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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 36, n° 4
pages 362-367 (avril 2013)
Doi : 10.1016/j.jfo.2012.11.003
Received : 8 September 2012 ;  accepted : 5 November 2012
Migration en chambre antérieure de l’implant intravitréen de dexaméthasone Ozurdex® chez le pseudophake : à propos de trois cas
Anterior chamber migration of intravitreal dexamethasone implant (Ozurdex®) in pseudophakic eyes: Report of three cases
 

A. Malclès a, , H. Janin-Manificat b, Y. Yhuel c, A. Russo a, E. Agard a, H. El Chehab a, G. Ract Madoux a, H. Masse c, C. Burillon b, C. Dot a
a Service d’ophtalmologie, hôpital d’instruction des armées Desgenettes, 108, boulevard Pinel, 69003 Lyon, France 
b Service d’ophtalmologie, hôpital Édouard-Herriot, 5, place d’Arsonval, 69003 Lyon, France 
c Service d’ophtalmologie, CHU de Rennes, 2, rue Henri-le-Guilloux, 35000 Rennes, France 

Auteur correspondant.
Résumé
Introduction

Les injections intravitréennes (IVT) d’Ozurdex® (Allergan Inc., Irvine, CA, États-Unis) sont en plein essor pour le traitement de l’œdème maculaire des occlusions veineuses rétiniennes et dans le cadre des uvéites postérieures non infectieuses. Nous décrivons ici une complication peu rapportée jusqu’à présent dans la littérature : la migration en chambre antérieure de l’implant de dexaméthasone.

Patients et méthode

Nous rapportons trois cas de migration chez deux pseudophakes avec implants clippés à l’iris (en face antérieure et en face postérieure) et chez un patient pseudophake de chambre postérieure présentant une rupture zonulaire.

Discussion

Le passage en chambre antérieure est favorisé en cas de vitrectomie, par la dilation pupillaire et la position en décubitus ventral. La tolérance clinique de l’implant en chambre antérieure est dans tous les cas médiocres avec un œdème cornéen diffus. Il existe une déperdition cellulaire endothéliale attestée par la microscopie spéculaire réalisée chez deux de nos patients. Le retrait ou la mobilisation de l’implant de dexaméthasone est donc une urgence en raison du risque de toxicité endothéliale.

Conclusion

L’IVT d’Ozurdex® chez un patient dont le plan zonulo-capsulaire postérieur n’est pas intègre est à fort niveau de risque pour une migration antérieure de l’implant. Dans de tels cas, les anti-VEGF doivent être discutés en alternative thérapeutique.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary
Introduction

Intravitreal implantation of Ozurdex® (Allergan Inc., Irvine, CA, USA) is being used widely for the treatment of macular edema secondary to retinal vein occlusion and in the setting of non-infectious posterior uveitis. We describe a complication little reported in the literature until now: migration of the dexamethasone implant into the anterior chamber.

Patients and methods

We report three cases of migration in two pseudophakic patients with iris claw lenses (on the anterior and posterior aspects of the iris) and in one pseudophakic patient with a posterior chamber IOL and zonular rupture.

Discussion

The risk of anterior chamber migration of the Ozurdex® implant is increased in cases of prior vitrectomy (three cases), prone positioning and dilation of the pupil (mydriasis). Clinical tolerability of the implant in the anterior chamber is poor in all cases, with diffuse corneal edema. Endothelial cell loss occurs, as demonstrated by specular microscopy performed in two of our patients. Removal or repositioning of the Ozurdex® implant into the posterior segment must be performed without delay because of the risk of endothelial toxicity.

Conclusion

Patients without perfect zonular/posterior capsular integrity present a high risk of anterior chamber migration of the Ozurdex® implant. In such cases, anti-VEGF therapies should be discussed as an alternative.

The full text of this article is available in PDF format.

Mots clés : Implant de dexaméthasone, Ozurdex®, Injection intravitréenne, Migration en chambre antérieure, Œdème de cornée

Keywords : Dexamethasone implant, Ozurdex®, Intravitreal injection, Anterior chamber migration, Corneal edema


Introduction

Les injections intravitréennes (IVT) d’Ozurdex® (Allergan Inc., Irvine, CA, États-Unis) sont en plein essor depuis leur autorisation de mise sur le marché (AMM) récente en France pour le traitement de l’œdème maculaire secondaire aux occlusions veineuses rétiniennes (2010) et dans le cadre des uvéites postérieures non infectieuses (2011). Nous décrivons ici une complication peu rapportée jusqu’à présent dans la littérature : la migration en chambre antérieure de l’implant de dexaméthasone. Nous rapportons en effet, deux descriptions de migration chez deux pseudophakes avec implants clippés à l’iris (le premier en face antérieure et le second en face postérieure), documentées par des microscopies spéculaires évaluant la toxicité endothéliale. Nous exposons également un cas original de passage en chambre antérieure chez un patient pseudophake de chambre postérieure présentant une rupture zonulaire.

Observation
Cas 1

Il s’agit d’une patiente de 69ans, porteuse d’un implant de chambre antérieure clippé à l’iris avec une iridectomie inférieure, qui a été vitrectomisée au décours de chirurgies du segment postérieur (membrane épimaculaire compliquée d’un décollement de rétine). Elle a développé dans les suites de ces chirurgies un œdème maculaire cystoïde réfractaire responsable d’une acuité visuelle (AV) à 1/10 P8 associée à des métamorphopsies.

Dans un premier temps, la patiente a bénéficié d’une IVT de triamcinolone, dans les suites de laquelle elle a présenté un tableau de pseudo-endophtalmie (Figure 1). La récupération de la transparence cornéenne a été obtenue en sept jours. La triamcinolone s’est avérée toutefois efficace avec une diminution sensible de l’œdème maculaire (de 661μm à 343μm) accompagnée d’une amélioration fonctionnelle (AV à 4/10 P3) au troisième mois.



Figure 1


Figure 1. 

Pseudo-endophtalmie avec pseudo-hypopion lié à la migration en chambre antérieure des cristaux de triamcinolone acétonide.

Zoom

Au cinquième mois, l’œdème maculaire récidive avec une baisse de l’acuité visuelle. Nous décidons alors de réaliser deux IVT de ranibizumab (hors AMM), bien tolérées, mais sans efficacité clinique.

Nous optons alors pour une IVT d’Ozurdex® disponible depuis peu (hors AMM). Au contrôle à j2, l’implant de dexaméthasone est retrouvé en chambre antérieure (avec une symptomatologie remontant à j1 post-IVT) (Figure 2). L’examen retrouvait alors un important œdème cornéen diffus et une hyperhémie conjonctivale périkératique. La pression intraoculaire était normale à 14mmHg. Le retrait de l’Ozurdex® a été réalisé au bloc opératoire le jour même, sans difficulté technique, l’implant étant encore assez rigide pour être retiré d’un seul bloc avec la pince de MacPherson à griffes. L’œdème cornéen a régressé en sept jours à l’aide d’injections latérobulbaires de bêtaméthasone. Une microscopie spéculaire avait été réalisée trois mois avant l’injection d’Ozurdex® dans le cadre de la surveillance endothéliale systématique de l’implant de chambre antérieure et retrouvait 1154 cellules/mm2. Un mois après l’injection d’Ozurdex® on ne comptait plus que 781 cellules/mm2 soit une perte de 32 % du capital cellulaire endothélial (Figure 3). Malgré une durée de présence intraoculaire courte, nous avons noté une diminution rapide mais fugace de l’épaisseur maculaire, signant la sensibilité de cet œdème à la dexaméthasone, alors qu’il était réfractaire à l’anti-VEGF utilisé.



Figure 2


Figure 2. 

Migration en chambre antérieure de l’Ozurdex® deux jours après l’injection intravitréenne.

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Figure 3


Figure 3. 

Microscopie spéculaire trois mois avant et un mois après l’injection intravitréenne d’Ozurdex® : 1154 versus 781 cellules/mm2 soit une perte de 32 % du capital cellulaire endothélial.

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Cas 2

Le deuxième cas concerne un patient de 50ans, ayant bénéficié d’une vitrectomie lors de la prise en charge d’une luxation cristallinienne traumatique avec hémorragie intravitréenne. La correction de l’aphakie a été réalisée grâce à un implant clippé à la face postérieure de l’iris avec une iridectomie supérieure. Dans les suites, le patient a développé un œdème maculaire cystoïde réfractaire de 514 μm d’épaisseur centrale (Figure 4) responsable d’une baisse de l’AV à 4/10 P6 pour laquelle la réalisation d’une IVT d’Ozurdex® (hors AMM) a été décidée. L’implant d’Ozurdex® a migré à j1 d’après le ressenti du patient et est resté six jours en chambre antérieure avant son retrait chirurgical. La pression intraoculaire était à 20mmHg sous Combigan® chez ce patient présentant un glaucome post-traumatique. Le retrait a été plus délicat en raison de la consistance friable de l’implant sous la pince et d’une mauvaise visibilité due à un œdème cornéen important. Celui-ci a régressé très lentement et seulement au bout de 30jours. Un comptage cellulaire par microscopie spéculaire à un mois postopératoire retrouvait un polymégatisme cellulaire avec une densité abaissée à seulement 927 cellules/mm2 (Figure 5).



Figure 4


Figure 4. 

Œdème maculaire cystoïde du cas 2.

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Figure 5


Figure 5. 

Microscopie spéculaire un mois après migration : 927 cellules/mm2.

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Cas 3

Il s’agit d’un patient de 56ans vitrectomisé (chirurgie de décollement de rétine), opéré secondairement de cataracte avec pose d’un implant de chambre postérieure (ICP). Il a bénéficié d’une première IVT d’Ozurdex®, pour le traitement d’un œdème maculaire secondaire à une occlusion veineuse rétinienne, bien tolérée et efficace. En raison de la récidive de cet œdème au cinquième mois, une seconde IVT d’Ozurdex® a été réalisée sans incident. Trois semaines plus tard, le patient consulte en urgence pour flou visuel et douleurs oculaires rapidement progressives. Cette gêne oculaire a débuté quelques heures auparavant alors que le patient se relevait après avoir penché sa tête en avant. L’AV était à 1,5/10 P20, la pression intraoculaire à 40mmHg. L’examen retrouvait l’implant d’Ozurdex® mobile en chambre antérieure ainsi qu’un œdème cornéen diffus avec des plis descemétiques (Figure 6, Figure 7). L’ICP était décentré vers le haut. Le plan capsulaire postérieur était intact, mais on retrouvait une rupture zonulaire inférieure par laquelle l’Ozurdex® a pu migrer en chambre antérieure. Des manœuvres posturales sous dilation pupillaire ont permis de mobiliser l’implant pour lui faire réintégrer la cavité intravitréenne. Le patient informé a bénéficié dans les suites d’une surveillance régulière avec interdiction de se mettre en position décubitus ventral.



Figure 6


Figure 6. 

Migration en chambre antérieure de l’Ozurdex® trois semaines après l’injection intravitréenne.

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Figure 7


Figure 7. 

Tomographie à cohérence optique (OCT) visante montrant l’Ozurdex® en chambre antérieure.

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Discussion

Nos trois cas illustrent la mauvaise tolérance du passage du principe actif corticoïde en chambre antérieure.

Si les tableaux de pseudo-endophtalmie, avec formation de pseudo-hypopion lors de la migration en chambre antérieure des cristaux de triamcinolone, sont bien connus, ils posent cependant le délicat problème du diagnostic différentiel avec l’endophtalmie pas toujours très évident à trancher cliniquement [1, 2, 3]. Du fait de la commercialisation récente de l’implant de dexaméthasone, peu de cas du passage d’Ozurdex® en chambre antérieure sont encore rapportés. La tolérance clinique est dans tous les cas médiocre avec un œdème cornéen diffus.

À notre connaissance, uniquement quatre articles sont publiés dans la littérature [4, 5, 6, 7]. Ils rapportent des cas de migration chez des patients porteurs d’un implant clippé à la face antérieure de l’iris (×2) [4, 5], d’implant à appui angulaire en chambre antérieure (×1) [6] et chez des sujets aphakes vitrectomisés (×3) [7]. La particularité chez les sujets aphakes est le mouvement de « va-et-vient » entre la chambre antérieure et la cavité intravitréenne de l’implant d’Ozurdex® selon les changements de position des patients [7]. Sur ces six cas rapportés, quatre ont développé un œdème cornéen [4, 6, 7] et le retrait chirurgical de l’implant de dexaméthasone a été nécessaire dans trois cas. Vela et al. [5] ont préféré repositionner directement l’Ozurdex® dans la cavité intravitréenne plutôt que de le retirer après sa migration, en raison de l’absence d’œdème cornéen chez un patient avec implant clippé à la face antérieure de l’iris. Nous rapportons, à notre connaissance, les premiers cas de migration avec un implant clippé en face postérieure de l’iris et chez un patient pseudophake de chambre postérieure avec une zonulolyse.

Par ailleurs, nos deux premiers cas sont les seuls documentés avec une microscopie spéculaire qui permet de mettre en évidence une déperdition cellulaire endothéliale (cas 1 : perte de 32 % du capital cellulaire endothélial, cas 2 : comptage cellulaire à moins de 1000 cellules/mm2 après migration). La toxicité cornéenne est probablement multifactorielle. D’une part, elle peut être causée par le contact mécanique direct entre l’implant d’Ozurdex® et les cellules endothéliales. Ce type de toxicité a déjà été documenté pour l’huile de silicone en chambre antérieure [8]. Par ailleurs, la toxicité directe de la dexaméthasone à haute concentration dans la chambre antérieure peut être aussi incriminée. Chen et al. [9] ont en effet rapporté in vitro que la toxicité de la dexaméthasone était dose-dépendante. À haute concentration, deux voies de mort cellulaires sont activées pour les cellules endothéliales testées : l’apoptose et la nécrose. La toxicité dose-dépendante des corticoïdes est également connue et rapportée pour les cellules rétiniennes [10, 11]. Enfin, l’atteinte cornéenne peut être majorée par une hypertonie oculaire associée comme observée dans le cas no 3.

L’absence d’intégrité du plan capsulo-zonulaire postérieur est un facteur de risque important de migration, comme en attestent les cas rapportés dans la littérature ainsi que nos trois cas : pseudophakie de chambre antérieure, aphakie et rupture zonulaire. Par ailleurs, la migration est favorisée chez les patients vitrectomisés (rupture de la hyaloïde antérieure, absence de vitré), comme l’illustrent nos trois cas. Chez nos deux patients avec implant clippé à l’iris (antérieur et postérieur), l’implant intravitréen a migré manifestement par l’aire pupillaire ; le passage au travers de l’iridectomie étant peu probable compte tenu des dimensions de l’implant d’Ozurdex® (6mm de long×0,46mm de diamètre). La dilation pupillaire et la position en décubitus ventral (période du sommeil) sont donc des situations à risque chez les patients prédisposés.

Le retrait ou la mobilisation de l’implant de dexaméthasone est une urgence en raison du risque de toxicité endothéliale que nous avons documenté dans nos deux cas. En l’absence de geste précoce, l’œdème cornéen peut devenir réfractaire et être alors du ressort de la kératoplastie comme l’ont rapporté Pardo-Lopez et al. à propos d’un cas, après trois semaines de migration [4]. Le temps de séjour en chambre antérieure semble déterminant, plus il est long plus l’œdème cornéen régresse difficilement, comme en attestent aussi nos deux cas. La mobilisation de l’implant vers le segment postérieur (soit chirurgicale, soit posturale) est une alternative, cependant elle expose au risque de récidive non contrôlé et de déperdition endothéliale supplémentaire. Elle doit donc être argumentée, encadrée par une microscopie spéculaire et nous paraît être réservée à des cas exceptionnels.

Conclusion

L’injection de l’implant de dexaméthasone Ozurdex® chez un patient dont le plan zonulo-capsulaire postérieur n’est pas intègre est à fort niveau de risque pour sa migration antérieure. La tolérance de l’implant en chambre antérieure est médiocre en l’absence de « va-et-vient » ou « effet yoyo » observé chez les aphakes. Cette complication est à l’origine d’une toxicité endothéliale, motivant son retrait en urgence. Des recommandations récentes tiennent compte de ces cas particuliers, pour lesquels les anti-VEGF doivent être alors discutés en alternative thérapeutique.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.


 Communication orale présentée lors du 118e congrès de la Société française d’ophtalmologie en avril 2012.

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