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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 36, n° 5
pages e77-e81 (mai 2013)
Doi : 10.1016/j.jfo.2012.08.009
Received : 17 May 2012 ;  accepted : 16 August 2012
Cas cliniques électroniques

Invasion néovasculaire de l’interface endothélio-descemetique au décours d’une kératoplastie lamellaire antérieure profonde
Neovascular invasion of the endothelio-descemetic interface occurring after deep anterior lamellar keratoplasty
 

L. Pinsard , F. Malet, J. Colin, D. Touboul
 Service d’ophtalmologie, Centre national de référence du kératocône (CRNK), hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France 

*Auteur correspondant.
Résumé
Introduction

L’interface endothélio-descemetique (IED) d’une kératoplastie lamellaire antérieure profonde (KLAP) peut faire le lit d’une prolifération néovasculaire. Le bevacizumab (avastin) est une alternative anti-angiogénique disponible pour le traitement curatif des néovaisseaux cornéens (NVC) de localisation profonde.

Observation

Nous rapportons le cas d’une femme de 49ans qui, après avoir bénéficié d’un traitement d’astigmatisme par incisions relaxantes sur KLAP, a présenté un épisode de rejet stromal associé à une invasion néovasculaire importante de l’IED, donneur-receveur. Deux injections sous-conjonctivales de bevacizumab à un mois d’intervalle ainsi qu’une cautérisation du tronc néovasculaire nourricier furent nécessaires et efficaces. Il n’a pas été constaté de récidive après deux années de surveillance.

Discussion

L’appel néovasculaire dans l’IED NVC peut être une cause du rejet de greffe pré-descemetique. L’association d’agents anti-angiogéniques et de moyens physiques permet de juguler le rejet de greffe et de restituer une bonne fonctionnalité, durablement.

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Summary
Introduction

The endothelio-descemetic interface (EDI) of a deep anterior lamellar keratoplasty (DALK) may become the locus of a neovascular proliferation. Bevacizumab (Avastin) is an antiangiogenic alternative available for curative treatment in deep corneal neovascularization.

Observation

We report the case of a 49-year-old woman who had received two arcuate relaxing incisions for high astigmatism after DALK. She developed graft rejection associated with significant neovascular stromal invasion in the EDI of the graft-host interface. Two subconjunctival injections of bevacizumab 1month apart as well as thermocauterization of the feeding vessel were necessary and effective. No recurrence has been observed after 2years of follow-up.

Discussion

Corneal neovascularization can be a cause of DALK rejection. A combination of anti-antiangiogenic and physical methods may abort graft rejection and permanently restore graft function.

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Mots clés : Néovascularisation, Cornée, Kératoplastie lamellaire antérieure profonde, Bevacizumab, Thermocautérisation, Rejet, Avastin, Inflammation

Keywords : Neovascularization, Cornea, Deep anterior lamellar keratoplasty, Bevacizumab, Thermocauterization, Rejection, Avastin, Inflammation


Introduction

Malgré la réduction du risque de rejet dans les kératoplasties lamellaires antérieures profondes (KLAP) [1], les facteurs de risques communs aux kératoplasties transfixiantes (KT) doivent être considérés [2]. La néovascularisation cornéenne (NVC) de l’interface de KLAP est une complication spécifique connue [3, 4] pouvant entraîner un rejet.

La cornée saine, normalement avasculaire et alymphatique, bénéficie d’un privilège immunologique participant à la tolérance du greffon. Une kératite chronique, une hypoxie, une inflammation chronique, une suture favorisent l’apparition de NVC [5, 6]. Ils véhiculeraient l’immunité cellulaire et humorale, entraînant un rejet [7]. Cet épisode inflammatoire peut en retour favoriser la croissance d’autres NVC, aboutissant à un phénomène d’auto-entretien de l’inflammation. Il a été montré que le facteur de croissance de l’endothélium (VEGF) est un médiateur puissant, non seulement de l’angiogenèse pathologique mais aussi de la prolifération des vaisseaux lymphatiques qui accompagnent l’inflammation dans des cornées vascularisées expérimentales [8, 9]. À notre connaissance, nous rapportons le premier cas de rejet aigu stromal profond néovasculaire sur une KLAP apparu après incisions arciformes, ayant nécessité un traitement combinant bevacizumab sous-conjonctival (SC) et cautérisation, avec succès.

Observation

En avril 2007, Mme M., 46ans, atteinte de dystrophie cornéenne stromale grillagée familiale, avait bénéficié d’une kératoplastie lamellaire antérieure profonde (KLAP) sur son œil gauche (OG) réalisée (D.T.) selon la technique de la « big-bubble » [10], sans complication. Nous avons traité le cylindre cornéen résiduel de −10,25D à 180° au dixième mois par une paire d’incisions relaxantes arciformes au couteau diamant, à 110° et 290°, sur 35° au couteau pré-calibré à 550μm de profondeur et sur une zone optique de 6,5mm, sans difficulté. Il fut associé un traitement préventif d’antibio-corticoïdes et de lubrifiants par voie topique. À deux mois de suivi postopératoire, la meilleure acuité visuelle avec correction (MAVC) obtenue s’élevait à 10/10 Parinaud (P) 2 avec −3,7(−3)140°. Quatre mois plus tard, Mme M. consulta pour un œil rouge et douloureux depuis 48heures. Elle décrivait un prodrome à type de flou visuel progressif au cours de la dernière semaine. La MAVC était notée à « compte les doigts à 30cm ». On retrouvait, en biomicroscopie, un œdème diffus du greffon prédominant en supéro-temporal. Un volumineux NVC faisait son lit dans l’IED et prenait sa source à partir d’un tronc limbique supéro-temporal (Figure 1).



Figure 1


Figure 1. 

Chronologie de la prise en charge des complications d’une KLAP. Mars 2008 : résultats précoces des incisions relaxantes arciformes pour astigmatisme géant. Juin 2008 : œdème diffus du greffon prédominant en supéro-temporal. Un volumineux NVC faisait son lit dans l’IED et prenait sa source à partir d’un tronc limbique supero-temporal. Mars 2011 : à distance du traitement du rejet et du NVX par injection sous-conjonctivale de bevacizumab et thermothérapie, un fin voile fibrineux dans l’interface persistait.

Zoom

Le traitement de ce rejet aigu stromal fut administré en urgence, avec trois bolus de prednisone 500mg pendant trois jours et dexaméthasone collyre horaire suivi d’une décroissance lente. Une semaine plus tard, l’œil était blanc et indolore, le NVC était toujours présent. Après avoir informer la patiente de sa pathologie et de la nécessité du traitement malgré son utilisation hors AMM, une injection SC de bevacizumab 0,1mL (25mg/mL) en regard du NVC fut administrée à proximité du limbe en supéro-temporal, en condition stérile. Le lendemain, le NVC avait disparu, laissant un aspect de membrane néovasculaire fibrineuse au sein de l’IED. La MAVC était de 1/10 avec −11(−4)180°, remontant à 2/10 avec un trou sténopeïque (TS).

Le mois suivant, la MAVC remontait à 5/10 P2 avec −4,50(−5)140° addition +1,5D, mais le NVC avait repoussé dans l’interface avec cependant une clarté conservée du greffon, confirmant la régression du rejet. Une nouvelle injection SC de bevacizumab fut inefficace à j5. La sanction fut chirurgicale avec recul conjonctival suturé, thermocautérisation du tronc nourricier encadrée par un traitement de dexaméthasone collyre à dose dégressive et lubrifiants.

Deux mois plus tard, la MAVC s’élevait à 7/10 avec −8(−5)140°, il persistait un fin voile fibrineux dans l’interface. En septembre 2010, l’acuité visuelle restait limitée à 7/10P2, après chirurgie de la cataracte par phako-émulsification et implantation d’une lentille Acrysof® TORIC SN60T5, et une correction lunette de +0,50(−3,50)160° addition +3D. En biomicroscopie, le voile de l’interface n’a cessé de diminuer, il n’y a pas eu de récidive néovasculaire (Figure 1).

Discussion

Ce cas clinique montre pour la première fois un rejet de type stromal apparu après incisions arciformes sous la forme d’une néovascularisation de taille conséquente dans l’IED.

Rejet de KLAP

L’épisode de flou visuel progressif précédant le rejet chez notre patiente peut évoquer la phase de croissance du NVC, responsable de l’épisode de rejet stromal aigu. Alors que la complication immune de rejet endothélial ne peut figurer dans les complications postopératoires de KLAP [11] (dans laquelle l’endothélium de l’hôte est conservé), les rejets de type stromal ou sous-épithélial ont déjà été décrits. Dr Reinhardt [12] a revu récemment 41 études portant sur les complications de KLAP. Sur 1843 yeux traités, il relevait 1 % (18) de rejets immuns : neuf rejets immuns généraux (0,49 %), huit stromaux (0,43 %) et un épithélial (0,05 %), ainsi que neuf néovascularisations de l’interface (0,49 %). Dr Watson et al. [3] rapportaient sept rejets sur KLAP pour KC, dont deux sous la forme de vascularisation progressive avec opacification de l’interface ED. La rareté de l’évènement nous mène à incriminer le stress créer par la procédure d’incisions arciformes relaxantes sur le greffon quatre mois plus tôt, malgré un encadrement préventif de corticoïdes par voie topique.

Les techniques d’incisions relaxantes mécaniques et femto guidées [13] furent comparées, sur des KT. Aucun cas de rejet ne fut rapporté dans les dix yeux de chaque groupe, avec six mois de recul postopératoire. Compte tenu du faible nombre de cas, la tendance d’une efficacité supérieure pour la procédure laser reste à démontrer. De plus, les incisions relaxantes arciformes femto guidées ont l’avantage de minimiser les risques de perforations, et ont l’avantage d’être plus précise en termes de profondeur d’incision, de longueur, d’angulation et de centrage [14]. Sur une série de 37 yeux, Dr Kumar et al. rapportèrent 8 % de rejets de KT après incisions relaxantes guidées par laser femtoseconde. Toutes s’étaient résolues sous corticoïdes topiques. Dans sa série de 12 yeux, Dr Nubile n’eut aucun rejet, avec un recul de six mois postopératoire seulement.

Traitement de la néovascularisation cornéenne

Le bevacizumab est un anticorps monoclonal recombinant, murin, humanisé, dirigé contre les isoformes du facteur de croissance de l’endothélium VEGF-A. Il bloquerait l’hyperperméabilité vasculaire et l’angiogenèse [15]. Il est connu dans le traitement des dégénérescences maculaires liées à l’âge exsudatives [16], et dans le traitement des NVC [17, 18]. Le bevacizumab est un traitement innovant dans la prise en charge des néovascularisations cornéennes. La voie d’administration SC est la plus décrite [4, 17, 18, 19, 20, 22, 23, 24, 25, 26, 21], la voie topique collyre tend à se développer [20, 27, 28, 29], la voie intrastromale a été publiée récemment [23, 30], Dr Gerten et al. [25], au décours de deux kératoplasties à haut risque, associèrent la voie SC, intracamérulaire et intravitréenne de manière efficace et sans effet secondaire identifié. Néanmoins, comme pour le traitement de la dégénérescence maculaire néovasculaire, l’effet reste temporaire et les administrations doivent être répétées [8, 15, 22, 31]. Enfin, l’efficacité de la molécule est optimale sur les vaisseaux les plus récents et naïfs de traitement [8, 26, 32, 33]. Un traitement complémentaire aux anti-VEGF est le plus souvent nécessaire [25, 21].

Les anti-VEGF font partie intégrante de la prise en charge des KT [19, 23] et depuis plus récemment des kératoplasties lamellaires antérieures [4, 22, 34]. Les kératoplasties à haut risque de néovascularisation peuvent être encadrées par des administrations de bevacizumab avant, pendant et/ou après la chirurgie pour améliorer le pronostic [23, 25, 35]. Elles ont toutes leur place dans le traitement des rejets. Dr Harooni [19] fut le premier en 2007 à avoir décrit l’utilisation de bevacizumab par voie SC dans un rejet néovascularisé de KT. Une injection de triamcinolone par voie SC y fut associée. Le traitement fut efficace, sans complication. Dr Awadein [33] en 2007 rapportait une série de trois KT avec rejet néovascularisé, pour lesquelles l’injection SC de bevacizumab n’avait été efficace qu’une semaine avec finalement une récidive et une perte de la transparence des greffons.

Dr Foroutan et al. [4] présentaient, en 2010, une série de quatre cas de NVC récentes au sein de l’interface de KLAP, traitées par injection SC de bevacizumab. Sur un suivi d’un an, on obtenait une réduction partielle moyenne de surface de NVC de 86 %, un raccourcissement des NVC de 80 %, l’acuité visuelle moyenne passant de 20/100 à 20/30. Pour trois patients, trois séances d’injection ont été nécessaires. Aucun effet secondaire ne fut décrit. Hashemian a décrit un cas de néovascularisation de l’IED d’apparence quasi similaire au nôtre, chez une patiente greffée pour kératocône. Le trajet du tronc néovasculaire semblait suivre le chemin de l’ancien surjet. Le traitement avait consisté en une injection intrastromale de bevacizumab avec succès, sans autre traitement associé, et sans récurrence à six mois.

La cautérisation seule du NVC par thermocauter ou laser argon aurait entraîné son occlusion par effet thermique, mais aurait pu favoriser un phénomène inflammatoire similaire aux brûlures et une élévation locale de VEGF [25]. L’association de l’effet thermique et des anti-VEGF est donc à recommander dans notre expérience. Nous aurions pu préférer le laser argon plutôt que la thermocauthérisation, mais il s’est déjà révélé inefficace en phase inflammatoire [36].

Conclusion

Malgré la réduction du risque de rejet dans les KLAP, les facteurs de risques communs aux KT doivent être anticipés et les gestes invasifs encadrés par un traitement immunodépresseur topique type dexaméthasone collyre. Lors d’un rejet néovasculaire, le traitement conventionnel anti-inflammatoire stéroïdien topique et systémique, suivi si nécessaire d’une association avec bevacizumab SC est efficient lorsque les néovaisseaux sont récents [33]. En cas de réponse partielle, un traitement physique complémentaire par coagulation directe s’avère adapté [22].

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.


 Le texte de cet article est également publié en intégralité sur le site de formation médicale continue du Journal français d’ophtalmologie , www.e-jfo.fr/, sous la rubrique « Clinique » (consultation gratuite pour les abonnés).

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