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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 36, n° 4
pages 299-309 (avril 2013)
Doi : 10.1016/j.jfo.2013.01.005
Received : 14 January 2013 ;  accepted : 29 January 2013
Analyse du complexe cellulaire ganglionnaire maculaire (GCC) en tomographie par cohérence optique (SD-OCT) dans le glaucome
Analysis of macular ganglion cell complex (GCC) with spectral-domain optical coherence tomography (SD-OCT) in glaucoma
 

J.-P. Renard , J.-R. Fénolland, H. El Chehab, M. Francoz, A.-M. Marill, R. Messaoudi, M. Delbarre, M. Maréchal, S. Michel, J.-M. Giraud
Service d’ophtalmologie, hôpital du Val-de-Grâce, 74, boulevard de Port royal, 75005 Paris, France 

Auteur correspondant.
Résumé

Les nouveaux programmes d’analyse du complexe maculaire cellulaire ganglionnaire (GCC, GCA) en tomographie par cohérence optique Spectral-Domain (SD-OCT) permettent une détection précoce des pertes cellulaires ganglionnaires maculaires. Les différentes techniques d’acquisitions utilisées par ces différents logiciels ainsi que leur fiabilité et la reproductibilité des mesures doivent être connus. Les résultats rapportent des capacités diagnostiques actuelles du glaucome, similaires à celles de l’étude de la couche des fibres nerveuses rétiniennes (FNR). Leurs limites ainsi que les artéfacts et les pièges dans l’interprétation des résultats doivent être pris en compte. L’intérêt des cartes de significativité et surtout celui des indices complémentaires d’analyses (FLV, GLV, GCIPL minimum…) qui doit être souligné ; les renseignements fournis dans certaines formes cliniques (dysversion papillaire, atrophie péripapillaire, grand et petit disque optique, myopie forte…) ; les résultats prometteurs des analyses de progression sont autant d’arguments qui positionnent l’analyse du complexe GCC comme moyen d’évaluation de l’atteinte structurale, complémentaire de l’analyse des FNR. La précision diagnostique et la meilleure reproductibilité des nouveaux logiciels ouvrent de nouvelles perspectives dans le diagnostic et le suivi de la progression aux différents stades de la prise en charge de la neuropathie optique glaucomateuse (NOG).

The full text of this article is available in PDF format.
Summary

Early detection of ganglion cell loss is possible with new algorithms for the assessment of the Macular Ganglion Cell Complex (GCC) by SD-OCT. The various data acquisition protocols used by the various versions of software, as well as their accuracy and reproducibility, must be taken into account. Current results show similar ability to detect glaucoma as compared to Retinal Nerve Fiber Layer thickness (RNFL), with some limitations, possible artifacts, and interpretation pitfalls which must be taken into account. The role of the significance map and of various indices (Focal Loss Volume, Global Loss Volume, GCIPL minimum…); data obtained in the setting of various clinical entities (tilted disc, peripapillary atrophy, large and small optic discs, high myopia…); and detection of progression, especially in advanced glaucoma, underline the role of macular GCC analysis as a complementary method to peripapillary RNFL thickness. The diagnostic precision and better reproducibility of these new software protocols offer new perspectives in the detection and management of progression in various stages of the management of glaucomatous optic neuropathy.

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Mots clés : Glaucome, Tomographie par cohérence optique, SD-OCT, Complexe cellulaire ganglionnaire, GCC, RNFL

Keywords : Glaucoma, Spectral-domain optic coherence tomography, SD-OCT, Glaucoma ganglion cell complex, GCC, RNFL


La neuropathie optique glaucomateuse (NOG), caractérisée par une disparition insidieuse des axones des cellules ganglionnaires rétiniennes est à l’origine d’un amincissement progressif de la couche des fibres nerveuses retiennes (FNR) péripapillaires source d’une excavation de la tête du nerf optique (TNO) et d’un amincissement de l’anneau neuro-rétinien (ANR), à l’origine de déficits caractéristiques du champ visuel dont l’évolution sans traitement se fait vers la cécité irréversible. L’évaluation des structures oculaires du segment postérieur représente, comme nous le savons, une étape cruciale dans le diagnostic du glaucome et la détection de la progression de la NOG.

La tomographie par cohérence optique, ou OCT, grâce à l’analyse quantitative, objective et reproductible de la couche des FNR et de la TNO qu’elle permet, représente une des techniques d’imagerie automatisée aujourd’hui largement répandue, pour l’analyse in vivo, de ces structures. Malgré l’emploi de ces méthodes, le diagnostic du glaucome aux stades précoces et la reconnaissance de sa progression, basée sur de subtils changements structuraux restent un véritable défi pour le clinicien toujours à la recherche de méthodes plus sensibles.

Intérêts

La couche des cellules ganglionnaires rétiniennes, bien plus épaisse au niveau de la région maculaire a justifié différentes études pour la mise en évidence de son atteinte [1, 2, 3, 4]. En raison des capacités de résolutions limitées des OCT Time Domain (Stratus OCT) les premières études ont évalué l’épaisseur maculaire totale, comme substitut de l’analyse de l’épaisseur de la couche des cellules ganglionnaires pour l’analyse des lésions glaucomateuses ; mais leurs résultats n’ont pas rapporté une meilleure sensibilité ni une spécificité supérieure à celle de l’analyse de la couche des FNR péripapillaires [5].

La plus grande capacité de résolution axiale des tomographies par cohérence optique Spectral-Domain (SD-OCT), de l’ordre de 3 à 5microns, permet, avec une plus fine segmentation intrarétinienne, une évaluation séparée des différentes couches de la rétine et ainsi la mesure de l’épaisseur du complexe maculaire cellulaire ganglionnaire (GCC) défini, par l’ensemble représenté au niveau de la région maculaire par la couche des FNR, la couche des cellules ganglionnaires (GCL) et la couche plexiforme interne (IPL). La possibilité d’analyse de ces couches internes de la rétine présente ainsi un intérêt potentiel d’une meilleure capacité de détection lésionnelle du site structural de la NOG, par rapport à l’étude de l’épaisseur totale de la rétine [6].

L’analyse du GCC se justifie avec plusieurs avantages anatomiques, physiologiques et techniques :

plus de 50 % de l’ensemble des cellules ganglionnaires rétiniennes sont localisées dans la zone maculaire ainsi étudiée ;
relatif manque de variabilité de cette population cellulaire ganglionnaire dans la région paramaculaire chez les sujets normaux comme cela a été démontré en histologie [7] ;
structure maculaire relativement constante et simple avec moins de variabilité anatomique (pente maculaire) que les autres structures analysées en OCT (couche des FNR et TNO), absence de gros vaisseaux source possible d’artéfacts d’évaluation d’épaisseurs des couches rétiniennes en OCT ;
la couche des cellules ganglionnaires représente environ 30 % de l’épaisseur rétinienne maculaire, aussi l’exploration des changements de modifications de la région maculaire peut présenter un plus grand intérêt pour un diagnostic plus précoce du glaucome ;
qualité d’acquisition en OCT plus facile car obtenue par une fixation centrale du patient ;
acquisition d’un plus grand nombre de scans maculaires avec un balayage plus dense et plus précis en SD-OCT à l’origine d’un plus grand nombre d’informations.

Les différents appareils SD-OCT, actuellement disponibles sur le marché, ont tous développé un programme d’analyse du pôle postérieur ou de la région maculaire rétinienne et sont actuellement l’objet de nombreuses études de recherche clinique. Il est important de connaître les différentes techniques de mesures utilisées par ces différents logiciels ainsi que leur fiabilité, la reproductibilité des mesures, et de préciser les capacités diagnostiques actuelles que l’on peut en attendre sur le plan pratique, enfin d’évaluer leurs limites ainsi que les piéges éventuels dans l’interprétation des résultats obtenus.

Méthodes de mesures du complexe maculaire cellulaire ganglionnaire
La tomographie par cohérence optique Spectral-Domain Spectralis d’Heidelberg

Le module d’analyse du pôle postérieur de l’appareil étudie l’épaisseur rétinienne totale et non le complexe cellulaire ganglionnaire proprement dit. Une acquisition de 30° sur 25° (horizontal/vertical) est réalisée à l’aide de 61 lignes B scans (de 768 A scans) couvrant une surface rétinienne qui correspondrait au champ visuel 24-2. Une grille d’épaisseur sur 64 secteurs de 3° (7×7mm) est obtenue avec les valeurs moyennes de l’épaisseur rétinienne totale de chaque secteur et une expression selon un code coloré en fonction de la comparaison des résultats avec la base de données normatives de l’appareil. Le relevé permet d’obtenir les valeurs de l’épaisseur moyenne rétinienne totale (mesure depuis l’interface vitréo-rétinien jusqu’au bord externe de l’épithélium pigmentaire) de l’aire maculaire, ainsi que celles des secteurs hémi-maculaires supérieur et inférieur. La grille de mesure est orientée selon un axe dirigé de la fovéa au centre du disque optique (correspondant à la distribution topographique du raphé médian) (Figure 1).Deux cartes en échelles de gris permettent de visualiser les résultats d’une analyse de l’asymétrie entre les deux yeux et de l’analyse d’asymétrie entre l’hémi-champ supérieur et inférieur de chaque œil (pour chaque secteur 3×3°) qui semble présenter un intérêt important dans le diagnostic des glaucomes précoces [8].



Figure 1


Figure 1. 

(A) Patient présentant un glaucome unilatéral avec un scotome de l’hémi-champ supérieur à droite, (B) relevé correspondant du RT Vue 100 (OptoVue), (C) RS-3000 (Nidek) et (D) Spectralis (Heidelberg).

Zoom

Le tomographie par cohérence optique Spectral-Domain RS-3000 de Nidek

L’analyse est réalisée après acquisition de type « cube maculaire » de 9×9mm, en 1,6secondes, selon un protocole de 128 B scans verticaux (de 512 A scans). L’analyse est réalisée sur une surface de 6 ou 9mm à l’aide de la grille appelée G chart, de huit secteurs (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study [ETDRS]) ainsi choisie pour se rapprocher le plus près possible des atteintes observées au niveau du champ visuel dans l’évolution du glaucome.

Le complexe GCC ainsi analysé regroupe l’ensemble des trois couches (FNR+cellules ganglionnaires+couche plexiforme interne). Les résultats sont comparés avec les donnés d’une base normative de différents groupes ethniques comportant chacun plus de deux cents patients normaux entre 20 et 79ans. Le relevé donne une épaisseur moyenne du complexe GCC au niveau des zones maculaires supérieure et inférieure ainsi qu’au niveau des huit quadrants de la grille G chart. Cependant, le SD-OCT Nidek dans sa version actuelle ne donne pas l’épaisseur maculaire moyenne globale du complexe GCC. Une étude récente rapporte l’intérêt de son programme d’analyse sur une surface de 9×9mm qui démontre une meilleure capacité discriminante avec la détection d’un plus grand nombre de déficits en FNR et de glaucomes débutants [9] (Figure 1).

Tomographie par cohérence optique Spectral-Domain « RT Vue » d’Optovue

Acquisition des données selon le protocole MM7 (7×6mm), avec une série de 15 scans verticaux (800 A scans) distants de 0,5mm et un scan horizontal (934 A scans). L’ensemble de la grille d’acquisition est légèrement décalé de 1mm en temporal de la fovéa afin de couvrir la zone rétinienne correspondante à la zone de détection de déficits du champ visuel la plus fréquente. L’OCT analyse l’ensemble du complexe (FNR+GCL+IPL).Les résultats sont exprimés par l’intermédiaire de trois relevés cartographiques colorés. Une carte d’épaisseur (code coloré correspondant à une échelle en microns), une carte colorée de déviation par rapport à la population normale (couleur bleue correspondant à une baisse de 20 à 30 % de l’épaisseur du complexe GCC, couleur noire correspondant à une baisse supérieure à 50 % par rapport à la base normative de référence du même âge), enfin une carte de significativité similaire à celle obtenue dans l’analyse de la couche des FNR péripapillaires (couleur rouge correspondant à une déviation statistiquement significative à p <1 %, jaune p <5 % et vert correspondant aux valeurs observées chez 5 à 95 % de la population normale de référence) (Figure 1).

Les résultats chiffrés des épaisseurs moyennes globales ainsi que des hémi-zones maculaires supérieure et inférieure sont complétés par deux indices. L’indice Focal Loss Volume (FLV) correspond au pourcentage de volume de perte significative focale sur l’ensemble de la carte du complexe GCC analysé en se rapportant au volume normal pour l’âge. L’indice Global Loss Volume (GLV) en pourcentage correspond à la quantité moyenne de cellules ganglionnaires perdues en volume, sur l’ensemble de la carte GCC analysée.

Les différentes études rapportent une bonne reproductibilité des mesures avec un coefficient de variation des mesures entre deux examens de seulement 2 à 3 % (soit 4,51microns sans évaluation d’une différence potentielle entre les sujets normaux, avec ceux présentant une hypertonie oculaire, un glaucome modéré ou sévère) [10, 11] ; ainsi qu’une bonne capacité discriminante des glaucomes pré-périmétriques et débutants avec un intérêt particulier de l’analyse de l’indice FLV [12].

Tomographie par cohérence optique Spectral-Domain 3D-2000 de Topcon

Les données sont obtenues à partir de l’acquisition d’un « cube maculaire » de 7×7mm, balayage de trame composé de 512 B scans verticaux (de 128 A scans) couvrant une région maculaire de 6×6mm. Une grille d’analyse de 10×10 secteurs de 600μm exprime les résultats et les compare à la base de donnés normatives de l’appareil. À noter que l’appareil dispose également d’un programme d’acquisition 3D élargit du pôle postérieur de 12×9mm qui englobe ainsi la TNO et les FNR péripapillaires.

Cet OCT donne les résultats de l’ensemble du complexe GCC mais également les épaisseurs séparées de la couche des FNR, de celles de la couche des cellules ganglionnaires et de la couche plexiforme interne. Les valeurs de l’épaisseur moyenne globale ainsi que celles des zones supérieure et inférieure de la région maculaire analysée sont obtenues ; enfin, une analyse d’asymétrie selon un code coloré complète le relevé des données (Figure 2). Plusieurs études ont permis de mettre en évidence la haute reproductibilité des mesures obtenues avec le SD-OCT 3D-2000 Topcon chez les sujets normaux ainsi que chez les patients présentant un glaucome précoce (ICC de 0,88 à 0,99) [13].



Figure 2


Figure 2. 

Relevé complexe cellulaire ganglionnaire maculaire (GCC) tomographie par cohérence optique Spectral-Domain (SD-OCT) 3D 2000 (Topcon).

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Tomographie par cohérence optique Spectral-Domain Cirrus « HD-OCT » Zeiss

Acquisition des données par l’intermédiaire d’un « cube maculaire » (cube de 6×6mm×2mm de profondeur), selon le protocole 200×200 scans (200 scans B/A). L’algorithme identifie automatiquement la limite externe de la couche des FNR pour isoler ainsi la couche des cellules ganglionnaires et la plexiforme interne (GCIPL). Ces deux derniers éléments constituent le complexe ganglions cells analysis (GCA) ainsi analysé éliminant de l’évaluation la couche des FNR, en raison de la variation de la distribution topographique de ces dernières dans la région maculaire étudiée chez les sujets normaux. Par ailleurs, l’analyse s’effectue au niveau d’une zone elliptique autour de la fovéa, de 5mm de diamètre horizontal sur 4mm de diamètre vertical, estimée plus proche de la disposition anatomique observée des différentes couches des cellules ganglionnaires, associée à une épargne fovéolaire d’un cercle central de 1mm sans mesure.

Le relevé permet d’obtenir l’épaisseur moyenne de l’ensemble du complexe GCA (couche des cellules ganglionnaires et de la couche plexiforme interne) ainsi que l’épaisseur moyenne au niveau des trois secteurs supérieurs et des trois secteurs inférieurs de la zone elliptique analysée. Ces résultats sont complétés par un indice : l’épaisseur moyenne minimum du complexe GCA (GCIPL minimum) qui correspond en fait au rayon de mesure radiaire du complexe, à partir de la fovéa, avec la plus petite valeur moyenne sur l’ensemble des 360 rayons de mesures de la zone elliptique relevée. Une étude récente semble souligner l’intérêt particulier de cet indice dans la détection des glaucomes précoces et en particulier dans les glaucomes à pression normale [14, 15, 16] (Figure 3).



Figure 3


Figure 3. 

Relevé GCA Cirrus HD-OCT (Zeiss).

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La taille la plus interne de l’anneau a été choisie afin d’exclure la zone où la couche des cellules ganglionnaires est fine et difficile à détecter alors que les dimensions les plus externes sont choisies pour répondre au plus près à la véritable anatomie de la région maculaire où la couche des cellules ganglionnaires rétiniennes est la plus épaisse chez les sujets normaux.

Les premières études rapportent une excellente reproductibilité entre deux mesures avec un coefficient de variation inférieur à 2 % correspondant à une variation de mesure d’un examen à l’autre de l’ordre de 1,16μm [17]. Elles ont été complétées plus récemment par une étude chez des sujets normaux, présentant une hypertonie oculaire (HTO) ou un glaucome évolué afin de vérifier s’il existait une variation en fonction du stade clinique. Cette dernière rapporte un coefficient de variation qui reste de l’ordre de 2 % sans variation avec la sévérité de la NOG, identique chez les patients glaucomateux et chez les patients témoins, avec un taux de variation entre deux examens de l’ordre de 1,1μm. L’excellente reproductibilité ainsi notée dans l’analyse du complexe GCA réalisé est sans doute liée à l’exclusion de la couche des FNR dans cette évaluation du complexe cellulaire ganglionnaire par le Cirrus HD-OCT.

Tomographie par cohérence optique Spectral-Domain « HS 100 » de Canon

Dernier né actuellement encore en cours de finalisation l’OCT HS 100 semble très prometteur. Il permet par son programme maculaire une segmentation du complexe GCC de très haute définition, sur un cube d’acquisition de 10×10mm avec 1024 B×128 A scans, à grande vitesse (70 000 scans/secondes). Un double système de contrôle « tracking » (pupillaire et sur les vaisseaux du fond d’œil) assure une correction de l’impact des micromouvements oculaires. Le relevé donne une épaisseur moyenne globale du complexe GCC ainsi qu’au niveau des zones maculaires supérieure et inférieure et des huit quadrants d’une grille G chart (ETDRS), Cependant, l’appareil ne dispose pas encore de bases de données normatives de référence pour l’analyse des résultats.

De l’ensemble des protocoles d’acquisitions ainsi utilisés par les différents appareils OCT présentés ici nous pouvons retenir que chacun utilise un protocole différent avec des algorithmes non comparables d’un appareil à l’autre avec dans certain cas une analyse globale des différentes couches du complexe cellulaire ganglionnaire maculaire et dans d’autres, une analyse plus sélective de la couche des cellules ganglionnaires. Enfin, certains SD-OCT donnent avec l’analyse du GCC, des indices supplémentaires de quantifications des pertes cellulaires ganglionnaires (indices GCIPL minimum pour le Cirrus, indices FLV et GLV pour le RT Vue) qui viennent compléter les informations et semblent présenter un intérêt clinique particulier. Nous pouvons donc conclure que les résultats obtenus par ces différents appareils ne doivent être comparés et ne sont pas interchangeables d’un appareil à l’autre comme c’est le cas pour l’analyse des FNR péripapillaires avec les différents SD-OCT.

Sensibilité diagnostique du complexe cellulaire ganglionnaire maculaire

L’analyse des FNR peripapillaires représente le paramètre le plus largement utilisé actuellement dans le bilan clinique du diagnostic et du suivi de la NOG. De nombreuses études cliniques ont évalué la sensibilité de l’analyse du GCC dans le diagnostic et le suivi de la NOG. Celle-ci doit encore être précisée car les résultats de ces études concernent des effectifs variables, sans toujours tenir compte et différencier les stades cliniques évolutifs de la neuropathie, ni l’âge des patients. À partir des données actuelles, nous pouvons retenir un certain nombre d’éléments.

Complexe maculaire cellulaire ganglionnaire et glaucome primitif à angle ouvert

La sensibilité diagnostique des paramètres d’analyse GCC dans les glaucomes périmétriques est statistiquement équivalente à celle de la mesure de l’épaisseur de la couche des FNR péripapillaires en OCT Time Domain dans les glaucomes périmétriques et elle est supérieure à celle de la mesure de l’épaisseur maculaire totale en OCT Time Domain. Une capacité diagnostique équivalente souligne l’intérêt complémentaire des deux techniques d’analyse (FNR et GCC) dans le diagnostic du glaucome. Le coefficient de variation de mesure de la moyenne du complexe GCC inférieur à celui de la mesure de la couche des RNFL en Time Domain, ainsi que la meilleure reproductibilité et de plus faibles coefficients de variations des mesures de la moyenne du complexe GCC et de l’indice GLV suggèrent une meilleure analyse de progression par le complexe GCC par rapport à l’analyse des RNFL en Time Domain [12]. Ces résultats doivent encore être confirmés.

Glaucomes pré-périmètriques

Dans les glaucomes pré-périmètriques, l’analyse du complexe GCC a montré son intérêt comparé à l’analyse de la couche des RNFL et de l’épaisseur maculaire totale en SD-OCT. Les études rapportent une plus grande sensibilité des mesures de l’hémi-secteur inférieur du complexe GCC au niveau maculaire [13, 18, 19] (Figure 4).



Figure 4


Figure 4. 

Glaucome pré-périmétrique avec atteinte du relevé d’analyse du complexe cellulaire ganglionnaire HD-OCT Cirrus et RT Vue.

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Glaucomes débutants

Dans les glaucomes débutants, les paramètres maculaires rapportent un haut pouvoir discriminant et une haute reproductibilité comparable à celle de l’analyse de la couche des FNR en SD-OCT. Les SD-OCT augmentent ainsi la valeur diagnostique des paramètres paramaculaires pour le glaucome précoce comparable à celle de la mesure des RNFL péripapillaires [8, 13, 14, 19, 20].

Glaucomes modérés

Dans les glaucomes modérés, les résultats soulignent que la mesure de la couche des FNR péripapillaires reste le paramètre OCT optimal qui doit être retenu pour le diagnostic des glaucomes périmétriques plus évolués sans toujours préciser le stade évolutif. Certaines études retrouvent également cette supériorité pour certains glaucomes précoces [10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21]. L’analyse du complexe GCC peut améliorer la précision diagnostique et dans tous les cas, elle reste supérieure à celle de l’analyse des paramètres de la TNO. Il faut souligner l’intérêt de l’analyse des cartes de déviations et des cartes de significativités qui semblent être les indicateurs les plus sensibles avec un intérêt particulier des indices complémentaires donnés par certains programmes (GCIPL minimum du Cirrus HD-OCT, FLV du RT Vue) et qui traduisent des pertes focales significatives en cellules ganglionnaires. Ces résultats concluent que l’évaluation simultanée du complexe GCC en particulier de l’hémi-secteur maculaire inférieur peut augmenter la précision diagnostique. Enfin, toutes ces études soulignent que la meilleure reproductibilité des mesures du complexe GCC suggère une meilleure capacité de détection de la progression de la NOG [16, 22, 23]. Si la taille du disque optique (DO) n’a pas toujours été rapportée avoir une influence sur la précision des mesures, il semble que l’analyse du complexe GCC ait une meilleure précision diagnostique que la mesure de la couche des FNR en cas de DO de grande taille [22, 23, 24]. Enfin, une étude récente rapporte l’intérêt du programme GCC en cas de déficits locaux du CV par la mise en évidence de modifications structurales maculaires précoces plus étendues que les zones fonctionnellement déficitaires et pour l’évaluation de leur progression [25].

Sensibilité diagnostique et stade évolutif du glaucome primitif à angle ouvert – relation structure – fonction

La précision diagnostique de l’analyse du complexe GCC a été évaluée en fonction de la sévérité de l’atteinte fonctionnelle de la NOG. Les études soulignent une capacité diagnostique du complexe GCC globalement équivalente à l’analyse des FNR, quel que soit le degré de sévérité de la maladie. Dans le glaucome précoce, sa sensibilité semble supérieure à celle des FNR bien que de façon non statistiquement significative avec une plus grande valeur de la mesure du secteur inférieur, pour différencier les sujets normaux des glaucomateux précoces, par rapport à l’analyse des autres paramètres des GCC et des RNFL. Dans le glaucome modéré, les résultats rapportent une sensibilité similaire. Enfin au stade de glaucome sévère, l’analyse de la couche des FNR reste le meilleur paramètre en particulier dans le secteur inférieur pour le diagnostic du glaucome sévère quoi que, là encore, sans différence statistiquement significative [26, 27].

En résumé, nous pouvons retenir que les mesures maculaires en SD-OCT sont aussi sensibles que les mesures de la couche des RNFL pour détecter le glaucome avec peut-être une supériorité dans les stades très précoces de la maladie, qui doit encore être confirmée.

Complexe maculaire cellulaire ganglionnaire et glaucome à pression normale (GPN)

L’analyse du complexe GCC présente une forte capacité discriminante de glaucome comparable à celle des FNR dans les déficits précoces du champ visuel (CV) chez les patients présentant un GPN avec des déficits proches du point de fixation. Les analyses rapportent une forte corrélation des résultats. Dans les yeux avec des déficits avancés, ou périphériques, du CV au-delà des 10° centraux, la mesure de la couche des FNR montre une meilleure capacité diagnostique du glaucome que la mesure des couches maculaires internes [28, 29].

Complexe maculaire cellulaire ganglionnaire et glaucome du myope fort

Nous savons peu de choses sur la relation entre la myopie et l’épaisseur de la couche maculaire des cellules ganglionnaires [30, 31]. De récentes données chez les sujets myopes non glaucomateux (41 amétropes de −2 à −10 dioptries) soulignent la relative fréquence de résultats anormaux, avec un taux de faux positifs qui peut atteindre 17 % et doit être connu pour une interprétation prudente des résultats lors de la recherche d’une atteinte dans le cadre d’un bilan de détection de NOG chez ces patients [32]. Les résultats des études rapportent une capacité diagnostique comparable de l’analyse du complexe GCC à celle de la mesure de l’épaisseur des FNR chez les myopes forts avec une forte corrélation des résultats, quel que soit le degré de la myopie. La capacité de détecter un changement glaucomateux dans le groupe des forts myopes semble plus importante avec l’étude de l’épaisseur moyenne du complexe GCC qu’avec la mesure de la couche des FNR, cependant sans différence statistiquement significative. Bien que la capacité diagnostique des paramètres GCC ne semble pas supérieure à celle des paramètres des FNR chez les sujets myopes forts, les paramètres du complexe GCC et des FNR peuvent être complémentaires. Étant donnée la topographie des déficits glaucomateux, les mesures de chaque hémi-champ sont préférables, notamment pour le suivi, car plus facilement interprétables que les mesures des différents secteurs par quadrant supérieur, inférieur, temporal et nasal. Enfin, seul l’indice FLV montrait une différence significative chez les patients présentant une myopie forte [21]. L’analyse du complexe GCC représente ainsi une mesure complémentaire intéressante ou une bonne alternative à l’évaluation des FNR dans l’évaluation clinique des patients glaucomateux présentant une forte myopie.

Les résultats des études courantes suggèrent que l’épaisseur du complexe GCC évaluée en SD-OCT a une capacité diagnostique comparable à la mesure de l’épaisseur de la couche des FNR.

Interprétation – limites – pièges
Interprétation

Comme pour l’analyse des FNR, les relevés doivent être de bonne qualité. Chaque appareil SD-OCT utilise, pour les mesures de qualité du signal, un système de score différent. L’importance d’obtenir des images de haute qualité est un impératif à respecter avant toute analyse. Ce score doit être vérifié pour chacun des relevés avec un respect des valeurs minimales de qualité du signal propre à chacun des appareils. L’interprétation du relevé se fait sur les cartes colorimétriques, les cartes d’épaisseurs et les cartes de déviations par rapport à une base de données normatives (selon l’âge et l’ethnie), propre à chaque appareil.

L’analyse des résultats en fonction du code coloré doit être prudente et doit respecter les mêmes règles que l’analyse de la couche des FNR péripapillaires. L’observation d’une couleur rouge ne doit pas être interprétée de façon isolée sans comparaison avec les résultats des autres données des relevés. En effet, les codes colorés utilisés par rapport aux bases normatives ne recouvrent pas l’ensemble des variations qui peuvent être observées au sein de la population normale. Ces bases dites de référence correspondent à un échantillon limité de sujets normaux de la même classe d’âge et ne peuvent pas couvrir l’ensemble des variations éventuelles observables au sein de la population normale. L’observation d’un résultat avec un code coloré rouge (théoriquement observé chez moins de 1 % de la population normale) doit attirer l’attention mais ne pas classer systématiquement le résultat en tant que valeur anormale [33].

Un certain nombre de résultats sont exprimés en code coloré rouge alors que l’analyse des résultats fonctionnels chez le même patient montre la persistance d’une fonction dans le même secteur analysé. Nous manquons encore de recul, mais il semblerait qu’il existe comme pour l’analyse des FNR péripapillaires un effet dit « plancher » correspondant à un seuil à partir duquel l’expression des résultats se fait selon un code maximal d’anomalie au-delà duquel l’évaluation de la progression ne puisse pas être exprimée par l’intermédiaire de ce type de résultat. Des études sont encore nécessaires pour préciser ces premières impressions.

Limites–Pièges

Un certain nombre d’artéfacts sont possibles et doivent être reconnus. Il s’agit dans la majorité des cas d’un mauvais centrage au niveau de la fenêtre d’acquisition par l’opérateur, d’erreurs de segmentations ou de segmentation incomplète de l’algorithme de l’appareil avec une mauvaise identification des limites interne et externe de la rétine. Ce type d’artéfacts, sources d’une dégradation de l’image, s’observe selon les séries dans 5 à 8 % des relevés et justifie leur recherche systématique, par l’évaluation des images B scans, avant l’analyse du relevé [34, 35]. Un mauvais positionnement de la tête avec une discrète déviation latérale (8°) modifie l’acquisition avec une variation des épaisseurs relevées dans certains secteurs et justifie le bon contrôle de la position du patient qui est plus aisé avec les OCT permettant une acquisition avec l’opérateur sur le côté du patient [36].

Les troubles des milieux oculaires (phakosclérose débutante), ainsi que toutes les anomalies maculaires (membranes, matériel rétrofovéolaire, maculopathie liée à l’âge, œdème maculaire débutant) peuvent perturber la segmentation du complexe GCC et le relevé (Figure 5) [34]. Les implants multifocaux diffractifs sont à l’origine d’artéfacts linéaires horizontaux en vagues qui perturbent totalement l’acquisition des scans OCT [37, 38]. Tous ces éléments soulignent l’importance de leur recherche par un examen clinique systématique soigneux avant la réalisation de l’examen. Les récents systèmes de contrôle « eye tracking », maintenant disponibles pour l’acquisition des images, ont permis de réduire la fréquence des défauts d’alignements, initialement observés jusque dans 30 % des relevés et liés aux micro-saccades oculaires au cours de la fixation, lors de l’acquisition mais semble-t-il sans conséquence sur la mesure de l’épaisseur des FNR [39].



Figure 5


Figure 5. 

erreur de segmentation en raison d’une opacité cristallinienne dans l’axe visuel qui donne un aspect inhabituel du complexe cellulaire ganglionnaire maculaire (GCC) (le signal pour cette acquisition est pourtant à 8/10).

Zoom

Enfin, de récentes études rapportent la possibilité de facteurs de variations possibles, comme une longueur axiale augmentée ou un disque optique de petite taille, associés à l’amincissement du complexe GCC avec de faux résultats positifs, mais ces données doivent encore être précisées [40, 41]. Nous retiendrons que tout scan, même avec un signal d’acquisition de haute qualité précis et reproductible, peut présenter des artéfacts qui doivent être connus et recherchés car susceptibles d’affecter l’interprétation finale.

Analyse de la progression et complexe cellulaire ganglionnaire maculaire

La haute reproductibilité des SD-OCT laisse présumer une capacité de détection de progression potentielle élevée de l’analyse du complexe maculaire GCC.

Les résultats des premières études rapportent une sensibilité de l’analyse du GCC identique ou supérieure à celle de l’analyse des FNR péripapillaires et des paramètres de la TNO, pour la détection d’une progression dans les glaucomes débutants et modérés. Elles soulignent également, pour ces stades évolutifs, la particulière sensibilité, semble-t-il des indices complémentaires d’analyses donnés par différents SD-OCT (GLV, FLV, GCIPL minimum) [42, 43].

Cependant, ces paramètres sont également sensibles à toutes les affections maculaires débutantes qui peuvent perturber dès leurs stades précoces les relevés de l’analyse. Une évaluation clinique soigneuse de la macula à leur recherche est donc essentielle avant tout nouvel examen et surtout avant de considérer toute modification de ces paramètres comme signe de progression du glaucome. Dans les glaucomes évolués, nous savons que la possibilité d’une évaluation de la progression de l’atteinte structurale reste très limitée en particulier avec l’étude de l’épaisseur de la couche des FNR péripapillaires pour lesquelles il existe un effet « plancher » des résultats à partir duquel le dépistage d’une progression ne semble plus détectable. Une étude récente rapporte la sensibilité du GCC supérieure à celle de l’étude de l’épaisseur de la couche des FNR dans la détection de la progression de la NOG chez ces patients où l’évaluation de l’atteinte fonctionnelle reste très limitée [44]. Ces nouveaux éléments sont particulièrement intéressants et laissent entrevoir la possibilité d’un suivi plus précis avec une prise en charge mieux adaptée chez ces patients à un stade clinique évolué. Cependant, la disponibilité récente de ces programmes nécessite encore un plus grand recul pour confirmer ces premiers résultats.

En conclusion

Les nouveaux SD-OCT, grâce à une segmentation plus fine des différentes couches de la rétine, en particulier des couches internes, permettent par leurs nouveaux programmes d’analyses (GCC, GCA), une détection précoce des pertes cellulaires ganglionnaires maculaires. Si quelques études rapportent une plus grande sensibilité de l’analyse du complexe GCC dans la détection des glaucomes débutants, nous pouvons retenir une sensibilité diagnostique similaire à celle des FNR dans la majorité des glaucomes modérés et plus faible dans les glaucomes évolués car l’analyse concerne environ 50 % des cellules ganglionnaires alors que prés de 100 % des cellules ganglionnaires sont évaluées dans les scans des FNR péripapillaires. L’intérêt des cartes de déviations, de significativité et surtout des indices complémentaires d’analyses (GCIPL minimum, FLV, GLV…) qui doit être souligné, les renseignements fournis dans certaines formes cliniques (dysversion papillaire, atrophie péri papillaire, grand et petit disque optique myopie forte…), les résultats prometteurs des premières analyses de progression en particulier dans les formes cliniques évoluées sont autant d’arguments qui positionnent l’analyse du complexe GCC en tant que moyen important d’évaluation de l’atteinte structurale, complémentaire de l’analyse des FNR.

La grande sensibilité de l’analyse et en particulier des indices locaux aux modifications d’épaisseur du complexe GCC nécessite la connaissance de possibles artefacts, et impose une confrontation systématique des résultats lors de chaque examen avec les données de l’examen clinique à la recherche d’une éventuelle pathologie maculaire débutantes associée, source d’une modification des résultats.

La précision des mesures et la meilleure reproductibilité des nouveaux logiciels ouvrent de nouvelles perspectives, particulièrement intéressantes, pour le diagnostic et le suivi de la progression aux différents stades de la prise en charge de la neuropathie glaucomateuse.

Points clés

Les indications d’une imagerie maculaire GCC sont :
patient suspect de glaucome, suivi des patients hypertones ;
suivi des patients glaucomateux pour compléter l’évaluation d’une progression de l’atteinte structurale ;
papilles « difficiles » ;
CV peu fiables ;
toujours confronter les résultats avec les données cliniques et celles du CV avant de prendre une décision thérapeutique.
Pour réaliser une bonne acquisition, il faut :
ne considérer que les images au rapport signal bruit (SS) suffisant ;
dilater le patient si le signal d’acquisition est trop faible ;
en cas d’anomalie sur le rapport, contrôler la segmentation sur les clichés OCT ;
associer acquisitions FNR et GCC pour une meilleure évaluation de l’atteinte structurale.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.

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