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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 36, n° 5
pages 442-448 (mai 2013)
Doi : 10.1016/j.jfo.2012.12.001
Received : 8 September 2012 ;  accepted : 12 December 2012
Comment surveiller un glaucome agonique ?
How should we follow end-stage glaucoma?
 

R.A. Paletta Guedes , V.M. Paletta Guedes
 Centre ophtalmologique Paletta Guedes, université fédéral de Juiz de Fora, hôpital Santa Casa de Misericórdia, avenue Barão do Rio Branco, 2337/807 Centro, MG 36010-905 Juiz de Fora, Brésil 

*Auteur correspondant.
Résumé

Le glaucome agonique est caractérisé par une perte structurelle presque totale du nerf optique et une capacité visuelle très détériorée. Le glaucome à ce stade évolutif est très difficile à surveiller à travers la périmétrie automatisée. Le but de cet article est de faire une mise au point sur la surveillance du glaucome agonique. Le suivi du glaucome doit prendre en compte la mesure de la pression intraoculaire, l’évaluation structurelle et l’évaluation fonctionnelle. L’évaluation structurelle a une importance mineure. À ce stade, l’analyse qualitative, surtout à travers la photographie de la papille, est la plus utile pour la recherche des hémorragies papillaires. En revanche, l’évaluation fonctionnelle a une importance majeure. Il faut utiliser des techniques et des stratégies spécifiques. Les plaintes des patients sont très importantes à ce stade du glaucome. Les montures d’essais sont très utiles pour mesurer correctement l’acuité visuelle et sont préférables aux réfracteurs. La mesure du champ visuel doit être adaptée à ce stade de glaucome terminal, en utilisant des stratégies ciblées, comme : test des 10 degrés centraux ; 24-2 avec une taille de stimulus V et périmétrie de Goldmann. Tout petit signe d’aggravation doit être pris en compte, afin qu’il soit possible de déterminer une progression de la maladie.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary

End-stage glaucoma is characterized by a near total structural loss and similarly deteriorated visual function. It is very difficult to follow patients in this stage of the disease by standard automated perimetry. The purpose of this article is to discuss how to better follow patients with end-stage glaucoma. Monitoring of glaucoma must take into account the measurement of intraocular pressure, structural evaluation and functional assessment. Structural evaluation has only minor importance at this stage, and the most useful tool is qualitative analysis, especially through stereo disc photography, looking for disc hemorrhages. Conversely, functional assessment is of major importance. Specific techniques and strategies should be used. Patients’ complaints are very important in this stage of glaucoma. Trial frames are very useful for accurate testing of visual acuity, and are preferable to phoropters. Visual field measurement must be adapted to this end stage of glaucoma, by using targeted strategies, such as: testing the central 10 degrees, testing a 24-2 field with a size V stimulus, and Goldmann perimetry. Any slight sign of worsening must be taken into account, so as to detect any progression of the disease

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Mots clés : Glaucome agonique, Suivi, Périmétrie

Keywords : End stage glaucoma, Disease progression, Follow-up, Visual field tests, Perimetry


Introduction

Le glaucome regroupe un ensemble de maladies qui ont en commun une neuropathie optique caractéristique associée à une perte de la fonction visuelle [1]. La perte de la vision chez les patients glaucomateux est provoquée par une perte corrélée des fibres nerveuses rétiniennes et une excavation de la papille optique. Il est donc possible d’évaluer l’atteinte glaucomateuse d’un point de vue structurel (atteint du nerf optique et de la couche des fibres nerveuses rétiniennes) et fonctionnel (atteinte du champ visuel) [1, 2].

Dans l’évolution du glaucome, la perte fonctionnelle et la perte structurelle se produisent souvent à des moments différents. La perte fonctionnelle est une perte plus tardive et le déclin de la capacité visuelle est déterminé par le taux de progression de la maladie, qui peut être très variables parmi les patients glaucomateux. En revanche, la perte structurelle se produit plus précocement [3, 4, 5].

En raison de ces différences entre l’évolution des pertes structurelles fonctionnelles, le glaucome peut être classé en trois étapes distinctes : le glaucome prépérimétrique (atteinte structurelle présente et absence d’atteinte fonctionnelle à la périmétrie en blanc), le glaucome périmétrique (présence d’atteintes structurelle et fonctionnelle) et le glaucome agonique (Figure 1) [3, 4, 5].



Figure 1


Figure 1. 

Schéma représentatif des stages évolutives du glaucome selon l’évolution des pertes structurelles et fonctionnelles. A : glaucome prépérimétrique ; B : glaucome périmétrique ; C : glaucome agonique.

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Il est clair que l’importance de l’évaluation structurelle et fonctionnelle du glaucome reste différente selon le stade évolutif du glaucome. L’évaluation structurelle a une importance majeure dans les stades plus précoces, comme pour les hypertones oculaires et dans les glaucomes prépérimétriques ou débutants. En revanche, l’évaluation fonctionnelle a une importance croissante avec l’évolution de la maladie. Une fois que l’atteinte est présente à la périmétrie en blanc, l’évaluation du champ visuel devient très importante [2]. Le glaucome agonique est caractérisé par une perte presque totale de la structure et une acuité visuelle très détériorée, ou par une vision terminale [6]. Souvent à ce stade, il ne reste qu’un îlot de vision temporale. Le glaucome à ce stade évolutif est très difficile à surveiller à travers la périmétrie automatisée, en utilisant des stratégies d’examen usuelles, comme le 30-2 ou le 24-2 [6]. Le but de cet article est de faire une mise au point, de manière pratique, sur le suivi du glaucome agonique.

Suivi du glaucome en général

Une fois le traitement du glaucome établi, il faut bien surveiller le patient pour éviter une progression vers les stades plus avancés de la maladie. La pression intraoculaire (PIO), facteur de risque majeur pour l’apparition et la progression du glaucome, doit être bien contrôlée (PIO-cible) [7]. La valeur de la PIO-cible est dynamique et est déterminée par plusieurs variables, comme : le stade évolutif du glaucome, l’espérance de vie du patient, l’épaisseur centrale de la cornée et le niveau de PIO où une vrai progression (structurelle ou fonctionnelle) est survenue. En général, la PIO-cible doit être plus basse car : plus avancé est le glaucome, plus grande est l’espérance de vie et plus mince est la cornée. Si une nouvelle atteinte glaucomateuse survient chez un patient qui apparemment a atteint sa PIO-cible, le médecin devra encore plus baisser la PIO, pour que le glaucome devienne stable. Le suivi du glaucome, afin de déterminer s’il y a une progression structurelle ou fonctionnelle, reste très important, même pour établir une bonne PIO-cible pour les patients [7].

L’objectif du suivi du glaucome est de s’assurer que le glaucome ne progresse pasafin de maintenir la vision et la qualité de vie du patient. Dans le suivi d’un patient, en plus de mesurer la PIO, il est très important de faire une évaluation de l’atteinte structurelle et une évaluation de l’atteinte fonctionnelle [1, 2, 3]. La Figure 2 montre le schéma de suivi du glaucome en général.



Figure 2


Figure 2. 

Arbre décisionnel pour le suivi du glaucome en général. PIO : pression intraoculaire ; OCT : tomographie à cohérence optique ; HRT : tomographie par laser confocal à balayage ; GDx : polarimétrie par laser confocal à balayage.

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Suivi du glaucome agonique

Le glaucome agonique a des caractéristiques cliniques bien définies. L’excavation papillaire est totale, il ne reste qu’une couche de fibres nerveuses très mince et la perte du champ visuel est sévère [6].

Mais comment surveiller ce stade de glaucome ? Comme pour toute évaluation du glaucome, il faut évaluer l’atteinte structurelle et l’atteinte fonctionnelle (Figure 3) [5]. Du structurel, l’évaluation peut être qualitative ou quantitative. Dans le cas du glaucome agonique, le suivi de l’atteinte structurelle de la couche de fibres nerveuses et de la papille optique avec l’aide des imageurs, tomographie par laser confocal à balayage (HRT), polarimétrie par laser confocal à balayage (GDx) ou tomographie à cohérence optique (OCT) (analyse quantitative), n’apporte pas de grands avantages, parce que la capacité de déterminer une progression à travers ces appareils à ce stade très évolué est limitée [2, 6]. L’épaisseur moyenne de la couche des fibres nerveuses de la rétine péripapillaire descend rarement en dessous de 40–30μm, en raison de la présence de vaisseaux sanguins. Les algorithmes des imageurs comprennent des vaisseaux sanguins dans la mesure de cette épaisseur. C’est ce qu’on appelle l’effet de sol ou floor effect [8]. Une alternative serait le suivi, en utilisant l’analyse des complexes de cellules ganglionnaires de la macula, qui peuvent être présentes même dans des cas très évolués de pertes structurelles. Mais cette possibilité devrait être confirmée par des études prospectives ultérieures.



Figure 3


Figure 3. 

Arbre décisionnel pour le suivi du glaucome agonique. PIO : pression intraoculaire.

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Du côté fonctionnel, l’évaluation doit être faite par la mesure du champ visuel (soit une périmétrie en blanc, soit une périmétrie de Goldmann) et la mesure de l’acuité visuelle [6]. La Figure 4 montre l’exemple d’un patient porteur d’un glaucome agonique, avec des déficits sévères dans le champ visuel 10-2 et dans l’OCT, et dans lequel l’épaisseur de la rétine se trouve au bas de la capacité de la machine (autour de 30μm).



Figure 4


Figure 4. 

Cas de glaucome agonique avec une mesure de l’épaisseur de la couche des fibres nerveuses à la limite inférieure de la capacité de la tomographie à cohérence optique (floor effect ).

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Suivi structurel

Il faut faire une évaluation qualitative de la tête du nerf optique par biomicroscopie ou par des photographies de la papille pour surtout rechercher des signes d’aggravation comme les hémorragies papillaires. La présence d’une hémorragie de papille montre que le glaucome est souvent mal contrôlé [9]. On voit sur la Figure 5 le cas d’un patient dont l’épaisseur moyenne apparaît stable pendant la période de suivi (quatreans). Mais dans ces cas, nous ne pouvons jamais être sûr de la progression si nous n’avons pas intégré l’information sur la fonction visuelle (champ visuel et/ou acuité visuelle), parce que les mesures de l’épaisseur de la couche de fibres nerveuses sont en dessous de la capacité de détection des imageurs.



Figure 5


Figure 5. 

Suivi structurel à quatreans d’un glaucome agonique. A. Photographie du nerf optique (comparaison entre octobre 2004 et avril 2009 – quatreans et demi de suivi) et tomographie à cohérence optique (OCT) faite à la fin du suivi (avril 2009). B. Examen de tomographie par laser confocal à balayage (HRT) tous les quatre mois et l’analyse par le topographic change analyses (TCA), sans signes d’aggravation. C. Paramètre de stabilité stéréométrique (rim area ) au fil du temps.

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Suivi fonctionnel

L’évaluation de la fonction visuelle est d’une importance majeure chez les patients avec un glaucome au stade agonique [10]. L’aggravation de la maladie est bien mieux déterminée par l’analyse des informations sur la capacité visuelle des patients [10, 11, 12, 13].

Il est nécessaire de suivre ces trois étapes pour l’évaluation fonctionnelle de glaucome agonique : écouter les plaintes des patients, mesurer l’acuité visuelle et évaluer le champ visuel.

Écouter les plaintes des patients

Les patients peuvent souvent s’apercevoir d’une détérioration visuelle [14]. Si le patient avec une atteinte agonique se plaint d’une aggravation, il faut lui faire confiance et essayer de mieux contrôler la maladie. À ce stade évolutif du glaucome, le médecin peut changer le traitement, par exemple indiquer une chirurgie filtrante, basée sur les plaintes des patients. Il est nécessaire de faire un examen ophtalmologique complet pour éliminer d’autres sources de baisse visuelle (par exemple : cataracte, pathologie maculaire, etc.).

Mesurer l’acuité visuelle

La mesure de l’acuité visuelle à ce stade de glaucome est très importante et est un signe de valeur de la fonction visuelle. Il faut préférer les armatures d’essai, pour que les patients puisse trouver la meilleure position de tête et du regard. Dans la pratique quotidienne, les résultats sont beaucoup plus précis avec les montures d’essai quand on compare avec les réfractomètres.

Évaluer le champ visuel

La mesure du champ visuel doit être adaptée à ce stade de glaucome terminal [10, 11]. Les stratégies utilisées chez la grande majorité de patients ne sont pas très utiles ici. Les tests 24-2 ou 30-2 avec stimulus de taille III, souvent utilisés dans le suivi du glaucome périmétrique (initial, modéré ou avancé), prennent trop de temps pour les patients, en même temps qu’ils apportent très peu d’informations. Cela peut être aussi une source importante d’anxiété et de peur pour les patients, avec l’impression qu’ils voient très mal ou même qu’ils ne voient plus [10, 11].

La manière la plus fiable de surveiller l’atteinte du champ visuel du glaucome agonique est la périmétrie en blanc, en utilisant des stratégies spécifiques, ou la périmétrie de Goldmann. Les stratégies de périmétrie en blanc qui peuvent être très utiles dans ces cas de glaucome agonique sont : l’évaluation des 10 degrés centraux et le 24-2 avec un stimulus lumineux plus fort (stimulus de taille V) [10, 11]. L’utilisation du test des 10 degrés centraux fait que l’évaluation de la partie centrale du champ visuel est beaucoup plus détaillée [11]. Le test maculaire peut aussi être utilisé, mais la variation et la fluctuation des résultats peuvent entraîner des problèmes pour s’assurer d’une vraie aggravation.

Le changement de la taille du stimulus (de III à V) fait que l’examen devient plus facile pour le patient. Ainsi, il est possible d’avoir une meilleure idée de la mesure de la perte du champ visuel. Les fluctuations à long terme sont moins fréquentes avec un stimulus plus fort.

Dans les cas où il y a une atteinte du point de fixation central, il est très difficile de surveiller la perte fonctionnelle en utilisant la périmétrie automatisée. La périmétrie de Goldmann peut s’avérer très utile et peut fournir des informations précieuses [10].

Conclusion

Il est nécessaire d’adapter l’évaluation du glaucome à son stade évolutif. Le suivi du glaucome agonique est très important et présente des caractéristiques particulières. L’évaluation structurelle a une importance mineure à ce stade et la plus utile est l’analyse qualitative, surtout à travers la photo de la papille. En revanche, l’évaluation fonctionnelle a une importance majeure et doit être faite en utilisant des techniques et des stratégies spécifiques. Tout petits signes d’aggravation tel que les plaintes minimes des patients, doivent être pris en compte, afin d’essayer de préserver la vision de ce patient.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.


Remerciements

Nous apprécions la gentillesse du Dr Luciana Alencar (université de São Paulo, Brésil) pour la permission d’utiliser l’image de la Figure 4. Nous remercions le Dr Marcelo Nicolela (université de Halifax, Canada) et le Dr Alexandre Reis (université de São Paulo, Brésil) pour le transfert de l’image utilisée sur la Figure 5.

Références

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