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Diabetes & Metabolism
Vol 25, N° 6  - novembre 1999
p. 533
Doi : DM-11-1999-25-6-1262-3636-101019-ART56
Hypertension artérielle

Traitement médicamenteux du diabète de type 2
PREMIÈRE PARTIE TRAITEMENT DE NORMALISATION GLYCÉMIQUE
 

Agence Française de Sécurité Sanitaire de Produits de Santé., Agence Française de Sécurité Sanitaire de Produits de Santé
GROUPE DE TRAVAIL

Pr Serge HALIMI, Président du Groupe, Endocrinologue-Diabétologue, GRENOBLE

Dr Guy ROSTOKER, Chargé de Projet, Agence Française de Sécurité Sanitaire desProduits de Santé

Pr Jean-Jacques ALTMAN, Endocrinologue-Diabétologue, PARIS

Dr Claude ATTALI, Médecin Généraliste, ÉPINAY-SOUS-SÉNART

Pr Jacques BEAUNE, Cardiologue, LYON

Dr Chantal BELORGEY-BISMUT, Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits deSanté

Dr Anne-Marie BOULDOUYRE-MAGNIER, Médecin Généraliste, PARIS

Pr Daniel CORDONNIER, Néphrologue, GRENOBLE

Dr Catherine DENIS, Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé

Dr Lise DURANTEAU, Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé

Pr André GRIMALDI, Endocrinologue-Diabétologue, PARIS

Pr Pierre-Jean GUILLAUSSEAU, Endocrinologue-Diabétologue, PARIS

Dr Françoise KOENIG, Ophtalmologiste, SAINT-ÉTIENNE

Pr Gilbert LAGRUE, Tabacologue, CRÉTEIL

Pr Louis MONNIER, Endocrinologue-Diabétologue, MONTPELLIER

Pr Jacques ORGIAZZI, Endocrinologue-Diabétologue, PIERRE BÉNITE

Pr Marc RAUCOULES-AIMÉ, Anesthésiste-Réanimateur, NICE

Dr Henri SALTIEL, Endocrinologue-Diabétologue, PARIS

Dr Dominique SIMON, Endocrinologue-Diabétologue, CRÉTEIL

Dr Michel VARROUD-VIAL, Endocrinologue-Diabétologue, VILLENEUVE-SAINT-GEORGES

POURQUOI TRAITER ?

Le diabète de type 2 est une maladie lourde de conséquences par sescomplications. C'est pourquoi il constitue un problème de santé publique dont le poidshumain et économique va croissant. La précocité du diagnostic et de la prise en chargeainsi que la globalité des actions thérapeutiques conditionneront à l'avenir lepronostic de ces patients.

Définition

Le diabète de type 2 est défini par une glycémie après un jeûne de8 heures > 1,26 g/l (7 mmol/l) ou uneglycémie > 2 g/l (11,1 mmol/l) 2 heures après une chargeorale de 75 g de glucose vérifiée à 2 reprises (nouveaux critères proposéspar l'American Diabetic Association et retenus par l'Organisation Mondiale de la Santé,l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES), et l'ALFEDIAM.

Epidémiologie

Le diabète de type 2 représente une « véritable épidémie » liéeà la fois à la transformation du mode de vie et à l'allongement de l'espérance de vie.En Europe, on estime qu'il y a un peu plus de 21 millions de diabétiques detype 2.

En France, la prévalence

(Prévalence = nombre de cas observés dans une population rapportés aunombre total d'individus de cette population).

du diabète de type 2 est de l'ordre de 2,2 % avec les anciennes normes OMSet serait, avec les nouveaux critères proposés par l'American Diabetic Association, de2,6 %, soit 1,6 million de sujets.

Histoire naturelle de la maladie

Les complications cardiovasculaires sont la principale cause de décès des patientsatteints de diabète de type 2 : la morbidité et la mortalité cardiovasculairey sont multipliées par un facteur 2 à 3.

De 35 à 50 % des diabétiques de type 2 développent une rétinopathieaprès 20 ans d'évolution de l'affection.

La prévalence exacte de l'atteinte rénale (protéinurie et insuffisance rénale nondialysée) dans le diabète de type 2 est mal connue. Les études UREMEDIAB 1 et 2ont montré que les mises en dialyse liées à des néphropathies du diabète n'ont cesséde croître en France métropolitaine au cours des dix dernières années, les nouveauxcas d'insuffisance rénale chronique terminale liés au diabète sont passés de6,9 % en 1989 à 13,1 % des urémies terminales en 1997. 90 % desdiabétiques hémodialysés sont de type 2.

Une polyneuropathie périphérique affecterait 45 % des patients après25 années d'évolution, alors qu'une neuropathie végétative toucherait 15 %des malades après 10 années d'évolution.

Physiopathologie

Le diabète de type 2 est une maladie caractérisée par deux typesd'anomalies : des altérations de l'insulinosecrétion et des anomalies des effets del'insuline sur ses tissus cibles (insulinosensibilité). Concourent au développement età l'évolution du diabète de type 2 des facteurs génétiques et des facteursenvironnementaux qui affectent à la fois l'insulinosécrétion et l'action de l'insuline.

Des anomalies de la sécrétion d'insuline sont observées chez les patients atteintsde diabète de type 2, avec une réduction progressive de la sécrétion d'insulineparallèlement à la durée d'évolution de la maladie.

Une diminution de l'action périphérique de l'insuline (ou insulinorésistance) estobservée chez les diabétiques de type 2, et concerne principalement les musclessquelettiques et le foie.

Les complications microangiopathiques sont liées en grande partie à laglucotoxicité. L'hypertension artérielle joue un rôle important dans la survenue etl'aggravation de la microangiopathie diabétique.

La constitution de la macroangiopathie diabétique (maladie coronarienne, artérite),ferait intervenir en plus de la toxicité vasculaire du glucose, l'hypertensionartérielle, des anomalies lipidiques complexes et éventuellement l'insulino-résistance.La macroangiopathie diabétique est considérablement aggravée par le tabagisme.

COMMENT TRAITER ?
Les objectifs du traitement

La principale information de l'étude United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)est la confirmation du rôle délétère de l'hyperglycémie et le bénéfice desstratégies de traitement visant à assurer l'équilibre glycémique :l'amélioration glycémique, quel que soit le traitement utilisé, permet de réduirefortement le risque de survenue de la microangiopathie diabétique et stabilise celle-ci,une fois qu'elle s'est constituée.

Ces données impliquent donc un dépistage et une correction très précoces desanomalies de la glycorégulation, avec un contrôle méticuleux et précoce del'hyperglycémie, dans le but d'éviter la microangiopathie, l'auto-aggravation dudéficit insulaire et l'évolution vers l'insulinorequérance. La correction des facteursde risque vasculaire représente l'autre volet essentiel du traitement du diabète detype 2. Un contrôle tensionnel strict apporte des bénéfices importants à la foispour prévenir et stabiliser la microangiopathie et la macroangiopathie (tableau II)

.

Diététique et hygiène de vie

L'activité physique et la planification alimentaire représentent des interventionsessentielles dans la prise en charge du diabète de type 2.

Le traitement initial du diabète de type 2 doit d'abord reposer sur le régime etla modification des habitudes de vie, dont le plein effet sera idéalement jugé ausixième mois (Recommandation de grade A).

Le traitement médicamenteux ne sera décidé que si les mesures hygiéno-diététiquesn'ont pas permis d'atteindre les objectifs fixés. En cas de traitement médicamenteux, lerégime et l'hygiène de vie devront être poursuivis indéfiniment avec la même rigueurpour réduire ou limiter la « charge médicamenteuse » et pour leurs valeursthérapeutiques propres (Recommandation de grade A).

La reprise ou la poursuite d'une activité physique régulière font partie intégrantede la prise en charge hygiéno-diététique.

Les médicaments destinés à normaliser la glycémie dans le diabète de type 2
Sulfamides hypoglycémiants et autres insulinosécrétagogues

-

Bénéfices

Les sulfamides hypoglycémiants sont capables de normaliser ou de réduirel'hyperglycémie des diabétiques de type 2 sans surpoids et avec surpoids. Leglibenclamide, le chlorpropamide et le glipizide ont été montrés capables de diminuerau long cours les complications micro-angiopathiques oculaires et rénales chez les sujetssans surpoids et avec surpoids modéré (IMC < 28 kg/m

2

)(Etude UKPDS). Ils n'ont pas d'effet défavorable sur la macroangiopathie.

En cas d'inefficacité d'un sulfamide hypoglycémiant à dose maxima, il n'y a aucunbénéfice à essayer un autre sulfamide. Le pouvoir hypoglycémiant des nouveauxinsulinosécrétagogues semble identique à celui des sulfonylurées.

-

Inconvénients

L'hypoglycémie est l'effet secondaire le plus grave associé à l'utilisation dessulfamides hypoglycémiants et affecte environ 20 % des patients traités parsulfamides hypoglycémiants.

Les sujets âgés et les patients ayant une insuffisance rénale sont les plus exposésaux accidents hypoglycémiques.

Les autres facteurs de risque de survenue d'accidents hypoglycémiques identifiéssont : la prise de boissons alcoolisées, la suppression d'un repas, un exercicephysique inhabituel, la prise de médicaments potentialisateurs, le caractère modéré del'hyperglycémie avant traitement, un non respect de la majoration progressive des dosesde sulfamides hypoglycémiants, la malnutrition, une hépatopathie.

Les épisodes hypoglycémiques surviennent plus fréquemment avec les sulfamides àdurée d'action longue et lors d'utilisation de formes galéniques retards de typelibération prolongée (Pharmacovigilance, Agence du Médicament).

Les hypoglycémies sous sulfamides hypoglycémiants sont souvent plus graves et plusprolongées que celles observées sous insuline.

La prévention des épisodes d'hypoglycémie iatrogène est un objectif thérapeutiqueimportant des diabétiques de type 2 traités par les sulfamides hypoglycémiants etpar les autres insulinosécrétagogues. Cette prévention repose sur l'éducation despatients, l'utilisation de la dose minima efficace, la majoration prudente et progressivedes doses, la prise en compte des interactions médicamenteuses et des modificationsalimentaires. La plus grande prudence est recommandée lors d'utilisation des sulfamideshypoglycémiants et des autres insulinosécrétagogues chez le sujet âgé etl'insuffisant rénal.

Biguanides

-

Bénéfices

La metformine est capable de normaliser ou de réduire l'hyperglycémie desdiabétiques de type 2 avec et sans surpoids. La metformine en monothérapie a étémontrée capable de réduire l'hyperglycémie des diabétiques de type 2 avecsurpoids important (IMC > 28 kg/m

2

) sans induire de prise depoids et de diminuer au long cours la survenue des complications micro et macrovasculaires(Etude UKPDS).

-

Inconvénients

Les effets secondaires les plus fréquents sont digestifs : anorexie, nausée,diarrhée. L'effet indésirable le plus grave des biguanides est l'acidose lactique :son incidence était élevée avec la phenformine, actuellement retirée du marché ;sa survenue est très rare avec la metformine.

L'analyse des observations d'acidose lactique publiées dans la littérature montre queces accidents sont survenus lors de prescription inopportune de metformine dans dessituations cliniques qui contre-indiquent normalement son usage : insuffisancesrénale, cardiaque, respiratoire ou hépatocellulaire, ou anesthésie et injection deproduits de contraste radiologique iodés, artérite en poussée, infarctus du myocarderécent.

Inhibiteurs des alphaglucosidases intestinales

-

Bénéfices

Ils retardent l'absorption intestinale des glucides alimentaires. Leur pouvoirhypoglycémiant est modéré. Ils sont principalement actifs sur la glycémiepost-prandiale. Il n'y a pas de données disponibles dans la littérature sur la capacitédes inhibiteurs des alphaglucosidases à prévenir ou à stabiliser les complications dudiabète.

-

Inconvénients

Leurs effets secondaires sont digestifs et fréquents, sans gravité, atteignant danscertaines séries jusqu'à 50 % des malades (météorisme, flatulence, diarrhée).

Insulinothérapie du diabète de type 2

-

Bénéfices

L'insuline est capable de normaliser ou de réduire l'hyperglycémie des diabétiquesde type 2 avec surpoids et sans surpoids. L'insulinothérapie a été montréecapable de diminuer au long cours la survenue des complications microangiopathiquesoculaires et rénales chez les diabétiques de type 2 sans surpoids ou avec surpoidsmodéré (IMC < 28 kg/m

2

) (Etude UKPDS).

-

Inconvénients

L'hypoglycémie est l'effet secondaire le plus grave associé à l'insulinothérapie.

La prise de poids sous insuline est supérieure à celle observée avec les sulfamideshypoglycémiants et la metformine.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE POUR L'OBTENTION DE LA NORMALISATION GLYCÉMIQUE
Traitement médicamenteux de première intention

Le traitement médicamenteux est nécessaire devant un effet incomplet ou un échec desmesures hygiéno-diététiques (absence de normalisation glycémique : voirparagraphe des objectifs du traitement).

Les mesures hygiéno-diététiques doivent être poursuivies durant le traitementmédicamenteux.

En l'absence de signes d'insulinopénie (diabète de type 1 lent) ou d'affectionintercurrente, la mise sous insuline du diabétique de type 2 ne se justifie pas entraitement de première intention.

Chez les sujets avec surpoids important, (IMC > 28 kg/m

2

)l'utilisation de la metformine en monothérapie est recommandée en première intention(Recommandation de grade B) (Annexe 1).

Chez les sujets sans surpoids ou avec surpoids modéré(IMC < 28 kg/m

2

) avec glycémie àjeun > 1,40 g/l, il n'existe pas de données formelles de lalittérature démontrant la supériorité de la metformine, des sulfamideshypoglycémiants, des inhibiteurs des alphaglucosidases les uns vis-à-vis des autres. Ilest proposé de laisser ces trois types de médicaments en libre choix. Le choix de lamolécule dépendra de l'âge, des comorbidités et du degré d'hyperglycémie (Accordprofessionnel).

En cas d'hyperglycémie importante, les sulfamides hypoglycémiants et la metformineseront privilégiés, du fait de leur efficacité démontrée dans l'étude d'interventionUKPDS. (Recommandation de grade B) (Annexe 2).

Une majoration progressive des posologies, quelle que soit la classe thérapeutiqueutilisée sera entreprise par paliers de 2 à 4 semaines, en évaluant l'effet dumédicament sur la glycémie à jeun et post-prandiale, complété dans certains cas parun autocontrôle glycémique (Accord professionnel). La glycémie de 17 h ou18 h doit être mesurée chez le diabétique sous sulfamides hypoglycémiants dontles glycémies à jeun sont proches de la normale ou normalisées à la recherche d'uneéventuelle hypoglycémie (Accord professionnel).

Chez le sujet âgé de plus de 65 ans, l'objectif glycémique doit être adaptéà l'âge physiologique, aux pathologies associées et à l'ancienneté du diabète. Lessulfamides hypoglycémiants à 1/2 vie longue (carbutamide-Glucidoral®) et à formegalénique de type libération prolongée (glipizide LP, Ozidia®) sont contre-indiquéschez le sujet âgé de plus de 65 ans du fait du risque majoré d'accidentshypoglycémiques souvent très sévères observés à ces âges (Recommandation degrade A).

La prudence est recommandée dans l'utilisation chez le sujet âgé de la metformine etdes sulfamides hypoglycémiants : l'utilisation des ces médicaments justifie lasurveillance régulière de la fonction rénale (dosage de créatininémie)(Recommandation de grade C).

Chez le sujet âgé, quelle que soit la classe thérapeutique choisie, la posologieinitiale sera la plus basse possible ; une augmentation progressive et très prudentedes posologies sera ensuite entreprise. La durée des paliers posologiques sera prolongéeet sera au minimum d'un mois (Accord professionnel).

Chez tous les patients, l'effet du traitement médicamenteux de première intentionsera évalué à 3 mois et à 6 mois en mesurant l'hémoglobine glyquée (HbA1c)(Recommandation de grade B).

Lorsque la valeur de l'hémoglobine glyquée (HbA1c) se situe entre 6,5 % et8 %, une modification du traitement peut être envisagée en prenant en compte l'âgedu patient, l'ancienneté du diabète, ses comorbidités et le rapportavantages/inconvénients d'un changement de traitement. Une évaluation par unspécialiste en diabétologie est recommandée (Accord professionnel).

Lorsque la valeur de l'hémoglobine glyquée (HbA1c) est > 8 %, uneréévaluation de la stratégie thérapeutique doit habituellement être envisagée enprenant en compte l'âge du patient, l'ancienneté du diabète, ses comorbidités. Uneévaluation à ce stade de l'affection par un spécialiste en diabétologie estrecommandée (Accord professionnel).

La mesure de la glycémie au laboratoire ou l'autosurveillance glycémique sontrecommandées en cas de modification du traitement, d'affection intercurrente, deprescription de médicament diabétogène et pour rechercher des hypoglycémiesiatrogènes.

En cas d'échec primaire ou secondaire : échec de la monothérapie initialementchoisie ou échappement secondaire à la thérapeutique

En cas d'inefficacité ou d'efficacité partielle de la monothérapie initialementchoisie (HbA1c > 6,5 % et < 8 %), il convient, en casde décision de modification du traitement, après avoir vérifié l'absence de facteur dedéséquilibre du diabète :

Chez le sujet sans surpoids ou avec surpoids modéré(IMC < 28 kg/m 2 )

Lors d'utilisation d'inhibiteurs des alphaglucosidases, de recourir à la metformine ouà un sulfamide hypoglycémiant selon le degré d'hyperglycémie. Cette thérapeutiquesera prescrite sur une période de six mois (Accord professionnel).

En cas d'utilisation initiale de sulfamides hypoglycémiants ou de metformine,d'associer ces deux classes médicamenteuses, c'est-à-dire de recourir à un traitementcombiné de type bithérapie pour une période six mois (Recommandation de grade C).

Chez le sujet avec surpoids important (IMC > 28 kg/m 2 )

Lors d'inefficacité ou d'efficacité partielle de la metformine, il est proposéd'associer des sulfamides hypoglycémiants (ou éventuellement des inhibiteurs desalphaglucosidases en cas d'hyperglycémie post-prandiale) sur une période de six mois(Recommandation de grade C).

Traitements combinés de type trithérapie lors d'échec primaire ou secondaire

En cas d'équilibre glycémique imparfait par bithérapie sulfamides/metformine,l'adjonction d'inhibiteurs des alphaglucosidases est licite pour une période d'essai de3 mois en cas de déséquilibre glycémique modéré et d'hyperglycémiepost-prandiale au terme de laquelle sera effectué un nouveau dosage de l'hémoglobineglyquée (HbA1c). En cas d'efficacité, le traitement sera poursuivi.

Si la trithérapie par antidiabétiques oraux (sulfamideshypoglycémiants + metformine + inhibiteurs des alphaglucosidases)chez les sujets avec hyperglycémies post-prandiales ou si la bithérapie sulfamideshypoglycémiants/metformine chez les autres, ne permet pas d'obtenir un équilibreglycémique satisfaisant, l'adjonction d'insuline semi-lente le soir, (dite insuline« bed-time ») à l'association sulfamides-metformine est recommandée(Recommandation de grade C).

En cas d'inefficacité de l'association sulfamideshypoglycémiants + metformine + insuline semi-lente du soir, lerecours à l'insulinothérapie conventionnelle est recommandé chez les sujets avec etsans surpoids (Accord professionnel).

Chez les sujets sans surpoids ou avec surpoids modéré avec déséquilibre glycémiqueimportant, il est souvent nécessaire de recourir directement à l'insulinothérapieconventionnelle après échec de la bithérapie sulfamideshypoglycémiants + metformine (Accord professionnel).

Une coordination de la prise en charge entre diabétologue et médecin généralisteapparaît souhaitable à ce stade de la maladie diabétique (Accord professionnel).

Indications de l'insulinothérapie dans le diabète de type 2

La mise à un traitement par insuline n'est pas recommandée lors de la découverted'un diabète de type 2 tant chez le sujet avec poids normal que chez le sujet avecsurpoids (Accord professionnel).

Quelles sont les indications de l'insulinothérapie ?

Chez les diabétiques de type 2 l'insulinothérapie doit être entreprise enurgence devant une cétose, un coma hyperosmolaire, une grossesse, des infectionssévères, lors d'interventions chirurgicales, de corticothérapie, en cas d'infarctus dumyocarde, d'accident vasculaire cérébral, d'artérite sévère en poussée.Lanécessité de l'insulinothérapie doit être réévaluée après l'épisode aigu (Accordprofessionnel).

Chaque année, 5 à 10 % des diabétiques de type 2 deviennentinsulinorequérants. Une mise à l'insuline est alors justifée devant un échec durégime diététique associé à l'exercice physique et au traitement anti-diabétiquemaximal par voie orale (Accord professionnel).

Figure 1.

Diabète de type 2 : stratégie thérapeutique initiale.

Figure 2.

Diabète de type 2 : stratégie en cas d'échec du traitement enmonothérapie.

Figure 3.

Arbre de décision pour obtenir la normalisation glycémique au cours dudiabète de type 2 chez les sujets sans surpoids ou surpoids modéré(IMC < 28 kg/m

2

)

Figure 4.

Arbre de décision pour obtenir la normalisation glycémique au cours dudiabète de type 2 chez les sujets avec surpoids important (IMC > 28kg/m

2

).

Les objectifs « idéaux » déclinésci-dessus sont à moduler en fonction de l'âge physiologique, de l'ancienneté dudiabète, des comorbidités, de l'adhérence au traitement, du degré de participation dupatient pour la prise en charge de sa maladie. Les objectifs du traitement doivent êtreindividualisés pour chaque malade.

SECONDE PARTIE TRAITEMENT DES FACTEURS DE RISQUES VASCULAIRES ASSOCIÉS ET DESCOMPLICATIONS DU DIABÈTE DE TYPE 2

TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX DES FACTEURS DE RISQUES VASCULAIRES ASSOCIÉS

Les sulfamides hypoglycémiants, la metformine et l'insuline n'exercent pas d'effetsdélétères vasculaires dans le diabète de type 2.

Dyslipidémie

Les facteurs de risque identifiés de survenue d'une maladie coronarienne dans lediabète de type 2 sont un taux bas de HDL-cholestérol, un taux élevé deLDL-cholestérol, une hypertension artérielle, un mauvais équilibre glycémique et letabagisme. Le rôle de l'augmentation des triglycérides et des anomalies de leurcomposition dans la survenue des complications cardiovasculaires a été récemmentdémontré.

La décision d'un traitement médicamenteux de prévention cardiovasculaire primaire encas d'hyperlipidémie ne sera prise qu'après une phase prolongée (3 à 6 mois)d'intensification hygiéno-diététique et d'équilibration du diabète, qui permetparfois de normaliser les paramètres lipidiques (Accord professionnel).

Chez les patients ayant une augmentation du LDL-cholestérol

(hypercholestérolémie avec augmentation du LDL-cholestérol isolée ou associée à destriglycérides ¾ 3 g/l justiciables d'une intervention médicamenteuse).

La prescription de statines

Seules les statines autorisées par l'AMM dans l'indication préventioncardiovasculaire primaire ou secondaire peuvent être prescrites dans leur indicationsrespectives :

  • Prévention primaire des infarctus du myocarde chez les sujets non connus comme coronariens mais à haut risque d'infarctus du myocarde, âgés de moins de 65 ans à l'inclusion (prévention primaire) [pravastatine].
  • Prévention secondaire des infarctus du myocarde (pravastatine, simvastatine), et de la mortalité qui en résulte (simvastatine) chez les coronariens âgés de moins de 70 ans à l'inclusion.

en prévention cardiovasculaire primaire est recommandée en cas d'échec des mesuresdiététiques et d'élévation du LDL-cholestérol (> 1,60 g/l)(Recommandation de grade C).

La prescription de statines* est recommandée en prévention cardiovasculairesecondaire chez les patients avec LDL-cholestérol élevé (> 1,30 g/l)(Recommandation de grade B).

Chez les patients ayant un profil lipidique avec anomalie prédominantedes triglycérides

(hypertriglycéridémie isolée > 3 g/l ouhypertriglycéridémie > 3 g/l + hypercholestérolémie)

Ces patients présentent un risque vasculaire lié à leurhypertriglycéridémie ; l'utilisation de fibrates est licite en préventioncardiovasculaire primaire et secondaire dans ce groupe de malades (Accord professionnel).

Une prévention cardiovasculaire primaire par aspirine à la dose de 75 mg/jourest recommandée chez le diabétique dyslipidémique (Accord professionnel).

Il s'agit d'un facteur de risque amendable de survenue d'une atteinte coronaire etmicroangiopathique, et d'un facteur aggravant de la néphropathie, de la rétinopathie etde la cardiopathie diabétique.

Il est recommandé d'utiliser en première intention dans l'hypertension artérielle dudiabète de type 2, soit un bêta-bloquant cardiosélectif soit un diurétique, soitun IEC (Recommandation de grade B).

L'hypertension artérielle au cours du diabète de type 2 nécessite fréquemmentle recours à une polythérapie. Une évaluation spécialisée est recommandée dans cetype d'hypertension (Accord professionnel).

Le niveau tensionnel optimal pour prévenir la survenue de complications micro etmacroangiopathiques ou éviter leur progression n'est pas connu. Le groupe de travailrecommande une pression artérielle ¾ 140 /80 mmHg (Recommandation degrade B).

L'administration de faibles doses d'aspirine (75 mg/j) est recommandée chez lediabétique de type 2 hypertendu en prévention cardiovasculaire primaire(Recommandation de grade C).

Tabagisme

Le tabac est un facteur amendable de survenue et d'aggravation de la macroangiopathiediabétique. Il joue aussi un rôle dans la survenue et l'aggravation de lamicroangiopathie rénale du diabète de type 2. En outre, le tabagisme favoriseraitl'éclosion d'un diabète de type 2. Le tabac induit une insulino-résistance,augmente le taux plasmatique des VLDL, des triglycérides, diminue le HDL-cholestérol etinfluence le type de lipides ingérés.

Le tabagisme est un comportement entretenu et renforcé par une dépendance dont lanicotine est responsable. Les mécanismes comportementaux et pharmacologiques de cettedépendance sont les même que ceux de toutes les drogues dites« dures » : héroïne, cocaïne...

Une aide à l'arrêt du tabac sera proposée à tout diabétique de type 2 fumeur,car les effets délétères du tabagisme et du diabète se multiplient sur le planvasculaire (Accord professionnel).

L'étape initiale de la prise en charge du tabagisme consiste en une sensibilisation dumalade par le médecin et les autres relais de santé publique sur le rôle délétère dutabagisme au cours du diabète. (Accord professionnel).

L'aide à l'arrêt du tabac reposera sur une évaluation de la dépendance envers lanicotine par le test de Fagerström, la prescription de timbres transdermiques de nicotineaux patients dépendants et le recours pour les patients fortement dépendants à uneprise en charge spécialisée en centre de tabacologie ou dans un centre traitant lesaddictions (Recommandations de grade B).

Lors de l'arrêt du tabac, il existe un risque important de déséquilibre du diabètelié à la polyphagie réactionnelle.

TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX DES COMPLICATIONS DU DIABÈTE DE TYPE 2
Rétinopathie

La survenue d'une rétinopathie au cours du diabète de type 2 apparaît associéeà un mauvais contrôle glycémique et à l'existence d'une hypertension artérielle.

La prévention de la rétinopathie dans le diabète de type 2 repose sur :

  • Un équilibre glycémique strict.
  • Un contrôle tensionnel strict. (Recommandations de grade A)

Lors de rétinopathie constituée, l'obtention très progressive d'un bon contrôleglycémique (afin d'éviter un oedème maculaire cystoïde avec baisse d'acuité visuelleirréversible) et d'un contrôle tensionnel strict sont nécessaires afin de stabiliserl'évolution de la rétinopathie, parallélement à la mise en place d'un traitementopthtalmologique spécifique (Recommandation de grade A). Une coordination entremédecin généraliste, diabétologue, ophtalmologiste est recommandée (Accordprofessionnel).

Il n'y a pas d'efficacité démontrée des « protecteurs vasculaires » dansla prévention et le traitement de la rétinopathie diabétique.

Les anti-agrégants plaquettaires n'exercent pas d'effet délétère sur larétinopathie diabétique.

Néphropathie diabétique

La fonction rénale sera appréciée par la formule de Cockcroft et Gault (Accordprofessionnel).

La survenue d'une néphropathie au cours du diabète de type 2 apparaît associéeà un mauvais contrôle glycémique et à l'existence d'une hypertension artérielle.

La prévention et le traitement de la microangiopathie rénale reposent sur :

  • un équilibre glycémique strict (Recommandation de grade A),
  • un contrôle tensionnel strict (Recommandation de grade C),
  • un arrêt du tabac qui est un néphrotoxique puissant (Accord professionnel).

Une coordination de la prise en charge entre médecin généraliste, diabétologue,néphrologue est recommandée chez les patients atteints de néphropathie.

Le groupe de travail rappelle la fréquence des néphropathies d'origine vasculairedans le diabète de type 2 (isolées ou associées à une microangiopathie) etl'intérêt de rechercher une étiologie non diabétique lors d'atteinte rénale chez undiabétique de type 2.

Patient diabétique cardiaque et vasculaire

Une coordination entre médecin généraliste, cardiologue et diabétologue estrecommandée chez les patients diabétiques de type 2 atteints de maladiecoronarienne, d'insuffisance cardiaque et d'artériopathie périphérique.

Le diabétique athéroscléreux doit être traité comme tel mais avec les précautionsliées à son état métabolique.

Pathologie coronaire

L'utilisation de bêta-bloquants cardiosélectifs chez le diabétique de type 2coronarien, qu'il ait présenté ou non un infarctus du myocarde, est recommandée carcette classe médicamenteuse réduit la mortalité cardiovasculaire (Recommandation degrade A).

Par analogie avec la population générale où cette classe médicamenteuse réduit lamortalité cardiovasculaire, la prescription d'IEC chez le diabétique de type 2après infarctus du myocarde est recommandée (Accord professionnel).

Il est recommandé de réaliser une prévention cardiovasculaire secondaire chez lespatients coronariens diabétiques de type 2 avec hypercholestérolémie etLDL-cholestérol élevé > 1,30 g/l par statines

Les statines autorisées par l'AMM : prévention des infarctus du myocarde(pravastatine, simvastatine), de la mortalité qui en résulte [simvastatine]chez lescoronariens âgés de moins de 70 ans à l'inclusion (prévention secondaire).

(Recommandation de grade B). Chez les patients avec hypertriglycéridémieimportante (> 3 g/l), isolée ou associée à une hypercholestérolémie,l'utilisation de fibrates est licite (Accord professionnel).

Une aide à l'arrêt du tabac sera proposée aux patients tabagiques (Accordprofessionnel).

L'utilisation d'aspirine (75 à 160 mg/jour) est recommandée chez le diabétiquede type 2 coronarien en prévention cardiovasculaire primaire et secondaire.(Recommandation de grade C).

L'administration d'insuline de façon intensive est recommandée durant la phase aiguëd'un infarctus du myocarde (Recommandation de grade C).

Pathologie vasculaire périphérique (membres inférieurs, carotides)

Les bénéfices observés dans la population générale d'un traitement parantiagrégants plaquettaires apparaissent applicables aux diabétiques de type 2.Leur utilisation est recommandée chez le diabétique de type 2 artéritique enprévention primaire et secondaire (Accord professionnel).

Une aide à l'arrêt du tabac sera proposée aux patients tabagiques (Accordprofessionnel).

*DFG : débit de filtration glomérulaire

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