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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 36, n° 5
pages 455-460 (mai 2013)
Doi : 10.1016/j.jfo.2012.10.013
Received : 14 May 2012 ;  accepted : 22 October 2012
Glaucome chronique par fermeture de l’angle chez le pseudophake avec anneau de Soemmering et antéroposition du corps ciliaire : à propos d’un cas
Chronic angle-closure glaucoma in a pseudophakic eye with Soemmering's ring and plateau iris: Case report
 

E. Esmenjaud , O. Rebollo
 Centre d’ophtalmologie du Lez, 67, chemin de Fescau, 34980 Montferrier-sur-Lez, France 

*Auteur correspondant.
Résumé

Nous présentons l’observation d’une patiente présentant un glaucome chronique par fermeture de l’angle chez une pseudophake. Elle a été opérée de cataracte bilatérale par phacoémulsification en 1994 avec implant de 21 dioptries dans le sac capsulaire et suites simples. Elle a développé, 14ans plus tard, du côté droit un tableau progressif de fermeture de l’angle avec hypertonie et atteinte papillaire et du champ visuel. On constatait une chambre antérieure étroite, une myopisation, un angle fermé, non rouvrable en gonioscopie dynamique. L’UBM retrouvait une antéroposition du corps ciliaire et un anneau de Soemmering, les deux semblant participer conjointement à la fermeture angulaire. Après deux iridotomies non transfixiantes, puis une transfixiante mais bouchée par l’anneau, une dernière guidée par l’UBM a permis la réouverture partielle de l’angle, et un contrôle pressionnel satisfaisant. L’apparition et le développement d’un anneau de Soemmering après une phacoexérèse sont diversement appréciés. Il est fréquent mais le plus souvent asymptomatique. Cependant, dans certains cas, lorsqu’il est important et/ou en position antérieure, dans le cas d’une antéroposition du corps ciliaire (cette conjonction étant présente dans notre cas), il semble pouvoir être à l’origine d’une poussée directe sur l’iris et d’un blocage pupillaire. Les glaucomes par fermeture de l’angle du pseudophake restent peu fréquents ; le recours à l’UBM est recommandé ; la participation d’un anneau de Soemmering est à évoquer ; les iridotomies doivent souvent être répétées ; la surveillance au long cours des opérés de cataracte reste nécessaire.

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Summary

We present a case of a pseudophakic woman with chronic angle-closure glaucoma. She had undergone uncomplicated bilateral phacoemulsification in 1994 with 21-diopter implants in the capsular bag. Fourteen years later, the right eye developed progressive angle closure with ocular hypertension, disc cupping and visual field defect. We observed a shallow anterior chamber, myopic shift, and closed angle, not openable on indentation gonioscopy. UBM revealed anteroposition of the ciliary body and a Soemmering's ring, with both appearing to contribute to the angle closure. After two incomplete iridotomies and one complete but blocked by the Soemmering's ring, a final UBM-guided iridotomy afforded a partial reopening of the angle, and satisfactory IOP control. The appearance and development of a Soemmering's ring after phacoemulsification are not always appreciated. It is common but usually asymptomatic. However, in some cases, when it is thick and/or located anteriorly, in the case of an anteroposition of the ciliary body (as in our case), it seems to cause direct pressure on the iris and pupillary block. Angle-closure glaucoma in pseudophakic eyes remains uncommon, the use of UBM is recommended, the role of a Soemmering's ring should be investigated, iridotomies must often be repeated, and long-term monitoring of pseudophakic patients remains necessary.

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Mots clés : Glaucome, Pseudophake, Angle fermé, Anneau de Soemmering, Antéroposition du corps ciliaire, Ultrabiomicroscopie

Keywords : Glaucoma, Pseudophakia, Angle closure, Soemmering's ring, Plateau iris, Ultrabiomicroscopy


Introduction

Les glaucomes par fermeture de l’angle chez le pseudophake sont classiquement rares ; ils peuvent obéir à des mécanismes variés souvent associés ; nous en détaillons un cas, lié à un anneau de Soemmering, avec une antéroposition du corps ciliaire.

Il s’agit de F. Marie, 90ans, née en 1920, examinée pour la première fois pour une gêne visuelle droite en 7/09. Elle a subi en 1994 une phacoexérèse bilatérale avec phacoémulsification avec abord temporal, capsulorhexis, implant souple type Acrysoft de 21 dioptries dans le sac aux deux yeux sans incident ; biométrie préopératoire US : longueur axiale 23,5 et 24mm ; suites simples, acuité visuelle (AV) 10/10 sans correction ODG. En 1999 est pratiquée une capsulotomie gauche au laser YAG et il est noté œil droit (OD) 10/10 avec –0,50 et œil gauche (OG) 10/10 avec +0,5, (petite myopisation droite). Elle ne consulte un autre confrère qu’en 2005 pour une baisse d’acuité droite (BAV) ; il notait : AV OD 10/10 –2,5 ; AV OG 10/10 +0,25 ; PIO 15/14mmHg ; « FO aux deux yeux (ODG) C/D vertical 4/10 ». Donc en sixans poursuite de la myopisation droite ; la chambre antérieure n’est pas notée spécialement étroite.

Nous l’examinons pour la première fois en juillet 2009 pour une gêne oculaire droite : AV OD 9/10 –3,50 ; OG 9/10 –0,75 (poursuite d’une myopisation, bilatérale) ; la chambre antérieure (CA) est très étroite à droite (Figure 1), normale à gauche, mais il existe un signe de Van Herick positif aux deux yeux ; implants de chambre postérieure centrés, très antérieur à droite donc tableau de blocage pupillaire droit ; sac capsulaire clair au centre OD ; en gonioscopie : OD angle fermé, éperon vu rarement par endroit en nasal en gonioscopie dynamique ; OG aspect d’iris plateau typique (aspect en double bosse lié au corps ciliaire et à l’anneau de Soemmering) ; PIO 20/11mmHg sans traitement ; altérations glaucomateuses modérées sur le champ visuel et la papille du côté droit.



Figure 1


Figure 1. 

Œil droit F.M. : chambre antérieure étroite.

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On prévoit une iridotomie périphérique (IP) œil droit et une iridoplastie périphérique oeil gauche. Malgré trois tentatives d’IP, et une capsulotomie droite, pas de changement clinique, la PIO passe à 21mmHg sous trithérapie, et un examen UBM est réalisé en avril 2010.

L’UBM œil droit retrouve une CA étroite (Figure 2), de 1,93mm,angle fermé, implant dans le sac ; ses anses sont dans une zone hyperéchogène elliptique ou ovoïde qui est un anneau de Soemmering, responsable par son volume du blocage pupillaire ; on note une antéroposition du corps ciliaire et un angle fermé (Figure 3).



Figure 2


Figure 2. 

Œil droit F.M. UBM : chambre antérieure étroite ; implant dans le sac.

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Figure 3


Figure 3. 

Œil droit F.M. UBM : flèche 1 : antéroposition du corps ciliaire ; 2 : anneau de Soemmering ; 3 : blocage pupillaire ; 4 : fermeture de l’angle.

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Deux IP sont non transfixiantes, la troisième l’est mais est non fonctionnelle en raison de l’anneau de Soemmering au contact de la face postérieur de l’iris (Figure 4) ; elle montre une zone « libre » (avec présence d’une chambre postérieure) en nasal inférieure. Une nouvelle IP est prévue et réalisée à ce niveau permettant une baisse de la PIO à 14mmHg avec réduction du traitement, une réouverture partielle de l’angle mieux accessible en gonioscopie dynamique, un approfondissement modéré de la chambre antérieure, éléments confirmés par une nouvelle UBM en août 2010 montrant en outre le caractère transfixiant et fonctionnel de la dernière IP (Figure 5). L’UBM de l’œil gauche retrouve une CA d’une profondeur 2,39mm ; un angle étroit, avec fermeture supérieure localisée, un anneau de Soemmering, et une antéroposition du corps ciliaire (Figure 6).



Figure 4


Figure 4. 

Œil droit F.M. UBM : irridotomie non fonctionnelle.

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Figure 5


Figure 5. 

Œil droit F.M. UBM : approfondissement de la chambre antérieure après l’irridotomie périphérique fonctionnelle.

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Figure 6


Figure 6. 

Œil gauche F.M. UBM : antéroposition du corps ciliaire ; anneau de Soemmering ; fermeture de l’angle.

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L’œil gauche est dilaté en raison d’une BAV en février 2011, permettant l’observation directe de l’anneau de Soemmering (Figure 7, Figure 8) et au FO la présence de néovaisseaux choroïdiens qui vont régresser après trois IVT de Lucentis, sans hypertonie induite. Au total, dans ce cas, 15ans après une PKE bilatérale avec implant dans le sac et capsulorhexis sans problème, on observe la survenue progressive d’un glaucome à angle fermé œil droit, avec bloc pupillaire OD, l’efficacité partielle d’une IP guidée par l’UBM, la présence d’un anneau de Soemmering et d’une antéroposition du corps ciliaire bilatéral, avec fermeture angulaire partielle, gauche.



Figure 7


Figure 7. 

Œil gauche F.M. : anneau de Soemmering.

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Figure 8


Figure 8. 

Œil gauche F.M. : anneau de Soemmering (détail).

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La myopisation, progressive depuis la PKE et plus marquée à droite qu’à gauche, est liée à la réduction de profondeur de la chambre antérieure, car la biométrie est stable ; l’œil droit pourrait présenter un stade précoce du tableau de l’œil gauche.

Discussion

Les glaucomes du pseudophake par fermeture de l’angle après chirurgie de la cataracte non compliquée avec implant de chambre postérieur dans le sac sont classiquement peu fréquents.

Les mécanismes de fermeture sont classés habituellement tractions antérieures et poussées postérieures, avec des blocs de niveau 1, lié au blocage pupillaire, de niveau 2, lié à l’architecture du corps ciliaire, de niveau 3 lié au cristallin et de niveau 4 par causes rétrocristalliniennes ; le bloc pupillaire est la cause la plus fréquente et l’IP le traitement habituel [1]. Chez le pseudophake les mécanismes sont souvent multiples et intriqués.

Ici, il existe vraisemblablement deux mécanismes intriqués :

d’une part, un anneau de Soemmering bien visible sur l’UBM, plus ou moins en contact avec la face postérieure de l’iris, avec réduction de la chambre postérieure, responsable d’un blocage pupillaire partiel et progressif (responsable de la myopisation) du côté droit et du blocage des premières IP, et pouvant participer par son volume directement à la fermeture de l’angle ;
d’autre part, une antéroposition du corps ciliaire responsable au moins d’un encombrement de l’angle de degré variable avec fermeture partielle du côté gauche où il n’y a pas de blocage pupillaire net (en dilatation au moins).

Dans la littérature, on retrouve quelques cas de glaucome du pseudophake avec anneau de Soemmering (ou aspect évocateur sur l’UBM).

Les tableaux cliniques diffèrent quelque peu :

Kobayashi et al. [2] rapportent un cas d’hypertonie aiguë, troisans après PKE, avec blocage pupillaire, fermeture de l’angle, anneau de Soemmering, inefficacité de l’IP bouchée par l’anneau, responsable d’une disparition de la chambre postérieure. Guérison immédiate par ouverture du sac capsulaire périphérique à travers l’IP, libérant du matériel de l’anneau, avec levé du bloc pupillaire (recul du plan irien de l’implant, du sac, et du corps ciliaire) ;
Chevreaud et al. [3] rapportent aussi un cas d’hypertonie aiguë dixans après PKE avec blocage pupillaire, fermeture de l’angle, lié au volume « des reliquats cristalliniens à la périphérie du sac cristallinien » tableau résolutif grâce à une IP fonctionnelle, bien visualisé sur l’UBM (Figure 9) ;
Kung et al. [4] : rapportent un cas chronique, avec antécédents de glaucome exfoliatif, PKE en 1999, en 2008 IP pour pousser d’HTO et goniosynéchies (210°) avec anneau de Soemmering ; en 2010 HTO à 45mmHg, augmentation des goniosynéchies (360°) et du volume de l’anneau aux même endroits sur la nouvelle UBM, sans blocage pupillaire, sans avancé du corps ciliaire. La PIO se normalise à 14 sous traitement médical ; l’auteur évoque le rôle inflammatoire de la PEC dans la croissance excessive de l’anneau et les goniosynéchies ; œil adelphe : angle ouvert grade 3.



Figure 9


Figure 9. 

Cas 3 : guérison après l’irridotomie périphérique ; pas d’antéroposition du corps ciliaire

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Nous avons également observé succinctement un autre cas, similaire au premier : patiente de 84ans, PKE en 2001, son OG a subi quatre iridotomies en 2010 pour glaucome par fermeture de l’angle restant mal contrôlé avec blocage pupillaire, (Figure 10) myopisation unilatérale, antéroposition du corps ciliaire. On pratique une nouvelle IP dont l’UBM montre le caractère fonctionnel (Figure 11) améliorant le contrôle pressionnel. Les autres IP étant non fonctionnelles car bouchées par l’anneau.



Figure 10


Figure 10. 

Œil gauche M.R. UBM avant irridotomie périphérique.

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Figure 11


Figure 11. 

Œil gauche M.R. UBM après irridotomie périphérique fonctionnelle.

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Ces tableaux cliniques variés confirment le rôle d’un tel anneau de Soemmering dans l’hypertonie, par le blocage pupillaire induit, et/ou par son action directe sur l’iris périphérique fermant l’angle.

Il survient à divers degrés après la plupart des extractions extracapsulaires, lié à la prolifération des cellules de la zone germinative, difficiles à éradiquer ; sa fréquence serait sous-estimée [5, 6] ; un travail récent en IRM [7] (Figure 12), sur des yeux ayant subi une implantation dans le sac après capsulorhexis montre que sa fréquence et son volume augmentent avec le temps ; qu’un contact est fréquent avec la face postérieure de l’iris ; qu’il est fréquemment derrière le corps ciliaire, qu’il pourrait déplacer, et que la baisse pressionnelle induite par la phacoémulsification se réduit avec le développement de cet anneau. L’effet d’une capsulotomie sur un anneau est mal connu.



Figure 12


Figure 12. 

Anneau de Soemmering en IRM : the uvea is displaced on the right, possibly a result of SR developing posterior to the ciliary body .

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Une antéroposition du corps ciliaire peut aussi entraîner une fermeture progressive même en l’absence de blocage pupillaire (œil adelphe de notre patiente). La fréquence d’une telle configuration est sous-estimée, (même en cas de glaucome classé à angle ouvert, [8, 9]) surtout si elle est de bas grade en raison d’un continuum entre angle quasi normal et iris plateau typique. La phacoexérèse possède un effet bénéfique dans les glaucomes par fermeture de l’angle, effet lié au recul du plan irido-capsulozonulaire, abolissant le blocage pupillaire [10], et rouvrant des goniosynéchies ou de simples appositions, mais une antéroposition du corps ciliaire peut persister [11, 12].

L’association entre iris plateau et bloc pupillaire est cependant fréquente et un bloc pupillaire incomplet est banal ; donc dans certains cas l’antéroposition pourrait être liée à l’anneau et au blocage pupillaire ; de fait l’iconographie du cas [2] semble montrer la régression d’une antéroposition du CC après la levée du blocage pupillaire. Le cas [3] ne montrait pas d’antéroposition du corps ciliaire. Pour notre cas l’antéroposition pourrait être liée au volume de l’anneau, ou au bloc pupillaire provoqué par l’anneau mais elle nous semble plus probablement pré existante à l’anneau de Soemmering. Anneau et antéroposition peuvent être liés et il est difficile de faire rétrospectivement l’historique des deux mécanismes.

Au total, les glaucomes du pseudophake reconnaissent des mécanismes variés souvent intriqués. Un anneau de Soemmering peut exister avec des tableaux cliniques variés ; sa croissance peut provoquer une compression directe de l’angle, un blocage pupillaire, et bloquer une IP transfixiante. Une antéroposition du corps ciliaire peut également participer à la fermeture de l’angle. L’UBM apporte une aide précieuse diagnostique et thérapeutique en visualisant entre autres le corps ciliaire et le sac capsulaire, et en précisant le caractère fonctionnel des irridotomies ou en les guidant. Le traitement consiste à lever le blocage pupillaire, réduire si nécessaire le volume de l’anneau, traiter l’hypertonie résiduelle en cas de goniosynéchies persistantes. La fréquence de tels cas pourrait augmenter avec le temps d’où l’importance d’une chirurgie de qualité et d’une surveillance à long terme.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.

Références

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