaires et son activité physique, mais également sa façon de gérer les liens familiaux et sociaux susceptibles de soutenir sa démarche de changement (voir le paragraphe relatif à l’éducation thérapeutique).

  • L’activité physique est assurément le facteur le plus important, et pourtant l’un des moins pris en compte par notre système de santé. Dans l’étude déjà citée, Randman et al. [5] ont fait la démonstration que l’exercice physique était un élément protecteur vis-à-vis de l’adaptation des DE après régime. En effet, les patients pour lesquels le déficit énergétique avait été obtenu pour moitié par le régime et pour moitié par une augmentation de l’activité physique, ont perdu moins de MM et maintenu leur DER. Cette augmentation des DE de 12,5 % a été obtenue par cinq sessions hebdomadaires d’exercice physique, dont trois au moins dans le centre de recherche. Le résultat a été conforme aux prévisions : DE supplémentaires de 403 ± 63 kcal par session d’une durée moyenne de 53 ± 11 min pour les femmes, et de 569 ± 118 kcal par session de 45 ± 14 min pour les hommes. Ce déficit énergétique total (12,5 % par le régime, et 12,5 % par l’exercice) a permis une perte de poids d’environ 8 kg, dont les quatre-cinquièmes étaient de la MG. La perte de MM a donc été limitée et la DER a été maintenue. L’activité physique permettrait donc d’éviter la diminution de la DER (en kcal/kg de MM) lors de l’amaigrissement. On voit cependant que le prix à payer est relativement élevé. De plus, les sujets de cette étude étaient jeunes (38 ans, en moyenne) et en surpoids (IMC de 27 à 28 kg/m2). L’extrapolation à des sujets plus âgés et plus corpulents est, par conséquent, hasardeuse !
  • La prescription du régime ne suffit pas [3]. De nombreuses actions éducatives sont nécessaires, en séances individuelles ou de groupe, pour favoriser l’observance ; l’interaction avec les pairs ayant un effet majeur. Les troubles du comportement alimentaire devraient bénéficier de thérapies cognitivo-comportementales (TCC).
  • Les mesures d’accompagnement des patients sont désormais multiples :
    • rencontre en face-à-face avec un coach ;
    • session individuelle ou collective avec un diététicien, un psychologue, un kinésithérapeute ou professionnel de l’activité physique adaptée (APA), un éducateur sportif ;
    • contact par Internet ;
    • auto-mesure des choix alimentaires…

Intérêt des diètes protéiques : remarques méthodologiques

Avant d’analyser l’intérêt des protéines, il est nécessaire de bien comprendre les conditions de la prescription diététique. Le régime est-il isocalorique (afin de stabiliser le poids) ou hypocalorique et, dans ce cas, le déficit énergétique par rapport aux besoins est-il modéré (25-30 %), sévère (40 à 60 %) ou très sévère (apports < 800 kcal/j) ? Pour les deux derniers, on parle de Low Calorie Diet (LCD) et de Very Low Calorie Diet (VLCD). La DER peut être calculée ou, mieux, mesurée par calorimétrie indirecte.

La phase de stabilisation pondérale n’est pas décrite en tant que telle dans tous les protocoles, mais on la voit clairement dans les résultats publiés. Dans certaines études [7], elle est la cible des manipulations diététiques. Un régime plus ou moins sévère est alors utilisé pendant quelques semaines, afin d’obtenir une perte de poids suffisante, et l’étude proprement dite commence ensuite, le tirage au sort étant réservé aux sujets qui ont atteint l’objectif pondéral.

Expression en valeur relative ou absolue des apports alimentaires

  • Lorsque la part des protéines alimentaires augmente, celle des lipides et/ou des glucides baisse, à niveau énergétique constant. En général, les protocoles présentent l’apport protéique en valeur relative, c’est-à-dire en pourcentage des apports énergétiques totaux (% AET). Cette convention peut aboutir à une mauvaise interprétation. Effectivement, l’effet biologique des macronutriments dépend principalement de leurs apports en valeur absolue [1], [2]. Ainsi, un régime hypocalorique apportant 25-30 % des AET sous forme de protéines correspond à un apport en valeur absolue de 0,8 à 1,2 g/kg de poids corporel et par jour, identique à l’apport avant le régime. Il ne s’agit donc que de maintenir l’apport protidique habituel (10 à 15 % des AET), et non pas de l’augmenter (tableau I) [1].
  • Définir les besoins en protéines d’un sujet obèse en fonction de sa corpulence n’est pas aisé. Certains se réfèrent au poids idéal selon la formule de Lorentz, ou à la MM. D’autres adoptent le poids réel, mais le débat est complexe car il faut tenir compte d’un ensemble de paramètres (âge, corpulence, MM, activité physique…). Nous proposons une approche pour estimer les besoins en protéines par sexe et classe d’IMC en les indexant sur la MM, dans le cadre d’une alimentation NormoP. Pour ce faire, nous avons mesuré la MM moyenne dans chaque classe d’IMC, par absorptiométrie biphotonique (DEXA), chez 1 963 patients obèses des deux sexes ; les résultats sont exprimés en grammes par kilogramme de poids réel ou idéal (tableau II) (données personnelles, non publiées). Cette approche reste à valider dans différents contextes :
    • régime iso- ou hypocalorique ;
    • situation d’agression ;
    • obésité sarcopénique…
  • Par convention, nous adopterons ici une description des apports en protéines (P), glucides (G) et lipides (L), en utilisant les qualificatifs hyper-, hypo-, normo-, qui correspondent, par définition, aux apports en valeur relative.

Régime ad libitum

Il est important de distinguer deux modalités de la prise en charge diététique [1], [2].

  • Le régime restrictif peut être prescrit, c’est-à-dire imposé : le patient reçoit alors des consignes précises pour limiter ses AET et pour contrôler ses apports en macronutriments. Nous verrons dans ces conditions que tous les régimes sont égaux, en conditions iso-énergétiques, au moins pendant les 6 premiers mois.
  • Lorsque le régime est donné ad libitum, le patient doit respecter les consignes qualitatives, mais il est maître des quantités : « il mange à sa faim ». Le régime HyperP prend ici tout son intérêt, car les effets bénéfiques des protéines sur la satiété peuvent expliquer la supériorité (relative) du régime HyperP par rapport aux régimes HypoL, notamment. L’absence de restriction imposée est également un argument pédagogique !

Origine animale ou végétale des protéines

À long terme, un régime HyperP est susceptible d’augmenter la DER en stimulant la synthèse protéique et le renouvellement des protéines, dans certaines conditions. Il faut pour cela que le métabolisme soit orienté vers l’anabolisme (bilan énergétique positif) et que les acides aminés soient de bonne qualité ; deux facteurs sont importants :

  • l’indice chimique, qui dépend de la composition des protéines en acides aminés essentiels ;
  • la digestibilité.

Par conséquent, les protéines végétales sont moins efficaces que les protéines animales [1]. Lorsque les apports de protéines dépassent les besoins de la synthèse protéique post-prandiale, les acides aminés peuvent servir de sub-strats pour l’oxydation. L’importance de ce phénomène varie en fonction de la vitesse de digestion des protéines et de la nature de leurs acides aminés [1], [2].

Intérêt des protéines alimentaires : balance bénéfice-risque
Bénéfices

Les bénéfices des protéines alimentaires concernent la masse maigre, les dépenses énergétiques ainsi que la satiété.

Masse maigre

L’objectif est double :

  • limiter la perte de MM pendant la phase de perte de poids ;
  • favoriser le maintien, voire l’augmentation, de la MM pendant la phase de stabilisation pondérale.

De plus, dans l’hypothèse d’une reprise de poids, hélas habituelle, il est alors souhaitable que celle-ci ne se fasse pas exclusivement au profit de la MG ! En d’autres termes, le « kg repris », comme le « kg perdu », devrait, au minimum, correspondre à un rapport deux tiers de MG et un tiers de MM. Les apports protéiques jouent ici un rôle majeur : selon Westerterp-Plantenga et al. [1], [2], il faut 1,2 g de protéines par kilogramme de poids corporel et par jour pour maintenir ou augmenter la MM, alors que 0,8 g/kg/j suffit pour la réduction de poids et de MG.

Dépenses énergétiques

Une alimentation riche en protéines permet d’augmenter les DE, principalement la TPP et la DE pendant le sommeil (DES). La MM étant le principal déterminant de la DER, la préservation de la MM est une condition essentielle pour maintenir la DER.

  • La TPP varie en fonction des macronutriments : 0 à 3 % pour les lipides, 5 à 10 % pour les glucides, 20 à 30 % pour les protéines, et 10 à 30 % pour l’alcool [1]. Cela a été vérifié en chambre calorimétrique chez des femmes de poids normal : deux régimes ont été comparés en conditions iso-énergétiques quant à leurs effets sur la TPP. Le régime HyperP-HyperG-HypoL (G/P/L : 60/30/10 en % AET) est associé à une TPP de 309 kcal, significativement plus élevée que celle du régime normoP-HyperL-NormoP (G/P/L : 30/10/60) de 222 kcal (p < 0,02) ; dans le premier cas, la TPP correspond à 14,6 % des AET et, dans le deuxième cas, à 10,5 % [1]. Au bout de quelques jours, la DER augmente modestement, car la synthèse protéique et le renouvellement des protéines sont stimulés [1].
  • Le rendement bioénergétique (quantité d’énergie libre récupérée sous forme d’ATP) des protéines est le plus faible des macronutriments (0,65 pour le glucose, 0,62 pour l’acide palmitique et 0,51 pour une protéine standard). L’efficacité énergétique des protéines est donc médiocre : pour créer un kilogramme de masse corporelle comportant 60 % de MG et 40 % de MM, il faut des apports alimentaires supplémentaires de 30 MJ (7 165 kcal), mais, pour 1 kg de MM, il faut 50 à 70 MJ (11 942 à 16 719 kcal) [1]. En résumé, la MM coûte cher, « à l’achat comme à l’entretien ».
  • Les effets des différents types de régimes sur l’oxydation des macronutriments sont complexes. En cas de régime HyperP et HypoL, la quantité de lipides oxydés dépasse celle des apports alimentaires, d’où une balance lipidique négative et une réduction de la MG [1], [2]. Par ailleurs, lorsque les apports de protéines dépassent les besoins de la synthèse protéique post-prandiale, les acides aminés peuvent servir de substrats pour l’oxydation. L’importance de ce phénomène varie en fonction de la vitesse de digestion des protéines et de la nature de leurs acides aminés [1], [2].
  • La néoglucogenèse augmente dans les régimes HypoG sévères. Westerterp-Plantenga et al. [1], [2] rapportent que 42 % de l’augmentation de la DER induite par un régime HyperP sans glucides revient à la stimulation de la néoglucogenèse.
  • Enfin, à long terme, un régime HyperP peut augmenter la DER en stimulant la synthèse protéique et le renouvellement des protéines. Il faut pour cela que les acides aminés soient de bonne qualité ; par conséquent, les protéines végétales sont moins efficaces que les protéines animales.

Satiété

  • L’effet des protéines sur la satiété facilite l’adhésion au régime lorsque celui-ci est proposé ad libitum. C’est un argument pour préférer le régime HyperP au régime HypoL. De plus, certains régimes HyperP sont également très HypoG, donc cétogènes, au moins pendant la phase d’attaque. Ces régimes sévères, à moins de 5 % des AET sous forme de glucides, entraînent une augmentation de la production de β-hydroxybutyrate qui est associée à une réduction de l’appétit.
  • En présence de glucides, l’on constate une augmentation de la libération de glucagon-like peptide-1 (GLP-1), lequel stimule la sécrétion d’insuline [1]. D’autres hormones gastro-intestinales pourraient être impliquées, mais peu d’études sont disponibles [1].
  • Cet effet sur la satiété est associé à l’effet thermogénique des protéines, lequel s’accompagne d’une augmentation de la consommation d’oxygène et de la température, d’où un manque relatif d’oxygène qui serait impliqué dans le contrôle de la satiété [1].

Risques des régimes hyperprotéiques

  • Les régimes hyperprotéiques présentent-ils des risques spécifiques ? La réponse nous paraît globalement négative. Certes, il faut tenir compte des effets propres de la restriction calorique [8], « dangereuse » lorsqu’elle est sévère et prolongée, ou de la nature et de la quantité des autres macronutriments. Il est probable qu’un régime HyperP-HyperL ait des effets athérogènes à long terme. La discussion en fonction de la nature des protéines est plus difficile. Il semble qu’un excès de viande rouge augmente le risque de cancer, de maladies cardiovasculaires et de diabète de type 2. Mais cela n’est probablement vrai que dans le cadre d’une alimentation hypercalorique et de phénotypes particuliers (sujets obèses, fumeurs et sédentaires). Ce risque n’existerait pas pour d’autres sources de protéines (volaille, noix, poisson, laitages maigres) [9].
  • Le risque osseux est débattu. Il n’y a pas d’argument suffisant, faute d’études, pour impliquer les régimes HyperP en dehors des effets de la restriction calorique et de la perte de poids [8].
  • Pour le rein et le foie, les données paraissent rassurantes [8]. La restriction énergétique proprement dite ne semble pas avoir de répercussions défavorables sur la fonction rénale ou hépatique. Une consommation élevée de protéines augmente le taux de filtration glomérulaire, mais ne provoque pas d’altération anatomo-pathologique. Néanmoins, la prudence s’impose en cas d’atteinte rénale préexistante, de néphropathie diabétique notamment. L’apport élevé de protéines, parfois associé aux régimes amaigrissants, ne présente pas de risque avéré sur la fonction hépatique et ce, d’autant plus qu’en valeur absolue, il reste le plus souvent inférieur à 1,2 g/kg/j [8].

Analyse des études d’intervention

Il nous paraît pertinent de présenter d’abord deux méta-analyses récentes [10], [11], qui résument bien le problème, d’évoquer ensuite l’étude pionnière du groupe danois d’Astrup [12], avant d’aborder quelques grandes études qui permettent de répondre à bien des questions.

Méta-analyses

  • Les effets d’un régime restrictif (≥ 1 000 kcal/j) sur la composition corporelle d’une alimentation plus ou moins riche en protéines et en glucides ont été étudiés dans une analyse regroupant 87 études [10]. Une alimentation comportant plus de 1,05 g/kg de protéines, comparée à une alimentation HypoP (< 1,05 g/kg), est associée à la conservation de 0,6 kg de MM. Lorsque le régime est poursuivi plus de 12 semaines, le gain est de 1,21 kg.
  • La méta-analyse récente de Wycherley et al. [11] (24 études regroupant 1 063 patients) a porté sur les effets de la modification du rapport glucides/protéines dans les conditions précises d’un régime restrictif hypolipidique contrôlé. L’intérêt des régimes HyperP-HypoG, comparés aux régimes NormoP, est décrit comme modeste pour la réduction du poids et de la MG (effet significatif, mais de moins de 1 kg) ainsi que pour la triglycéridémie (-0,23 mmol/l). La réduction de la MM est décrite comme atténuée sous régime HyperP (de 0,43 kg), comme celle de de la DER (de 595 kJ/j ou 142 kcal/j). La durée moyenne du suivi des études citées est limitée (12,0 ± 9,3 semaines), mais il n’y avait pas de différence entre les études courtes et les études longues. Aucune différence n’est rapportée pour le cholestérol total, HDL ou LDL, pour la pression artérielle, la glycémie et l’insulinémie. Une augmentation de la satiété est observée dans trois études sur cinq.

Étude danoise ad libitum

Le protocole proposé par le groupe d’Astrup [12] avait beaucoup d’atouts :

  • régime ad libitum, alimentation fournie aux patients par un magasin installé dans le centre de recherche, les patients devant faire eux-mêmes leurs choix, après avoir bénéficié de l’éducation requise ;
  • contrôle précis de la consommation alimentaire à la source (code barre sur les aliments, enregistré par un système informatisé spécifique et validation des choix par un diététicien) ;
  • observance évaluée par le dosage de l’azote urinaire (excellente corrélation avec les données enregistrées dans le logiciel du magasin) ;
  • mesure de la composition corporelle par DEXA ;
  • excellente participation des sujets : 90 % de completers.

L’étude souffre cependant de deux limites évidentes : un petit effectif (65 patients en surpoids ou obèses, IMC moyen de 28,5 à 30,5 kg/m2) et une courte durée de l’intervention (6 mois).

  • Le tirage au sort a permis de comparer les effets de deux régimes NormoP-HypoL-HyperG ou HyperP-HypoL-NormoG à l’absence de régime (groupe témoin). La répartition des macronutriments (G/P/L en % AET) était de 58/12/30 pour le premier et de 45/25/30 pour le deuxième.
  • Les résultats sont clairs (tableau III). Le régime HyperP est nettement plus efficace pour la perte de poids et de masse grasse. Proposé ad libitum, il conduit bien à une augmentation de la consommation de protéines en valeur absolue. À 6 mois, 35 % des sujets ont perdu plus de 10 % de leur poids initial dans le groupe HyperP versus 9 % dans le groupe HyperG (p < 0,0001). Seuls les taux plasmatiques des triglycérides et des acides gras libres diminuent significativement dans le groupe HyperP.
  • Une partie de l’effectif a été suivi pendant 2 ans, les sujets ne bénéficiant plus d’un accès libre au magasin [13] ! À 1 an, les différences de perte de poids ne sont plus significatives (6,2 kg versus 4,3 kg), car beaucoup de sujets ont repris du poids (plus dans le groupe HyperP !). Néanmoins, 17 % (4/23) des sujets dans le groupe HyperP ont perdu plus de 10 % de leur poids initial versus 0 dans le groupe HyperG. Il y a donc encore des bons répondeurs, en proportion modeste, il est vrai. À 2 ans, le poids s’était stabilisé en plateau, mais plus de 50 % des patients étaient sortis de l’étude. Les auteurs concluent que le remplacement d’une partie de glucides par des protéines (viande maigre et produits laitiers) dans un régime hypolipidique ad libitum paraît intéressant [13]. Mais l’on voit bien que l’adhésion des patients à cette mesure s’érode avec le temps, dès lors qu’ils vivent dans leur contexte habituel.

Étude de référence : la POUNDS LOST Study

La Preventing Overweight Using Novel Dietary Strategies (POUNDS LOST) study est la plus grande (811 sujets randomisés) et la plus longue étude (2 ans) sur le sujet [14] [15] [16] [17] [18] ; elle fait désormais référence, tant ses qualités sont évidentes. Elle a été conçue pour comparer quatre combinaisons de macronutriments (G/P/L en % des AET) et évaluer, in fine, les effets d’un régime riche en protéines ou pauvre en lipides :

  • R1 : régime NormoP-HypoL-HyperG (65/15/20) ;
  • R2 : régime HyperP-HypoL-NormoG1 (55/25/20) ;
  • R3 : régime NormoP-HyperL-NormoG2 (45/15/40) ;
  • R4 : régime HyperP-HyperL-HypoG (35/25/40).

On voit que la part de glucides diminue de R1 à R4. Un déficit de 750 kcal/j, calculé en fonction de la DER mesurée par calorimétrie indirecte et de l’activité physique, a été prescrit à chaque sujet. Tous les régimes étaient présentés comme efficaces au départ, aucun patient n’a donc eu l’impression, peu motivante, d’entrer dans un groupe placebo. Par ailleurs, tous les régimes ont été contrôlés pour leur teneur en fibre (> 20 g/j), en acides gras saturés (< 8 % des AET) et en cholestérol (< 150 mg/1 000 kcal). Il a été demandé aux sujets de pratiquer 90 minutes d’activité physique modérée par semaine, sans consigne particulière, l’évaluation étant assurée par interrogatoire, mais également par auto-questionaire sur Internet.

L’information, l’éducation (approche comportementale) et le suivi des patients ont été d’une qualité impressionnante. Des séances collectives ont été proposées, de manière rapprochée pour les 6 premiers mois (1 fois/semaine, 3 semaines sur 4), puis, de manière plus espacée du 6e au 24e mois (1 fois/semaine, 2 semaines sur 4). Un suivi individuel a été mis en place tous les 2 mois pendant 2 ans, permettant des rencontres en face à face. L’évaluation diététique a été réalisée à partir de carnets alimentaires, mais les patients avaient également la possibilité de contrôler eux-mêmes leurs régimes grâce à une application sur le Net (web based self-monitoring tool).

Effets sur le poids

La perte de poids a été modeste, en moyenne de 6 kg (7 % du poids initial) à 6 mois, sans différence entre les quatre régimes [14]. Les sujets ont repris du poids au bout d’un an, et la perte de poids finale à 2 ans était de 3 à 4 kg ; les quatre régimes donnant, encore une fois, des résultats équivalents. Cependant, certains patients particulièrement « observants » (23 %) ont continué à perdre du poids du 6e au 24e mois (en moyenne 3,6 ± 3,5 kg), leur perte de poids finale étant de 9,3 ± 8,2 kg. Si l’on considère une perte de poids de 10 % par rapport au poids initial comme un indice de succès, 14 à 15 % des participants ont été de très bons répondeurs.

Effet sur la composition corporelle

Les variations de la composition corporelle ont été étudiées dans un sous-groupe de patients (n = 424) par DEXA [15]. Au nadir de la perte de poids, à 6 mois, la MG avait diminué de 4,2 ± 0,3 kg (-12,4 %) et la MM de 2,1 ± 0,3 kg (-3,5 %) (dans les deux cas, p < 0,0001 versus valeurs de base), mais il n’y a pas eu de différence significative entre les régimes HyperP et NormoP (25 % versus 15 %, respectivement ; p ≥ 0,10), entre les régimes HyperL et HypoL (40 % versus 20 %, respectivement ; (p ≥ 0,34), ni entre les régimes hyperG ou HypoG (65 % versus 35 %, respectivement ; p ≥ 0,27).

À 2 ans, les patients avaient regagné 40 % du poids perdu (perte de poids de 3,8 ± 0,4 kg [-4,1 %]), soit, pour la MG, une réduction de 2,4 ± 0,3 kg (-6,8 %), et pour la MM, une baisse de 1,4 ± 0,3 kg (-2,3 % ; p < 0,0001 versus valeurs de base) [15]. Pour les completers (à 2 ans ; n = 226), la perte de MM à 6 mois était un peu moins importante dans le groupe HyperP que dans le groupe NormoP (-2,2 ± 0,2 versus -2,9 ± 0,2, respectivement ; p < 0,01), mais la différence avait disparu à 2 ans.

En résumé, dans cette étude dont les résultats sont modestes, le régime HyperP n’apporte pas de bénéfice majeur vis-à-vis de la composition corporelle (un tiers de MM perdu, pour deux tiers de MG). Comme nous le verrons, l’adhésion des patients diminue avec le temps, ce qui a pu limiter l’effet propre des protéines sur la préservation de la MM.

Effet sur la répartition du tissu adipeux

La MG abdominale, viscérale ou sous-cutanée (sc) et la stéatose hépatique, ont été évaluées par tomodensitométrie [15]. La MG abdominale a diminué de 2,3 ± 0,2 kg (-13,8 %), soit -1,5 ± 0,2 kg (-13,6 %) pour le tissu adipeux sc abdominal et -0,9 ± 0,1 kg (-16,1 %) pour le tissu adipeux viscéral (TAV). La stéatose hépatique a été réduite de 60 % à 6 mois. Pour tous ces paramètres, aucune différence significative n’a été rapportée entre les régimes.

Il n’y a pas eu de perte préférentielle de TAV, quel que soit le régime. En fait, la réduction relative de TAV (rapport Δ TAV/MG) est d’autant plus grande que le rapport TAV/MG est élevé au départ (analyse dans un sous-groupe de patients qui avaient perdu au moins 5 kg). En d’autres termes, la réduction du TAV dépend de son importance relative, et non du type de régime.

Effet sur le métabolisme énergétique

La DER, mesurée par calorimétrie indirecte chez 640 sujets, diminue parallèlement avec la perte de poids à 6 mois (-99,5 ± 8,0 kcal/j chez les hommes ; -55,2 ± 10,6 kcal/j chez les femmes), sans différences selon le type de régime [16].

Une adaptation de la thermogenèse à la restriction énergétique a pu effectivement être mise en évidence, mais l’effet s’est révélé modeste : la réduction étant de 18,2 ± 6,7 kcal/j par rapport à la DER prédite en fonction de l’âge, du poids et du sexe, ce phénomène disparaissant à 24 mois. Globalement, cette adaptation de la DER est donc relativement faible (Δ DER [kcal/j] = -12,06 + [11,9 x Δ poids]) par rapport à ce qui avait été rapporté dans la littérature (dans la synthèse de Saltzman et Roberts [19], par exemple) : Δ DER (kcal/j) = -78,8 + [11,9 x Δ poids].

Les auteurs ont étudié l’influence des macronutriments sur ce mécanisme qui peut limiter la perte de poids [16]. La réduction relative de la DER n’a été observée que dans les deux régimes hypolipidiques (qui apportaient respectivement 65 % ou 55 % de l’énergie sous forme de glucides) et ne l’a pas été dans les deux régimes hyperlipidiques (et plus ou moins hypoglucidiques). Ce n’est donc pas l’apport en protéines qui compte ! Curieusement, les auteurs ne tiennent pas compte dans cette publication des variations de la MM, qu’ils avaient pourtant mesurées (affaire à suivre…).

Intérêt des régimes hyperprotidiques dans le cadre d’une restriction énergétique sévère

L’étude de Soenen et al. [20] met en évidence un effet intéressant des protéines alimentaires dans ce contexte. Elle est, en quelque sorte, l’image en miroir de la POUNDS LOST Study [14]. Le déficit énergétique imposé pendant la phase de perte de poids de 3 mois est plus sévère (LCD couvrant 33 % de la DET, la DER étant estimée par l’équation de Harris-Benedict et la DET en multipliant la DER par 1,5), puis les AET sont augmentés à 67 % de la DET estimée pendant 9 mois. Ce travail, en dépit d’un effectif petit (n = 132), est néanmoins de bonne qualité (sept sorties d’étude seulement, mesure de l’azote urinaire, suivi de 1 an…).

Après 3 mois de régime LCD, la perte de poids est plus importante dans les groupes HyperP (1,1 ± 0,2 g/kg/j) que dans les groupes NormoP (0,7 ± 0,1 g/kg/j). Fait important, la teneur en glucides ou en lipides n’influence pas le résultat (figure 1). À 12 mois, les résultats vont dans le même sens. En revanche, le régime HyperP n’a aucun avantage quant à une éventuelle préservation de la MM, qui diminue dans tous les groupes. L’amélioration de la composition corporelle est due à la réduction de la MG ! La teneur en lipides des quatre régimes testés n’expliquent pas les variations de composition corporelle ou de profil métabolique dans les analyses multivariées.

Intérêt des protéines pour la stabilisation pondérale

Le programme européen Diet, Obesity and Genes (DiOGenes) [7], [21], conçu pour étudier spécifiquement l’intérêt des protéines alimentaires et des index glycémiques (IG) pendant la phase de stabilisation pondérale, fait référence par son ampleur (1 209 patients au départ ; âge moyen : 42 ans ; IMC : 34 kg/m2) et ses qualités méthodologiques (étude de multiples marqueurs plasmatiques et du transcriptome du tissu adipeux [TA], analyse des interactions gènes-environnement…).

Les sujets devaient perdre au moins 8 % de leurs poids initial (773 patients ont été inclus, ayant perdu 11 kg en moyenne) au cours d’une phase de 3 mois de régime sévère (LCD : Modifast®, soit 800-1 000 kcal/j), avant d’être tirés au sort pour recevoir l’un des cinq régimes suivants, donnés ad libitum pendant 6 mois :

  • régime HypoP - IG bas ;
  • régime HypoP - IG élevés ;
  • régime HyperP - IG bas ;
  • régime HyperP - IG bas ;
  • régime témoin.

Dans tous les cas, le régime était relativement hypolipidique (28 à 30 % des AET).

  • Le régime HyperP (23-28 % des AET) modéré a entraîné une moindre reprise de poids, de 0,93 kg, versus le régime NormoP, de même pour le régime à IG bas (delta de 15 points) versus le régime IG élevé (reprise de poids moindre de 0,95 kg). Le moins bon résultat a été observé dans le groupe régime HypoP-IG élevés, avec une reprise significative de +1,67 kg. Les deux approches ont des effets additifs, seul le régime HyperP-IG bas permet de stabiliser le poids.
  • Les variations du transcriptome du TA ne sont pas influencées par le type de régime, mais par l’évolution du poids. Les gènes impliqués dans la phosphorylation oxydative mitochondriale sont plus exprimés dans le TA sous-cutané des patients qui continuent de perdre du poids pendant la deuxième phase [22].

Discussion
Intérêt des régimes hypocaloriques hyperprotéiques vis-à-vis du risque métabolique

  • La prise en charge des co-morbidités métaboliques de l’obésité justifie-t-elle des mesures diététiques particulières ? Le choix du traitement optimal n’a pas été « définitivement » tranché en termes de macronutriments, pour le syndrome métabolique comme pour le diabète de type 2. La perte de poids per se a un effet favorable sur le profil plasmatique, métabolique ou inflammatoire, qui explique en général bien plus les résultats que l’effet propre de tel ou tel macronutriment [9].
  • Les régimes hypoglucidiques sont plus efficaces vis-à-vis des triglycérides et du HDL-cholestérol que les régimes hypolidiques, mais ces derniers ont un effet supérieur sur la réduction du LDL-cholestérol.
  • L’un des inconvénients souvent cités des régimes HyperP, HypoG et HyperL est de favoriser l’augmentation du LDL-cholestérol [9], ce qui limite leur intérêt, même s’ils sont parfois plus efficaces sur le poids que d’autres régimes.

Compliance-observance

• L’étude POUNDS LOST a permis d’analyser de façon relativement précise l’observance et ce, d’autant plus que 20 % seulement des patients ont été perdus de vue au cours du suivi de 2 ans [14], [17]. L’adhésion au protocole a été évaluée par le nombre de participation aux séances éducatives. La corrélation est excellente avec la perte de poids, les sujets perdant en moyenne 200 g par session. Les personnes qui ont participé aux deux tiers des séances ont perdu 9 kg. Cela s’est révélé vrai pour les quatre régimes étudiés, sans différence en fonction de la qualité des macronutriments.

L’analyse des biomarqueurs est riche d’enseignement. La mesure de l’azote urinaire indique que la différence de consommation de protéines entre les groupes HyperP et NormoP était de 10 g à 6 mois et de 5 g à 2 ans en ce qui concerne les apports de protéines, alors qu’une différence de 20 g était attendue ! Ainsi, il n’est pas si facile de suivre un régime HyperP ! Dans l’étude de Soenen et al. [20], il a fallu fournir des sachets de protéines à neuf sujets du groupe HyperP pour atteindre le niveau de protéines requis.

• L’équipe de Sachs [17] a étudié l’observance (adherence, ou compliance) au cours des 6 premiers mois de la POUNDS LOST study, en utilisant un système informatique avec lequel les patients et les soignants pouvaient communiquer via Internet (plus de 99 % des patients avaient un accès Internet). Les patients devaient entrer leurs consommations alimentaires au jour le jour et avaient, en retour, une appréciation de leurs déviations par rapport à l’objectif pour les AET et les trois macronutriments. L’analyse a porté sur les 683 patients qui avaient saisi leurs données alimentaires pour au moins 6 jours sur les 178 jours prévus. Huit indicateurs avaient été définis pour une analyse en composantes principales. La participation aux sessions individuelles (64,3 %) a été plus importante que celle aux sessions en groupes (53,8 %) ; de même, la restitution a été meilleure pour les carnets alimentaires (57,8 %) que pour les relevés concernant l’activité physique (28,8 %). Les déviations vis-à-vis du régime prescrit ont été relativement mineures dans les quatre régimes, mais l’on a constaté, dans tous les groupes, une tendance nette à revenir à un apport moyen, susceptible de gommer les différences entre les différentes stratégies.

• Deux facteurs expliquent 66 % de la variance de l’observance [17] :

  • l’adhésion dite comportementale, laquelle est définie par la participation aux sessions et la réalisation des saisies via Internet des données sur l’alimentation et l’activité physique ;
  • l’adhésion dite diététique, qui évalue les déviations par rapport à la prescription.

La première dimension n’est pas affectée par le type de régime ! En revanche, l’engagement vis-à-vis des mesures diététiques est plus important dans les régimes hyperlipidiques que dans les régimes hypolipidiques ! On voit ici que les protéines alimentaires n’ont pas d’influence. Les deux dimensions sont indépendantes. Un sujet qui respecte le protocole ne suit pas forcément le régime !

• Cependant, les auteurs avaient rapporté, dans la publication princeps [14], un lien entre l’observance et les résultats pondéraux pour certains régimes. Ainsi, pour les régimes HyperP (R2 et R4), l’observance au traitement s’est révélée associée à une perte de poids plus importante ; celle-ci variait de -3 à -8 kg lorsque les apports protéiques passaient de 15 à 25 % des ART. De plus, la participation aux séances augmentait parallèlement de 41 à 59. La même constatation a été faite pour le régime HypoL, mais pas pour les deux autres régimes. (encadré 1)

• L’étude DiOGenes [7] a montré que l’observance et la stabilisation pondérale étaient meilleures lorsque les aliments riches en protéines étaient fournis par un magasin appartenant au centre clinique, comme ce fut le cas dans deux des huit centres.

• Au total, il est très difficile de maintenir à long terme une différence pour les macronutriments [9]. L’adhésion à des mesures spécifiques diminue avec le temps, mais cela suffit, en moyenne, à maintenir une baisse de la masse grasse.

Effets des régimes hyperprotéiques en fonction du terrain génétique

  • Le gène FTO (pour fat mass and obesity-associated gene) est l’un des gènes révélés par les études d’associations « génome entier », qui semble jouer un rôle dans le développement de l’obésité et, probablement, dans la réponse à certains traitements. Il est exprimé notamment dans l’hypothalamus et semble, par conséquent, impliqué dans le contrôle de l’appétit et des apports énergétiques. Il manquait une étude d’envergure pour le démontrer.
  • L’étude POUND LOST apporte des données récentes particulièrement démonstratives [18]. L’allèle à risque A de FTO (gène rs1558902) s’est révélé associé significativement avec une réduction de poids plus importante de 1,51 kg à 2 ans dans le groupe HyperP (p = 0,010), mais pas dans le groupe NormoP, pas plus que dans l’ensemble de la population. Cet effet a également été observé à 2 ans, d’une part pour les mesures par DEXA de la MG totale, de la MM totale ou de la MG du tronc, et, d’autre part, pour les mesures par scanner de la MG totale, du TAV et du TA sc abdominal superficiel ou profond. Un effet opposé a été observé pour les patients recevant un régime pauvre en protéines. L’effet était plus fort à 2 ans qu’à 6 mois. Cette étude est en faveur d’une interaction entre ce polymorphisme de FTO, le contenu en protéines du régime et la réponse au traitement [18].

Place des régimes HyperP par rapport aux autres solutions

La stratégie dite des « conseils alimentaires » est l’approche recommandée par la Haute Autorité de santé (HAS) [23]. En première intention, il paraît sage d’éviter les régimes « riches en… » ou « pauvres en… », pour des raisons à la fois pédagogiques et pratiques.

En revanche, l’éducation thérapeutique du patient (ETP) apporte un plus incontestable, en dépit des innombrables difficultés qui restent à résoudre pour mettre en pratique les parcours éducatifs que les personnes obèses sont en droit d’attendre (loi hôpital, patients, santé et territoires [HPST]). En quelques mots, il s’agit de promouvoir une médecine centrée sur la personne, et non sur l’excès de poids et ses conséquences.

L’ETP amène également à une analyse fonctionnelle des comportements. Il ne s’agit plus pour le médecin de prescrire un régime, mais d’amener le sujet à changer ses habitudes de vie en tenant compte de multiples facteurs. La dimension psychique ou émotionnelle des comportements est la plus difficile à appréhender. Les troubles des conduites alimentaires (TCA) (grignotage, compulsions, voire accès de frénésie alimentaire ou binge) ne sont plus vus comme des faiblesses de la volonté, mais comme l’équivalent de mécanismes de défenses contre l’angoisse. L’obésité est pensée d’abord comme une dysrégulation du système de récompense, et non comme un simple problème du contrôle homéostasique de la prise alimentaire.

On voit bien ici le lien avec les TCC qui sont d’un intérêt considérable en présence de TCA. Le patient apprend à faire le lien entre ses émotions ou ses affects et ses prises alimentaires, mais également à ressentir plus clairement les sensations physiologiques de la faim, du rassasiement et de la satiété.

Conclusion

  • L’observance est la clé du succès ! Tenir compte des préférences personnelles et du contexte socio-culturel de chaque patient est nécessaire pour améliorer les chances de succès à long terme.
  • Il est essentiel de comprendre les mécanismes susceptibles de faciliter la stabilisation pondérale, qui est le problème majeur. Parmi ceux-ci, le maintien de la MM et la limitation de la réduction de la DET secondaire à la perte de poids sont essentiels. En pratique, il faut proposer des apports protéiques entre 0,8 et 1,3 g/kg de poids idéal, c’est-à-dire à des valeurs relativement élevées par rapport à ce qui est fait en pratique clinique. La réduction énergétique portera alors sur les lipides et/ou les glucides. Les régimes à IG bas, modérément enrichis en fibres et en protéines, paraissent susceptibles de favoriser la stabilité pondérale.
  • Les régimes pauvres en protéines sont à déconseiller, car facteur d’échec à moyen terme. Le succès relatif des régimes HypoG s’explique, en grande partie, par leur caractère HyperP. Augmenter les apports protéiques favorise la perte de poids et la réduction de la MG. L’intérêt d’un apport normoprotéique, en valeur absolue, pour préserver l’intégrité de la MM, est évident. Ceci est particulièrement important pour les LCD et les suites de la chirurgie bariatrique.
  • Le régime hyperprotéique dans le cadre d’une restriction énergétique plus ou moins sévère, garde un certain intérêt pour les prises en charge de recours, c’est-à-dire de niveau 2 ou 3 dans la gradation des soins. En effet, sa mise en place n’est pas simple, elle prend du temps et demande des compétences en diététique. L’intervention d’un professionnel de santé, le diététicien, est alors vivement recommandée.
  • La prescription d’un régime, aussi « evidence-based » soit-il, se saurait suffire ! Il faut préférer le concept de modifications thérapeuthiques du mode de vie (MTMV), que l’on mettra en place en fonction du contexte « biomédical » (histoire de l’obésité, stade évolutif, phénotype anatomo-clinique, co-morbidités…) et du contexte « psycho-social » (handicap fonctionnel, soutien social, qualité de vie…) d’une part, mais également des moyens disponibles, d’autre part. Les réseaux de soins de proximité prennent ici toute leur place, permettant l’intervention d’un diététicien en relai de l’action du médecin traitant ou de celle d’un médecin compétent en nutrition (DESC de nutrition, ou équivalent).

Déclaration d’intérêt

Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt en lien avec cet article.

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