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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 36, n° 4
pages 378-383 (avril 2013)
Doi : 10.1016/j.jfo.2013.01.006
Received : 3 December 2012 ;  accepted : 25 January 2013
Imagerie de l’angle iridocornéen dans le glaucome
Imaging of the iridocorneal angle in glaucoma
 

J.-R. Fénolland a, d, M. Puech b, C. Baudouin c, d, e, A. Labbé c, , d, e
a Service d’ophtalmologie, hôpital d’Instruction-des-Armées-du-Val-de-Grâce, 74, boulevard de Port-Royal, 75005 Paris, France 
b Centre Explore Vision, VuExplorer Institute, 10, rue Croix-des-Petits-Champs, 75001 Paris, France 
c Service d’ophtalmologie, Centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts, 28, rue de Charenton, 75012 Paris, France 
d Inserm, U968, UPMC université Paris 06, UMR S 968, institut de la Vision, CNRS, UMR 7210, 75012 Paris, France 
e Service d’ophtalmologie, hôpital Ambroise-Paré, université de Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines, AP–HP, 9, avenue Charles-De-Gaulle, 92100 Boulogne-Billancourt, France 

Auteur correspondant.
Résumé

L’évaluation de l’angle iridocornéen (AIC) est un temps indispensable dans le bilan des glaucomes et la gonioscopie demeure l’examen de référence pour son analyse. Elle reste cependant un examen de réalisation et d’interprétation parfois difficile. L’échographie de très haute fréquence (UBM), puis plus récemment l’OCT de segment antérieur (OCT-SA) ou la caméra Scheimpflug ont contribué à une meilleure connaissance des mécanismes de fermeture de l’AIC et au dépistage des angles à risque mais aussi à la compréhension anatomique de certains glaucomes à angle ouvert. Non contact, l’OCT-SA a rendu cette analyse plus simple et plus facile d’acquisition que l’UBM, mais elle est limitée par sa plus mauvaise pénétration au travers des tissus iriens.

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Summary

Iridocorneal angle assessment is essential in glaucoma diagnosis and management, and gonioscopy remains the clinical reference standard for its evaluation. However, performance and interpretation of gonioscopy requires experience and has several limitations. Ultrasound biomicroscopy (UBM) and more recently anterior segment OCT (AS-OCT) and Scheimpflug camera have contributed to a better understanding of the mechanisms of angle-closure, screening of patients at risk for angle-closure glaucoma, and understanding of angle structures in secondary open angle glaucomas. Rapid and non-contact, AS-OCT has made this analysis easier than with UBM, but it is limited by its weak penetration through iris and scleral tissues.

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Mots clés : Échographie de très haute fréquence, UBM, Tomographie en cohérence optique, OCT, Caméra Scheimpflug, Glaucome, Segment antérieur

Keywords : Ultrasound biomicroscopy, UBM, Ocular coherence tomography (OCT), Scheimpflug camera, Glaucoma, Anterior segment


Introduction

L’évaluation de l’angle iridocornéen (AIC) en gonioscopie statique ou dynamique avec indentation doit être réalisée dans de nombreuses circonstances telles que le bilan d’une hypertonie oculaire, d’un glaucome ou dans un contexte traumatique afin d’effectuer un bilan lésionnel complet. La gonioscopie est également indispensable en cas de suspicion d’angle étroit lorsqu’il existe un signe de Van Herick ou des signes cliniques faisant évoquer des crises de fermeture de l’AIC.

La gonioscopie qui demeure l’examen de référence de l’AIC en pratique clinique est néanmoins de réalisation parfois difficile et d’interprétation variable entre les observateurs. Depuis quelques années maintenant, plusieurs systèmes d’imagerie permettant de visualiser et de quantifier de manière objective les structures de l’AIC et du segment antérieur de l’œil, ont eu un grand impact dans le domaine du glaucome et des pathologies impliquant l’AIC. L’échographie de très haute fréquence (UBM) est une technique d’imagerie oculaire de très haute résolution qui s’est développée à la fin des années 1980 sous l’impulsion de Pavlin, Sherar et Foster à Toronto [1, 2]. Plus récemment, les premières applications de l’OCT pour l’analyse du segment antérieur remontent à 1994 à l’aide d’un OCT de segment postérieur modifié [3, 4], et depuis 2005, il existe des OCT spécifiquement commercialisés pour l’étude du segment antérieur et de l’AIC. Enfin, des appareils utilisant le principe de la caméra rotative Scheimpflug comme le Pentacam (Oculus Optikgeräte GmbH, Wetzlar, Allemagne) permettent aussi une modélisation en trois dimensions du segment antérieur et une analyse de l’AIC.

Une analyse qualitative et quantitative des structures angulaires
OCT de segment antérieur et échographie de très haute fréquence

La cornée, la chambre antérieure et l’iris sont facilement visualisés en OCT-SA [5]. En UBM, la pénétration plus profonde des ultrasons permet de visualiser également le corps ciliaire, le sulcus ciliaire et la partie antérieure du cristallin. L’éperon scléral est un élément clé de l’évaluation de l’AIC en OCT et en UBM, car situé juste en arrière du trabéculum, sa visualisation permet d’analyser le degré d’ouverture de l’angle, la présence d’une apposition irido-trabéculaire ou l’existence de synéchies antérieures périphériques (Figure 1) [6]. Une analyse dynamique de l’angle iridocornéen peut être réalisée en plaçant le patient en condition scotopique ou photopique de façon à observer le jeu pupillaire et les modifications induites sur l’AIC. Cette analyse dynamique est très importante afin de détecter des fermetures de l’AIC lors des variations du diamètre pupillaire [7]. Dans le cas d’un AIC normal, celui-ci reste ouvert en condition scotopique.



Figure 1


Figure 1. 

Image en OCT-visante (Zeiss Meditec Inc, Dublin, États-Unis) du segment antérieur montrant un angle iridocornéen ouvert (A) et fermé avec une apposition irido-trabéculaire (B).

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Le rôle principal des systèmes d’imagerie du segment antérieur est d’offrir des informations complémentaires à la gonioscopie, en permettant des mesures à la fois qualitatives mais aussi quantitatives de la chambre antérieure et de l’ouverture de l’AIC. Des paramètres biométriques ont donc été développés afin d’améliorer la reproductibilité des mesures, leur sensibilité à la dilatation mais aussi leur significativité clinique afin de dépister les angles à risque de fermeture. Ces paramètres initialement développés en UBM ont ensuite été transposés à l’OCT-SA [1]. Les principaux paramètres quantitatifs utilisés sont : la mesure de la profondeur de la chambre antérieure, l’anterior chamber angle (ACA), l’angle opening distance (AOD à 500 ou 750μm de l’éperon scléral), l’angle recess area (ARA) et le trabecular-iris space area (TISA à 500 ou 750μm de l’éperon scléral) (Figure 2) [1, 8, 9, 10]. Ces différents paramètres biométriques sont néanmoins limités par les variations anatomiques de l’angle en fonction de l’état de dilatation pupillaire et du méridien analysé, par la difficulté de visualiser les points de repère permettant d’obtenir ces paramètres, mais surtout par le manque d’évaluation des capacités exactes de ces paramètres à évaluer un risque clinique.



Figure 2


Figure 2. 

Image en OCT-visante (Zeiss Meditec Inc, Dublin, États-Unis) du segment antérieur montrant un angle iridocornéen ouvert avec les mesures des paramètres quantitatifs d’évaluation du segment antérieur.

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Pentacam

Le Pentacam permet de définir plusieurs paramètres dans la morphologie du segment antérieur : l’ACD ou profondeur de chambre antérieure, l’ACA ou angle d’ouverture de l’AIC et l’ACV ou volume de la chambre antérieure. Il existe une bonne corrélation avec les OCT-SA pour le volume et la profondeur de la chambre antérieure [11]. Toutefois, la visualisation des structures angulaires est limitée et bien que les systèmes de caméra Scheimpflug permettent des mesures sans contact, cette technique n’a pas prouvé sa réelle utilité dans la visualisation de l’AIC [7] (Figure 3).



Figure 3


Figure 3. 

Image en Pentacam (Oculus Optikgeräte GmbH, Wetzlar, Allemagne) de tout le segment antérieur avec importante réflexion du signal sur l’iris et la sclère. L’éperon scléral n’est pas visualisable.

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Structures angulaires pathologiques
Les angles étroits

L’UBM a permis de mieux comprendre les différents mécanismes possibles entraînant une fermeture de l’AIC. Trois mécanismes peuvent être à l’origine de la fermeture de l’angle lors des formes primitives de glaucome à angle fermé : le blocage pupillaire, le blocage direct de l’angle par un mécanisme d’iris plateau et le bloc ciliaire dans le glaucome malin. Enfin, la fermeture de l’AIC liée à une effusion cilio-choroïdienne ou encore à la présence de kystes iridociliaires ont également bénéficié de l’analyse en UBM. Plus récemment, les modifications du volume irien en fonction de la dilatation irienne ont aussi été évaluées en OCT-SA soulignant l’importance de la dynamique irienne dans la physiopathologie du glaucome par fermeture de l’angle [12]. Parallèlement à cette évaluation qualitative des mécanismes de la fermeture angulaire, ces techniques d’imagerie, en particulier l’OCT, pourraient avoir un intérêt dans le dépistage des AIC à risque de fermeture [13].

Le blocage pupillaire

Le blocage pupillaire est le mécanisme le plus souvent mis en jeu dans les glaucomes à angle étroit [14]. La différence de pression entre la chambre postérieure et la chambre antérieure entraîne une convexité antérieure de l’iris et ainsi la surface antérieure périphérique de l’iris vient recouvrir le trabéculum provoquant l’élévation de la PIO (Figure 4). Après iridotomie, on observe en OCT un aplatissement de la surface irienne et une réouverture de l’angle iridocornéen [15]. Ce mécanisme de fermeture de l’angle peut également s’associer à d’autres mécanismes comme le mécanisme d’iris plateau.



Figure 4


Figure 4. 

Image en UBM (VuMaxII, Sonomed, New York) d’un angle étroit avec bombement de l’iris vers l’avant témoignant d’une composante de blocage pupillaire.

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L’iris plateau

L’élément caractéristique des yeux avec un mécanisme d’iris plateau est démontré par l’UBM avec une position antérieure et une rotation des corps ciliaires qui sont en contact avec la portion périphérique de l’iris et provoquent une fermeture de l’angle iridocornéen. Cette configuration entraîne une fermeture du sulcus ciliaire réalisant un support pour la racine de l’iris qui ne peut plus s’écarter du trabéculum même en présence d’une iridectomie périphérique transfixiante ou après chirurgie de la cataracte [16, 17]. En UBM cette configuration est facilement reconnue avec une position antérieure des procès ciliaires et une disparition du sulcus ciliaire. L’OCT-SA malgré ses limites pour la visualisation des corps ciliaires apporte parfois des arguments en faveur du diagnostic (Figure 5).



Figure 5


Figure 5. 

Image en OCT-visante (Zeiss Meditec Inc, Dublin, États-Unis) d’un angle iridocornéen étroit avec contact irido-trabéculaire et mécanisme d’iris plateau.

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Le glaucome malin

Le glaucome malin est défini par une fermeture de la chambre antérieure accompagnée d’une augmentation de la PIO en présence d’une iridotomie visible et en l’absence de décollement choroïdien cliniquement décelable [14]. En UBM, les procès ciliaires apparaissent œdémateux et déplacé antérieurement provoquant ainsi un bloc cilio-cristallinien. Le cristallin ou l’implant intraoculaire est ainsi poussé en avant, réduisant la profondeur de la chambre antérieure et fermant l’angle iridocornéen. L’UBM montre ainsi une chambre antérieure effacée, une rotation antérieure des procès ciliaires avec une fermeture du sulcus ciliaire, et l’occlusion du trabéculum (Figure 6) [18]. Malgré la moins bonne visualisation des procès ciliaire, ce mécanisme de fermeture de l’angle pourrait également être suivi en OCT-SA [19].



Figure 6


Figure 6. 

Image en UBM (VuMax II, Sonomed, New York) qui montre le déplacement du cristallin vers l’avant entraînant un contact entre l’iris et la cornée avec bascule des procès ciliaires vers l’avant.

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L’effusion choroïdienne

L’effusion choroïdienne est une condition responsable de fermeture de l’angle bien visualisée en UBM et dans une moindre mesure en OCT-SA. L’UBM permet ainsi de visualiser l’effusion du corps ciliaire entraînant la rotation antérieure des procès ciliaire et provoquant une fermeture de l’AIC [20, 21].

Les kystes iridociliaires

En UBM, l’exploration d’un AIC étroit peut retrouver des kystes iridociliaires isolés ou multiples donnant parfois un aspect de pseudo-iris plateau [22, 23, 24, 25]. L’UBM est alors intéressante pour guider l’iridotomie périphérique (Figure 7).



Figure 7


Figure 7. 

Image en UBM (VuMax II, Sonomed, New York) qui montre un aspect de polykystose iridociliaire faisant craindre un échec de l’iridotomie dans ce secteur.

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Les angles ouverts

L’imagerie en UBM et en OCT-SA a aussi permis de mieux comprendre la physiopathologie et évaluer les complications de certains glaucomes secondaires à angles ouverts tels que le glaucome pigmentaire ou le glaucome pseudo-exfoliatif.

Les patients avec un syndrome de dispersion pigmentaire ont une concavité postérieure de la périphérie irienne, la zonule étant ainsi en contact avec l’épithélium pigmenté irien [26]. L’exploration par UBM permet de mettre en évidence un aspect d’inversion de la courbure de l’iris en fonction du jeu pupillaire. L’UBM a également permis de confirmer le blocage pupillaire inverse qui consiste en un inversement du gradient de pression entre la chambre antérieure et postérieure de l’œil, produisant un refoulement postérieur de l’iris et entraînant un contact entre l’iris et la zonule lui-même provoquant la dispersion de pigment. Il a ainsi été montré en UBM que la concavité irienne et le contact irido-cristallinien diminuait après iridotomie périphérique [27]. Ce mécanisme a été démontré récemment en OCT-SA [28].

En UBM, les dépôts de matériel pseudo-exfoliatif pourraient entraîner un épaississement de la cristalloïde antérieure, de la zonule ainsi que l’apparition de fins dépôts d’allure nodulaire au niveau de la zonule [29]. Une laxité zonulaire ou encore une subluxation du cristallin peuvent également être visualisés en UBM dans ce type de pathologie.

La surveillance des traitements

Le traitement du mécanisme de blocage pupillaire associé à certains glaucomes par fermeture de l’angle est réalisé, en l’absence de synéchies antérieures périphériques étendues, par iridotomie au laser YAG. L’efficacité de ce traitement peut être confirmée en UBM ou en OCT-SA par la visualisation d’une iridotomie transfixiante et par la réouverture de l’AIC [15]. L’imagerie de l’AIC est ainsi particulièrement intéressante lorsque l’AIC ne se ré-ouvre pas après iridotomie faisant alors suspecter un mécanisme d’iris plateau associé ou des kystes iridociliaires. En cas d’iris plateau, l’imagerie permet également d’analyser les effets de l’iridoplastie.

Traumatologie oculaire et angle iridocornéen

Il est recommandé d’effectuer une gonioscopie devant toute contusion oculaire sévère afin d’établir un bilan lésionnel précis. L’UBM permet de documenter les lésions angulaires comme une récession angulaire, une iridodyalise ou encore une cyclodyalise et peut aussi mettre en évidence une atteinte zonulaire [30] (Figure 8).



Figure 8


Figure 8. 

Image en UBM (VuMax II, Sonomed, New York) montrant une coupe du segment antérieur avec subluxation cristallinienne et recul de l’angle sur le côté gauche et absence de visualisation des fibres zonulaires.

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Conclusion

L’analyse de l’angle iridocornéen est un élément fondamental de l’examen ophtalmologique. Bien que la gonioscopie demeure l’examen de référence, les coupes en UBM et en OCT-SA apportent une aide précieuse dans l’analyse de l’angle mais aussi des rapports entre les différentes structures du segment antérieur. Non contact, l’OCT-SA a rendu cette analyse plus simple et plus facile d’acquisition que l’UBM, mais elle est limitée par sa plus mauvaise pénétration au travers des tissus iriens. De nombreux paramètres d’analyse ont aussi été développés afin d’obtenir le meilleur compromis sensibilité–spécificité dans le dépistage des angles susceptibles de se fermer mais ils nécessitent encore d’être évalués précisément. Enfin, au-delà de l’intérêt diagnostic direct de cette technique d’imagerie, l’obtention rapide d’une documentation simple des structures oculaires représente une aide incontestable pour l’information des patients mais aussi pour leur compréhension de leur maladie ou simplement de leur facteur prédisposant [31].

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.


 Retrouvez cet article, plus complet, illustré et détaillé, avec des enrichissements électroniques, dans EMC Ophtalmologie : Fénolland JR, Puech M, Baudouin C, Labbé A. Imagerie de l’angle iridocornéen. EMC Ophtalmologie 2013 [Article 21-003-C-15].

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