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Diabetes & Metabolism
Vol 26, N° SUP 6  - septembre 2000
pp. 7-10
Doi : DM-09-2000-26-6-1262-3036-101019-ART2
Un programme de santé publique pour une meilleure prise en charge des malades
 

H. Allemand [1], P. Fender [1]
[1] Échelon national du Service médical de l'Assurance maladie (CNAMTS), CNAMTS. 66, Avenue du Maine, 75 694 Paris Cedex 14. France.

La Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), la Mutualité Sociale Agricole (MSA) et l'Assurance Maladie des Professions Indépendantes (AMPI) ont lancé en juin 1998 un programme de santé publique sur la prise en charge du diabète de type 2. Ce programme innove par la place que l'Assurance Maladie a voulu tenir dans la recherche d'une amélioration de la prise en charge des malades ; elle a choisi d'intervenir sur les acteurs du système de soins dépassant en cela sa modalité d'action habituelle qui consistait à décrire et évaluer. Au sein des interventions qu'elle a développées, elle a particulièrement utilisé la visite confraternelle des médecins conseils chez les médecins traitants pour promouvoir les recommandations de bonne pratique clinique (RBPC). Ce programme constitue, pour l'Assurance Maladie, l'une des réponses aux propositions de la conférence nationale de santé qui, en juin 1998, dans les suites du mouvement engagé par la Déclaration de Saint Vincent [ [1]] souhaitait voir

responsabiliser le médecin et le diabétique lors de la demande et du renouvellement de l'ALD

Affections de Longue Durée (ALD) ouvrant droit à l'exonération du ticket modérateur.

et faisait état de

la carence en données nationales immédiatement exploitables pour suivre l'épidémiologie de la maladie, pour juger plus précisément de l'amélioration de son suivi et pour réaliser les évaluations économiques indispensables à toute politique de santé

[ [2]]. D'ailleurs, la même année, le Haut Comité de la Santé publique, retenant le diabète de type 2 comme l'une de ses priorités, demandait

d'intégrer aux critères de prise en charge par la sécurité sociale des patients atteints de DNID au titre des affections de longue durée l'adoption par le médecin de bonnes pratiques de suivi en particulier en ce qui concerne la périodicité des actes de conseil et de dépistage des complications, des examens biologiques et cliniques et de surveillance de l'équilibre thérapeutique

[ [3]].

Ce programme de santé publique dont la finalité est d'obtenir que progressivement les diabétiques aient une prise en charge conforme aux préconisations de la communauté scientifique, a débuté par l'envoi à tous les médecins libéraux de France, au cours de la dernière semaine de mai 1999, du texte résumant les recommandations élaborées par l'Agence Nationale de l'Accréditation et de l'Évaluation en Santé (ANAES) [ [4]] et l'Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) [ [5]] en matière de prise en charge du diabète de type 2. Toutefois, de nombreux auteurs s'accordent pour dire que la diffusion de documents ne permet pas, le plus souvent, d'améliorer les pratiques [ [6], [7], [8]]. Aussi, dans les différentes régions, l'Assurance Maladie a engagé des actions collectives de sensibilisation auprès des usagers et des médecins en partenariat avec les Unions Régionales de Médecins Libéraux (URML). Mais ces interventions, si nécessaires soient-elles, n'étaient pas suffisantes... En effet, il semble aujourd'hui avéré que seules des visites confraternelles peuvent avoir un impact déterminant sur les pratiques professionnelles [ [9], [10]]. C'est pourquoi l'aspect le plus novateur de ce programme de santé publique consistait précisément à mettre en oeuvre ces rencontres entre médecins conseils et médecins traitants en profitant des demandes d'exonération du ticket modérateur pour encourager les professionnels de santé à suivre les recommandations de bonne pratique clinique. Pour réaliser ces visites confraternelles, l'Assurance Maladie a utilisé l'opportunité que lui offraient, d'une part la réglementation sur l'exonération du ticket modérateur pour certaines affections de longue durée, et, d'autre part, l'existence d'un corps de médecins conseils en son sein. L'article L.322.3.3 du Code de la Sécurité sociale prévoit en effet la suppression de la participation de l'assuré aux prestations en nature servies par les Caisses d'Assurance Maladie en cas d'affection inscrite sur une liste comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. Le décret n

o

86-1380 du 31 décembre 1986 [ [11]] fixe la liste de ces trente Affections de Longue Durée (ALD 30) parmi lesquelles figure le diabète défini dans ce texte comme

diabète insulino-dépendant ou non insulino-dépendant ne pouvant pas être équilibré par le seul régime

. L'exonération du ticket modérateur au titre des ALD 30 est subordonnée à l'accord préalable du médecin conseil au vu d'une demande adressée, par le malade ou par son médecin traitant, à la caisse de Sécurité sociale. Un malade diabétique ne peut être pris en charge à 100 % qu'après avis favorable du Service Médical. Cet avis est acquis à la double condition que le malade soit effectivement atteint de l'affection exonérante et que son état de santé réponde aux critères médicaux fixés par le Haut Comité Médical de la Sécurité sociale (HCMSS) pour cette pathologie [ [12]]. L'accord du médecin conseil implique la signature conjointe avec le médecin traitant d'un Protocole Inter-Régimes d'Examen Spécial (PIRES). Ce dernier comporte le diagnostic de l'affection exonérante, les principaux arguments cliniques et paracliniques sur lesquels reposent la demande d'exonération du ticket modérateur et le projet thérapeutique du médecin incluant les examens de suivi envisagés et leur fréquence. Dans la majorité des cas, cette signature est obtenue à la suite d'échanges épistolaires entre le médecin conseil et le médecin traitant. Pour fonder son programme, l'Assurance Maladie a assimilé ce moment important dans la prise en charge du malade à un tournant en matière de décision médicale. Elle a ainsi investi la visite confraternelle réalisée à cette occasion d'une fonction de « rappel » dont l'efficacité a été décrite par certains auteurs [ [13]]. Cette construction, associant visites au cabinet du médecin traitant et fonction « rappel » de RBPC est le socle théorique de la partie du programme mené du 1

er

juin au 31 décembre 1999.

Pendant cette période, à chaque fois qu'un médecin traitant sollicitait, pour un de ses patients, le bénéfice du 100 %, il a reçu la visite d'un médecin conseil chargé de promouvoir les préconisations des experts et de s'entretenir avec lui des modalités de suivi de son malade. Ainsi, 22 940 médecins ont été contactés par les médecins conseils. Le plus souvent (67,4 %) ces échanges entre médecins traitants et médecins conseils ont pris la forme d'une visite confraternelle. Dans 23,6 % des cas ils ont eu lieu par téléphone. L'impact d'un tel programme qui, durant plusieurs mois, a mobilisé l'ensemble de l'Assurance Maladie doit être évalué. Ceci suppose d'avoir dressé, préalablement, un état des lieux rigoureux de la prise en charge des malades puis d'en dresser un deuxième, ultérieurement, selon la même procédure. C'est pour dresser cet état des lieux initial révélant la prise en charge des diabétiques de type 2 avant l'établissement de RBPC par l'ANAES et l'AFSSAPS en février 1999, que nous avons interrogé, au cours du premier trimestre 1999, l'ensemble des bases de données du Régime général de l'Assurance Maladie où sont enregistrées les prestations remboursées aux malades. Cette évaluation a consisté à comptabiliser rétrospectivement les soins et les prescriptions remboursés aux diabétiques et a permis, par la même occasion, d'actualiser les informations disponibles en matière d'épidémiologie et de coût du diabète en France métropolitaine. Elle a été possible en raison, d'une part, de la relation bi-univoque entre médicament anti-diabétique et diabétique traité et, d'autre part, de la généralisation du codage des médicaments et de la biologie enrichissant les bases de données de l'Assurance Maladie. Les résultats sont présentés dans la revue

Diabetes & Metabolism

à travers une série de quatre articles rédigés par l'Échelon national du Service Médical de la Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS). Ces articles traitent de l'épidémiologie du diabète, de la prise en charge des diabétiques de type 2, et de la méthode utilisée des coûts de cette pathologie pour l'Assurance maladie.

La répétition à intervalles réguliers, sur le territoire national, de requêtes informatiques bâties sur le même modèle, permettra dorénavant pour certaines pathologies, comme le diabète, dont le traitement médicamenteux est très spécifique, d'assurer un suivi efficace des interventions en santé publique. Pour le diabète, le prochain rendez-vous est fixé en novembre 2000 et le suivant en novembre 2001... En novembre 2000, nous disposerons des premiers résultats de l'étude portant sur les prises en charge observées en 1999. Il s'agira d'analyser l'évolution des comportements et de comparer, région par région, l'efficacité des différentes interventions. L'étape suivante sera, pour l'ensemble des acteurs, de pouvoir compléter ce programme consacré aux modalités de prise en charge des malades d'une évaluation des résultats de santé en terme d'efficacité du contrôle glycémique et de fréquence des complications.

Références

[1]
Diabète sucré : prise en charge, traitement et recherche en Europe - La Déclaration de Saint-Vincent et son programme - Adoption française par le Conseil supérieur du diabète. Diabetes Metab, 1992, 18, 329-377.
[2]
Conférence nationale de santé. Le diabète : pour une meilleure prise en charge de la pathologie chronique. Ministère de l'Emploi et de la Solidarité. Paris. 1998.
[3]
Haut Comité de la Santé Publique. Rapport du groupe de travail Diabètes. Prévention, dispositif de soins et éducation du patient. Ministère de l'Emploi et de la Solidarité. Paris. 1998.
[4]
Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES). Suivi du patient diabétique de type 2 à l'exclusion du suivi des complications. Diabetes Metab, 1999, 25 (Suppl. 2) .
[5]
Traitement médicamenteux du diabète de type 2 (diabète non insulino-dépendant). Agence Française de Sécurité SAnitaire des Produits de Santé (AFSSAPS). Diabetes Metab, 1999, 25 (Suppl. 6) .
[6]
Freemantle N, Harvey EL, Grimshaw JM, et al. . The effectiveness of printed educational materials in improving the behaviour of health care professionals and patient outcomes. The Cochrane Library, 1997, issue 4.
[7]
Soumerai SB, Lipton HL. Evaluating and improving physician prescribing. In : Brian L, Strom ED. Pharmacoepidemiology, second edition, John Willey & sons, 1994.
[8]
Woolf SH. Pratice guidelines : a new reality in medicine. Arch Intern Med, 1993, 153, 2646-26555.
[9]
Thomson MA, Oxman AD, Haynes RB, et al. Outreach visits to improve health professional pratice and health care outcome. The Cochrane Library, 1997, issue 4.
Soumerai SB, Avorn J. Principles of educational outreach (« academic delaiting ») to improve clinical decision making. JAMA, 1990, 263, 549-556.
Décret n o 86-1380 du 31 décembre 1986 portant modification de la liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse mentionnée au troisièmement de l'article L.322-3 du Code de la Sécurité sociale. Journal Officiel de la République Française. 1 er janvier 1987.
Recommandations du Haut Comité Médical de la Sécurité Sociale sur l'exonération du ticket modérateur concernant les affections prévues par le décret n o 86-1380 du 31 décembre 1986 (actualisation 1992). Revue Médicale de l'Assurance Maladie. Caisse Nationale de l'Assurance Maladie. 1992, 1 (Suppl 1).
Ravaud P. Les actions d'encadrement des pratiques. In : P. Durieux eds. Comment améliorer les pratiques médicales ? Approche comparée internationale. Paris : Flammarion, 1999, 18-22.




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