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Diabetes & Metabolism
Vol 23, N° 5  - novembre 1997
p. 443
Doi : DM-11-1997-23-5-1262-3636-101019-ART65
Practical medicine

LE SYNDROME DU « TENDON D'ACHILLE COURT » : UNE NOUVELLE ENTITE DU PIED DIABETIQUE
 
LE SYNDROME DU « TENDON D'ACHILLE COURT » : UNE NOUVELLE ENTITE DU PIED DIABETIQUE

B. LORMEAU (1), A. FAHED (2), L. MARMINC (1), P. MIOSSEC (1), P. VALENSI (1), J.R. ATTALI (1)

The "short Achilles tendon" syndrome : a new entity of the diabetic foot.

The "short Achilles tendon" syndrome, characterised by limited dorsiflexion of the tibiotarsal joint, is not well-known but could be a disposing factor for trophic disorders and plantar ulcer related to hypersupport in the diabetic subject. We report two cases of multicomplicated diabetic patients treated during several months for plantar ulcer superinfected with underlying osteoarthrits, whose course became rapidly favourable after tenotomy of the Achilles tendon. This simple surgical act can be performed in ambulatory conditions under local anaesthesia. Functional disability is negligible. The benefit of this treatment as part of the curative or preventive therapeutic arsenal for care of the diabetic foot remains to be evaluated. 443-447.

Key-words :diabetes, complications, foot, Achilles tendon.

Le « syndrome du tendon d'Achille-court », caractérisé par une limitation de la dorsiflexion de l'articulation tibiotarsienne, est peu connu. Il pourrait être un facteur prédisposant aux troubles trophiques et aux maux perforants plantaires liés à un hyper appui chez le diabétique. Nous rapportons deux observations de patients diabétiques multicompliqués, soignés depuis plusieurs mois pour un mal perforant plantaire surinfecté avec ostéoarthrite sous jacente et dont l'évolution a été rapidement favorable après ténotomie du tendon d'Achille. Il s'agit d'un acte chirurigal simple qui peut se réaliser en ambulatoire sous anesthésie locale. L'impotence fonctionnelle est négligeable. L'intérêt de ce traitement dans l'arsenal thérapeutique curatif voire préventif de la prise en charge des pieds diabétiques reste à évaluer. 443-447.

Mots-clés :diabète, complications, pied, tendon d'Achille.

-: J.R. Attali, Service d'Endocrinologie-Diabétologie-Nutrition, Hôpital Jean Verdier, Avenue du 14 juillet 93143 Bondy cedex, France.Reçu : le 15 juin 1997.

(1) Service d'Endocrinologie-Diabétologie-Nutrition, Hôpital Jean Verdier, Bondy. (2) Service de Chirurgie Orthopédique, Hôpital Jean Verdier, Bondy, France.

es lésions du pied chez le diabétique sont responsables à terme de plus de 50 % des amputations non traumatiques des membres inférieurs [1]. Le développement des troubles trophiques est favorisé par des troubles neurologiques (neuropathie sensitivo-motrice et autonome) et des troubles vasculaires (artériopathie et microangiopathie). Une composante infectieuse vient souvent s'y greffer, favorisée par une plaie minime ou un mal perforant plantaire. La gravité de ces lésions justifie un traitement préventif dont les bases reposent sur : l'éducation, la normalisation des glycémies, la correction de points d'appui anormaux par le port de semelles thermo-formables.

En plus de ces facteurs connus, liés au diabète, le « syndrome du tendon d'Achille court » pourrait être un facteur prédisposant aux troubles trophiques et aux maux perforants plantaires liés à un hyperappui. Ce syndrome est caractérisé par une limitation de la dorsiflexion de la tibio-tarsienne consécutive à une tension et une rétraction tendino-musculaire anormale du triceps sural. Il a été peu étudié, mais semble fréquent dans la population générale et pourrait participer au du tableau du pied neuropathique.

Nous rapportons deux observations de patients diabétiques multicompliqués avec « syndrome du tendon d'Achille court », soignés depuis plusieurs mois pour un mal perforant plantaire surinfecté avec ostéoarthrite sous-jacente. Les lésions ont évolué vers une guérison spectaculaire et rapide après ténotomie du tendon d'Achille.

- CAS CLINIQUE No 1

Monsieur H., 49 ans, diabétique non insulinodépendant depuis 25 ans, insulinotraité depuis 7 ans est hospitalisé pour un phlegmon plantaire gauche. Le diabète est multicompliqué avec rétinopathie proliférante, neuropathie sensitivomotrice, artériopathie des membres inférieurs à prédominance distale, coronaropathie, et néphropathie incipiens. Il n'a pas d'autre antécédent et on note comme autre facteur de risque cardiovasculaire un tabagisme actif à 75 paquets/année. Le bilan initial met en évidence un phlegmon plantaire fistulisé avec lésion surinfectée et nécrotique en regard de la tête du cinquième métatarsien. Les radiographies objectivent une ostéite de la tête du cinquième métatarsien qui est fracturé. L'examen met également en évidence au niveau du médiopied une zone indurée non collectée, inflammatoire et une hyperkératose en regard des deuxième et troisième métatarsiens des deux pieds. L'examen podoscopique objective un affaissement de l'arche antérieure. Il est procédé en première intention à une mise à plat chirurgicale du phlegmon avec excision de la nécrose tendineuse notamment du fléchisseur et de l'extenseur du cinquième orteil ainsi qu'à la mise à plat d'une fusée siégeant au dessus de l'aponévrose plantaire qui sera partiellement incisée longitudinalement. Il n'est pas procédé à l'amputation du cinquième orteil. L'évolution est favorable sur le plan infectieux mais il se développe rapidement au niveau des berges de la plaie des zones fibrineuses et hyperkératosiques. Trois mois plus tard apparaissent des maux perforants creusant au niveau des troisième et quatrième métatarsien.

Six mois plus tard l'examen clinique met en évidence sur un pied équin un « Achille court ». Il bénéficie alors d'une ténotomie du tendon d'Achille sous anesthésie locale avec incision arciforme a minima. L'évolution est favorable avec reprise d'appui trois jours plus tard. On observe alors une guérison complète en trois mois des deux maux perforants plantaires avec hyperkératose séquellaire. Ce patient a bénéficié d'une ténotomie du tendon d'Achille à droite préventive. Les suites opératoires ont été favorables. Actuellement (à 6 mois) l'état des pieds est tout à fait stable avec port de semelles thermoformables.

- CAS CLINIQUE No 2

Monsieur M., 58 ans, diabétique non insulinodépendant depuis 7 ans est hospitalisé pour un mal perforant plantaire surinfecté. Le diabète est multicompliqué avec rétinopathie oedémateuse, néphropathie incipiens, artériopathie oblitérante des membres inférieurs, neuropathie sensitivomotrice des membres inférieurs et neuropathie autonome cardiaque. Il a une hypertension artérielle traitée par Celiprolol® et Prazosine®. L'examen initial met en évidence un mal perforant creusant surinfecté (Pseudomonas Aeruginosa au prélèvement profond à l'écouvillon) mais sans ostéite patente aux radiographies. Selon l'interrogatoire ce mal perforant est apparu un an auparavant et connait une évolution trainante. L'examen oriente vers un pied neuropathique typique avec absence de douleur, hyperkératose, déformation des pieds, amyotrophie, trouble de la sensibilité superficielle et profonde, areflexie ostéo-tendineuse, pied chaud, hyposudation et turgescence veineuse. La flexion dorsale de la tibio-tarsienne est mesurée à 10o. Il est procédé de première intention à une ténotomie du tendon d'Achille associée à une excision de son mal perforant. L'évolution est rapidement favorable avec guérison complète en trois mois.

- TECHNIQUE DE MESUREDE LA FLEXION DORSALEDE LA TIBIOTARSIENNEAVEC UN GONIOMETRE [2]

En position de référence - L'angle formé par les deux droites joignant la malléole interne à la tubérosité du condyle fémoral interne d'une part, et à la tête du premier métatarsien d'autre part a pour valeur moyenne 116o (Fig. 1).(Voir Figure)

Mesure en décharge - Le patient est en décubitus dorsal, pieds en dehors de la table d'examen, l'examinateur empaume le calcaneum et appuie son avant-bras sur toute la face plantaire du pied jusqu'aux têtes métatarsiennes (Fig 2). Cette mobilisation correspond sur le principe mécanique (hors amplitudes) à la dorsiflexion du pied telle qu'elle se produit de façon fonctionnelle lors de la marche avec participation de l'ensemble des articulations du pied. On peut alors observer le comportement articulaire du pied dans sa globalité.(Voir Figure)

Mesure en charge - Le patient est en position de fente avant sur un tabouret, l'autre pied étant au sol. La charge en dorsiflexion est assurée par le poids du patient et est très postérieure au point d'appui (Fig 3).(Voir Figure)

La mesure est effectuée en plaçant le goniomètre au niveau de la crête tibiale au 1/3 inférieur de la face antérieure de la jambe. Physiologiquement, la dorsiflexion du pied vaut environ 20o quand le genou est tendu et 30o quand le genou est fléchi, ce qui libère la tension des jumeaux du triceps sural.

Technique chirurgicale de la ténotomie du tendon d'Achille

Principe - La ténotomie d'Achille assure le relachement du système Achille - aponévrose plantaire, modifiant l'appui du talon antérieur et la statique de l'avant pied. Elle permet la récupération d'une bonne amplitude de l'articulation tibio-tarsienne en dorsiflexion. La répartition homogène de l'appui sur l'avant pied met partiellement la peau ulcérée au repos et permet une cicatrisation progressive et dirigée.

Technique - L'acte chirurgical se pratique sous anesthésie locale. Il peut être réalisé en hôpital de jour, voire en externe. Une incision cutanée postérieure courte de 2 à 3 cms est suivie d'une ouverture de la gaine tendineuse. La ténotomie du tendon d'Achille est réalisée par une incision en « Z » (Fig 4). Un geste d'hémostase est parfois nécessaire. La fermeture cutanée est réalisée soigneusement avec des points séparés après avoir fermé la gaine tendineuse. L'appui est autorisé immédiatement. Le premier pansement est réalisé à 24 heures et l'ablation des fils au 15e jour. Le mal perforant plantaire peut être concomittamment l'objet d'un nettoyage chirurgical. La reconstruction ultérieure du tendon est spontanée.

- DISCUSSION

« L'Achille court » est un terme consacré qui désigne une limitation de la flexion dorsale de l'articulation tibiotarsienne consécutive à une tension musculaire anormale du triceps sural. Il se rencontre fréquemment chez les enfants et adolescents en raison d'une croissance trop rapide du squelette des membres inférieurs par rapport aux masses musculaires avec souvent une rétraction associée des ischio-jambiers [3]. Genou tendu, tronc fléchi, l'enfant éprouve des difficultés à toucher le sol avec l'extrêmité des doigts. Assis au sol il éprouve les mêmes difficultés par la rétraction des ischio-jambiers. Chez l'adulte non diabétique on considère que « l'Achille court » est une séquelle de croissance ; chez la femme le port de talons hauts peut, sur un terrain prédisposé, favoriser la rétraction du triceps et entraîner un « Achille court » [4]. D'autres facteurs peuvent être impliqués : algodystrophie, séquelle de polyarthrite rhumatoïde, séquelle de poliomyélite, pied-bot varus équin.(Voir Figure)

Les conséquences biomécaniques de « l'Achille court » diffèrent selon l'état articulaire, ligamentaire ou musculaire du pied. Chez le patient diabétique aucune étude n'a montré l'augmentation de fréquence de « l'Achille court » par rapport à la population générale mais il est probable que ce syndrome associé à une neuropathie et/ou une artériopathie favorise l'hyperkératose et la survenue de maux perforants plantaires [5]. « L'Achille court » chez les diabétiques pourrait être favorisé par l'altération du collagène susceptible d'induire une limitation de la mobilité articulaire. Celle-ci est surtout connue au niveau de la main (cheiro-arthropathie) et doit être distinguée des autres syndromes abarticulaires fréquemment associés au diabète [6] (maladie de Dupuytren, ténosynovite des fléchisseurs, algodystrophie, capsulite de l'épaule, hyperostose vertébrale engainante...).

La limitation de la mobilité de l'articulation tibiotarsienne a été retrouvée significativement corrélée à la rétinopathie et à la neuropathie en particulier chez les sujets jeunes mais non corrélée à la néphropathie [7]. Il n'existe donc pas de relation claire entre les complications microangiopathiques et le syndrome de « limitation de la mobilité articulaire ». Des études histologiques ont mis en évidence un épaississement cutané et une augmentation du collagène dans le derme profond avec disparition des fibres élastiques. Plusieurs hypothèses ont été avancées : la glycation avancée irréversible du collagène avec accumulation de produits finaux de glycation, une hyperhydratation par accumulation des polyols ou des anomalies du métabolisme des prostaglandines [7].

Nos deux patients présentaient un diabète multicompliqué avec complications macro et microangiopathiques sévères, des troubles trophiques et une ostéoarthropathie importante. L'équilibre glycémique rigoureux n'a pas entraîné d'amélioration, du moins dans les délais de l'observation. La prescription de semelles thermoformables n'a de même pas eu d'effet spectaculaire malgré la modification des points d'appui. Après ténotomie du tendon d'Achille, l'amélioration de l'amplitude de la flexion dorsale de l'articulation tibiotarsienne est immédiate. La guérison rapide est un argument pour inclure ce traitement dans l'arsenal thérapeutique du pied diabétique. Dans le deuxième cas clinique présenté, nous avons proposé ce traitement chirurgical de première intention. Il est à noter que dans les deux cas, la prise en charge post opératoire a pu être assurée en externe par des consultations rapprochées. Il s'agit d'une intervention bénigne qui peut être réalisée en hôpital de jour sous anesthésie locale. Nous n'avons pas observé à distance de l'intervention de récivides « d'Achille court » et la reconstruction du tendon a été spontanée, sans complication infectieuse ni mécanique. L'impotence fonctionnelle post opératoire n'est que de quelques jours, l'appui doit être autorisé avec le port de semelles orthopédiques.

Enfin, le succès thérapeutique de ces deux cas nous amène à proposer une évaluation de la prise en charge curative du pied diabétique par ténotomie d'Achille, voire préventive, avant l'apparition de troubles trophiques chez les patients présentant un tendon d'« Achille court ».

Au total, la ténotomie du tendon d'Achille est un acte chirurgical simple indiqué dans le traitement des maux perforants plantaires trainants, surinfectés ou non chez des patients diabétiques présentant une neuropathie sensitivomotrice ou autonome. Des études randomisées sont nécessaires avant de recommander l'indication de ce geste dans la prévention des hyperkératoses menaçantes. La recherche d'un « Achille-court » devrait faire systématiquement partie de l'examen clinique de tout « pied diabétique à risque ».

FIG. 1. Rapports angulaires en position de référence. Cette figure est extraite de (2) avec l'aimable autorisation de l'éditeur et de l'auteur.

FIG. 2. Goniométrie avec empaumement calcanéen et appui antébrachial. Cette figure est extraite de (2) avec l'aimable autorisation de l'éditeur et de l'auteur.

FIG. 3. Utilisation d'un support en appui d'avant pied. Cette figure est extraite de (2) avec l'aimable autorisation de l'éditeur et de l'auteur.

FIG. 4. Ténotomie du tendon d'achille en « Z ».

FIG. 4. Ténotomie du tendon d'achille en « Z ».


REFERENCE(S)

1 Pecoraro RE, Reiber GE, Burgess EM. Pathways to diabetic limb amputation : basis for prevention. Diabetes Care, 1990, 13, 513-521.

2 Pierron G, Leroy A, Peninou G, Dufour M, Genot C. Kinésithérapie du membre inférieur (tome 2) : Bilans - techniques passives et actives. Flammarion Med. Sciences, Paris, 1984, 94-96.

3 Asencio G, Claustre J, Allieu Y. Tendon d'Achille court et troubles du pied. Troubles congénitaux et statiques du pied. Masson, Paris, 1982, 90-94.

4 Kuhlmann JN, Anelli Y, Fahed A, Baux S. Stabilité du tarse postérieur lors de l'attaque du pas. Kiné Scient, no 388, 1944, 42-46.

5 Fernando DJS, Masson EA, Veves A, Boulton AJM. Relationship of limited joint mobility to abnormal foot pressures and diabetic foot ulceration. Diabetes Care, 1991, 14, 8-11.

6 Crisp AJ. Diabetes mellitus and the rheumatologist. Br J Rheumatol, 1986, 25, 135-137.

7 Delbridge L, Perry P, Marr S, Arnold N, Yue DK, Turtle JR, Reeve TS. Limited joint mobility in diabetic foot : relationship to neuropathic ulceration. Diabetic Med, 1988, 5, 333-337.


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