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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 36, n° 4
pages 297-298 (avril 2013)
Doi : 10.1016/j.jfo.2013.03.003
Recommandation de l’HAS sur la prise en charge diagnostique et thérapeutique de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA). Un travail, une histoire…
New French guidelines: Diagnosis and management of age-related macular degeneration. A work, a story…
 

G. Chaine a, , T. Grenet a, b
a Service ophtalmologie, hôpital Avicenne, 125, rue de Stalingrad, 93000 Bobigny, France 
b Centre ophtalmologique d’imagerie et laser, 11, rue Antoine-Bourdelle, 75015 Paris, France 

*Auteur correspondant.
Pourquoi une recommandation : le décor
Bien vieillir

Cette recommandation professionnelle a été élaborée par la HAS à la demande de la Direction générale de la santé (DGS) et de la Société française de gériatrie et gérontologie (SFGG). Elle s’inscrit dans l’un des objectifs de la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique et du plan national « Bien Vieillir 2007–2009 ».

Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), un problème de santé publique

Plusieurs raisons sont à l’origine de cette démarche de la HAS : l’importance de la DMLA dans le handicap visuel dans les pays industrialisés après 60ans, le coût des thérapeutiques développées depuis quelques années pour la forme exsudative, l’apparition de nouvelles stratégies d’imagerie, la difficulté de bien cerner les contours de la DMLA au sein des différentes affections dégénératives oculaires ou plus spécifiquement rétiniennes responsables de malvoyance.

Recommandations américaines et britanniques

Les dernières recommandations sur le sujet de la DMLA remontaient à 2001 et ne concernaient que les traitements sachant que les anti-VEGF ne faisaient pas encore partie de l’arsenal thérapeutique. Par ailleurs, les recommandations américaines ont été publiées sur le sujet en 2008 et les recommandations britanniques sont parues en 2009. Il devenait donc nécessaire de nous atteler nous aussi à cet important travail de clarification et de s’accorder sur un guide des bonnes pratiques.

Les personnages

Pour la réalisation de ce long travail, la HAS a désigné un médecin de la HAS, le Dr Fabre-Bonté pour diriger un groupe de travail dont j’ai assuré la présidence. Le Dr Typhaine Grenet a assuré, à partir de l’analyse exhaustive de la littérature, la rédaction de l’argumentaire servant de support à l’élaboration des recommandations finales. Le groupe de travail réunissait des ophtalmologistes provinciaux et parisiens, universitaires et libéraux, des médecins généralistes et des orthoptistes impliqués dans la rééducation de la malvoyance. Par principe, ces membres du groupe de travail n’avaient pas participé au comité d’organisation, chargé lui de définir les questions à traiter.

L’intrigue

Un comité d’organisation représentant l’ensemble des sociétés impliquées dans la pathologie oculaire et le vieillissement a défini un certain nombre de problématiques à traiter :

identifier les outils diagnostiques de la DMLA permettant l’instauration précoce d’un traitement ;
homogénéiser et optimiser les prises en charge thérapeutiques.

Les recommandations répondent précisément aux questions suivantes :

définition de la maculopathie liée à l’âge (MLA) et de la DMLA ;
classification de MLA et de la DMLA ;
démarche diagnostique devant une suspicion de DMLA :
º
quels signes fonctionnels doivent faire évoquer une DMLA,
º
les outils disponibles et leurs valeurs diagnostiques,
º
la stratégie diagnostique de la DMLA ;

les modalités thérapeutiques de la DMLA :
º
les méthodes thérapeutiques disponibles dans la DMLA exsudative,
º
les méthodes thérapeutiques disponibles dans la DMLA atrophique ;

la stratégie non thérapeutique de la DMLA ;
la rééducation de la basse vision ;
le suivi ;
l’information des patients lors du diagnostic et au cours du traitement.

Cette recommandation concerne les patients ayant une DMLA avérée. Elle ne traite pas du dépistage de la DMLA.

Le dénouement

Les recommandations rappellent en particulier que l’angiographie à la fluorescéine, associée à l’OCT, reste l’examen de référence pour la mise en évidence des néovaisseaux choroïdiens de la DMLA.

L’OCT a une place prépondérante dans le suivi thérapeutique.

Le traitement de première intention des néovaisseaux est basé sur le ranibizumab en monothérapie avec une phase d’instauration du traitement comprenant trois injections mensuelles consécutives puis une phase de suivi dont les modalités sont plus difficiles à préciser.

La DMLA atrophique ne bénéficie malheureusement pas des même avancées thérapeutiques. Il n’y a pas de traitement à recommander.

Les recommandations précisent aussi la prise en charge non thérapeutique avec les bénéfices à attendre de la rééducation basse vision, l’ergothérapie, les aides visuelles…

A happy end

Ces réunions du groupe de travail n’avaient pas pour but de révolutionner la prise en charge de la DMLA, elles représentaient une grande leçon d’humilité pour les différents membres du groupe de travail qui percevaient bien que l’essentiel des recommandations correspond à ce qui est réalisé dans la pratique quotidienne par les ophtalmologistes français, encore fallait-il le montrer.

Ces recommandations réussissent toutefois à obtenir à un instant donné, un état de la science permettant de guider chaque ophtalmologiste dans sa prise en charge de la DMLA, de valider certaines données acquises et de mettre la lumière sur les dernières stratégies diagnostiques et thérapeutiques recommandées.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts.


Remerciements

Avec nos remerciements à l’ensemble du groupe de travail.


 Le groupe de travail : Pr Gilles Chaine, ophtalmologiste, Bobigny, président du groupe de travail ; Dr Typhaine Grenet, ophtalmologiste, Paris, chargée de projet ; Dr Huguette Lhuillier-Nkandjeu, épidémiologiste, Arsac, chargée de projet ; Dr Joëlle Favre-Bonté, chef de projet HAS, Saint-Denis ; Dr Didier Barach, ophtalmologiste, Saint-Brieuc ; Dr Nathanaël Benhamou, ophtalmologiste, Nice ; Mme Claudine Devaux, représentante d’usagers, Saint-Brieuc ; Dr Mehdi El Harouchy, ophtalmologiste, Condezaygues ; Dr Jean-Louis Froideval, médecin généraliste, Ambès ; Dr Jean-François Girmens, ophtalmologiste, Paris ; Pr Laurent Kodjikian, ophtalmologiste, Lyon ; Mme Joelle Mallédant, représentante d’usagers, Plouagat ; Pr Solange Milazzo, ophtalmologiste, Amiens ; Dr Sandrine Martinez, chef de projet HAS, Saint-Denis ; Dr Hessam Razavi, ophtalmologiste, Tours ; Mme Brigitte Rousseau-Huvey, orthoptiste, Le Kremlin-Bicêtre.

Pour en savoir plus

Consulter les recommandations de l’HAS à l’adresse : 09r09_reco_dmla.pdf.



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