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Diabetes & Metabolism
Vol 25, N° 3  - août 1999
p. 264
Doi : DM-08-1999-25-3-1262-3636-101019-ART77
Médecine Pratique

COMMENT METTRE EN DÉCHARGE UNE PLAIE CHRONIQUE DU PIED DIABÉTIQUE ?
How to manage the off-loading of a chronic diabetic foot ulcer?
 

G. Ha Van, A. Heurtier, F. Greau, P. Menou, A. Grimaldi
ORTHÈSES JAMBIÈRES À APPUI SOUS-ROTULIEN [ [21]]
PLAIES D'AMPUTATION TRANSMÉTATARSIENNE [ [22]]
ESCARRES DU TALON

Devant toute plaie chronique du pied diabétique à risques, l'enquête étiologique doit comporter systématiquement [ [1]]

  • la recherche d'un appui ou d'un frottement chronique sur la plaie,
  • le dépistage d'une ostéite sous-jacente, cliniquement par la recherche d'une exposition osseuse avec un stylet mousse, et radiologiquement [ [2]],
  • l'évaluation de l'importance d'une éventuelle ischémie.

De ces trois causes, la première semble en théorie la plus simple à appréhender puisqu'il « suffit » de supprimer tout appui ou tout frottement. En réalité, la mise en décharge des plaies chroniques du pied diabétique est difficile à observer par les patients. La raison principale de ce défaut d'observance est l'absence de douleur partielle ou totale secondaire à la neuropathie diabétique. Pourtant, l'expérience quotidienne démontre que la mise en décharge qui supprime ou diminue l'hyperpression sur ces plaies chroniques est une des conditions essentielles de leur cicatrisation [ [1], [3], [4]]. Si Nelaton et Vésignié en 1852 [ [5], [6]] préconisaient déjà la mise en décharge pour guérir les maux perforants plantaires, peu d'études ont réellement comparé les différentes techniques de mise en décharge et étudié leur mode d'action [ [7], [8], [9], [10]].

Cavanagh insiste sur la composante biomécanique dans la pathogénie des plaies chroniques du pied diabétique entretenues par l'hyperpression plantaire plus fréquente chez le diabétique [ [10]]. Certains auteurs ont évoqué le rôle des forces de cisaillement à l'origine des contraintes appliquées sur les plaies expliquant l'efficacité des plâtres de décharge sur la cicatrisation des maux perforants plantaires [ [7], [10]]. Néanmoins, Cavanagh montre que le poids du patient est un mauvais critère prédictif d'hyperpression plantaire [ [11]] et il parle d'ulcères non traités plutôt que d'ulcères ne cicatrisant pas lorsqu'ils ne sont pas mis en décharge correctement [ [10]].

La mise en décharge des plaies chroniques du pied diabétique à risque est une partie essentielle et toujours nécessaire du traitement médical. Elle est à mettre en œuvre rapidement et à maintenir jusqu'à la cicatrisation complète. Elle est indiquée chez le patient neuropathique car elle permet une cicatrisation rapide, associée au débridement local et aux soins locaux. En cas de pied mixte (artéritique et neuropathique), elle permet une stabilisation des troubles trophiques et participe à la cicatrisation, en association avec les autres volets du traitement médical et/ou avec la revascularisation.

Les modalités pratiques de prescription de la mise en décharge doivent être bien connues des équipes thérapeutiques prenant en charge les plaies chroniques du pied diabétique. L'objet de cet article est de montrer qu'à chaque localisation de plaie correspond un mode de décharge adapté.

L'alitement d'un patient diabétique artéritique impose une mise en décharge systématique des talons pour prévenir la formation d'une escarre [ [12]].

En effet, chez un artéritique alité, peut se développer en quelques heures une escarre qui devient rapidement nécrotique avec risque de perte du pied si aucune revascularisation n'est possible. La condition essentielle de guérison ou d'absence d'aggravation d'une escarre du talon est sa mise en décharge totale et permanente.

Il est possible d'utiliser un coussin de décharge qui met les talons totalement dans le vide comme le coussin relève-jambes des Etablissements NEUT (Fig 1)

Le coussin est de section triangulaire avec une base de 15 cm. Il est presque aussi large que le lit (70 cm) et d'une longueur suffisante (60 cm). pour une bonne répartition de l'appui sur le membre inférieur. La matière est en mousse ignifugée d'une dureté moyenne. Il est recouvert d'une enveloppe plastique lavable et décontaminable.

Le coussin est placé sous les jambes ce qui permet la suppression totale de l'appui au niveau des talons, qui sont dans le vide, lors de l'alitement. Sa taille lui permet de ne pas glisser dans le lit ce qui garantit la permanence du maintien dans le vide des talons.

Ce type de coussin de décharge pourrait être utile lors des interventions de revascularisation des patients artéritiques qui ont un risque majeur de survenue d'une escarre du talon lors de l'immobilisation sur la table d'opération.

Le coussin est en général bien supporté grâce à la déclivité qui est peu importante et à la grande surface d'appui. Il est utilisé tant pour la prévention que pour le traitement curatif de l'escarre des talons. Cependant, la présence d'une surcharge au niveau du sacrum secondaire à la position relevée des jambes peut contre-indiquer l'utilisation de ce coussin en cas d'escarre sacrée associée.

PLAIES PLANTAIRES
Plaies de l'avant pied ou des orteils

Les maux perforants plantaires compliquant un pied neuropathique ou un pied mixte (artéritique et neuropathique) surviennent en général au niveau des zones d'hyperappui : en regard des têtes métatarsiennes, sur la pulpe des orteils ou le bord interne et la face plantaire d'un Hallux rigidus. Cette plaie plantaire est le plus souvent entourée d'une hyperkératose, témoin de l'appui chronique sur cette zone.

La mise en décharge peut se faire de différentes manières :

Cannes béquilles

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La méthode la plus simple, théoriquement, est l'utilisation de 2 cannes béquilles permettant la marche unipodale sans appui sur le pied ulcéré. Elle est en fait peu utilisée pour plusieurs raisons. Le surpoids du patient, son âge avancé, les troubles de la sensibilité profonde avec ataxie contre-indiquent l'usage des cannes-béquilles. De plus, le caractère indolore de la plaie n'incite pas, le plus souvent, le patient à limiter l'appui sur son pied [ [12]].

Semelles orthopédiques ou orthèses plantaires

[ [14]]

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Les orthèses plantaires correctives avec diminution d'appui élective sur certaines zones d'hyperappui sont, dans notre expérience, inefficaces pour guérir totalement un mal perforant plantaire. Elles ne font probablement que diminuer l'appui sans le supprimer totalement comme cela a été objectivé par les appareils de podobarométrie avec microcapteurs dans la chaussure entre le pied et la semelle orthopédique [ [10], [13]].

L'inconvénient de l'utilisation d'orthèses plantaires pour mettre en décharge des plaies plantaires chroniques est d'entretenir l'illusion que la marche avec ces orthèses n'empêche la guérison du mal perforant plantaire grâce aux soins locaux et à une éventuelle antibiothérapie. L'absence de cicatrisation entraîne une perte de confiance du patient, qui renonce à tous les traitements et « s'habitue » à sa plaie plantaire chronique indolore.

Chaussures de décharge de l'avant-pied

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La solution théoriquement la plus adaptée pour mettre en décharge une plaie plantaire de l'avant-pied est le port d'une chaussure de décharge totale de l'avant-pied (type BAROUK MAYZAUD® ou BAROUK®) [ [15]] Ces chaussures mettent presque totalement en décharge l'avant-pied. Elles ne réduisent pas en totalité les forces antéro-postérieures de cisaillement appliquées à la plaie plantaire [ [7], [10]]. Elles permettent la cicatrisation rapide du mal perforant plantaire si elles sont portées à chaque fois que le patient pose le pied à terre et à condition qu'il n'existe pas d'artériopathie sévère associée ou d'ostéite sous-jacente passée inaperçue [ [2]].

Les avantages de cette chaussure sont sa simplicité de chaussement, son coût modique (300 F dont 200 F pris en charge en partie par la Sécurité Sociale) et la possibilité, pour le patient, de continuer à marcher ou plus exactement à « talonner » avec cette chaussure sans canne ou avec une petite canne simple.Les inconvénients sont son esthétique, qui rebute souvent les patients, notamment les femmes, l'inégalité de longueur des membres inférieurs de 6 cm environ entraînant un risque de lombosciatalgies et empêchant les patients de marcher trop longtemps. Cette inégalité de longueur peut être compensée partiellement sous la chaussure controlatérale par une semelle de liège ou en Airlite®. L'instabilité en varus chez des patients un peu lourds, la descente des escaliers un peu périlleuse peuvent entraîner un risque de chute chez des patients ayant des troubles de sensibilité profonde. D'autre part, il est impossible de conduire une automobile sauf si la chaussure est retirée. La facilité de chaussement et de déchaussement explique que « l'appui intempestif » sur la plaie sans chaussure soit très fréquent notamment lorsque le patient se lève la nuit, ou fait des petits parcours de marche à son domicile.

Plaies plantaires, talonnières

L'appui talonnier est quasi obligatoire lors de la marche. La mise en décharge de la plante du talon est donc extrêmement compliquée voire impossible à obtenir avec une chaussure ou des orthèses plantaires. Seules les méthodes mécaniquement efficaces doivent être utilisées [ [10]]. C'est pourquoi nous ne prescrivons jamais d'orthèses plantaires pour mettre en décharge des plaies chroniques du talon

Chaussures de décharge du talon SANITAL® Thermoformable

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La chaussure SANITAL® Thermoformable (plus que la chaussure « SANITAL Jean® » trop agressive pour les téguments) met en décharge correctement la face postérieure du talon et la partie la plus postérieure de la plante du talon [ [15]] grâce à l'ouverture postérieure et plantaire associée à une mise en léger équin du pied avec une semelle interne en plastazote.

Cette chaussure est fragile (le plastazote se tasse assez rapidement), un peu agressive pour les téguments du dos du pied et offre une assez mauvaise tenue du pied. Elle n'est pas toujours bien acceptée par les patients ayant une absence totale de douleur de la plaie. Elle offre l'avantage d'être une chaussure de série, d'un coût modique (300 F remboursée 200 F par la Sécurité Sociale), et de soulager l'appui sur une zone très difficile à mettre en décharge lors de la marche. Elle ne met pas en décharge la coque talonnière plantaire mais seulement la partie postérieure du talon. Elle soulage correctement l'appui lors d'une hyperkératose fissuraire posérieure du talon.

Chaussure ORTHOP DIAB®

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La chaussure ORTHOP DIAB® ouverte à l'avant et à l'arrière, permet d'isoler une plaie postérieure du talon et/ou une plaie dorsale des orteils. C'est une chaussure facile à mettre, avec une tige calfeutrée, qui perturbe peu le schéma de marche ce qui concourt à son port assez souvent respecté. Par contre, elle ne permet pas la mise en décharge d'une plaie talonnière plantaire et n'est pas prise en charge par la Sécurité Sociale.

Plaies plantaires du médiopied

Aucune chaussure ni orthèse plantaire ne permet la décharge correcte d'une plaie du médio-pied. Cette localisation est peu fréquente mais survient lorsqu'il existe de gros troubles statiques du médiopied notamment en cas de pied de CHARCOT avec effondrement de l'arche interne. Nous utilisons le plus souvent une botte en résine avec 2 talonnettes de décharge (une en avant et une en arrière de la lésion) que nous décrirons plus loin.

PLAIES DORSALES, INTERDIGITALES DES ORTEILS ET DORSALES DU PIED

Chaussures « aménagées »

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Lorsque la plaie siège sur la face dorsale des orteils, le moyen le plus simple est « l'incision en croix » sur la tige de la chaussure habituelle en regard de la plaie. Cette « agression » de la chaussure n'est pas toujours appréciée ni comprise par le patient qui doit être bien convaincu de l'utilité de cette méthode rapide, peu onéreuse et très efficace.

Chaussure ORTHOP USA®

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La chaussure ORTHOP USA® ouverte à l'avant permet de loger un pansement et, si le capot avant tenu par une attache type velcro est retiré, elle permet d'éviter le frottement sur la face dorsale des orteils. Elle a une semelle externe épaisse qui permet une marche confortable et la tige bien calfeutrée n'agresse pas les téguments du pied.

Les avantages de cette chaussure sont la suppression de tout frottement dorsal des orteils lors de la marche, l'absence d'agressivité pour le pied, qu'elle protège bien lors de la marche, sa lavabilité, la présence d'une semelle épaisse stable.

Les inconvénients sont l'insuffisance de la tenue du pied et le non remboursement par la Sécurité Sociale.

PLÂTRES DE DÉCHARGE

Devant les difficultés et les inconvénients des moyens habituels décrits plus hauts de mise en décharge effective et permanente des plaies chroniques du pied diabétique, de nombreux auteurs [ [8], [16], [17], [18], [19], [20]] utilisent des bottes plâtrées de décharge. Néanmoins, Il n'est pas anodin de mettre une botte plâtrée à ces patients ayant une neuropathie [ [13]].

Dans notre expérience, une botte plâtrée faite de façon classique comporte trois risques :

  • un risque de destruction du plâtre en regard de l'articulation tibio-tarsienne, secondaire aux contraintes mécaniques importantes appliquées sur cette zone lors du déroulement du pas.
  • un risque d'ulcérations sous plâtre chez des patients ayant une anesthésie ou une hypoesthésie cutanée.
  • enfin, si l'appui n'est pas autorisé, un risque de thrombophlébite surale.

Depuis un an, nous réalisons des bottes en résine (Dynacast®, Scotchcast®) avec autorisation d'appui grâce à une double talonnette plantaire. Les téguments sont protégés par de la ouate Soffban® qui est enroulée autour de la jambe en quantité plus importante en regard des reliefs osseux (crête tibiale, malléoles, cou-de-pied, tête du péroné) ainsi qu'à l'extrémité distale de la botte sur toute la circonférence distale entre la résine et le pied. Le Soffban® est placé entre deux couches de jersey tubulaire hydrofuge. Lorsqu'il existe un mal perforant sous une tête métatarsienne l'avant-pied est mis dans le vide grâce à deux talonnettes postérieures (Fig 2)

. Pour une plaie du médiopied ou du talon, il peut être réalisé un fenêtrage dans la résine en regard de la plaie [ [18]] permettant de poursuivre les soins locaux et de surveiller l'aspect local de la plaie. Les talonnettes sont placées de part et d'autre de la plaie (Fig 3)

ou en avant de la plaie (Fig 4)

. La botte est fermée en avant avec une protection distale des orteils.

Nous avons réalisé 11 bottes en résine Dynacast® en 1998 pour mise en décharge complète de 11 plaies plantaires chroniques sur pied diabétique à risque (6 patients avec neuropathie et 5 avec pied mixte) (Tableau I)

.

La mise en décharge des plaies plantaires, talonnières, de l'avant-pied et surtout du médiopied est excellente avec une botte de décharge en résine fenêtrée en regard de la plaie.

La compliance est par définition bien meilleure qu'avec toutes les chaussures de décharge amovibles, qui sont souvent portées de façon intermittente par les patients, ce qui explique la plupart du temps l'absence de cicatrisation notamment des plaies sur pied neuropathique [ [13]]. Les plaies secondaires dues à la résine étaient très superficielles et ont guéri en moyenne en 8 jours. Aucun patient n'a eu de phlébite surale, probablement grâce à l'autorisation d'appui et à la mise sous Héparine de bas poids moléculaire à doses préventives.

Le bénéfice de cette technique doit cependant être pondéré par la nécessité d'une parfaite maîtrise technique (les ulcérations sont survenues sur nos premières bottes en résine) et d'une surveillance étroite avec la possibilité de revoir le patient en urgence (Tableau II)

. Elle ne doit donc pas être utilisée en première intention mais seulement chez des patients ayant une très mauvaise compliance pour la décharge classique, et lorsque la chronicité de la plaie entraîne un risque d'amputation. Pour les plaies du médiopied, pour les pieds

« inchaussables « c'est une méthode quasi obligatoire si l'on veut supprimer totalement l'appui. Elle est contre-indiquée chez les patients ayant une artérite sévère ou des oedèmes des membres inférieurs non stabilisés.

ORTHÈSES JAMBIÈRES À APPUI SOUS-ROTULIEN [ [21]]

Reposant sur le principe de l'appareillage des amputés de jambe, une orthèse en plastic thermoformable (ou en fibres de carbone) faite sur moulage peut être proposée pour mettre en décharge n'importe quelle zone plantaire du pied. Le poids du corps, supporté par une zone d'appui de l'orthèse en regard du tendon rotulien avec un contre-appui poplité est transmis au sol par la rigidité de l'appareil. L'orthèse est bivalvée et peut donc être retirée en dehors de la marche et permet la surveillance des téguments. Certains auteurs utilisent des orthèses jambières avec dispositif pneumatique interne gonflable sur les bords latéraux.

Les avantages de cette technique sont la qualité de la décharge, en théorie excellente, et la possibilité de ne pas porter l'orthèse en permanence, (ce qui en fait parfois un inconvénient). Les inconvénients sont l'esthétique, sensiblement identique à celle d'une botte en résine, la nécessité d'un moulage sur mesure fait par un appareilleur, et la rigidité de l'appareil inadaptée aux variations de volume de la jambe assez fréquentes chez ces patients.

PLAIES D'AMPUTATION TRANSMÉTATARSIENNE [ [22]]

Il est très difficile de mettre réellement en décharge une plaie d'amputation transmétatarsienne car à la fin du déroulement du pas la plaie rentre en contact avec le sol. Si l'on apprend au patient à marcher « en talonnant », ce qui est très difficile et un peu illusoire, la chaussure ORTHOP USA® ou le chausson Mayzaud de Villiers Saint Denis® (ouvertes à l'extrêmité distale), peuvent être utilisés car elles protègent le reste du pied et suppriment tout frottement de la chaussure avec la plaie d'amputation [ [15]]. Les bottes en résine sont peu utilisées en raison de l'artérite, fréquente chez ces patients.

AUTRES TECHNIQUES DE MISE EN DÉCHARGE
Fauteuil roulant

En cas d'absence de solution de décharge utilisable par le patient, ou de bilatéralité des lésions, la déambulation en fauteuil roulant est toujours une solution, à ne pas négliger. Il est pris en charge par la Sécurité Sociale en location pour 3 à 6 mois. L'inconvénient est la mauvaise acceptabilité des patients, et l'encombrement dans les logements non prévus pour cet usage, qui oblige les patients lors des transferts au lit ou sur les toilettes à appuyer sur leur pied.

Alitement

Il est souvent surprenant de constater que, lors d'une hospitalisation, les plaies du pied diabétique surtout neuropathique sont améliorées par le simple alitement. Parfois cette solution est nécessaire pour des patients particulièrement réfractaires à toutes les méthodes de décharge « classiques » de leur plaie et lorsque le pronostic vital du pied est en jeu.

CONCLUSION

La mise en décharge totale des plaies chroniques du pied diabétique à risque fait partie intégrante de leur traitement médical.

Le traitement de choix semble être la botte en résine avec talonnettes d'appui mais les modalités pratiques sont lourdes et nécessitent un équipe entraînée et disponible pour assurer une surveillance rapprochée.

Le défaut de « compliance » du patient est en pratique quotidienne le problème essentiel posé par presque tous les modes de mise en décharge des plaies chroniques du pied diabétique. Elle peut être améliorée par une meilleure information et par une meilleure « compliance » du médecin à son malade prenant en compte dans le choix du mode de décharge les préférences et les possibilités du patient.

Les voies de recherche doivent se diriger vers l'amélioration des chaussures de décharge actuelles ou vers l'utilisation d'un appareillage amovible plus acceptable qu'actuellement par les patients, ne nécessitant pas une technicité aussi compliquée que les plâtres, et réalisant une mise en décharge effective.

Coussin relève jambes de décharge des talons

Références

[1]
Ha Van G, Heurtier A, Marty L, Danan JP, Koskas F, Grimaldi A. Pied Diabétique. Encycl Med Chir . (Elsevier Paris), Endocrinologie-Nutrition, 10-366-L-20, 1997, 11p.
[2]
Newman LG, Walter J, Palestro CJ. Unsuspected osteomyelitis in diabetic foot ulcers. Jama, 1991, 266 , 1246-1251.
[3]
Armstrong DG, Lavery LA, Bushman TR. Peak foot pressures influence healing time of diabetic ulcers treated with total contact casting. J Rehab Res And Devel , 1998, 35, 1-5.
[4]
Levin ME. Preventing amputation in the patient with diabetes. Diabetes Care , 1995, 19 , 1383-1394.
[5]
Nelaton A. Affection singulière des os du pied. Gaz Hôp , 10 janvier 1852, N° 4 .
[6]
Vesignie. Sur une affection singulière des os du pied. Gaz Hôp , 5 février 1852, N° 4 .
[7]
Cavanagh PR, Ulbrecht JS, Caputo GM. Biomechanical aspects of diabetic foot disease : aetiology, treatment and prevention. Diabetic Med , 1996 ; 13 , S17-S22.
[8]
Mueller MJ, Diamond JE, Sinacore DR, Delitto A, Blair VP, Drury DA, Rose SJ. Total contact casting in treatment of diabetic plantar ulcers : controlled clinical trial. Diabetes Care, 1989, 12 , 384-388.
[9]
Frykberg RG, Veves A. Diabetic foot infections. Diabete Metab , 1996, 12 , 255-270.
Cavanagh PR, Ulbrecht JS. Biomecanics of the foot in diabetes mellitus. In : Levin ME, O'Neal LW, Bowker JH eds. The Diabetic Foot , St Louis, CV Mosby 1993, 199-232.
Cavanagh P et al : Body mass is a poor predictor of peak plantar pressure in diabetic men. Diabetes Care, 1991, 14 , 750-755.
Assal JPh. Education des diabétiques. Connaître sa maladie et savoir gérer son traitement : la formation médicale des patients. Encycl Med Chir (Paris, France), Thérapeutique, 25191 E 20 , 11-1989, 12 p.
Lavery LA, Vela SE, Lavery DC, Quebedeaux TL. Reducing dynamic foot pressure in high-risk diabetic subjects with foot ulcerations. A comparison of treatments. Diabetes Care , 1996, 8 , 818- 821.
Acker D, Sedel L. Indications des orthèses plantaires. La Revue du Praticien , 1989, 61 , 9-17.
Miault D, Brun JP, Pillu M, Miault P, Cormier JM, Deschamps E, Priollet P, Laurian C, Fichelle JM. L'appareillage du pied des diabétiques artéritiques. In : Le pied diabétique . Paris : Masson, 1993 : 167-174.
Sinacore DR. Total-contact casting in the treatment of diabetic neuropathic ulcers. In : Levin ME, O'Neal LW, eds. The Diabetic Foot , 4 th edn. St Louis : Mosby-Year Book, 1988, 273-292.
Boulton AJM, Bowker JH, Gadia M, Lemerman R, Caswell K, Skyler JS, Sosenko JM. Use of plaster casts in the management of diabetic foot ulcers. Diabetes Care , 1986, 9 , 149-152.
Borssen B, Lithner F. Plaster casts in the management of advanced ischaemic and neuropathic diabetic foot lesions. Diabetic Med , 1989, 6, 720-723.
Helm PA, Walker SC, Pullium G. Total contact casting in diabetic patients with neuropathic foot ulcerations. Arch Phys Med Rehabil , 1984, 65 , 691-693.
Walker SC, Helm PA, , Pullium G. Total contact casting and chronic neuropathic foot ulcerations : healing rates by wound location. Arch Phys Med Rehabil , 1987, 68 , 217-221.
Hocini A, Chiesa G, Schoenstein JP, Menager D. Place d'une orthèse de décharge à appui sous-rotulien dans le traitement des maux perforants plantaires chez le diabétique. In : Le pied diabétique , Paris : Masson, 1993, 160-166.
Mueller MJ, Strube MJ, Allen BT. Therapeutic footwear can reduce plantar pressures in patients with diabetes and transmetatarsal amputation. Diabetes Care , 1997, 4 , 637-641.




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