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Diabetes & Metabolism
Vol 26, N° SUP 6  - septembre 2000
pp. 25-38
Doi : DM-09-2000-26-SUP6-1262-3636-101019-ART79
Le coût du diabète en France métropolitaine
 


Diabetes & Metabolism2000; 26: 25-38
© Masson, Paris, 2000

P. Ricordeau (1), A. Weill (1), N. Vallier (1), R. Bourrel (1), P. Fender (1), H. Allemand (1)

(1)Échelon National du Service Médical de l'Assurance Maladie (CNAMTS), CNAMTS. 66, Avenue du Maine, 75 694 Paris Cedex 14, France.

SUMMARY

The cost of diabetes in mainland France

The statistical analysis of French HealthCare's database, containing total reimbursements to affiliates and a listing of delivered drug prescriptions in the form of specific drug codes, allowed us to update data of the cost of diabetes. This study, realized during the first trimester of 1999, used the combined databases of 110 local healthcare offices (CPAM) among the 128 existing in metropolitan France. French Social Security spent a total of 31.9 billion francs (4.9 billion euros) in care given to diabetics (or 24,137 francs per patient) comprised by 14.2 francs (2.2 billion euros) for in-hospital care and 17.7 billion francs (2.7 billion euros) for outpatient services. The total expenses for diabetic patients represented 4.7 % of French Social Security's overall expenses for all its affiliates. The differential cost of diabetes (the difference, at equivalent ages, between cost generated by diabetic patients and those attributable to the remainder of the affiliated population) was estimated, for the generalized health-care regimen (régime général) in 1998, to be 13.3 billion francs (2.0 billion euros). These figures underscore the need to reinforce prevention and screening for end-organ complications since it is generally admitted that the disease's high cost is essentially related to its complications.

Key words : diabetes mellitus. , insurance. , health. , health expenditures. , costs, direct service.

RÉSUMÉ

L'exploitation statistique des bases de données de l'Assurance Maladie où sont enregistrées toutes les prestations remboursées aux assurés sociaux y compris l'identification, sous forme de codes, des médicaments délivrés, permet d'actualiser les données disponibles en matière de coût du diabète. Cette étude, réalisée durant le 1er trimestre de l'année 1999, sur les bases de données de 110 CPAM sur les 128 que compte la France métropolitaine, permet d'estimer à 31,9 milliards de francs (4,9 milliards d'euros) le montant total dépensé par le Régime général de l'Assurance Maladie pour les soins donnés aux diabétiques (soit 24 137 francs par malade) dont 14,2 milliards de francs pour les soins hospitaliers (2,2 milliards d'euros) et 17,7 milliards de francs pour la médecine de ville (2,7 milliards d'euros). Ces dépenses affectées aux seuls malades diabétiques correspondaient à 4,7 % de l'ensemble des dépenses de l'Assurance Maladie pour la population protégée du Régime général. Le coût différentiel attribuable au diabète (différentiel, à âge égal, entre les dépenses générées par les malades diabétiques et celles concernant le reste de la population protégée) peut être estimé, pour le seul Régime général de l'Assurance Maladie et pour cette même année 1998, à 13,3 milliards de francs (2,0 milliards d'euros). L'importance de ces sommes plaide pour renforcer la prévention et le dépistage des complications puisqu'il est avéré qu'en matière de diabète, le coût de la maladie est essentiellement celui de ses complications.

Mots clés : diabète sucré. , assurance. , maladie. , dépenses santé. , coût direct.


INTRODUCTION

La Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) a lancé, en juin 1999, dans les suites du mouvement engagé par la Déclaration de Saint-Vincent [1], un programme pluriannuel de santé publique visant à améliorer la qualité de la prise en charge du diabète de type 2. Ce programme, qui s'appuie sur les recommandations élaborées par l'Agence Nationale de l'Accréditation et de l'Évaluation en Santé (ANAES) [2] et l'Agence Française de Sécurité SAnitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) [3] prévoyait préalablement d'évaluer les modalités de prise en charge des malades. Cette évaluation consistait à comptabiliser rétrospectivement les prestations remboursées aux diabétiques permettant, par la même occasion, d'obtenir des informations de première importance quant au coût du diabète. En matière de diabète, dont la prévalence est supérieure à 10 % entre 65 et 79 ans [4], les enjeux économiques pour la collectivité sont en effet considérables. Il s'agissait, dans la perspective d'optimiser les dépenses qui y sont consacrées, de connaître le plus précisément possible la répartition des dépenses engagées pour ces malades ainsi que de mettre en évidence le cas échéant d'éventuelles disparités régionales dans les montants affectés à la prise en charge de cette pathologie.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Les aspects relatifs au mode de recueil de l'information, au traitement des données, à leur validation, aux calculs des coefficients de correction et à la pondération des résultats sont développés, plus longuement, dans un des articles de cette revue et le lecteur pourra s'y référer [5]. La synthèse en est présentée dans ce paragraphe.

Modalités de recueil de l'information

Le Régime général des travailleurs salariés dispose dans chaque Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM), avec le Système Informationnel de l'Assurance Maladie (SIAM)

Le SIAM, enrichi des données des codes des médicaments et de la biologie, a fait l'objet d'une déclaration auprès de la Commission Nationale Informatique et Liberté (CNIL)., d'une base de données où sont enregistrées toutes les prestations remboursées aux assurés sociaux. En outre, cette base de données renferme, depuis 1997 (avec toutefois une montée en charge progressive et inégale selon les régions), l'identification précise, sous forme de codes, des examens biologiques et des médicaments remboursés. La relation bi-univoque entre le diabète traité et les médicaments prescrits nous a permis de nous appuyer sur cette base de données pour identifier les diabétiques ayant recours à un traitement médicamenteux. La procédure de recueil d'information a consisté à lancer une série de requêtes informatiques paramétrées, toutes identiques, sur les bases de données de remboursements de chacune des 128 CPAM que compte la France métropolitaine. Pour des raisons techniques de disponibilité de l'information (compatibilité des syntaxes informatiques dans les différents systèmes), cette étude médico-économique n'a été réalisée que sur les données de 112 CPAM à l'exclusion de celles relevant des caisses de Basse-Normandie (CPAM de Caen, d'Alençon et de Saint-Lô), de Haute-Normandie (CPAM d'Evreux, d'Elbeuf, de Dieppe, du Havre et de Rouen) et de Champagne Ardennes (CPAM de Charleville-Mézière, Reims, Troyes et Chaumont). De plus, pour la région Lorraine, les chiffres présentés dans cet article sont ceux provenant des CPAM de Metz, Sarreguemines et Thionville à l'exclusion des CPAM de Longwy, Nancy, Bar-le-Duc et Epinal.

La population source des individus statistiques est définie dans cette étude comme l'ensemble des bénéficiaires du Régime général des travailleurs salariés stricto sensu

Le Régime général stricto sensu exclut les sections locales mutualistes (MGEN, Fonction publique, MGPTT, Mutuelles étudiantes, etc.) qui représentent 16 % de la population protégée par le Régime général.(assurés et ayant-droits) auxquels ont été remboursés, au cours des trois mois d'inclusion du premier trimestre 1999, au moins un médicament antidiabétique comportant un code CIP

Le code CIP (Club Inter Pharmaceutique) est le numéro d'identification à sept chiffres de l'autorisation de mise sur le marché (AMM), publié au Journal Officiel, attribué à chaque spécialité pharmaceutique.permettant de l'identifier : antidiabétiques oraux (ADO) ou insuline. La validation de l'information nous a conduit à exclure de l'étude 6 130 individus sur 710 553, soit 0,9 %, dont l'âge et/ou le sexe étaient inconnus (correspondant, la plupart du temps, à des patients décédés durant la période d'inclusion ou ayant changé de caisse d'affiliation) ou bien à qui le total des montants remboursés s'avérait paradoxalement négatif. Ces valeurs négatives s'expliquent par régularisations tardives de « trop perçu » sous la forme de versements effectués par établissements d'hospitalisation aux CPAM correspondantes. Ces ajustements modifient a posteriori les bases de données et sont difficilement interprétables dans une étude médico-économique. Au total, cette étude a porté sur un effectif de 704 423 diabétiques traités par médicaments.

Analyse statistique

Représentativité de la population identifiée par le codage - Au début de l'année 1999, le codage de la pharmacie n'était pas exhaustif. Le taux de montée en charge avait atteint 70,3 % sur l'ensemble du territoire mais avec une large dispersion selon les CPAM (de 2,8 % à 95,0 %). Pour deux des 112 CPAM, le taux de montée en charge était inférieur à 10 %

Il s'agissait des CPAM de Marseille (2,8 %) et de Saint-Brieuc (7,5 %)., ce qui n'autorisait pas à exploiter les données les concernant. Pour les 110 autres CPAM, les effectifs des diabétiques identifiés par le codage, mois après mois, se sont avérés proportionnels à l'augmentation progressive du taux de montée en charge ce qui permettait, indirectement, de s'assurer de la représentativité de la population sélectionnée par le codage de la pharmacie.

Correction des effectifs et pondération des résultats - Une fois assurée la représentativité des diabétiques identifiés, il restait à tenir compte du défaut d'exhaustivité du codage de la pharmacie. L'absence d'exhaustivité imposait en effet de corriger l'effectif des diabétiques identifiés par le codage en lui appliquant un coefficient de redressement (cr), spécifique à chaque CPAM, calculé en fonction du taux de montée en charge (tc) atteint par cette CPAM au cours de l'inclusion (cr = 1/tc). Cette démarche a permis, à partir d'un effectif de diabétiques identifiés dans les bases de données du système informationnel de l'Assurance Maladie de calculer un effectif théorique de malades

Les effectifs des diabétiques et de la population protégée des CPAM de Marseille et de Saint-Brieuc n'ont pas été pris en compte dans ces calculs.. Par ailleurs, les résultats régionaux et nationaux devaient être pondérés. A titre d'exemple, il n'était pas possible de calculer le coût moyen des diabétiques dans une région sans s'interroger préalablement sur les poids respectifs de chaque CPAM dans cette région. La non prise en compte de la disparité des taux de codage de la pharmacie reviendrait, en effet, à sur-représenter les coûts observés sur une CPAM si le codage de la pharmacie y était presque exhaustif et, inversement, à sous-représenter les coûts observés sur une autre CPAM si le taux de codage de la pharmacie y était bien inférieur. La pondération a consisté à calculer un coefficient (cpi) spécifique à chaque CPAM tenant compte du poids que cette CPAM aurait dû avoir en matière de coût des diabétiques si le codage de la pharmacie y avait été exhaustif. Ce coefficient (cpi) s'obtient en rapportant l'effectif corrigé de diabétiques sur la CPAM i (nci) à la somme des effectifs corrigés sur l'ensemble de la région (∑ nci) : cpi = nci/∑ nci. Le calcul de la valeur pondérée de l'indicateur de suivi (Ir) consiste, alors, à additionner les valeurs pondérées de cet indicateur (Ii) (i.e. : les valeurs observées et affectées du coefficient cpi) dans chaque CPAM : Ir = ∑(Ii × cpi).

Calculs des coûts des diabétiques - Les données économiques sur lesquelles porte cette étude sont les montants remboursés par l'Assurance Maladie durant les douze mois précédant le recueil d'information du premier trimestre 1999. Ces dépenses ne concernent que les seuls coûts directs du diabète pour l'Assurance Maladie excluant les prestations en espèces versées aux assurés salariés (indemnités journalières, rentes et pensions). Les calculs ont été effectués sur les dépenses se rapportant à l'ensemble des diabétiques sélectionnés par le codage de la pharmacie sans tenir compte des différentes modalités thérapeutiques (insuline seule, insuline associée aux antidiabétiques oraux et antidiabétiques oraux seuls) dont bénéficient les malades. Les résultats des requêtes informatiques sur les bases de remboursement des CPAM sont présentées dans cet article sous forme d'agrégats. Les dépenses ambulatoires comprennent les remboursements d'honoraires médicaux (actes professionnels des médecins à l'exclusion des actes réalisés dans les établissements de soins privés), de pharmacie et de biologie, de soins infirmiers (injections, pansements, prise en charge médicalisée de la dépendance), de matériel médical (seringues, bandelettes, lecteurs glycémiques, autopiqueurs, etc), de transports des malades (taxi, véhicule sanitaire, ambulance, SMUR) ainsi qu'un poste regroupant l'ensemble des autres dépenses de médecine de ville (actes de kinésithérapie, soins dentaires, frais d'optique, etc). Les dépenses affectées aux hospitalisations comprennent les frais d'hospitalisation dans les établissements privés (incluant les honoraires médicaux) ainsi que les dépenses en rapport avec des séjours dans les établissements soumis à budget global. Les coûts de ces séjours, qui incluent les salaires des médecins et l'ensemble des soins, sont calculés sur la base du prix de journée forfaitaire auquel est soumis le service ayant accueilli le malade. L'enregistrement de ces séjours hospitaliers dans les fichiers des CPAM repose sur la transmission des informations correspondantes par les établissements concernés ce qui n'est pas toujours assuré de manière exhaustive. C'est ainsi que dans la région de Rennes (CPAM de Brest, Quimper, Saint-Brieuc, Vannes et Rennes) les dépenses relatives à l'hospitalisation publique se sont révélées, en moyenne, près de dix fois inférieures aux moyennes nationales ce qui ne permettait pas d'en tenir compte dans les calculs des coûts du diabète pour cette région.

Les montants moyens annuels remboursés par l'Assurance Maladie ont été calculés, par classe d'âge, pour chacun des agrégats précédemment décrits. Ces montants remboursés par l'Assurance Maladie correspondaient à l'ensemble des soins dispensés aux diabétiques, quel qu'ait pu être le motif médical de ces soins puisque le mode de recueil de l'information, automatisé, par requêtes informatiques, interdit de pouvoir distinguer ce qui relève du diabète et ce qui n'en relève pas. Par ailleurs, les calculs effectués dans chacune des régions tiennent compte d'un ajustement sur l'âge des malades avec, comme population de référence, celle de l'ensemble des diabétiques de notre étude.

Le traitement statistique des données a consisté ensuite, pour chacun de ces mêmes agrégats de dépense et pour chaque tranche d'âge, à calculer un coût relatif des diabétiques défini, par construction, comme le ratio entre les montants moyens remboursés pour les malades diabétiques et les montants moyens remboursés pour l'ensemble de la population protégée du Régime général. Le résultat de ces calculs permettait ainsi d'obtenir, par soustraction

montant moyen remboursé aux malades diabétiques auquel, dans chaque tranche d'âge, est retranché le montant moyen remboursé à l'ensemble de la population du Régime général., une estimation, par poste de dépenses, d'un coût différentiel moyen pour l'Assurance Maladie des patients diabétiques puis, en appliquant ce coût différentiel moyen aux effectifs des malades une estimation du coût différentiel total et de sa répartition. Ce coût différentiel total, calculé à partir d'un coût différentiel moyen dans la tranche d'âge et la région considérée, a été estimé en incluant les effectifs des diabétiques relevant de l'ensemble des CPAM y compris celles pour lesquelles nous ne disposions pas de données économiques en affectant alors à ces diabétiques le coût différentiel moyen calculé à partir des seules données disponibles.

Outils et méthodes statistiques - L'exploitation des données anonymes a été réalisée avec le logiciel Statistical Package for Social Science (SPSS), version 6.1.3 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA) sur Hewlett Packard Pentium II à l'Échelon National du Service Médical de la CNAMTS. Les méthodes utilisées ont été celles des statistiques descriptives classiques incluant l'ajustement sur l'âge des malades. Les résultats présentés dans ce document le sont sans intervalles de confiance car la population incluse dans notre enquête n'est pas, stricto sensu, un échantillon mais s'apparente à une population exhaustive. Les différences de coûts moyens du diabète selon l'âge des malades ou les régions n'ont pas été testées. En effet, compte tenu de l'effectif très important de la population de l'enquête une différence, même minime, peut être significative au sens statistique du terme sans pour autant traduire une différence sensible, ayant des conséquences perceptibles en terme de santé publique.

RÉSULTATS

Dépenses d'Assurance Maladie pour les prescriptions délivrées et les soins donnés aux malades diabétiques

Le montant total des dépenses du Régime général de l'Assurance Maladie pour les prescriptions délivrées et les soins donnés aux malades diabétiques s'est élevé, pour l'année 1998, à 31,9 milliards de francs (4,9 milliards d'euros) dont 14,2 milliards de francs pour les soins hospitaliers (2,2 milliards d'euros), soit 44,5 % des dépenses, et 17,7 milliards de francs pour la médecine de ville (2,7 milliards d'euros). Ces dépenses affectées aux seuls malades diabétiques correspondaient à 4,7 % de l'ensemble des dépenses de l'Assurance Maladie pour la population protégée du Régime général. Elles étaient concentrées sur une minorité de malades puisque 10 % de ces malades en avaient engendré 50 %. Les séjours dans les établissements soumis au budget global (hôpital public ou participant au service public) représentaient 78 % des dépenses d'hospitalisation. En médecine de ville, 8,4 milliards de francs (soit 26,3 % de l'ensemble des dépenses et 47,5 % des seules dépenses ambulatoires) ont été consacrés aux remboursements de médicaments tandis que 2,8 milliards (soit 8,8 % de l'ensemble des dépenses et 15,8 % des seules dépenses ambulatoires) l'ont été aux remboursements d'honoraires des médecins. Enfin, 2,4 milliards de francs ont été affectés aux remboursements de soins infirmiers, 1,3 milliard aux remboursements de matériel médical, 0,9 milliard aux remboursements de biologie, 0,6 milliard aux remboursements de transports des malades et 1,3 milliard aux remboursements des autres soins ambulatoires (optique, soins dentaires, etc). En moyenne annuelle, par malade diabétique, pour l'ensemble des soins et des prescriptions, les dépenses de l'Assurance Maladie se sont élevées à 24 137 francs (avec une médiane à 10 889 francs) dont 10 745 francs étaient affectés aux hospitalisations, 6 365 francs aux dépenses pharmaceutiques et 2 101 francs aux honoraires des médecins (Tableau I) .

Les dépenses moyennes annuelles par malade dépassaient 26 000 francs à la fois dans la tranche d'âge des moins de 20 ans en raison, surtout, des dépenses d'hospitalisation (plus de 54 % des dépenses dans cette tranche d'âge) et dans celle des plus de 70 ans en raison, cette fois, des dépenses ambulatoires, réalisant une courbe en U dont le minimum se situait entre 45 et 49 ans. Les dépenses liées aux remboursements de pharmacie, de biologie et d'honoraires de médecins augmentaient progressivement et modérément avec l'âge (7 211 francs de remboursements de médicaments après 79 ans contre 5 079 francs entre 25 et 29 ans). Cette augmentation des dépenses avec l'âge des malades était beaucoup plus importante pour les remboursements de soins infirmiers (6 366 francs après 79 ans contre 601 francs entre 35 et 39 ans). Inversement, pour le matériel médical, les dépenses moyennes décroissaient fortement jusqu'à 60 ans pour augmenter à nouveau progressivement (Tableau I) .

Après standardisation directe sur l'âge des malades pour autoriser une comparaison pertinente entre les régions, il s'avère que les dépenses moyennes annuelles remboursées aux malades diabétiques étaient supérieures à 25 000 francs en Ile-de-France, en Provence-Alpes-Côte-d'Azur et en Corse mais aussi en Lorraine et en Alsace qui bénéficient d'un régime spécial d'Assurance Maladie plus avantageux pour les assurés sociaux que ne l'est le Régime général. C'est sur les dépenses affectées aux remboursements de soins infirmiers que les écarts entre les régions étaient les plus importants (rapport de 3,4 entre la région où la dépense moyenne était la plus élevée et la région où la dépense moyenne était la plus basse). A l'inverse ce rapport n'était que de 1,3 pour les remboursements de pharmacie tandis qu'il était de 1,5 pour les remboursements d'honoraires de médecins ou pour les remboursements de matériel médical (Tableau II) .

Coût différentiel du diabète pour l'Assurance Maladie

Pour l'Assurance Maladie, les dépenses consacrées aux malades diabétiques étaient, en moyenne et en tenant compte de l'âge des malades, 1,7 fois supérieures à celles de la population générale. En matière de dépenses liées aux hospitalisations, si les coûts des malades diabétiques étaient, en moyenne, avant l'âge de 10 ans, sept fois supérieurs à ceux de la population générale, cet écart s'estompait progressivement avec l'âge. Au-delà de 79 ans les dépenses d'hospitalisation des malades diabétiques étaient même, en moyenne, légèrement moins élevées que celles de la population générale (14 861 francs versus 15 279 francs). En matière de dépenses ambulatoires les montants remboursés aux malades diabétiques étaient, en moyenne et pour l'ensemble de ces dépenses, deux fois supérieurs à ceux remboursés dans la population générale. Pour les seuls honoraires de médecins, ce ratio ne dépassait pas 1,4 tandis que pour les soins infirmiers il s'élevait à 3,2 (Tableau III) .

Le coût différentiel engendré par le diabète

Coût différentiel défini dans cet article par la différence entre les dépenses que l'assurance maladie consacre aux patients diabétiques et celles qu'elle consacre à la population générale.était, en moyenne, pour l'année 1998, de 10 030 francs (1 529,1 euros) par malade dont 32,9 % (3 296 francs) de dépenses liées aux hospitalisations et 67,1 % (6 734 francs) de remboursements de soins prescrits ou réalisés en médecine de ville. Sur les 6 734 francs de coût différentiel moyen annuel par malade consacré aux dépenses ambulatoires, 51,4 %, soit 3 458 francs, étaient affectés aux remboursements de médicaments, 18,3 %, soit 1 230 francs, aux remboursements de soins infirmiers et 9,2 %, soit 621 francs, aux remboursements d'honoraires médicaux. Ce coût différentiel moyen annuel variait peu avec l'âge des malades pour les remboursements d'honoraires médicaux, de pharmacie et de biologie mais il augmentait fortement dans les tranches d'âge élevées pour les remboursements de soins infirmiers (coût différentiel moyen annuel de 3 512 francs dans la tranche d'âge des plus de 79 ans) (Tableau IV) .

En appliquant ces chiffres à l'effectif des diabétiques dans la population relevant du Régime général de l'Assurance Maladie, le coût différentiel total engendré par le diabète en 1998 peut ainsi être estimé, pour cette population, à 13,3 milliards de francs (2,0 milliards d'euros) dont 8,9 milliards de francs (1,4 milliards d'euros) pour les seuls soins ambulatoires et 4,4 milliards de francs pour les dépenses liées aux hospitalisations. En matière de soins ambulatoires, les remboursements de médicaments ont entraîné un coût différentiel de 4,6 milliards de francs sur un total de 8,9 milliards tandis que le chiffre relatif aux remboursements de soins infirmiers (1,6 milliards de francs) était deux fois supérieur à celui consacré aux honoraires médicaux (0,8 milliards de francs) (Tableau V) .

Le Tableau VI présente une estimation, par région, du coût différentiel total du diabète calculé en tenant compte, pour chacune des régions, des coûts relatifs qui lui sont spécifiques (montants remboursés pour les diabétiques de cette région rapportés aux montants remboursés à la population générale de cette même région). Ces chiffres, à lire dans une perspective de planification sanitaire et d'allocation de ressources, permettent de situer les enjeux économiques qui sont ceux du diabète dans les différentes régions de France métropolitaine.

DISCUSSION

Les apports de l'étude

Des données actualisées en matière de coût du diabète en France métropolitaine - Notre étude, réalisée en interrogeant les fichiers des CPAM où sont enregistrés les remboursements aux assurés sociaux, permet d'actualiser les données disponibles en matière de coût du diabète en France métropolitaine. Les dépenses moyennes de l'Assurance Maladie pour un diabétique, en 1998, en excluant les prestations en espèces (indemnités journalières, pensions et rentes), se sont élevés à 24 137 francs par malade. Ce chiffre est supérieur à celui obtenu, pour la même période, à partir d'un échantillon de 751 patients (pour la France) dans le cadre de l'étude européenne multicentrique connue sous le nom de Code-2 [6]. Cette étude, dont les résultats européens ne sont pas encore publiés mais qui a fait l'objet d'une première communication au 35ème congrès européen de diabétologie, situe en effet à 20 100 francs par an et par malade les coûts directs associés à la prise en charge du diabète en comptabilisant non seulement les dépenses remboursées par l'Assurance Maladie mais aussi la part restant à la charge du malade. Cette discordance entre nos résultats et ceux de cette étude pourrait s'expliquer par le recrutement différent des malades. En effet, l'étude Code-2 avait pour particularité d'explorer essentiellement le champ de la médecine ambulatoire puisque les médecins inclus dans l'échantillon étaient, par choix, des médecins généralistes et des diabétologues exerçant dans ce secteur. Les malades sélectionnés étaient, par conséquent, principalement pris en charge en médecine ambulatoire ce qui ne pouvait qu'exclure, au moins en partie, les malades hospitalisés au long cours et/ou dialysés chroniques et/ou en fin de vie. C'est sans doute cette différence de recrutement, compte tenu de la forte concentration des dépenses sur une minorité de malades (10 % des malades engendrent 50 % des dépenses), qui permet d'expliquer une discordance entre nos résultats et ceux de l'étude européenne sur le coût des malades. De plus, dans l'étude précédemment citée, le mode de sélection des malades reposant sur un échantillon de 66 investigateurs (35 médecins généralistes et 31 diabétologues et endocrinologues) entraînait un effet de grappe affectant nécessairement la précision des estimations obtenues. Par ailleurs, les informations recueillies, sur un mode déclaratif dans l'étude Code-2 avec un risque de sous-estimation de la part des patients des soins dont ils avaient bénéficié, n'étaient pas non plus strictement comparables. Ainsi, dans l'étude Code-2, ni les dépenses liées au transport des malades ni celles relatives au matériel médical (seringues, bandelettes, lecteurs de glycémie, etc) n'étaient prises en compte tandis que les coûts hospitaliers étaient estimés à partir des résultats de l'étude nationale de coût par groupes homogène de malades [7] et non à partir des dépenses réelles de l'Assurance Maladie pour les malades concernés. Enfin, il faudrait ajouter que l'étude européenne Code-2 se limitait, par définition, aux seuls diabétiques de type 2 alors que nos chiffres concernent l'ensemble des diabétiques toutes modalités thérapeutiques confondues. Or il est vraisemblable que le coût moyen des diabétiques de type 1 est plus élevé que celui des diabétiques de type 2 même s'il est vrai a contrario que ces malades sont, en moyenne, de quelques années plus jeunes que les diabétiques de type 2 [8]. Il n'en reste pas moins que les résultats obtenus par nos traitements informatiques sont du même ordre de grandeur que ceux de cette étude européenne qui repose sur une méthodologie rigoureuse avec un échantillon de plus de 700 malades. Par ailleurs, une étude réalisée en 1994 par le Régime général de l'Assurance Maladie à partir d'un échantillon représentatif de malades exonérés du ticket modérateur pour affection de longue durée aboutissait à un niveau de dépenses remboursées un peu supérieur (près de 25 000 francs), quoique très proche de celui auquel nous parvenons aujourd'hui sur les données de 1998 [9]. Cette observation n'est cependant pas pour surprendre car nous avons montré que les diabétiques de type 2 ne sont que 70 % à être exonérés du ticket modérateur [8]. Or, cette exonération du ticket modérateur, outre qu'elle s'accompagne, par définition, d'un remboursement des soins à 100 %, est associée à une prise en charge plus intense de la maladie, avec davantage d'examens de dépistage [8].

Les principales études réalisées antérieurement en vue d'estimer le coût du diabète en France métropolitaine, publiées par Triomphe et coll., exploitaient des données datant des années 80 sur des séries limitées de malades. Ces auteurs, travaillant sur un effectif de 82 diabétiques de type 2 et de 143 diabétiques de type 1, étaient ainsi parvenus à des estimations de coûts moyens de l'ordre de 7 000 à 8 000 francs (francs 92) par an et par malade pour le diabète de type 2 et à un peu plus de 12 000 francs (francs 92) pour le diabète de type 1 [10, 11, 12]. Ces estimations, toutefois, n'étaient que difficilement extrapolables compte tenu de la taille des échantillons étudiés. Il reste que ces montants n'apparaissaient pas très différents des coûts des soins consommés, en moyenne, en France par l'ensemble de la population puisque le coût relatif du diabète de type 2 ne dépassait pas 1,1 [10, 11]. Ce coût relatif était cependant plus élevé pour le diabète de type 1 [1, 9], lequel représente moins de 10 % de l'ensemble des malades [4]. Aujourd'hui, notre étude, sans pouvoir distinguer les deux types de diabètes, permet de situer ce coût relatif à 1,7 ce qui laisserait supposer une augmentation sensible du coût des consommations de soins en rapport avec cette pathologie depuis les années 80. Cette augmentation pourrait s'expliquer, au moins en partie car le vieillissement de la population n'est pas sans conséquence sur les traitements prescrits, par l'arrivée sur le marché en 1989 des antagonistes calciques et des inhibiteurs de l'enzyme de conversion. C'est du moins ce que suggèrent P. Passa et G. Clément qui ont analysé les données de panels pharmaceutiques entre 1985 et 1995, montrant que les taux de croissance annuels des antihypertenseurs et des hypolipémiants étaient deux à trois fois supérieurs chez les diabétiques que dans l'ensemble de la population [13]. En 1991 déjà, en analysant les chiffres de vente de l'industrie pharmaceutique, il était possible d'estimer à 1,1 milliards de francs les sommes consacrées par les diabétiques aux antihypertenseurs et aux hypolipémiants, chiffre équivalent à celui des sommes consacrées aux hypoglycémiants (insulines et oraux) [14].

Enfin, il peut paraître surprenant que pour les malades les plus âgés, en matière d'hospitalisation, les dépenses engendrées par les diabétiques soient moindres que pour le reste de la population. Ceci ne peut s'expliquer par un biais méthodologique car il n'y a pas de raison qu'une éventuelle sous estimation des dépenses d'hospitalisation soit majorée par l'âge des malades ou par le fait d'être identifié comme diabétique avec le codage de la pharmacie. D'ailleurs, le coût différentiel très faible (48 francs par an) des transports dans cette même classe d'âge conforte l'hypothèse d'absence de biais méthodologique car la fréquence des transports de malades dépend étroitement du nombre de séjours hospitaliers. Ces résultats pourraient par contre s'expliquer par le fait que les diabétiques sont plus souvent suivis par leur médecin que les autres malades et, dans cette classe d'âge, bénéficient 2,2 fois plus souvent de soins infirmiers que les autres. Il est ainsi permis de penser qu'étant mieux connus de leurs thérapeutes, voire davantage accueillis en institution, ces malades justifient moins souvent un recours à l'hospitalisation que ce n'est le cas pour le reste de la population.

Des résultats permettant des comparaisons internationales - Les analyses comparatives des données disponibles en matière de coût du diabète dans les différents pays du monde se heurtent à bien des difficultés. Outre la diversité des approches et des méthodologies (sélection des malades en fonction du type de diabète, définition des dépenses incluses, parité des devises, période d'observation, etc), les différences dans l'organisation des soins et l'affectation des dépenses obligent à faire preuve de beaucoup de prudence dans les conclusions que l'on pourrait tirer de ces comparaisons. Elles permettent néanmoins d'observer certaines tendances.

Les soins donnés aux diabétiques, tous types de diabètes confondus, représentaient pour l'Assurance Maladie, en 1998, 4, 7 % de l'ensemble des sommes dépensées pour les malades relevant du Régime général de l'assurance Maladie (dont 2,0 % pour le coût différentiel attribuable au diabète). Ce chiffre est très proche de celui auquel parvient, en moyenne et pour l'ensemble des pays européens, l'étude CODE-2 (5 %) qui s'est pourtant limitée au coût du seul diabète de type 2 mais qui, a contrario, comptabilisait également les dépenses non remboursées par l'Assurance Maladie [6]. Certes, aux Pays-Bas les estimations sont beaucoup plus basses (1,6 %) mais, à l'inverse, en Italie la part des dépenses affectée au diabète est supérieure à 7 % [6] tandis qu'au Royaume Uni divers travaux ont permis d'évaluer à environ 10 % du budget national de santé les sommes consacrées au diabète [15]. Même s'il est difficile de comparer strictement le coût des pathologies d'un pays à un autre, il semble que le niveau de dépenses observé en France en matière de diabète ne soit pas plus élevé qu'il ne l'est, en moyenne, dans les autres pays industrialisés. Une étude publiée récemment par l'ADA (American Diabetes Association) sur les conséquences économiques du diabète (type 1 et type 2 confondus) aux États-Unis d'Amérique faisait ainsi état, dans ce pays, d'un coût direct de 44,1 milliards de dollars en 1997 pour 7,5 millions de diabétiques, soit plus de 35 000 francs par an et par malade [16]. Par ailleurs, également aux États Unis d'Amérique, à partir d'une étude réalisée sur les sommes dépensées en 1994 par une H.M.O., Selby et coll. ont estimé à 3 494 US$ par an et par patient (soit plus de 22 000 francs) le différentiel de coût du recours aux soins des diabétiques par rapport aux non diabétiques [17]. Ce différentiel est bien supérieur à celui observé dans notre étude (10 030 francs). Dans ces deux études, la part des dépenses consacrée à l'hospitalisation se révélait plus élevée aux États-Unis d'Amérique qu'elle ne l'était en France (62,4 % des 44,1 milliards de dollars consacrés aux coûts directs du diabète contre 44,5 % dans notre étude ; 38,5 % du différentiel de coût attribuable au diabète aux États-Unis d'Amérique contre 32,9 % en France). Ce poids important de l'hospitalisation avait aussi été relevé en Suède dans une étude sur les dépenses de santé affectées aux diabétiques en 1994 qui situait à 57,9 % la part consacrée aux soins réalisés à l'hôpital [18]. Enfin, et à nouveau aux États-Unis d'Amérique mais quelques années plus tôt, en 1993, Taylor avait situé à 2,8 le rapport entre le coût moyen des soins donnés aux diabétiques et celui des soins donnés à la population générale (1,7 dans notre étude) [19].

Limites et validité de nos résultats

La sélection des diabétiques par le codage de la pharmacie - Notre étude s'appuyait sur une observation des prestations remboursées aux malades durant une période déterminée. Par définition, l'Assurance Maladie ne dispose d'information que sur les médicaments dont les assurés sociaux ont sollicité le remboursement. Certaines prescriptions de médicaments peuvent n'avoir jamais été délivrées si le malade disposait d'un stock suffisant lui permettant de poursuivre son traitement. Toutefois en sélectionnant les patients sur une période de trois mois de remboursement, pour une pathologie chronique nécessitant le plus souvent une délivrance mensuelle par le pharmacien, il est sans doute licite d'assimiler la population ayant bénéficié d'au moins un remboursement de médicaments à la population de malades à qui au moins un médicament a été prescrit durant cette période de trois mois et donc, dans le cas particulier du diabète, à la population traitée par médicaments. Par contre le système d'information de l'Assurance Maladie ne permet pas d'identifier les malades équilibrés par les seules mesures hygiéno-diététiques estimés, par les experts du Haut Comité de la Santé Publique, à 10 % de l'ensemble des diabétiques de type 2 [20] ni, a fortiori, les diabétiques non diagnostiqués dont le nombre est difficile à évaluer. Même si ces malades consomment, en moyenne, probablement beaucoup moins de soins que les autres diabétiques, il reste que nos résultats sur le coût du diabète ne prennent pas en compte les dépenses qu'ils engendrent.

Compte tenu des caractéristiques de la montée en charge du codage de la pharmacie, liée pour une large part à des considérations techniques, le caractère partiel de ce codage au moment du recueil de l'information ne peut raisonnablement entraîner un quelconque biais de sélection affectant la validité de nos résultats. En effet, outre la part importante que représente la population des diabétiques identifiés par le codage (73,5 % de la pharmacie était codée), la représentativité de cette population est assurée comme en témoigne, pour la plupart des CPAM, la progression presque proportionnelle de l'effectif de ces diabétiques comparativement à celle du taux de montée en charge du codage de la pharmacie [5]. C'est pourquoi rien ne permet de penser que les diabétiques exclus par nos requêtes informatiques aient pu se comporter différemment, en matière de coût, que les diabétiques identifiés par le codage. Notre extrapolation des coûts à l'ensemble des diabétiques relevant des 18 CPAM dont les données n'étaient pas disponibles pour des raisons diverses, est sans doute plus discutable. Rien ne permet de dire, en effet, que les coûts des soins dispensés aux diabétiques à Caen ou à Saint-Brieuc, par exemple, étaient bien identiques à la moyenne des coûts observés sur le reste du territoire. Ce coût moyen, d'ailleurs, n'est que le coût moyen calculé sur les 110 CPAM incluses dans cette étude. Néanmoins, compte tenu du déficit d'informations en la matière, il nous a semblé utile de donner les chiffres de ces estimations d'autant que les diabétiques relevant de ces 18 CPAM ne représentent que 12,4 % de l'ensemble et qu'il est peu probable, a contrario, que leur consommation moyenne de soins soit très différente de celle observée dans les régions voisines... C'est aussi ce qui permet d'assimiler les chiffres observés sur les 110 CPAM de l'étude à des résultats obtenus sur l'ensemble du territoire métropolitain.

La mesure des coûts du diabète - La mesure des coûts du diabète, pour l'Assurance Maladie, inclut les sommes versées aux établissements soumis à budget global et liées aux séjours hospitaliers. La valorisation de ces séjours n'est pas exhaustive. Certains établissements transmettent tardivement et incomplètement les informations nominatives permettant d'enregistrer les données correspondantes dans les fichiers des CPAM. Il en résulte une perte d'information dont l'ampleur n'est pas mesurable, probablement variable selon les régions, mais qui conduit à sous-estimer de façon certaine les coûts du diabète. L'exemple de la région de Rennes est éclairant puisqu'une étude récente a permis d'évaluer, pour cette région, à moins de 5 % l'écart par rapport à la France en matière de dépenses hospitalières par habitant alors que, dans notre étude, les coûts liés aux hospitalisations y étaient près de 10 fois moindre que sur le reste du territoire [21].

Par ailleurs, le coût relatif du diabète a été calculé en rapportant le coût moyen des dépenses d'Assurance Maladie pour les malades diabétiques au coût moyen de ces dépenses, à âge égal, pour l'ensemble de la population protégée par le Régime général. En toute rigueur, pour pouvoir obtenir un coût différentiel attribuable au diabète, il aurait fallu retrancher, aux données relatives à la population protégée par le Régime général, les données concernant la population de diabétiques ce que la conception des requêtes informatiques ne permettait pas. Toutefois, le biais induit est sans doute minime puisque la prévalence du diabète est estimée à 3 % dans la population générale. Par ailleurs, et ce biais est plus important, le mode de calcul que nous avons retenu conduit, pour une autre raison, à sous-estimer le coût différentiel attribuable au diabète. En effet, l'effectif de la population protégée par le Régime général de l'Assurance Maladie n'étant pas connu par tranches d'âge et par région, les coûts moyens de référence sur lesquels nous nous sommes appuyés étaient ceux de la seule population ayant bénéficié d'au moins un remboursement dans l'année (population dite « consommante »). Or, l'étude du CREDES réalisée en 1995 sur les consommateurs de soins évalue à 9,7 % la part de la population ne consommant aucun soin en une année [22]. Même si cette population « non-consommante » ne représente qu'un pourcentage minime dans les classes d'âge où la prévalence du diabète est la plus forte (3,6 % entre 65 et 79 ans et 0,9 % au-delà) il reste que les coûts moyens de la population de référence sont, de manière certaine, un peu surestimés dans notre étude et que les coûts différentiels attribuables au diabète sont, par conséquent, d'autant sous-estimés.

Le choix de la méthode - Toutes les prestations remboursées aux assurés sociaux sont enregistrées dans les fichiers des CPAM, mais ces fichiers ne comportent aucune donnée médicale de nature clinique ou biologique. Il n'est donc pas possible, à partir des seuls éléments dont dispose l'Assurance Maladie, d'en déduire la répartition entre les diabétiques de type 1 et les diabétiques de type 2 puisque les critères désormais admis pour différentier les deux types de diabète sont essentiellement des critères cliniques [23]. Parmi la population de diabétiques traités par insuline associée aux antidiabétiques oraux ou même parmi celle traitée par insuline seule, il semble qu'une proportion importante, estimée par la plupart des auteurs à 50 % [24], soient d'authentiques diabétiques de type 2 (ces malades présentant, d'ailleurs, les formes les plus sévères du diabète de type 2). Dans ces conditions il ne nous semblait pas pertinent de différencier les trois modalités thérapeutiques pour une étude médico-économique (les malades les plus coûteux sont, pour la plupart, insulino-traités).

Notre étude s'appuie sur les seules dépenses de l'Assurance Maladie excluant ainsi les sommes restant à la charge des assurés. Pour la plupart, ces malades étaient exonérés du ticket modérateur. Seuls 31,2 % des diabétiques non insulino traités ne l'étaient pas ce qui permet d'estimer à environ 1,5 milliards de francs les dépenses des malades non remboursées par l'Assurance Maladie. Il faudrait y ajouter, mais il est difficile d'en évaluer les montants, les coûts de matériels spécifiques aux diabétiques et que l'Assurance Maladie ne rembourse que sous certaines conditions (lecteurs de glycémie).

Notre étude se limite également aux seuls coûts directs du diabète en excluant les coûts indirects engendrés par les arrêts de travail, l'invalidité et la mortalité prématurée. Dans l'étude réalisée par l'ADA aux États-Unis ces coûts indirects, concernant pourtant une population âgée et souvent professionnellement inactive, s'avèrent être supérieurs aux coûts directs de la maladie [16]. Pour être exhaustif en matière de coûts du diabète, il faudrait aussi prendre en compte, non seulement les dépenses d'Assurance Maladie des autres Régimes (professions agricoles, artisans et commerçants principalement), mais aussi les coûts, difficilement mesurables, relatifs à la qualité de vie des malades : répercussions psychologiques, familiales et sociale [25, 26, 27]. Ainsi une prévalence accrue de dépression a été rapportée dans la population diabétique de type 2 par comparaison à une population témoin [28].

Enfin, notre étude ne permet pas de différencier les coûts attribuables au seul suivi de la maladie de ceux attribuables aux complications dégénératives du diabète puisque les données de remboursements des CPAM ne comportent aucune information de nature clinique ou paraclinique. Or, plusieurs études ont montré qu'en matière de diabète, le coût de la maladie est essentiellement celui de ses complications [6, 29, 30, 31]. L'étude européenne CODE-2 révèle ainsi que le coût direct médical est multiplié par un facteur 2,0 en cas de complications macrovasculaire et par un facteur 3,5 en cas de complications macro et microvasculaires associées [6]. Il semble par ailleurs que le coût de la prise en charge d'un pied diabétique compliqué soit particulièrement important [30] : Halimi et coll. l'ont estimé en 1993 à 3,8 milliards de francs [32]. Or, il n'est pas possible, avec de simples requêtes informatiques sur les bases de remboursement de l'Assurance Maladie, de compléter ou de préciser ces différentes informations dont le recueil implique le recours à des études classiques, plus lourde, sur échantillon, avec examen du malade ou interrogatoire du médecin.

CONCLUSIONS

L'exploitation statistique des données de remboursement de l'Assurance Maladie, avec la généralisation du codage des médicaments, permet d'actualiser et de préciser les données économiques disponibles en matière de diabète. Il s'avère que pour le seul Régime général de l'Assurance Maladie, les dépenses engendrées par les soins donnés aux diabétiques se sont élevés, en 1998, à près de 32 milliards de francs dont 13,3 milliards de coût différentiel attribuable au diabète, soit, par malade, 24 137 francs dont 10 446 francs de coût différentiel. La répétition à intervalles réguliers, sur le territoire national, de requêtes informatiques bâties sur le même modèle, permettra dorénavant de suivre l'évolution de ces dépenses et de leur répartition. Compte tenu de l'augmentation prévisible de la prévalence du diabète, de telles informations sont importantes pour la collectivité qui doit pouvoir disposer de chiffres précis dans une perspective d'optimisation des dépenses de santé.

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Tableau I.

 

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Tableau II.

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Tableau III.

* défini comme le ratio entre les dépenses annuelles moyennes d'un patient diabétique et les dépenses moyennes annuelles de la population générale.

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Tableau IV.

 

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Tableau V.

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Tableau VI.

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